Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Universitair Medisch Centrum Groningen

Transcriptie

1 Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Universitair Medisch Centrum Groningen Utrecht, juni 2015

2

3 Inspectie voor de Gezondheidszorg Rapport Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen juni Inleiding Bij brief van 29 januari 2015 is de raad van bestuur geïnformeerd over de aard en opzet van het inspectieonderzoek Toezicht Operatief Proces (TOP) in cardiothoracale centra en over het toetsingskader. In het kader van dit onderzoek heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 9 en 10 april 2015 een niet met datum aangekondigd inspectiebezoek gebracht aan uw instelling. Ten behoeve van het onderzoek zijn observaties uitgevoerd op de holding, operatiekamers en IC. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en zijn er korte verificatiegesprekken gevoerd met beroepsbeoefenaren. Ook is er met een aantal patiënten gesproken. Volgens uw opgave wordt in uw cardiothoracaal centrum de richtlijn van de NVT gevolgd. Met dit rapport informeer ik u over de bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek. 2. Bevindingen 2.1. Dossierscreening Door de inspectie zijn aselect zes dossiers gescreend van patiënten die recent zijn ontslagen. Op basis hiervan komt de inspectie tot de volgende bevindingen: Item* Score Opmerking Tijdstip antibiotica Beslismoment 1 en 2 Beslismoment 3 Beslismoment 4 Allergieën Beslismoment 5 Beslismoment 8 Sign-out Beslismoment 11 Voldoende Het tijdstip van antibioticatoediening scoort voldoende, maar is soms te ruim (+/- 60 min). In één dossier bedroeg de tijd tussen de toediening en de incisie 7 minuten, waarmee niet wordt voldaan aan de daarvoor gestelde norm. Elektronisch vastgelegd. In papieren dossier vastgelegd. In papieren dossier vastgelegd. In papieren dossier vastgelegd. Digitaal vastgelegd. Elektronisch vastgelegd. Het overdrachtsformulier is direct na de operatie beschikbaar en wordt op de OK door de chirurg ingevuld. Echografische bevindingen worden alleen genoteerd bij geconstateerde afwijkingen. Het is voor de chirurg in het dossier niet inzichtelijk of een TEE is uitgevoerd. Bij navraag blijkt dit onderdeel alleen voor de anesthesioloog inzichtelijk. Pagina 3 van 7

4 Inspectie voor de Gezondheidszorg Rapport Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen juni 2015 Beslismoment 13 Beslismoment 14 Elektronisch vastgelegd. De OK-brief is beschikbaar bij ontslag en wordt digitaal vastgelegd. Wanneer er geen ontslagbrief beschikbaar is wordt de patiënt niet ontslagen. * Beslismomenten 6, 7, 9, 10 en 12 zijn tijdens de observaties en het documentenonderzoek getoetst. De dossiervoering in het UMCG is een hybride systeem, wat bestaat uit een digitaal OKdeel (Ezis OK plus), een digitaal Poli plus deel, een papieren medisch dossier en een papieren verpleegkundig dossier. Als gevolg hiervan is het moeilijk onderdelen snel terug te vinden en in te zien of de nog rood gevinkte onderdelen uit beslismomenten op een ander moment uitgevoerd zijn. Dit geeft het risico dat niet gestopt wordt waar dat wel had gemoeten. Voor de beslismomenten uit de NVT-richtlijn worden SURPASS-lijsten gebruikt. Opvallend is dat de afvinkpunten uit deze lijst in de beslismomenten niet allemaal groen scoren. Het is uit het dossier moeilijk af te leiden welke vervolgacties op basis hiervan zijn ingezet. Doordat op de OK de SURPASS pas na de time-outs wordt ingevoerd is het niet direct inzichtelijk welke momenten uit vorige beslismomenten niet afgerond zijn Documentenonderzoek Tijdens het bezoek heeft de inspectie op de aanwezigheid van een vijftal documenten getoetst. Op basis hiervan komt de inspectie tot de volgende bevindingen. Document waarin is vastgelegd Score Opmerking Lokaal is vastgelegd wie verantwoordelijk is voor het postoperatieve pijnbeleid en het beleid met betrekking tot antibiotica en antistolling. Aanwezig Na overdracht op de IC wordt de intensivist hoofdbehandelaar van de geopereerde patiënt. De intensivist is dan verantwoordelijk voor het postoperatieve pijn-, antibiotica- en antistollingbeleid. In een lokaal protocol is aangegeven bij welke ingrepen tromboseprofylaxe en antibiotica geïndiceerd zijn. Aanwezig - Lokaal moet zijn vastgelegd hoe details rondom perfusie en verantwoordelijkheid daarbij zijn geregeld. Er is een protocol voor het gebruiksklaar maken van de hart-longmachine. Aanwezig - Aanwezig - Pagina 4 van 7

5 Inspectie voor de Gezondheidszorg Rapport Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen juni 2015 De inzet en het gebruik van de reserve hartlongmachine is in een protocol vastgelegd. Aanwezig 2.3 Observatie Met betrekking tot de observaties op de holding, operatiekamers en PACU/IC komt de inspectie tot de volgende waardering: Categorie Onvoldoende Matig Voldoende Communicatie en overdracht holding en OK Communicatie en overdracht IC Infectiepreventie: gedrag Infectiepreventie: technische en bouwkundige aspecten Medische apparatuur Medicatieveiligheid Communicatie en overdracht holding en OK Bij de overdracht van de patiënt van de verpleegafdeling naar het OK-complex werd geen gebruik gemaakt van een checklist. Wel werd de identiteit van de patiënt gecontroleerd en werd de behandeling met de patiënt doorgesproken. De time-outprocedure werd uitgevoerd in aanwezigheid van het gehele OK-team en in gesprek met de patiënt. Dit zorgde voor een persoonlijke benadering van de patiënt, wat de inspectie als positief ervoer. Echter werd er bij de time-out geen gebruik gemaakt van een regievoerder of checklist, waardoor de time-outprocedure ongestructureerd verliep en men zich er niet van verzekerde dat alle onderdelen uit de procedure daadwerkelijk aan de orde kwamen. Dit bleek ook uit de observatie van de inspectie, bij één ingreep werd het antibioticabeleid niet besproken, bij twee ingrepen werd na de time-out nog een onderdeel van de time-out benoemd toen de time-out al was afgerond. In de operatiekamer werd de SURPASS-lijst van de time-out in het dossier van de patiënt ingevoerd. Voor het sluiten van het sternum vond een sign-out plaats, waarin de juiste onderdelen besproken werden, echter ook zonder regievoerder om na te gaan of alle onderdelen wel besproken waren. Dit moment werd niet terstond vastgelegd. Communicatie en overdracht IC Het OK-verslag is in de vorm van een overdrachtsformulier direct bij overdracht naar de IC beschikbaar, dit formulier wordt op de OK door de chirurg ingevuld. Er werd geen gebruik gemaakt van een checklist of regiefunctionaris bij de overdracht van patiënt van de OK naar de IC, waardoor ook dit overdrachtmoment ongestructureerd verliep en niet werd nagegaan of alle onderdelen besproken werden. Wel was het gehele OK-team bij de overdracht aanwezig. Tijdens de overdracht waren IC-verpleegkundigen bezig met het aansluiten van de patiënt, wat voor onrust zorgde. Pagina 5 van 7

6 Inspectie voor de Gezondheidszorg Rapport Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen juni 2015 Infectiepreventie: gedrag Medewerkers op het OK-complex droegen geen polshorloges of sieraden aan handen en onderarmen. Binnen het OK-complex droegen medewerkers OK-kleding zonder eigen kleding zichtbaar. Wel werd op de IC een arts-assistent gezien, bij wie eigen kleding zichtbaar was. Tijdens het bezoek constateerde de inspectie tevens dat er bij diverse, met name mannelijke, medewerkers haar onder de mutsen uitkwam. Beide onderdelen behoeven extra aandacht. Ook het gebruik van handschoenen op de OK behoeft aandacht. Er worden verschillende handelingen uitgevoerd met dezelfde handschoenen aan. Het handschoenenbeleid bij de bereiding van medicatie is onduidelijk: soms droeg men handschoenen bij het voor toediening gereed maken en soms niet. Dit was niet persoonsafhankelijk. Na het uittrekken van handschoenen dient handhygiëne plaats te vinden. De alcoholpomp op de operatiekamer was lastig bereikbaar voor de omloop. Daarnaast waren er redelijk wat deurbewegingen. Bij één ingreep was dat meer dan 25 keer. Het merendeel van de deurbewegingen bij deze langdurige ingrepen was niet te vermijden. Enige afstemming is wellicht mogelijk bij het aflossen van omloop en anesthesieassistent in combinatie met andere noodzakelijke deurbewegingen. Infectiepreventie: technische en bouwkundige aspecten De positionering van het operatiegebied onder het plenum voldoet. De instrumententafel staat niet goed onder het plenum gepositioneerd. Het plenum wordt onvoldoende goed gebruikt. Door het verschuiven van de OK-tafel kan ook de instrumententafel onder het plenum gepositioneerd worden. Er is druksignalering aanwezig op de OK. De medewerkers waren onvoldoende op de hoogte van de luchtbehandeling en de signaleringslampjes. Uit de protocollen met afspraken over het gebruik van luchtdrukmeters die zijn nagestuurd bleek dat verantwoordelijkheden onvoldoende belegd waren. Medische apparatuur De onderhoudsstatus van kritische medische apparatuur was zichtbaar en niet verlopen. Wel bleek het onderhoud van de Mistral-air en 3D-echo apparatuur op één operatiekamer verlopen. De hart-longmachine wordt in een speciaal daarvoor bestemde ruimte opgebouwd. Hiervoor is in samenwerking met de fabrikant een kit samengesteld, waarin alle benodigdheden gesteriliseerd aangeleverd worden. Dat ziet de inspectie als een positieve bevinding. Er is een reserve hart-longmachine standby die zichtbaar is gecheckt op juiste werking. Voor het klaarmaken en gebruik van de hart-longmachine is een checklist beschikbaar die door de gebruiker en een collega (dubbelcheck) afgevinkt worden. De communicatie middels echo tussen de perfusionist en de operateur tijdens de operatie verliep gestructureerd. Medicatieveiligheid De dubbelcheck bij klaarmaken en toedienen van medicatie verliep volgens de norm. Tijdens de OK worden hiervoor voorgedrukte etiketten gebruikt. Overige bevindingen Na het ontkoppelen van de hart-longmachine wordt het bloed van de machine uit de hartlongmachine opgevangen in een infuuszak om weer terug te geven aan de patiënt. De opvangzak lag tijdens het opvangen op de grond en niet op een schoon veld. De TEE-transducer wordt gebruikt met condoom. Na gebruik wordt de scoop met Tristel gedesinfecteerd. De gebruiksaanwijzing van de Tristel componenten werd onvoldoende gevolgd. Pagina 6 van 7

7 Inspectie voor de Gezondheidszorg Rapport Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen juni Gesprekken patiënten De inspectie heeft met drie patiënten gesproken over de informatievoorziening en komt op basis hiervan tot de volgende waardering: Categorie Score Opmerking Informatie pre-operatief - Informatie post-operatief (ontslag) Informatie schriftelijk Informatie leefstijlbeperkingen Informatie bereikbaarheid bij nood De informatievoorziening van patiënten wordt als zeer positief ervaren. De patiënten zijn geïnformeerd over het postoperatieve beleid en weten wie ze kunnen bereiken in het geval van nood. Eén patiënt gaf aan deel te nemen aan een pre-revalidatietraject in samenwerking met revalidatiecentrum Beatrixoord, waarbij zij voorafgaand aan de operatie een aantal weken intensief voorbereid werd op de operatie. Hierbij werd de patiënt ook voorbereid op een nieuwe levensstijl, waarbij de patiënt als kritiekpunt aanmerkte dat de voeding in het ziekenhuis nog niet voldoende afgestemd was op het aangeleerde voedingsschema uit het revalidatiecentrum. De patiënten gaven allen aan zeer tevreden te zijn over het persoonlijke contact dat zij hadden met de medewerkers van het UMCG. 3. Conclusie De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: uw ziekenhuis voldoet nog niet op alle getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg in het hartchirurgisch proces. Naast veel goede punten heeft de inspectie ook enkele belangrijke tekortkomingen gesignaleerd: overdrachten van verpleegafdeling naar OK en van OK naar IC, uitvoering time-out en sign-out en gedragsaspecten van infectiepreventie. Ik verzoek u deze tekortkomingen binnen twee maanden te herstellen, daarna wordt een herhaalbezoek afgelegd. Indien opnieuw tekortkomingen worden geconstateerd zal de inspectie handhavende maatregelen overwegen. Pagina 7 van 7