Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus DA Heerlen Stichting Alliade Stadspiateaul Raad van bestuur Postbus 2518 Postbus DA Heerlen 844 AH HEERENVEEN T F www Igz. n Inhchtingen bij E. Zijp ri.utrecht@igz.nl 6 oktober 216 Ons kenmerk Onderwerp vastgestelde rapportbrief medicatieveiligheid naar aanleiding van inspectiebezoek 31 augustus 216 aan verpleegcentrum Lindestede te Wolvega Uw 12 september 216 Geachte raad van bestuur, De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 31 augustus 216 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Meriant, verpleegcentrum Lindestede (hierna: Lindestede) in Wolvega. De inspectie toetste de geboden zorg aan de hand van het thema medicatieveiligheid. Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en tijdig. De zorgaanbieder stemt de zorg af op de reële behoefte van de cliënt en levert de zorg in overeenstemming met de professionele standaard. Hierbij neemt de zorgaanbieder de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht en borgt hij dat de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld. De inspectie vult haar taak in door erop toe te zien dat zorgaanbieders die onder toezicht staan, wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden naleven. Zij doet dit onder meer door het brengen van aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken. De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk kader vormen voor goede zorg, en daarmee bijdragen aan de preventie van onnodige risico s voor cliënten. Extra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. Doelstelling De doelstelling van het inspectiebezoek was om op het thema medicatieveiligheid te beoordelen in hoeverre de door Lindestede geboden zorg voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s bij cliënten beperken. Methode Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie of de door Lindestede geboden zorg voldeed Pagina 1 van 6

2 uitvoerende het cliëntdossiers/medicatieklapper; een aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en. Ons kenmerk standaarden. De inspectie raadpieegde de volgende informatiebronnen: / medewerkers, zoals verzorgenden IG en verpleegkundige; management; V111371/EZ/ivl rondgang door de locatie. 6 oktober 216 De inspectie heeft een selectie gemaakt van zes normen van het thema medicatieveiligheid waaraan zij de geboden zorg toetste op basis van één of meer beoordelingsaspecten. De beoordelingsaspecten omvatten niet altijd de hele reikwijdte van een norm. Incidenteel kan het voorkomen dat de inspectie feiten en risico s constateert die niet in de beoordelingsaspecten worden genoemd maar wel betrekking hebben op een norm. Dit kan reden zijn om die norm een score voldoet niet te geven. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat de inspectie beoordelingsaspecten bij een norm als voldoet niet beoordeelt, en die norm desondanks een score voldoet krijgt. Dit kan gebeuren als de zorgaanbieder andere maatregelen heeft getroffen die hebben geleid tot goede zorg. Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage 1. De nummering van de normen is niet opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen. Beschrijving locatie Lindestede is een van de locaties van zorgaanbieder Meriant. Meriant maakt deel uit van Zorgroep Alliade en levert ondersteuning, advies en behandeling aan senioren, in de thuissituatie of in een van de woonlocaties in de regio Wolvega-Heerenveen. Lindestede biedt intensieve behandeling of verpleging en heeft vijf afdelingen: een somatische afdeling, een dubbelzorgafdeling (cliënten met lichamelijke en geestelijke beperkingen), een revalidatieafdeling en twee psychogeriatrische afdelingen. In totaal zijn er 172 plaatsen op Lindestede. Er is een zorgteam per afdeling. Bevindingen inspectiebezoek: medicatieveiligheid Inleiding Het toezicht door de inspectie op medicatieveiligheid in de sector Verzorging en Verpleging (V&V) is in 28 gestart met een thematisch toezicht op dit onderwerp. Dit resulteerde in 21 in het rapport Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende september 21. Vanaf dat moment is medicatieveiligheid in de V&V een structureel onderdeel van het toezicht door de inspectie geworden en is dan ook terug te vinden in haar jaarlijkse werkplannen en meerjarenbeleidplannen. Dat er op het gebied van medicatieveiligheid in de V&V nog verbetering noodzakelijk is bleek uit het recente inspectierapport Eindrapportage toezicht IGZ op 15 verpleegzorginstellingen: Bij een derde blijft de inspectie intensief Pagina 2 van 6

3 Om die reden vraagt de inspectie binnen de sector wederom extra aandacht 6 oktober 216 houden. medicatieproces nog onvoldoende zetten en/of structureel vast kunnen cliënt per toedientijdstip verpakt. GDS = Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per systeem heeft uitgezet. de medicatie aan die de apotheek in een GDS- x a) De medewerker past bij medicatiewijzigingen niet zelf 1 niet aan. GDS-medicatie 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de a) Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. x c) Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een x actuele toedienlijst van de apotheek. gebruiken; medewerkers maken deze overzichten en x overzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. lijsten niet zelf en passen bestaande medicatie en de toedienlijsten van cliënten die medicatie b) De apotheek maakt en levert de medicatie-overzichten en actuele toedienlijst van de apotheek. beschikken over een actueel medicatieoverzicht x 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie > > z z... > t w w e De Scores Elektronisch Voorschrijf Systeem of bijwerkingen niet van belang zijn. Dit betekent overigens niet dat de andere normen over bijvoorbeeld beleid, tot 31 december 216. Deze focus op de medicatie veiligheid past de inspectie in al haar bezoeken toe veilig - dubbel - en verantwoord bewaren van medicatie, - een omtrent de thema s: De focus van het toezicht hierop zal zich met name richten op de normen voor medicatieveiligheid. actueel medicatieoverzicht, paraferen bij risico volle medicatie. orde dat zorginstellingen bepaalde stappen die nodig zijn voor een veilig / toezicht houden, van 4 juli 216. In dit rapport kwam onder andere aan de Ons kenmerk Pagina 3 van 6 V111371/EZ/ivl

4 6 oktober 2 16 a) Voor niet GDS wijze dat gebeurt. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de traceerbaar wie deze controle uitvoert en op welke x b) De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is toepassen van de tweede controle. dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Dit doet hij door een aandachtsfunctionaris medicatie verantwoordelijk te maken voor het verwijderen en vervaldatum. Het verdient hierbij de voorkeur om de houdbaarheidsdatum na opening op de primaire afspraken met de apotheken gemaakt over het x 1-medicatie heeft de zorgaanbieder betreft voor deze cliënt. apotheek dat het geen risicovolle medicatie X niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met de afvoeren van medicatie vlak v6âr of op de x datum van openen en/of de uiterste verpakking te noteren. c) De zorgaanbieder borgt dat de geopende medicinale voorraad, met uitzondering van de dokterstas. x b) Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op a) De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. X 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad temperatuur is minimaal 2 C en maximaal 8 C. koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze x controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. x c) Medewerkers controleren de temperatuur van de toe. terrein van medicatie hebben, hebben hier toegang in het omgaan met medicatie en die taken op het x zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold a) De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast verantwoord bewaren van medicatie. X 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en Pagina 4 van 6 V111371/EZ/vl Ons kenmerk /

5 Ons kenmerk / V111371/EZ/ivI die de inspectie heeft gehanteerd. De zorg die Lindestede biedt, voldoet aan alle normen en beoordelingsaspecten Conclusie: geboden zorg voldoet aan alle getoetste normen de buitenverpakking genoteerd werd. Het verdient aanbeveling dit (ook) op de van een etiket voorzien. primaire verpakking te noteren. De primaire verpakking was echter niet altijd De inspectie constateerde dat de datum van het openen van de medicatie op Norm 4.7 Lindestede beschikt over een ruime voorraad aan medicatie niet op naam. Tijdens de inspectie was het mogelijk een geplakte verzegeling zonder Norm 4.6 elektronisch toegangsysteem, het zogeheten druppelsysteem. De inspectie Tevens zou de retournering van medicatie beter geborgd kunnen worden. beschadiging te verwijderen waarna de retourbox geopend en daarna weer verzegeld kon worden. (praktijk)verpleegkundigen, artsen en apotheker(assistente) via een steekproefsgewijs. De maandelijkse controles werden niet afgetekend. op houdbaarheidsdatum gecontroleerd. Op aantallen geschiedde dit constateerde dat de werkvoorraad er netjes uitzag. De voorraad opiaten werd aantoonbaar wekelijks gecontroleerd. De werkvoorraad werd eens in de maand Deze voorraad is geregistreerd en alleen toegankelijk voor clustermanager, De medewerkers hebben via de arts toegang tot een actueel Norm 4.3 medicatieoverzicht, zij kunnen deze niet zelf inzien. Het medicatieoverzicht is opgenomen in het elektronisch voorschrijfsysteem Medimo. De inspectie gaat ervan uit dat afspraken zijn vastgelegd over het inzien en zo nodig printen van het medicatieoverzicht (bijvoorbeeld bij ziekenhuisopname van een cliënt). Toelichting aangereikte medicatie per medicijn en per x toedientijdstip op de toedienhijst. a) De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per x toedientijdstip op de toedienhijst. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of welke medicatie het gaat. c) Tot het moment van toediening is het duidelijk om > > z z > 6 oktober 216 Pagina 5 van 6

6 E.M. Vaststelling rapport en openbaarmaking 6 oktober 216 na vaststelling van het rapport het inspectiebezoek af. regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie sluit coördinerend/specialistisch senior inspecteur mevrou. Zijp Hoogachtend, Bij vragen kunt u contact opnemen met ondergetekende. De vastgestelde rapportbrief wordt in pdf-vorm alleen per toegezonden. de inspectie kunt u vinden op onze website ( Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door inspectietoezicht actief openbaar maakt door plaatsing op haar website: De inspectie attendeert u erop dat zij alle vastgestelde rapportbrieven van het zorg ook organisatiebreed voldoet en blijft voldoen aan de relevante wet- en De inspectie vertrouwt erop dat de zorgaanbieder waarborgt dat de geboden Pagina 6 van 6 V111371/EZ/ivl / Ons kenmerk