Samenvatting toxicologie onderwijs Drugs of Abuse

Transcriptie

1 Samenvatting txiclgie nderwijs Drugs f Abuse Uppers Uppers en cardiale risic s De werking van ccaïne, MDMA en amfetamine berust p een sympathicmimetisch effect. De klinische symptmen hierbij zijn: hypertensie, tachycardie, hyperthermie, mydriasis, diafrese en agitatie. De sympathicmimetica zrgen in meer f mindere mate vr de release en blkkade van herpname van dpamine, epinefrine, nrepinefrine en sertnine in de synapsspleet. Bij ccaïne speelt een stimulatie van epinefrine en nrepinefrine een belangrijke rl met als gevlg vascnstrictie en vaatspasmen en tevens tename van de cntractiliteit van het mycard en de hartfrequentie. Ten gevlge van de sympathische stimulatie ntstaat er een verhgde zuurstf vraag van het mycard. De dr ccaïne geïnduceerde vaatspasmen en verhgde neiging tt trmbus vrming zrgt vr een verminderd zuurstf aanbd, wat verder bijdraagt aan de ntwikkeling van ischemie. Daarnaast heeft ccaïne via de blkkade van Natrium en Kalium een pr-aritmgeen effect met respectievelijk QRS en QT tijd verlenging. Amfetamines hebben vrnamelijk een dpaminerge werking en MDMA een sertnerge werking. Daarnaast is bij MDMA hypnatriëmie een belangrijke bijwerking. In tegenstelling tt ccaïne zijn bij amfetamine en MDMA ritmestrnissen niet de rzaak van blkkade van Na/K kanalen, maar kan ischemie ntstaan ten gevlge van de sympathische stimulatie f een hyperkaliëmie ten gevlge van rhabdmylyse. Het risic p ACS is het best beschreven bij patiënten met ccaïne intxicaties. Er is minder ver het cardiale risic bekend van MDMA f amfetamine intxicaties. De mediane duur tt het ptreden van ACS bij ccaïne varieert van 1 minuut tt 4 dagen na inname, waarbij late effecten mgelijk het gevlg zijn van metablieten die in het lichaam blijven. De bservatieduur bij ccaïne geїnduceerde POB zu aldus de literatuur 9 tt 12 uur bedragen bij laag-risic patiënten (patiënten die bij binnenkmst geen tekenen van ischemie vertnen p het ECG, niet direct verhgde trpnines hebben, niet hemdynamisch instabiel zijn f zich niet frequent melden met POB). Het ECG heeft een zeer lage sensitiviteit vr ACS. Hartenzymen (met name trpnine T) hebben een belangrijke rl in de diagnstiek naar ACS bij stimulantia. Bij een bewezen ACS (p basis van hartenzymen) zu 55%-80% van de patiënten met POB bij een ccaïne intxicatie bij CAG significant crnairlijden hebben, bij de verige patiënten wrdt ischemie p basis van crnair spasmen verndersteld. Benzdiazepinen hebben een belangrijke rl in de behandeling van agitatie, hypertensie, tachycardie en ACS bij patiënten met een intxicatie met sympathicmimetica. Ascal dient vreg geven te wrden bij POB ivm pr-trmbgeen effect van stimulantia. NTG iv en fentlamine zijn effectief bij de behandeling van hypertensie en crnairspasmen geïnduceerd dr ccaïne. B-blkkers, amidarn en klasse IA/IC antiaritmica zijn echter gecntra-indiceerd in behandeling van hypertensie, ACS en aritmie geïnduceerd dr ccaïne. Hyperthermie bij uppers Hyperthermie ntstaat waarschijnlijk p basis van sympathicmimetisch syndrm, sertnerg syndrm en excesieve inspanning/spierspasme, vaak in een warme ruimte met verminderde vcht inname. Sluit andere rzaken hyperthermie uit: thyrid strm, fechrmcytm, infectieuze rzaak, CVA, status epilepticus, maligne neurleptica syndrm, antichlinergica syndrm Klinisch vereenkmsten met maligne hyperthermie, echter niet dezelfde pathfysilgie (MH is een erfelijke afwijkingen aan de Calcium kanalen in de spieren, uitgelkt dr gasanesthesie) Kliniek: cardivasculaire verandering, hemdynamische veranderingen, veranderde mentale status, insulten, spierrigiditeit, rhabdmylyse, electrlytstrnissen, lactaat acidse, nierfalen, leverfalen (kan k znder hyperthermie ptreden), DIS, MOF, dd

2 Cncept prtcl hyperthermie: geen antipsychtica (mn haldl) en geen sertnerge middelen (fentanyl, tramadl; succamethnium f Ca-kanaal blckers) spierrelaxantia midazlam vlgens sedatie prtcl actief kelen vanaf 38.5 graden, f eerder bij snelle stijging. Kelen tt 37.5 graden. Ontkleden Indien mgelijk kude infusen Ijspacks in nek, liezen, hfd, veten Nat spreien/duchen, ventilatr Kelmatras (IC) Spelen via maagsnde, rectumcanule, peritneaal lavage, CVVH, ECMO(vregtijdig aanvragen im IC) Sederen & paralyse & intuberen: bij ernstige agitatie nvermgen tt kelen (trillen) inadequate ventilatie extreme hyperthermie (temperatuur vanaf 40C) stijgende CK aanhudende epilepsie EMV <12 ernstige shck CK : 1-2 L NaCL. Indien CK hger, ernstige schade. Let p hypnatriemie alertheid p hepatpathlgie (<10% transplantatie), mnitring leverfunctie verige medicatie: Cyprheptadine niet verkrijgbaar Hypnatriemie Dantrleen bij MDMA niet in OLVG verkrijgbaar. Indien ndanks paralyse Er zijn meerdere tename hypthesen temperatuur ver de rzaak verwegen van de 2.5 hypnatriemie mg/kg tt maximaal bij MDMA waarvan 10mg/ de belangrijkste zijn: Waterintxicatie dr plydipsie MDMA geïnduceerde SIADH Dr vermatig zweetverlies bij dansen Er zijn case reprts beschreven ver hypnatriemie bij MDMA. Dit is waarschijnlijk het tpje van de ijsberg. Daarnaast kmt de hypnatriemie waarschijnlijk k zeer regelmatig vr znder klinisch relevant te zijn en kmt het vaker vr bij vruwen. ( Rsensn in 2007, en van Dijken in 2013.) Het advies is m de hypnatriemie te behandelen bij een waarde nder de 120mml/L f bij klinische verschijnselen. Uiteraard met k de ABCD gehandhaaft blijven. Hierbij is eventueel gebruik van esmern, prpfl f benz's geen prbleem. Crrectie: Aangezien de hypnatriemie acuut ntstaan is, mag deze k weer acuut gecrrigeerd wrden. 100cc NaCl 3%, herhalen zn na 10min (max 3x) Dit zu een natrium stijging van 3-4 punten per 100cc meten geven. Ok beschreven behandelingen zijn; waterrestrictie f mannitl + NaCl 0,9% iv. Nadien dient de pt gebserveerd te wrden p de IC met frequente EMV, natrium en diurese mnitring. Brnnen; UpTDate; MDMA intxicatin UpTDate; Hypnatriemie in adults Trimbs Maxwell D, Plkey MI, Henry JA. Hypnatremia and catatnic; stupr after taking ecstasy. Br J Med 199 ; 07:1 99. Rsensn J, Smllin C, Sprer KA et al. Patterns f ecstasyassciated hypnatraemia in Califrnia. Ann Emerg Med 2007; 49: , 171 van Dijken GD, Blm RE, Hene RJ et al.

3 High incidence f mild hypnatremia in females using ecstasy at a rave party. Nephrl Dial Transplant 201 ; Nephrl Dial Transplant (201 ) 28: Ghatl A, Kazry A; ECSTASY- ASSOCIATED ACUTE SEVERE HYPONATREMIA AND CEREBRA EDEMA: A RO E FOR OSMOTIC DIURESIS? The Jurnal f Emergency Medicine, Vl. 42, N. 6, pp. e1 7 e140, 2012 Dwners GHB Lage dsering: binding GHB-receptren! tename afgifte glutamaat! tename dpamine afgifte Hge dsering: binding GABAb-receptren! afname afgifte glutamaat! afname dpamine afgifte Snel metablisme via Kreb cyclus Zeer snelle eliminatie: 4-6 uur na inname (ngeacht dsering) Slechts 1-2% wrdt nveranderd uitgescheiden via urine Urine: tt 8-12 uur na inname detecteerbaar Bled: tt 2-8 uur na inname detecteerbaar GHB is meilijk te dseren Symptmen zijn dsis afhankeiljk Ok interindividuele verschillen Behandeling SEH: supprtive care Cnservatief luchtwegmanagement Cave aspiratie Geen antidtum Geen aanvullende diagnstiek bij duidelijke casus GHB nthuding en pname! denk aan OLVG prtcl Xyrem Hallucingenen PCP Fencyclidine ( 1-(1-phenylcyclhexyl) piperidine, k wel bekend als Angel dust 1960: vrganger ketamine, dissciatief anestheticum met pharmaclgische eigenschappen verwant aan ketamine. Met name in 60ies-70ies gebruikt als drug f abuse, daarna afname van gebruik behudens aantal steden in de VS Werking: Tedieningswijze: inhalatie, rken, raal, iv (capsule, tablet, peder). Onset afhankelijk van manier van inname (raal traag, iv en snuiven snel, iv zeer verslavend).duur 4-6u (kan langer bij high dse). Werkt p verschillende receptren/ neurtransmitters crtex en limbische structuren: O.a. niet cmpetitieve antagnist van N-methyl-D-aspartate (NDMA)- receptren (a la ketamine), geeft dissciatie/ analgesie/ cgnitieve en psychtische effecten, daarnaast k sympathicmimetische en psychmtrische effecten In hgere dsering stimuleert het tevens dpaminerge (D2) receptren/ Inhibitie chlinerge-r pathways, daardr sedatie, lethargie en zelfs cma Symptmen zijn sterk dsis afhandelijk: Lw dse: dissciatief Mderate dse: distrtin f sund & visin (kan k al wel bij lw) High: disrientatin, severe agitatin, vilent behaviur, auditieve hallucinaties, catatnie Hallmark: nystagmus!!!! bij 90% van geïntxiceerde patiënten (vaak rtatir, maar kan in elke richting ptreden ) Cmplicaties: agitatie/ hyperthermie (zeldzaam)/ rhabdmylyse bij verdsering kunnen mysis, ataxie, verhgde reflexen, later insulten, extrapyramidale verschijnselen, veranderde mentale status tt cma

4 ptreden. Ernstige verdsering kan zich k met rigiditeit, hypersalivatin, hypreflexie presenteren. vaker verlijden dr trauma dan dr pharmaclgische effecten Behandeling: supprtive care (zie bij 2CB/ LSD: benz s, kelen, iv rehydreren bij rhabdmylyse/sedatie) LSD Lysergic acid diethylamide, meest ptente hallucingeen Eerste synthetische hallucingeen (1938), ntwikkeld als mgelijk anestheticum, hallucingene werking dr chemicus Albert Hffman in 1943 per ngeluk ntdekt tijdens labratriumwerk. Daarna gebruikt bij psychanalyse en als ptentieel waarheidsserum, recreatief gebruik met name in sixties-seventies. 1966: pgenmen in Opiumwet. Werking: Verschillende tedieningsvrmen (capsule, pil, nasaal, vleibaar: vaak p bltterpapier). Ok natuurlijke LSD in zaadjes bepaalde blemzaadjes (mrning glry Ipmea vilacea, Rivea crymbsa, hawaiian baby wdrse argyreia nervsa). Recreatinal dse: mcg (kan tt 250 mcg). Psychedelisch effect: nset min, peak 2-4u, duur 6-12u. Interacties met verschillende neurtransmitters: Sertnine (5-HT) (sterke affiniteit met 5-HT2A-receptr), Dpamine, Glutamaat. Symptmen: Neurpsychiatrische symptmen cnfrm 2 CB maar vaak sterker, ptenter hallucingeen), daarnaast sympathicmimetische effecten (relatief mild). Vaak gaan N en V, duizeligheid en blurred visin vraf aan hallucinatire effecten. Mensen blijven vaak geriënteerd en weten dat hun ervaringen drug-induced zijn. Cmplicaties: ernstige cmplicaties dr recreatief gebruik zijn zeldzaam Sympathische effecten veelal mild : ST, HT, mydriasis, kippenvel, zweten, zeer zelden vasspasmen (CVA/ ischemische events) Levensbedreigende intxicatie: circulatire cllaps/ hyperthermie/ sertinerg syndrm: alleen bij ernstige verdsering (>400 mcg) Overlijden vaak gevlg van verkeerde inschatting bij intxicatie (vb verdrinking/ sprng van hgte) Uitlkkende factr vr de exacerbatie van een latente psychiatrische ziekte Behandeling: supprtive care /agitatie tegengaan Benzdiazepines Behandelen hyperthermie (zie cncept prtcl uppers) / sertinerg syndrm (staken sertnerge medicatie) / z ndig HD-ndersteuning 2CB 4-brm-2, 5-dimethxyphenethylamine k wel brm. Behrt tt phenylethylamines (structuurfrmule): hiernder vallen amphetamines, methamphetamines, MDMA en een aantal designer drugs. 2 CB behrt tt de phenylethylamines met hallucingene werken (evenals mescaline, 2 CT-7, 25I- NBOMe). In 1974 vr het eerst gesynthestiseerd, in jaren 70 gebruikt in psychtherapie sessies. Ten in 85 MDMA illegaal werd ppulair p raves en verkcht als ecstacy. In lagere dsering (5 mg; dse-dependent effect) lijkt het p xtc qua sympaticmimetische effecten. Sinds 1997 in NL p lijst met verbden middelen. Werking Wit peder/ tablet/ gel caps, meestal p.., kan k gesnven/rectaal, recreatief: mg. Farmackinetiek hangt af van wijze van inname en

5 dsis, vral bij raal snelle absrptie, gemiddeld 45 tt 75 minutes. Gemetabliseerd via lever. Exacte mechanisme niet bekend, interacties met verschillende neurtransmitters (sertnine (5-HT), dpamine, glutamaat), tevens sympathicmimetische effecten Symptmen: Neurpsychiatrische effecten: tename sensrische prikkels, veranderde tijdsbeleving, euphrie, derealisatie, spirituele/mystieke ervaring, angst/ paniek, dysfrie, psychse, synesthesie (blending zintuigen: hearing clurs, seeing sunds etc), Typerend: vaak wel geriënteerd! Weten dat symptmen drug-induced zijn! Sympaticmimetisch: mydriasis, tachycardie, HT, hyperthermie, (aantasting vitale functies meestal mild) Cmplicaties: Hyperthermie: zelden, dan vaak in cmbinatie met psychmtre agitatie Maligne hyperthermie: rhabdmylyse, nier/leverfalen, DIS, MOF Ontwikkeling sertinerg syndrm Zijn wel verlijdens gemeld, maar met name dr gevaarlijk gedrag/ acute psychse Behandeling: Supprtive care Agitatie tegengaan (daarmee.a. risic lactaat acidse verminderen) Benzdiazepines Behandelen hyperthermie: zie cncept prtcl uppers (geen rl vr antipyretica gezien hypertherm dr musculaire activiteit) Z ndig sedatie, neurmusculaire paralysis, intubatie Start 5HT antagnists bij verdenking sertinerg syndrm Z ndig HD ndersteuning