Protocol behandeling paracetamol intoxicatie

Transcriptie

1 Prtcl behandeling paracetaml intxicatie 1.Therapie Acute intxicatie: Indien patiënt in cma is: intuberen Extracrprele eliminatie: niet aanbevlen 1-2 uur na inname: maagspeling ng zinvl 4-6 uur na inname: geactiveerde kl (Carbnmix) in cmbinatie met laxans (natriumsulfaat) vlgens figuur 2:. Therapie met acetylcysteïne direct starten bij: Een vermedelijke paracetaml dsis > 100 mg/kg lichaamsgewicht Onbekend tijdstip van inname Inname verspreid ver meerdere uren Acute leverinsufficiëntie Dsering acetylcysteïne: zie nder bekend tijdstip van inname. Onbekend tijdstip van inname? Serumspiegel meten bij binnenkmst ter inschatting van de ptentiële leverschade Direct starten met acetylcysteïne. Dsering acetylcysteïne: zie nder bekend tijdstip van inname. Bekend tijdstip van inname? Serumspiegel meten na 4 uur na inname Raadpleeg Rumack-Matthew nmgram (zie figuur 3, einde dcument) tt 24 uur na inname Serumspiegel nder stippellijn: geen behandeling f evt. stppen van behandeling. Serumspiegel bven stippellijn[5]: plaaddsis 150 mg/kg intraveneus tegediend in 60 min nderhudsdsering 75 mg/kg in 500 ml glucse 5% f NaCl 0,9% in 4 uur. Vrtzetten tt spiegel <10 mg/l is maar tenminste gedurende 24 uur. Bij kinderen: altijd spiegelbepaling uitveren Gebrek aan gegevens dus vrzichtigheid is gebden Bij chrnisch alchlgebruik, leverinsufficiëntie, nderveding en inductie van CYP2E1: Behandelen met acetylcysteïne vanaf serumspiegel 75mg/l (bij 4 uur na inname) Bij rale tediening [4]: blus van 150 mg/kg lichaamsgewicht. elke 4 uur 75 mg/kg lichaamsgewicht tt spiegel <10 mg/l is, maar tenminste gedurende 24 uur. Indien vergeveligheidsreactie p acetylcysteïne: methinine 4 x daags 2,5 g (raal) Chrnische intxicatie: Starten met acetylcysteïne bij: Serumspiegel >10 mg/l Verhging ALAT Maagspeling en geactiveerde kl/laxans: niet zinvl. Antidtumtherapie met acetylcysteïne stppen als: ALAT genrmaliseerd f sterk verbeterd is.

2 1. Del behandeling Het del van de behandeling is, naast algemene ndersteuning van de vitale functies, het vrkmen van levercelnecrse dr de reactieve metabliet N-acetylparabenzchinnimine (NAPQI). Dit wrdt bij nrmaal gebruik van paracetaml mgezet dr gluthatin tt cysteïne en mercaptzuurmetablieten die niet txisch zijn. Echter bij verzadiging van gluthatin wat ptreedt bij een intxicatie, kan NAPQI niet meer mgezet wrden en kan het binden aan hepatcyten wat leidt tt levercelnecrse. [1] Acetylcysteïne wrdt gebruikt bij paracetaml intxicatie m levercelnecrse te vrkmen. Het is een SH-dnr die fungeert als gluthatinprecursr en NAPQI inactiveert dr eraan te binden. Inname van meer dan 70 mg/kg paracetaml leidt tt acute txische effecten, inname van meer dan 140 mg/kg leidt tt matig ernstige txische leverschade en inname van meer dan 200 mg/kg leidt tt ernstige leverschade 2. Acute f chrnische intxicatie? Bij paracetaml intxicaties met er nderscheid gemaakt wrden tussen acute en chrnische intxicaties. Er is sprake van een chrnische intxicatie als [3]: Patiënt <6 jaar Inname van 200 mg/kg in een peride van 24 uur Inname van 150 mg/kg per 24 uur gedurende de vrafgaande 48 uur Inname van 100 mg/kg per 24 uur gedurende de vrafgaande 72 uur Patiënt >6 jaar Inname van meer dan 10 gram f 200 mg/kg in een peride van 24 uur Inname van meer dan 6 gram f 150 mg/kg per 24 uur gedurende de vrafgaande 48 uur f langere peride. Patiënten met een verhgde geveligheid vr paracetamltxiciteit met een inname van meer dan 4 gram f 100 mg/kg per dag. Verhgde geveligheid treedt p bij chrnisch alchlgebruik, leverinsufficiëntie, nderveding en inductie van Cytchrm P450 2E1 (CYP2E1), dr isniazide Bij alle andere gevallen is er sprake van een acute paracetaml intxicatie. 3. Symptmen van paracetaml intxicatie Geen afwijkend klinisch beeld waarneembaar gedurende de tijd dat effectieve behandeling zinvl is Eerste uur: braken, misselijkheid, anrexie, buikpijn en transpiratie 1-4 dagen na inname (bij ernstige intxicatie): leverschade, fulminante leverinsufficiëntie

3 In geval van uitgebreide leverschade: 4-5 dagen na intxicatie, icterus, encefalpathie, stllingsstrnissen en cma 5-7 dagen na inname: nierinsufficiëntie, metable acidse (lactaat verscht) Bewustzijndaling duidt p een intxicatie met andere geneesmiddelen al dan niet in cmbinatie met paracetaml 4. Anamnese Heveelheid ingenmen paracetaml Inname in een keer f meerdere dseringen Heeft de patiënt gebraakt Gebruik ethanl en andere (genees)middelen (m.n. isniazide, carbamazepine, xcarbamazepine fenbarbital, fenytïne, tpiramaat en valprïnezuur) Leverlijden Lichaamsgewicht (i.v.m. berdeling mgelijk risic en dsering acetylcysteïne) Risicfactren Onderveding (anrexia nervsa) Alchlisme Chrnisch gebruik hge dsering paracetaml (3-4g/dag) Syndrm van Crigler-Najjar 5. Diagnstiek Klinisch Chemisch Labratrium Neem bij verdenking mengintxicatie altijd bled en urine af. Bewaar aanwezige tabletresten uit het maagspelsel in een afsluitbare urinebeker Bledafname 5 ml stlbuis 4 uur na tijdstip van inname (bij nbekend tijdstip inname: bij binnenkmst) Het Klinische chemisch labratrium bepaald de paracetamlspiegel in het bled. Paracetaml wrdt k kwalitatief bepaald in de drugscreening test in de urine, deze is echter al bij inname van één tablet paracetaml psitief. Leverenzymen: Verhging van leverenzymen kan al ptreden 4 uur na inname Prthrmbinetijd: Glucse Creatinine Bledgassen Ttaal bilirubine Verdubbeling van transaminasewaarden na 24 duidt p een tegenmen kans p irreversibele leverschade Tename van dag 3 naar dag 4 van meer dan 180 secnden is een indicatr vr hepattxiciteit 6. Aptheek Neem cntact p met de (dienstdende) ziekenhuisaptheker bij vragen ver het te veren beleid, interpretaties van uitslagen f het beleid bij mengintxicaties.

4 7. Achtergrndinfrmatie therapie 4-6 uur na inname kan er vr gekzen wrden m geactiveerde kl (Carbnmix) in cmbinatie met een laxans (natriumsulfaat) te geven. De dsering is te vinden in figuur 2. Herhaald tedienen is niet aanbevlen Cave: aspiratie geneesmiddel Leeftijd (in jaren) Dsering bijznderheden actieve kl (Carbmix) > 12 < 12 < 4 50 g (1 flacn) 25 g (½ flacn) 12,5 g (¼ flacn) natriumsulfaat drank > 12 < g 1 g /levensjaar cncentratie drank 3 g = 10 ml Figuur 2. Therapie bij paracetaml intxicatie 4-6 uur na inname. Intraveneuze tediening van acetylcysteïne heeft de vrkeur bven rale tediening m een sub-ptimale therapie te vrkmen ten gevlge van braken.[4] Het Rumack-Matthew nmgram (zie figuur 3) wrdt gebruikt m de ptentiële leverschade te bepalen. Aan de hand van de serumspiegel en de aantal uren na inname kan er bepaald wrden f een behandeling met acetylcysteïne is geïndiceerd. Bij chrnisch alchlgebruik, leverinsufficiëntie, nderveding, enzyminductie dr geneesmiddelgebruik (isniazide, carbamazepine, xcarbamazepine fenbarbital, fenytïne, tpiramaat en valprïnezuur) en chrnische intxicatie kan een lagere serumspiegel van paracetaml al leverschade verrzaken. Hierdr is therapie met acetylcysteïne al geïndiceerd bij een serumspiegel vanaf 75 mg/l 4 uur na inname. Mechanisme verhgde txiciteit van paracetaml bij chrnisch alchlgebruik: Langdurig alchlgebruik induceert CYP2E1 Chrnisch alchlgebruik verrzaakt vaak nderveding, waardr de glucurnidering van paracetaml afneemt. Alchl remt de glutathinsynthese. Hierdr zal er veel NAPQ1 ntstaan en wrdt er weinig van afgebrken. [2] Bij een metable acidse (ph<6,9) wrdt er k behandeld met natriumwaterstfcarbnaat. Het tekrt aan waterstfcarbnaat kan berekend wrden met: HCO - 3 tekrt = 1 / 3 x lichaamsgewicht x (24 - HCO - 3 gemeten) mml 100 ml NaHCO3 4,2 % bevat 50 mml waterstfcarbnaat. Er wrdt aangeraden m de helft aan de tekrt te te dienen en na 1 uur de arteriële ph te cntrleren.

5 Figuur 3. Rumack-Matthew nmgram bij paracetaml intxicatie. Versie: Auteur: M.J.C. Krenhf, ziekenhuisaptheker Literatuur Prtcl is aangepast van de mngrafie paracetaml intxicatie p (laatst bijgewerkt: 27 januari 2014) 1. Manyike PT, Kharasch ED, Kalhrn TF et al. Cntributin f CYP2E1 and CYP3A t acetaminphen reactive metablite frmatin. Clin Pharmacl Ther 2000;67: Mil AHM, Janssens AR: Paracetaml bij chrnisch alchlgebruik: weinig is vr de lever snel teveel. Ned Tijdschr Geneeskd september; 145(39) 3. Daly FFS, Funtain JS, Murray L, et al. Guidelines fr the management f paracetaml pisning in Australia and New Zeeland explanatin and elabratin. A cnsensus statement. MJA 2008; 188: W OF, Mueller PD, Olsn KR et al. Shrter duratin f N-acetylcysteine therapy fr acute acetaminphen verdse. Ann Emerg Med 2000;35: Infrmatrium Medicamentum geraadpleegd p: