Anamneseformulier Gezondheidstest

Transcriptie

1 Anamnesefrmulier Gezndheidstest LET OP: Vr de kwaliteit van de gezndheidstest is het van belang m het anamnesefrmulier vlledig en naar waarheid in te vullen. Het is mgelijk m meerdere antwrden in te vullen. Naam : M / V Vrnaam :... Adres :... Pstcde :... Wnplaats :... Telefnnummer :... adres :... Gebrtedatum :... BSN nummer:... Zrgverzekeraar + nummer :... Huisarts:. Specialisten:.. Andere behandelaars: Lichaamslengte en gewicht : CM..KG 1. Heeft u klachten? Ja, lichamelijke klachten namelijk, (bv. blessures, hfdpijn (migraine), maag- en/f darmklachten, spierpijn (bv. in nek, schuders, benen), gewrichtspijn, hartklppingen, etc):. Ja, uiterlijke klachten namelijk (bv. huidaandeningen als, acne, eczeem, vlekken, etc):. Vr meer infrmatie: Pagina 1 van 6

2 Ja, psychische klachten namelijk (bv. stress p werk/privé, ADHD, depressie, slapelsheid, etc): Ja, allergieën namelijk (bv. huisstfmijt, vedselallergie, hikrts, allergie vr bepaalde dieren, etc): 2. Gebruikt u medicijnen? Ja, namelijk : 3. Gebruikt u vitaminen, mineralen f andere supplementen? Ja, (hmepathische) vitaminen, mineralen en/f supplementen namelijk: Indien ja, wat is de dsering van de vitaminen, mineralen en/f supplementen die u gebruikt? (maandelijks, wekelijks, dagelijks, meerdere malen per dag / week) 4. Rkt u? Ja, gemiddeld. sigaretten per dag Mensen die rken hebben een verhgde behefte aan vitamine C. Bekend is k dat rken het risic p het ntwikkelen van hart- en vaatziekten verhgd. 5. Vlgt u een dieet? Als u een dieet vlgt, eet u wellicht minder f minder afwisselend. De kans is grter dat u niet alle vedingsstffen vldende binnen krijgt. Vr meer infrmatie: Pagina 2 van 6

3 Schrijf hier uw nrmale eetpatrn p inclusief drinken. s mrgens: s middags: s avnds: tussendr: 6. Bent u recent, dat wil zeggen in de afgelpen 3 maanden, veel afgevallen (gewild en/f ngewild)? 7. Verricht u zwaar lichamelijk werk? Wanneer u zwaar lichamelijk werk verricht, dan heeft dat invled p uw dagelijkse energiebehefte. Uw energiebehefte heeft invled p uw behefte aan vitamines en mineralen. 8. Kmt u iedere dag minimaal 15 minuten buiten? Ja Znlicht zrgt vr de aanmaak van vitamine D in de huid. Dit is naast de veding een belangrijke brn vr vitamine D. wie niet dagelijks 15 minuten buiten kmt, maakt niet vldende vitamine D aan. 9. He vaak beweegt u meer dan 30 minuten per week? Nit. keer per week Dagelijks vldende bewegen is ged vr het lichaam. Dr dagelijks minimaal 30 minuten te bewegen kunt u uw gezndheid sterk verbeteren. Het heft niet meilijk te zijn, twee keer per dag 15 minuten wandelen f fietsen telt bijvrbeeld k als 30 minuten bewegen. Men kan k lichamelijk actief zijn p het werk f dr het verrichten van huishudelijke werkzaamheden. Vr meer infrmatie: Pagina 3 van 6

4 10. Sprt u? Ja, (maandelijks, wekelijks, dagelijks, meerdere malen per dag / week) namelijk: Als u intensief sprt (meer dan 5 uur per week), heeft u een verhgde behefte aan een aantal vitamines en mineralen. 11. Heeft u in het verleden blessures gehad f p dit mment blessures? 12. Heeft u een verhgd risic p hart- en vaatziekten? Ja 13. Heeft u een hge bleddruk? Ja Mensen met een verhgd risic p hart- en vaatziekten zijn.a. mensen met diabetes, een hg chlesterlgehalte, hge bleddruk, vergewicht en mensen die rken. Indien u een verhgd risic heeft p hart- en vaatziekten, kan het verstandig zijn gebruik te maken van bepaalde vitamines en vetzuren (zals mega-3-vetzuren). 14. Heeft u suikerziekte, diabetes type I f II? Ja, namelijk type Suikerziekte (fwel diabetes) is een verstring in de insulineprductie. Bij diabetes is het van belang dat de glucse niet ineens wrdt pgenmen. Vldende vedingsvezels zrgen vr een geleidelijke pname van de glucse. 15. Heeft u steprse? Mensen met steprse (fwel btntkalking) hebben een hgere behefte aan calcium. Een tekrt aan calcium versterkt de btafbraak. Indien u steprse heeft, kan het verstandig zijn gebruik te maken van een supplement met extra calcium en vitamine D. Hierdr helpt u de effecten tegen te gaan. Vr meer infrmatie: Pagina 4 van 6

5 16. Heeft u last van uw gewrichten? Gewrichtsklachten kunnen wrden verrzaakt dr een tekrt aan glucsamine. Glucsamine is ndig vr de pbuw van kraakbeen en hudt spieren en gewrichten sepel. 17. Heeft u last van een terugkerende blaasntsteking? Blaasntsteking is een bacteriële infectie van de blaas. Bij een gede weerstand ntstaat een blaasntsteking minder snel. Indien u last heeft van terugkerende blaasntsteking kunt u baat hebben bij preventief gebruik van cranberry, vitamine C en mega Heeft u een nrmale stelgang? Ja, namelijk: Bij veelvuldig diarree f winderigheid kan een tekrt aan vedingsvezels de rzaak zijn vr deze klachten, u kunt dan baat hebben bij prbitica capsules f zakjes. 19. menstrueert u nrmaal (v)? Ja, namelijk: 20. Gebruikt u anticnceptie (v)?. 21. Bent u zwanger f heeft u het vermeden p dit mment zwanger te zijn (v)? Ja, heveel weken/maanden Vr meer infrmatie: Pagina 5 van 6

6 22. Heeft u last van grte littekens p het lichaam? 23. Bent u in het verleden gepereerd? 24. Heeft u een pace-maker en/f pinnen/schreven/platen f andere kunstmatige elementen/gewrichten in uw lichaam (met uitzndering van eventuele gebitsprthese(n))? 24. Zijn er ng andere zaken die we van u meten weten? Eet- en leefgewnten kunnen van invled zijn p uw behefte aan bepaalde vitamines en mineralen evenals ziektes en allergieën. Einde anamnese Uw gegevens wrden vertruwelijk behandeld. Het anamnesefrmulier wrdt zrgvuldig pgeslagen in ns patiëntendssier en zal niet beschikbaar wrden gesteld aan derden. Vr meer infrmatie: Pagina 6 van 6