Belangrijke elementen ter bespreking met de vrouw met zwangerschapswens en haar partner

Transcriptie

1 Samenvatting In deze samenvatting wrden de belangrijkste punten van de Richtlijn Diabetes en zwangerschap weergegeven waarbij zwel de medisch-inhudelijke als lgistieke en rganisatrische aspecten aan de rde kmen. De Richtlijn biedt het raamwerk aan dat in de specifieke setting vrm gegeven met wrden. Algemene pmerkingen Deze Richtlijn behandelt het beleid bij drie grepen patiënten: vruwen met diabetes mellitus type 1 die zwanger zijn f zwanger willen wrden, vruwen met diabetes mellitus type 2 die zwanger zijn f zwanger willen wrden en vruwen bij wie in de zwangerschap diabetes mellitus wrdt ntdekt, zwangerschapsdiabetes (ZDM). De eerste twee grepen wrden waar mgelijk samen genmen nder de nemer precnceptinele diabetes mellitus (PDM) mdat diabetes mellitus type 1 en type 2 een grt aantal vereenkmsten hebben bij de vrlichting en behandelingsstrategie, die anders is dan bij vruwen met ZDM. Beleid bij de bevalling en de kraamperide heeft daarentegen vereenkmsten vr alle grepen, zdat hier de drie grepen samen wrden genmen. Precnceptinele vrbereiding bij diabetes mellitus type 1 en 2 Gede cunseling vrafgaande aan de zwangerschap aan patiënten met zwangerschapswens is van het grtste belang gezien de belangrijke gevlgen van nvldende klhydraatregulatie p de ntwikkeling van de jnge vrucht en de kans p het ntwikkelen van misvrmingen. Maar de vrlichting aan de vruw en haar partner mvat meer dan dat. De elementen die van belang zijn staan vermeld in Tabel 1. Tabel 1: Belangrijke elementen ter bespreking met de vruw met zwangerschapswens en haar partner Invled van de diabetes p de zwangerschap Risic van een spntane abrtus Risic van aangebren afwijkingen Rl van prenatale diagnstiek Risic van pre-eclampsie Risic van macrsmie Risic van vreggebrte Risic van kunstverlssing f secti caesarea Rl van de glucseregulatie Glucseverlagende medicatie en c-medicatie Invled van de zwangerschap p de diabetes Invled van zwangerschap p ntwikkeling en belp van nefrpathie Invled van zwangerschap p ntwikkeling en belp van retinpathie Overige aspekten Schildklierafwijkingen Risic s van zwangerschap bij pre-existente macr-angipathie Deze thema s zullen terugkmen in deze Richtlijn. De vlgende aanbeveling wrdt gedaan. Gezien de mgelijke afwijkingen bij een zwangerschap bij patiënten met precnceptinele diabetes mellitus en de mgelijke methden vr preventie f vermindering van het risic van deze afwijkingen, is het van belang elke vruw in de vruchtbare peride vr te lichten ver de specifieke mstandigheden van diabetes en zwangerschap en het gebruik van anticnceptie te bespreken. Dit met gebeuren p een mment dat dit vr de individuele vruw het meest pprtuun is. Hierbij kan ng aangetekend wrden dat het risic van type 1 diabetes bij het kind een zeer belangrijke vraag vr de tekmstige uders is. Dit herhalingsrisic is ged bekend. Vr een meder met type 1 diabetes is het cumulatieve risic van type 1 diabetes bij haar kind 3% en vr een vader met type 1 diabetes 6%. In het beperkte aantal gevallen dat beide uders de aandening 1

2 hebben is de hgte van het risic niet ged bekend maar kan misschien wel 30% zijn. De vlgende aanbeveling wrdt gedaan: Het verhgde risic dat het kind type 1 diabetes ntwikkelt met met de tekmstige meder en vader besprken wrden. Er is geen reden waarm patiënten met type 1 diabetes minder fertiel zuden zijn. Wanneer ndanks pgen de zwangerschap uitblijft, met het gebruikelijke nderzek gedaan wrden. De incidentie van cngenitale afwijkingen is een belangrijke kwestie. Deze incidentie is gerelateerd aan de glucseregulatie. Prspectieve studies hebben laten zien dat het risic al begint te stijgen bij een HbA1c-waarde van meer dan 2 standaarddeviaties (SD) bven het gemiddelde HbA1c bij zwangere vruwen znder diabetes. Daarenbven heeft recent Nederlands nderzek laten zien dat de HbA1c-waarde geen hele gede afspiegeling is van de cmplexiteit van de glucseregulatie. Schmmelingen en hyperglykemische pieken kunnen gemakkelijk vrkmen bij een ged HbA1c. De frequentie en het bedreigende karakter van (ernstige) hypglykemie begrenzen vr de vruw de mgelijkheid m een ptimale glucseregulatie te bereiken. Een streefwaarde tt 2 SD bven het gemiddelde HbA1c van zwangeren znder diabetes is m deze reden geen praktisch advies en met naar een werkbaar cmprmis vertaald wrden. In het algemeen wrdt een waarde binnen 4 SD van het gemiddelde als veilig beschuwd en vldende m een zwangerschap te beginnen. Er zijn geen aanwijzingen dat klinische hypglykemieën geasscieerd zijn met een verhgde incidentie van cngenitale afwijkingen. Bij vruwen met type 1 diabetes mellitus met met het g p preventie van een verhgd risic van cngenitale afwijkingen gestreefd wrden naar een HbA1c-waarde binnen 4 standaarddeviaties van het gemiddelde bij zwangeren znder diabetes. De dagcurve blijft een belangrijke wijze van mnitren van de glucseregulatie, samen met het HbA1c. Dezelfde aanbevelingen gelden vr patiënten met diabetes mellitus type 2. Er zijn andere kwesties die van belang zijn naast het risic van cngenitale afwijkingen. De kans p een spntane abrtus is niet verhgd ten pzichte van vruwen znder diabetes, tenzij de glucseregulatie erg slecht is (>7 SD bven het gemiddelde HbA1c bij zwangeren znder diabetes). Vr de verwegingen aangaande de schildklier wrdt k verwezen naar de adviezen van de werkgrep vr de richtlijn Schildklierfunctiestrnissen, die in 2006 wrdt verwacht. Pre-existente schildklierafwijkingen kmen frequent vr bij vruwen met diabetes mellitus type 1. Bij een hypthyreïdie wrdt geadviseerd de dsis Thyrax te verhgen met µg per dag bij vaststelling van een zwangerschap m zrg te dragen vr een gede substitutie. Meting van de schildklierparameters dient elke 6-8 weken te geschieden en 4-6 weken na een dsisaanpassing. Bij patiënten met pre-existente schildklierafwijkingen met gescreend wrden p het bestaan van TSHreceptr antistffen. Deze antistffen wrden ver de placenta getransprteerd en kunnen een fetale en nenatale hyperthyreïdie induceren. Ok pstpartum thyreïditis kmt frequent vr bij vruwen met type 1 diabetes. Aangeraden wrdt 3 maanden na de bevalling de schildklierparameters te meten alsmede TPO-antilichamen. Zijn deze laatste psitief bij een nrmale schildklierfunctie, dan dient de schildklierfunctie 6 en 9 maanden na de bevalling pnieuw te wrden gemeten. Aanbevelingen (nder vrbehud): Bij een hypthyreïdie met bij vaststelling van de zwangerschap de dsis Thyrax verhgd wrden met µg/dag en gestreefd met wrden naar een hg-nrmaal niveau van schildkliersubstitutie. Bij pre-existente schildklierziekten met gescreend wrden p TSH-receptr antistffen. Na de bevalling wrdt geadviseerd elke patiënte met diabetes mellitus type 1 te screenen p pstpartum thyreïditis. De bleddruk die nagestreefd met wrden is gelijk aan die bij vruwen met diabetes znder zwangerschapswens. Een belangrijk prbleem is dat veel patiënten met diabetes mellitus en hypertensie en/f micr-/macr-albuminurie met een ACE-remmer en/f een AT1-blkker wrden 2

3 behandeld en dat deze middelen de fetus kunnen beschadigen. Antihypertensiva, die bij zwangeren gebruikt kunnen wrden zijn α-methyldpa, labetall en calciumantagnisten (in het bijznder nifedipine). ACE-remmers en angitensine receptrantagnisten zijn fettxisch en dienen bij vrkeur vr de cnceptie, en in ieder geval z snel mgelijk tijdens zwangerschap vervangen te wrden dr antihypertensivum dat in de zwangerschap veilig is. De streefwaarde vr de bleddruk is bij de vrbereiding p een zwangerschap en tijdens de zwangerschap dezelfde als vr niet-zwangere vruwen met diabetes. Tegelaten middelen zijn α-methyldpa en labetall en calciumantagnisten. Een belangrijke vraag is f er bezwaar is tegen het gebruik van analge insulines tijdens de zwangerschap. Na een eerste publicatie van twee patiënten p insuline lispr die een cngenitale afwijking ntwikkelden nder lispr en bij een acceptabele glucseregulatie, hebben latere grtere studies nimmer enig verband aan kunnen tnen tussen krtwerkende analge insulines en een verhgde kans p cngenitale afwijkingen. En cngenitale afwijkingen kmen vr bij hegenaamd acceptabele HbA1c-waarden mdat de HbA1c-waarde de cmplexiteit van de glucseregulatie niet altijd ged weergeeft. Vandaar de vlgende aanbeveling. Analge krtwerkende insulines kunnen veilig in de zwangerschap wrden gebruikt. De ervaringen met langwerkende analge insulines zijn ng heel beperkt, zdat deze middelen p dit mment niet als veilig beschuwd kunnen wrden. Zwangerschap bij type 1 en type 2 diabetes Prenatale diagnstiek is een belangrijk nderwerp. De verschillende mgelijkheden zijn: chrinvillusbipsie, amnicentese, echscpische diagnstiek (18-20 weken), cmbitest, tripletest, nekplimeting. Aan alle methdieken zijn vr- en nadelen verbnden. Artikel 2 echscpisch nderzek wrdt gezien als het meest zinvlle diagnstische nderzek vr het pspren van fetale misvrmingen. Hewel de patiënt gewezen met wrden p het frmele recht p een amnicentese bij 16 weken, is het de vraag f het risic (abrtus) pweegt tegen het vrdeel (detectie van neuralebuis defecten naast diagnstiek van Dwnsyndrm). De algemene bstetrische mnitring mvat de vlgende elementen, gerangschikt per trimester en weergegeven in Tabel 2. Tabel 2: Obstetrische mnitring bij patiënten met precnceptinele diabetes mellitus Precnceptinele stadium Vrschrijven fliumzuur Vervangen antihypertensiva indien ndig Eerste trimester Mnitren maternale bleddruk Mnitren ptreden van micr-albuminurie Diagnstiek asymptmatische bacteriurie Cunseling mgelijkheden en indicaties prenatale diagnstiek Tweede trimester Fetale gewichtsschatting dr middel van echscpie (elke 4 weken) Dppler navelstrengarterie bij 24 en 28 weken bij diabetes met vasculaire cmplicaties Derde trimester Fetale gewichtsschatting dr middel van echscpie (elke 2 weken) Wekelijkse bstetrische cntrle Planning bevalling Zwangerschap en cmplicaties van diabetes hebben een cmplexe relatie met elkaar. De vlgende sectie gaat ver de invled van zwangerschap p ntstaan en ntwikkeling van diabetische 3

4 rgaancmplicaties en ver de invled van bestaande rgaancmplicaties p het belp en de uitkmst van een zwangerschap. Invled van zwangerschap p het ntstaan en belp van rgaancmplicaties. Nefrpathie: zwangerschap bij vruwen met een pre-existente micr-albuminurie als teken van diabetische nefrpathie (bij een nrmale kreatinineklaring) gaat gepaard met een versterkte tename van de eiwituitscheiding in vergelijking met de fysilgische tename. Bij een deel van de patiënten ntstaat in het derde trimester een nefrtisch syndrm dat na de bevalling in weken tt maanden verdwijnt. Bij prteïnurie bij een nrmale f verminderde kreatinineklaring kan de prteïnurie tenemen tt vele grammen per dag maar k dit zal weer herstellen na de bevalling. De meest belangrijke parameter is de kreatinineklaring. Is deze klaring >80 ml/min dan kan wrden aangenmen dat de zwangerschap niet zal leiden tt versterkte afname van de klaring na de zwangerschap. Er zijn beperkte gegevens ver patiënten met een diabetische nefrpathie en een verminderde kreatinineklaring, maar alles wijst erp dat de kans p een zwangerschapgerelateerde verslechtering van de nefrpathie mgekeerd gerelateerd is aan de precnceptinele kreatinineklaring. Dat wil zeggen dat naarmate deze klaring slechter is de kans bestaat dat de nierfunctie sneller achteruitgaat. Retinpathie: zwangerschap kan het ntstaan f de verergering van diabetische retinpathie verrzaken; het effect is het meest uitgesprken bij bestaande retinpathie. Opvallend is dat het effect van zwangerschap p retinpathie het meest en sterkst ptreedt in de pstpartum peride, hetgeen cnsequenties heeft vr de mnitring. Meestal treedt later in de pstpartum peride weer regressie van de afwijkingen p. Snelle verbetering van de glucseregulatie tijdens het eerste trimester is een belangrijke risicfactr vr het ptreden van retinpathie. Diabetische nefrpathie gaat gepaard met een verhgde kans p het ntwikkelen van edeem van de macula retinae in de zwangerschap. Neurpathie: er zijn geen cnsistente effecten beschreven van zwangerschap p neurpathie. Deze bevindingen kunnen krt wrden samengevat in de vlgende aanbevelingen. Precnceptinele meting van de eiwituitscheiding is van grt belang. Wanneer dit ng nder ACE-remming f AT1-receptrblkkade gemeten is, met een meting herhaald wrden na staken van de middelen.. Ng belangrijker is het bepalen van de kreatinineklaring. Evaluatie van retinpathie dient in de 6 maanden vrafgaande aan de zwangerschap gedaan te zijn, met bij afwezigheid van retinpathie minimaal herhaling aan het eind van het tweede trimester en binnen 6 maanden na de bevalling. Bij bestaande f ntstane afwijkingen met het schema geïntensiveerd wrden p individuele basis. Invled van bestaande cmplicaties p de zwangerschapsuitkmst Nefrpathie: micr-albuminurie gaat gepaard met een verhgde kans p pre-eclampsie en een verhgde kans p vreggebrte en een secti caesarea. Bij ernstigere nierprblemen met een nderscheid gemaakt wrden tussen patiënten met prteïnurie maar een nrmale kreatinineklaring en patiënten met een verminderde kreatinineklaring. De eerste grep heeft een relatief gede uitkmst die vergelijkbaar is met die van patiënten met alleen micr-albuminurie waarbij er wel meer kans is p pre-eclampsie en vreggebrte. Dit geldt niet vr de tweede grep waar er een hge incidentie is van intra-uteriene greivertraging, vreggebrte en secti caesarea. De mate van nierfunctievermindering en de aanwezigheid van preexistente hypertensie is geasscieerd met de mate van zwangerschapscmplicaties. Nefrpathie met nierfunctievermindering lijkt k een negatief effect te hebben p de verdere ntwikkeling van het kind, k nafhankelijk van het effect van vreggebrte. Retinpathie: er zijn geen nafhankelijke relaties tussen retinpathie en zwangerschapsuitkmst vastgesteld. Neurpathie: er is geen relatie vastgesteld tussen neurpathie en zwangerschapsuitkmst. Extra aandacht met geschnken wrden aan de detectie en behandeling van pre-eclampsie bij nefrpathie. De kans p pre-eclampsie en vreggebrte en secti caesarea is tegenmen bij elke vrm van nefrpathie. De incidentie neemt te met vermindering van de nierfunctie. 4

5 Pre-existente macr-angipathie kmt niet veel vr maar wanneer aanwezig dan is crnaire angipathie geen cntra-indicatie vr zwangerschap indien er geen cardiale klachten zijn en er geen aanwijzingen zijn vr een cardiale insufficiëntie. Ok bij een drgemaakt CVA kan bij een gede resttestand een zwangerschap verwgen wrden. Zwangerschapsdiabetes Er is veel discussie en verwarring ver de definitie, klinische relevantie, diagnstiek, behandeling en prgnstische betekenis van ZDM. In deze richtlijn heeft de werkgrep de definitie van de vierde wrkshp Gestatinal Diabetes van de American Diabetes Assciatin aangehuden. Zwangerschapsdiabetes mellitus is elke vrm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap ntdekt wrdt, nafhankelijk f deze afwijking na de zwangerschap weer verdwijnt. Deze definitie kmt vereen met die van de WHO. Dit is een variant van de vregere definitie (derde Wrkshp Gestatinal Diabetes ) waarbij er nderscheid gemaakt werd tussen een genuine zwangerschapsdiabetes (verdwijnt na de bevalling) en een situatie waarbij er waarschijnlijk van te vren al een afwijkende glucseregulatie was, af te leiden uit het persisteren van de afwijkende glucseregulatie pstpartum. Bij de pspring van ZDM met een nderscheid gemaakt wrden tussen screening en diagnstiek. Screening p ZDM wil zeggen dat znder te letten p klachten f symptmen vruwen die zwanger zijn getest wrden p ZDM. In het algemeen wrdt eerst een glucse challenge test f een ntbijt- f lunchtest gedaan. Bij een afwijkend resultaat van de challenge test wrdt een diagnstische test gedaan. De diagnstische test is de 75 g f 100 g rale Glucse Tlerantie Test (GTT). Is deze afwijkend, dan is de diagnse gesteld. Diagnstiek wil zeggen dat nderzek gedaan wrdt p indicatie wanneer een symptm f ntwikkeling tijdens de zwangerschap verdenking p ZDM vestigt. Dan wrdt direkt als diagnstische test de GTT verricht. Bijvrbeeld bij een fetale greiversnelling. De kern van de discussie ver het nut van screening p ZDM heeft te maken met de vraag wat de winst in bstetrische termen is van screening bven adequaat uitgeverde diagnstiek. Onbehandelde ZDM gaat gepaard met tegenmen fetale mrbiditeit, vral ten gevlge van macrsmie en mgelijk k met een verhgde fetale mrtaliteit. Deze relaties kunnen vertrebeld wrden dr de invled van andere factren zals bijvrbeeld besitas. De relatie van ZDM met bijvrbeeld claviculafracturen en plexus brachialis letsels, is aan discussie nderhevig. Uiteindelijk met gekeken wrden naar het lange termijn-effect en een grt deel van deze letsels genezen restls. Weinig is bekend ver de lange termijn-effecten van ZDM vr het kind. Meer infrmatie is dringend gewenst. Er zijn geen gerandmiseerde studies naar het effect van screening p ZDM p de uitkmst en als zdanig kan universele f geselecteerde screening niet geadviseerd wrden bven adequate diagnstiek. ZDM is een cmplexe aandening. Er tekent zich een subgrep af die waarschijnlijk een verhgd risic heeft p een gecmpliceerde zwangerschap. Dit zijn vruwen bij wie aan het eind van het eerste trimester c.q. bij de eerste antenatale cntrle de glucsewaarde verhgd is. Zwangerschappen bij deze vruwen wrden gekenmerkt dr een hge incidentie van greivertraging en fetale dd. Specifieke mnitring en behandeling van deze vruwen is aangewezen. Op basis van bvenstaande verwegingen heeft de werkgrep een advies gefrmuleerd m met ZDM m te gaan p basis van de best available evidence. De werkgrep geeft ter verweging m bij de eerste zwangerschapscntrle glucse te bepalen. Om diabetes p te spren die al vr de zwangerschap bestnd, lijkt het zinvl aan te sluiten bij het beleid dat de huisartsen hanteren vr het pspren van diabetes buiten de zwangerschap (zie figuur 1). 5

6 Figuur 1: Stappenplan indien bij de eerste cntrle plasma glucse bepaald wrdt. niet-nuchtere glucse bij eerste cntrle 11,1 mml/l... < 6,1 mml/l 6,1-11,0 mml/l diabetes mellitus; geen verdere behandeling in actie tweede lijn Nuchtere glucse < 6,1 mml/l geen verdere actie 6,1 6,9 mml/l 75 g f 100 g GTT > 6,9 mml/l diabetes mellitus; behandeling in tweede lijn negatief geen verdere actie psitief behandeling in tweede lijn De eerste stap vervalt als direct een nuchtere glucse wrdt bepaald. In deze benadering wrdt de grep vruwen met vrege hyperglykemie in het eerste trimester gedetecteerd en deze patiënten wrden naar de internist en gynaeclg verwezen. Diagnstiek bij weken middels een derdelijns artikel 2 echscpie is aangewezen aangezien de hyperglykemie k al in de embrygenetische peride bestaan kan hebben. Screening p ZDM in het tweede trimester wrdt dr de werkgrep vralsng niet aanbevlen gezien het gebrek aan evidence vr het nut hiervan. De betruwbaarheid van glucsemetingen is een belangrijk punt. De handglucsemeters, die gebruik maken van capillair bled verkregen dr een vingerprik en die veel patiënten met diabetes gebruiken vr zelfmeting van de bledsuikers, zijn niet geschikt vr diagnstiek vanwege de variabiliteit in de uitslagen. Alleen bepalingen in een labratrium f metingen met een pint-f-care glucsemeter die dr het labratrium beheerd wrdt, zijn betruwbaar geneg vr de diagnstiek. De werkgrep is zich bewust dat dit implicaties heeft vr de verlskundige bedrijfsvering. Er is nvldende bewijs dat behandeling van dr screening gevnden patiënten met ZDM leidt tt een statistisch significante vermindering van de fetale en nenatale mrbiditeit en mrtaliteit. Screening in het tweede trimester wrdt niet aanbevlen. Bij vermeden van ZDM tijdens de zwangerschap (met name bij versnelde fetale grei) wrdt diagnstiek verricht dr middel van een GTT. Meting van de plasma glucsewaarde bij de eerste antenatale cntrle kan verwgen wrden. Meting van de plasma glucsewaarde vr diagnstische deleinden met geschieden in een labratrium f met een pint-f-care glucsemeter, die dr het labratrium beheerd wrdt en niet met hand-bledsuikermeters. Wanneer de diagnse ZDM gesteld is, met behandeling vlgen. Behandeling vindt plaats in de tweede lijn. Deze behandeling bestaat in eerste instantie uit een dieetadvies. Wanneer dit niet leidt binnen 2 tt uiterlijk 4 weken tt een verbetering van de glucseregulatie met bereiken van de 6

7 streefwaarden (vr de nuchtere glucse maximaal 5.3 mml/l en vr de pstprandiale waarde (2 uurs) maximaal 6.7 mml/l), met glucseverlagende medicatie wrden vrgeschreven. Behandeling met insuline heeft de vrkeur, hewel nderzek heeft laten zien dat behandeling met glibenclamide in de tweede helft van de zwangerschap een vergelijkbaar bichemisch en klinisch resultaat kan geven. Een dergelijk bewijs is er niet vr andere SU-derivaten, metfrmine f thiazlidinedinederivaten. Insulinebehandeling kan het beste wrden begnnen met krtwerkend insuline bij de maaltijd. Analge insulines hebben mgelijk een bichemisch vrdeel. Bij een verhgde nuchtere waarde met een langwerkend insuline wrden tegevegd. De dsis krtwerkende insuline met wrden aangepast p basis van de pstprandiale waarden. Recente studies hebben laten zien dat de keus vr insuline mede bepaald kan wrden dr de mate van fetale grei, waarbij insulinebehandeling minder geïndiceerd is bij een fetale abdminale circumferentie <75 e percentiel aan het einde van het tweede trimester en milde hyperglykemie (nuchtere glucse 5.8 mml/l en pstprandiale glucse 6.7 mml/l). Bij een grtere fetale abdminale circumferentie is strikte insulinebehandeling aangewezen. Na de bevalling kan de insuline gestaakt wrden en een expectatief beleid geverd wrden. Is tch glucseverlagende medicatie aangewezen, dan is bij de brstvedende vruw insuline de enig mgelijke keuze aangezien rale middelen in de medermelk wrden uitgescheiden. Vruwen met ZDM wrden behandeld in de tweede lijn. Bij de diagnse ZDM met direct met dieetbehandeling begnnen wrden met behulp van een diëtiste. Na 2 en maximaal 4 weken met glucseverlagende medicatie gestart wrden wanneer de streefwaarden niet gehaald wrden. Insulinebehandeling is de behandeling van keuze. Deze bestaat uit krtwerkend insuline bij de maaltijd en bij een verhgde nuchtere glucsewaarde k langwerkend insuline vr de nacht. De dsis wrdt bepaald p basis van de pstprandiale waarde. Er is geen bezwaar tegen analge krtwerkende insuline. Behandeling met glibenclamide in de tweede helft van de zwangerschap kan als alternatief verwgen wrden bij zwangerschap znder andere bstetrische risic s. Andere SU-derivaten, metfrmine en thiazlinedinederivaten kunnen niet als veilig wrden beschuwd en dienen niet gebruikt te wrden tijdens de zwangerschap. Ontbreken van een versterkte fetale grei (fetale abdminale circumferentie aan het einde van het tweede trimester en in het derde trimester <75 e percentiel) kan bij een milde hyperglykemie (nuchtere glucse 5.8 mml/l en pstprandiale glucse 6.7 mml/l) aanleiding zijn vrlpig af te zien van behandeling met insuline. Gezien de cmplexiteit van de behandeling dient de metable behandeling te geschieden dr een diabetesteam met internist en diabetesverpleegkundige. ZDM heeft vr de meder p de langere termijn betekenis. Het geeft een verhgde kans p het ntwikkelen van diabetes mellitus type 2. Dit risic werd in een recente review geanalyseerd vr verschillende etnische grepen waarbij er geen verschillen gevnden werden tussen etnische grepen. Een belangrijk gegeven is dat de prevalentie van type 2 diabetes kan plpen tt 50% 10 jaar na de zwangerschap terwijl de incidentiecurve daarna lijkt af te buigen. Dit heeft als praktische betekenis dat cntrle p diabetes vral met geschieden in de eerste 10 jaar na de zwangerschap. Een andere cnsequentie is dat wanneer een nieuwe zwangerschap wrdt verwgen, vrafgaande aan deze nieuwe zwangerschap de glucsehuishuding geëvalueerd met wrden ten einde te vrkmen dat een precnceptinele type 2 diabetes niet gedetecteerd wrdt. Naast een verhgde kans p type 2 diabetes, is er een driemaal verhgde kans p het ntwikkelen van het metable syndrm. Hewel er geen studies ver zijn, lijkt herhaalde mnitring aangewezen in de jaren na een zwangerschap die gecmpliceerd is geweest dr ZDM. Aangezien de incidentie van type 2 diabetes frs verhgd is in de jaren na een zwangerschap gecmpliceerd dr ZDM, met de glucsehuishuding geëvalueerd wrden vr een vlgende zwangerschap. 7

8 In verweging wrdt gegeven bij vruwen na een drgemaakte ZDM, met name gedurende de eerste 10 jaar, eenmaal per 1-2 jaar een nuchtere glucse te bepalen en andere cmpnenten van het metabl syndrm (hypertensie, adipsitas, dyslipidemie) te meten. Bevalling en kraambed Een belangrijk discussiepunt is het tijdstip en de wijze van bevallen. Er zijn geen gerandmiseerde studies die een duidelijk antwrd geven wat te den bij patiënten met precnceptinele diabetes mellitus. Gegevens zijn wel vrhanden vr patiënten met een insuline-beheftige ZDM waarbij er geen verschil in uitkmst is gevnden tussen een expectatief beleid en inleiden van de baring bij 38 weken. In heverre deze gegevens vertaalbaar zijn naar patiënten met precnceptinele diabetes mellitus is een discussiepunt. Gestreefd met wrden naar glucsewaarden tussen 4 en 8 mml/l tijdens de bevalling m de kans p nenatale hypglycaemie z klein mgelijk te maken. Verschillende schema s zijn mgelijk (glucse 5% infusie met krtwerkend insuline in zak f fles dan wel alleen glucse 5% infusie met zndig krtwerkende insuline subcutaan; beide methden wel samen met regelmatige plasma glucsemeting (eenmaal per uur tt 2 uur). Tijdens de bevalling dient de plasma glucsewaarde tussen de 4 en 8 mml/l te liggen. Na de bevalling zal de insulinebehefte bij PDM meilijk in te schatten zijn. Niet alleen neemt meestal de insulinedsis te tijdens het tweede deel van de zwangerschap, maar de mate van insulineresistentie en insulinebehefte zijn wisselend en meilijk vrspelbaar in de dagen na de bevalling. Daarbij kmt dat het vrkmen van hypglykemie in deze peride heel erg belangrijk is. Na de bevalling met de insulinedsis zdanig wrden aangepast dat er geen hypglykemie ptreedt. Derhalve kan in de eerste weken na de bevalling de streefwaarde van plasmaglucse naar bven wrden aangepast. Brstveding met gestimuleerd wrden, net als bij vruwen znder diabetes. Wel met rekening gehuden wrden met het mgelijk ptreden van hypglykemie tijdens f na de veding. Anticnceptie is een belangrijk aandachtspunt, k wanneer ng brstveding gegeven wrdt. Er zijn geen specifieke vrkeuren vr anticnceptie bij vruwen met diabetes. Mgelijk is de cmbinatiepil minder geschikt vr vruwen met een diabetesduur van meer dan 20 jaar en/f de aanwezigheid van rgaancmplicaties. De nenatale peride Er is veel discussie ver de definitie, incidentie en klinische betekenis van nenatale hypglykemie en mgelijk zijn de gevlgen van de verschillende aandeningen (PDM vs ZDM) niet hetzelfde, hetgeen cnsequenties kan hebben vr het beleid. Nenatale hypglykemie kmt vral vr wanneer de glucseregulatie tijdens de dag(en) van de bevalling niet binnen nauwe grenzen gehuden (kan) wrden en vrmt met name een prbleem bij patiënten die met insuline behandeld wrden, zwel PDM als ZDM. De hypthese is dat maternale hyperglykemie leidt tt fetale hyperglykemie en dus tt fetaal hyperinsulinisme. Dit fetaal hyperinsulinisme zal direct pstpartum leiden tt hypglykemie bij afwezigheid van de meder als transplacentaire glucsebrn. Dit hyperinsulinisme zrgt k vr nderdrukking van de prduktie van ketnlichamen als alternatief substraat en maakt de nenaat extra kwetsbaar. Bij patiënten met een dieetbehandelde ZDM zijn de glucseschmmelingen en de hyperglykemie zeer beperkt, is nenatale hypglykemie een minder grt prbleem en kunnen de nenaten k ng beschermd wrden dr een minder geremde ketgenese. Op basis van best available evidence wrdt een grenswaarde vr het plasmaglucse van 2.0 mml/l aangehuden. Bij kinderen van meders met PDM f insulinebehandelde ZDM met verminderde f afwezige ketgenese, kan een grens van 2.6 mml/l aangehuden wrden. Bij een glucse <2.0 mml/l met intraveneus glucse verwgen wrden, bij een glucse tussen de 2.0 en 2.6 mml/l rale glucsetediening. Deze verwegingen hebben tt gevlg dat screening p nenatale hypglykemie aangewezen is bij nenaten van meders met PDM en insulinebehandelde ZDM. In tegenstelling hiermee kan bij 8

9 patiënten met dieetbehandelde ZDM afgezien wrden van screening. Bij een dieetbehandelde ZDM met additinele factren, zals macrsmie, met screening en dus ziekenhuisbevalling sterk verwgen wrden. Er zijn nvldende gegevens ver het effect van hypglykemie p de lange termijn bij deze grep nenaten. De beschreven strategie wrdt geïllustreerd in Figuur 2. Figuur 2: Strategie vr de diagnstiek en behandeling van nenatale hypglykemie.. Meder diabetes type 1, type 2. Meder diabetes gravidarum, behandeld met insuline f behandeld met dieet en kind met gebrtegewicht >P90 1e bledsuiker binnen 1 uur pstpartum en vr de eerste veding, 2 e bledsuiker vr de 2 e en 3 e bledsuiker vr de 3 e veding Blds < 2,0 mml Blds 2,0-2,5 mml/l Blds 2,6 mml/l Geef glucse, verweeg infuus, cntrleer bledsuiker binnen minuten. Vervlg naar gelang bevindingen, verweeg andere rzaken van hypglykemie. Orale glucse tediening (fles f cup). Cntinueer bledsuiker cntrles. Ga dr met 2e/3e bledsuiker bepaling. Twee peenvlgende waarden meten 2,6 mml/l zijn. Stp 9