Behandelingsprotocol voor chronische nierinsufficiëntie in de 1ste lijn Versie 2018

Transcriptie

1 Behandelingsprotocol voor chronische nierinsufficiëntie in de 1ste lijn Versie 2018 Dit behandelingsprotocol is een initiatief van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge Oostende Houtland waarbij de nefrologen van de regionale ziekenhuizen en de huisartsen van de huisartsenkringen HABO, Middenkust en Houtland samen tot deze realisatie kwamen.

2 INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding 3 2. Screening, diagnose en verwijzing Screening Diagnose Verwijzing 5 3. Behandeling Niet-medicamenteus Behandeling van hypertensie en proteïnurie Behandeling van hypercholesterolemie Behandeling van de complicaties van het chronisch nierlijden Anemie Vitamine D deficiëntie Metabole acidose Hyperfosfatemie Hyperkaliëmie Secundaire hyperparathyreoïdie 3.5 Aandachtspunten Preventie contrastnefropathie Frequentie van opvolging Vaccinatiebeleid 10 (klik voor inhoud hoofdstuk)

3 1. INLEIDING De werkgroep van het LMN Brugge Oostende Houtland heeft dit document opgesteld ter ondersteuning van huisartsen in de zorg voor chronische nierinsufficiëntie patiënten. Ze baseerden zich hiervoor op de richtlijn chronische nierinsufficiëntie van Domus Medica. Het doel was om een beknopt protocol te ontwikkelen gaande van screening, diagnose, verwijzing, follow up tot vaccinatiebeleid en medicatiebeleid. Het dient als praktisch instrument voor de huisarts in de praktijk. De standaardzorg van de huisarts wordt in dit document via een aantal beslisbomen in kaart gebracht en is zoveel mogelijk gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. De nefrologen betrokken bij de zorg in de regio engageren zich om dit behandelingsprotocol aan te passen als uit wetenschappelijke richtlijnen blijkt dat dit noodzakelijk is en rekening houdend met feedback vanuit de huisartsengroepen in onze regio. Deze bundel is een hulpmiddel dat huisartsen op een heldere en juiste manier gidst door de opsporing, behandeling en follow-up van patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Voor de regelgeving van de zorgtrajecten verwijzen wij door naar de website van het LMN Brugge Oostende Houtland: Dit behandelingsprotocol vindt u ook terug op deze website. 3

4 2. SCREENING, DIAGNOSE EN VERWIJZING 2.1 Screening Bij wie screenen naar nierinsufficiëntie: Screen jaarlijks naar nierinsufficiëntie bij patiënten met: Diabetes Hypertensie Ischemisch hartlijden en/of hartdecompensatie en/of perifeer vaatlijden en / of cerebraal vaatlijden Familiale voorgeschiedenis van nierinsufficiëntie stadium 5 of familiale nierziekten Nefrotoxische medicatie-inname (bv. NSAID s, lithium en immunomodulatoren zoals cyclosporine en tacrolimus) Structurele nieraandoeningen, nefrolithiasis of prostaathyperplasieën Systeemziekten met potentiële weerslag op de nieren Antecedenten van zwangerschapstoxicose. Deze criteria zijn onafhankelijk van de leeftijd. Welke labobepalingen aanvragen om te screenen naar nierinsufficiëntie? Bepaal jaarlijks de egfr bij alle risicopatiënten, de gecorrigeerde albuminurie (= urinaire albumine / urinaire creatinine) bij diabetici, en bij risicopatiënten zonder diabetes jaarlijks de gecorrigeerde proteïnurie (= urinaire proteïne / urinaire creatinine) 1 : bij voorkeur op ochtendurine. 2.2 Diagnose Welke labobepalingen aanvragen om de diagnose van chronische nierinsufficiëntie te stellen? Stel de diagnose chronische nierinsufficiëntie als de egfr gedurende minimaal twee keer in drie maand tijd < 60 ml / min / 1.73m² is. Bepaal het stadium van nierinsufficiëntie aan de hand van de egfr (zie figuur 1). Bepaal de gecorrigeerde albuminurie (= urinaire albumine / urinaire creatinine) of gecorrigeerde proteïnurie (= urinaire proteïne / urinaire creatinine) bij een egfr < 60 ml / min / 1.73m². Denk bij plots gedaalde nierfunctie aan de mogelijkheid van een acute nierinsufficiëntie en overleg zo nodig met een nefroloog over de verder te nemen stappen. 1 Opmerking: deze ratio wordt gebruikt om de graad van dilutie en concentratie van de urine te corrigeren. 4

5 Stadia van nierinsufficiëntie Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5 nierbeschadiging met normale of goede nierfunctie lichte nierinsufficiëntie matige nierinsufficiëntie ernstige nierinsufficiëntie eindstadium nierinsufficiëntie GFR Ernst van proteïnurie normaal hoog normaal mg/g g/g Figuur 1: bepaling van het stadium en de ernst van de proteïnurie } } CAVEAT Verwijs steeds jonge patiënten met een nierfunctiebeperking ( < 60 ml/ min/1.73m²) of proteïnurie en/of patiënten, ongeacht de leeftijd, met een snelle progressie van de nierfunctiebeperking. microalbuminurie macroproteïnurie nefrotische proteïnurie Vanaf de blauwe streep komt de patiënt in aanmerking voor het zorgtraject (egfr < 45 ml/ min/1.73m² of een proteïnurie > 1 g per dag, een tweede maal bevestigd na ten minste drie maanden). 2.3 Verwijzing Wanneer en wie verwijzen? Verwijs patiënten die zich in de lichtblauwe of blauwe vakjes bevinden 2 : Geen proteïnurie Micro-albuminurie Macro-proteïnurie > referentie Het is van belang rekening te houden met leeftijd en comorbiditeit. Wat vermelden in de verwijsbrief? Voeg aan de verwijsbrief volgende zaken toe: Voorgeschiedenis Chronische medicatie Recente en oude bloedresultaten 5 2 Hallan, S. I., Orth, S. R. (2010). The KDOQI 2002 classification of chronic kidney disease: for whom the bell tolls. Nephrol Dial Transplant, 25,

6 3. BEHANDELING 3.1 Niet-medicamenteus Volgende zaken dienen opgevolgd te worden: Rookstop Beweging Zoutbeperking Cholesterolcontrole Vermijd overmatige vochtinname bij patiënten die diuretica innemen 3.2 Behandeling van hypertensie en proteïnurie De medicamenteuze behandeling van chronische nierinsufficiëntie bestaat uit het behandelen van hypertensie, het starten van een ACE-inhibitor bij micro-albuminurie of proteïnurie én afhankelijk van het cardiovasculair risico het starten van een statine. Patiënt met CNI, normotensief Patiënt met CNI en BD 140 mmhg systolisch of 90 mmhg diastolisch Patiënt met diabetes Patiënt zonder diabetes Start ACE-inhibitor bij micro-albuminurie/ proteïnurie Start een ACE-inhibitor bij proteïnurie Bloeddrukcontrole (Streefwaarden: 120 à 130 mmhg/ 70 à 80 mmhg) Andere hypertensiva te associëren: Calciumantagonisten Diuretica - GFR<30ml/min: bij voorkeur een lisdiureticum, bij resistentie kan deze dosis opgedreven worden. Vermijd K-sparende diureticum. - GFR>30ml/min: Thiazidediureticum. Bètablokkers Alfablokkers 6 Keuze antihypertensivum volgens leeftijd en comorbiditeit indien geen proteïnurie

7 Stroomdiagram voor het instellen van een behandeling met ACE-I/ARB Patiënt met CNI CAVEAT kaliumspiegels: hou rekening met vals verhoogde waarden door in vitro lekkage. Bepaal kaliumserum + GFR < 5.0 mmol/l > 5.0 mmol/l Geef ACE-I/ARB Andere factoren voor hyperkaliëmie (kaliumsparende diuretica, acute nierinsufficiëntie, dehydratatie,...)? Zo ja, behandel die. Zo nee, geef geen ACE-I. Na 1 à 2 weken: bepaal kaliumserum + GFR > 6.0 mmol/l: zonder comedicatie of andere factoren die hyperkaliëmie in de hand werken corrigeren, waarna opnieuw controle Daling GFR < 25% of stijging plasmacreatinine < 30% Daling GFR > 25% of stijging plasmacreatinine > 30% > 6.0 mmol/l: STOP ACE-I/ ARB Geen dosisaanpassing + herhaal test na 1-2 weken Andere oorzaken (volumedepletie, comedicatie,...)? Ja Nee Stop de behandeling, tijdelijke oorzaak behandelen en opnieuw controleren 7 STOP ACE-I/ARB of verlaag dosis tot terug < 25% daling egfr.

8 3.3 Behandeling van hypercholesterolemie 1. CNI is een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. 2. Het gebruik van statines wordt aanbevolen bij niet-dialysedependente patiënten met CNI stadium 3 tot 5 als cardiovasculaire preventie. 3. Er is geen gekende target voor LDL-cholesterol, daarom wordt het gebruik van een standaarddosis statine (vb. simvastatine 40mg dd, atorvastatine 20mg dd, rosuvastatine 10mg dd) geadviseerd. 4. Er is geen evidentie dat het gebruik of verderzetten van statine een cardiovasculair voordeel geeft bij dialysepatiënten. 3.4 Behandeling van de complicaties van het chronisch nierlijden Anemie Epo op te starten door de nefroloog bij Hb < 10 g/dl. CAVEAT andere oorzaken: IJzerdeficiëntie Vitaminedeficiëntie (foliumzuur en vitamine B12) Chronische inflammatie Myelodysplasie of andere hematologische aandoeningen Vitamine D deficiëntie Streven naar een waarde voor 25-OH-vitamine D > 30 ng/ml en < 60 ng/ml Toedienen van vitamine D (D-cure eenheden) bij waarde van: ng/ml: om de 14 dagen < 15 ng/ml: 8 weken wekelijks, daarna om de 14 dagen 6-maandelijks controleren Metabole acidose Behandeling in overleg met de nefroloog Hyperfosfatemie Behandeling in overleg met de nefroloog Hyperkaliëmie Behandeling in overleg met de nefroloog Secundaire hyperparathyreoïdie Minimaal jaarlijkse controle en verdere behandeling in overleg met de nefroloog. 3 Bron: SHARP studie, PLANET I en II, recente review (Kidney Int 2013; 84:451) 8

9 3.5 Aandachtspunten Pas bij antibiotica de dosis aan (cf. bijlage dosisaanpassingen). Vermijd inname van bruistabletten (bevatten meer zout). Vermijd NSAID s bij een egfr < 40 ml/ min/ 1.73m². Aandachtspunten bij diabetes : gebruik metformine en langwerkende sulfonylurea met de nodige voorzichtigheid en te vermijden bij klaring <30 ml/min. Bepaal de egfr vóór elk contrastonderzoek en geef de nierfunctie door aan degene die het onderzoek of de ingreep doet. Overleg bij planning van het onderzoek over de te nemen preventieve maatregelen. 3.6 Preventie contrastnefropathie 1. Matig verhoogd risico (egfr >30 ml/min/1.73m²): Deel de resultaten van de egfr mee aan degene die het onderzoek of de ingreep uitvoert. Orale hydratatie met licht gezouten dranken de avond voor en de dag van de procedure. 2. Sterk verhoogd risico (egfr 30 ml/min/1.73m²): Deel de resultaten van de egfr mee aan degene die het onderzoek of de ingreep uitvoert. Orale hydratatie met licht gezouten dranken de avond voor en de dag van de procedure. Stop diuretica en metformine dag voor en dag van procedure, ACEI en ATII-RATG dienen niet gestopt te worden. Geef acetylcysteine 2x2 bruistabletten van 600 mg dag voor en dag van procedure. 9

10 3.7 Frequentie van opvolging Aanbevolen basisschema (men dient ook rekening te houden met de graad van nierinsufficiëntie en de snelheid van deterioratie): Stadium GFR Test Frequentie 1 en 2 60 egfr Afhankelijk van de aard van het nierlijden 3 A egfr Jaarlijks 3 B egfr 6-maandelijks egfr 3-maandelijks 4. VACCINATIEBELEID Griepvaccinatie: jaarlijks Pneumokokkenvaccinatie: Prevenar/ Pneumo 23, cfr. Belgische aanbevelingen Hoge Gezondheidsraad - Primo-vaccinatie: PCV13 gevolgd door PPV23 na minstens 8 weken. - Personen die in het verleden gevaccineerd werden pet PPV23: Eénmalige vaccinatie met enkel PCV13, minstens 1 jaar na laatste PPV23. - Booster met PPV23: Eénmalige hervaccinatie na 5 jaar. Hepatitis B vaccinatie (na antistoftiterbepaling): Fendrix 20 μg op tijdstip 0, 1, 2 & 6 maanden (enkel bij patiënten waarbij niervervangende therapie (transplantatie of dialyse) verwacht wordt). - Aanvraag via nefroloog voor terugbetaling of - bij inclusie in het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie: ZT CNI vermelden op voorschrift 10

11

12 Kaatje Loeys & Michelle Roels Netwerkcoördinatoren Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge Oostende Houtland Ruddershove 10a 8000 Brugge M (Kaatje) M (Michelle) kaatje@zorgtrajectboh.be michelle@zorgtrajectboh.be 12