Dyspnoe en oedemen: denk ook aan de nier!

Transcriptie

1 19/10/2017 Dyspnoe en oedemen: denk ook aan de nier! Dr. Magdalena Michalak Nefroloog AZ Monica Avondsymposium: Mijn patiënt is kort van adem! 1

2 CASUS 2 81-jaar Antecedenten - Arteriële hypertensie - Hypercholesterolemie - Ischemisch hartlijden : Appendectomie, APO: laaggradige appendiculaire mucineuze tumor. Aanvullende Re hemicolectomie (APO negatief). Medicatie - Coruno 16 mg 1dd - Tramadol 100 mg 1dd - Lipitor 20 mg 1dd - Bisoprolol 5 mg 1dd

3 CASUS 3 11/2016 opname wegens : abdominale pijn, krampen, anorexia, vermagering en diarree recent antibiotica gebruik voor bronchitis, tevens last van oedemen thv de OL en beide armen

4 CASUS 4 LABO

5 CASUS 5 CT abdomen pleuravocht Gasto- en colonoscopie: gb Faecesstaal: gb TTE: normale systolische functie, milde diastolische dysfunctie zonder verhoogde vullingsdruk => geen cardiologisch verklaring voor de oedemen

6 CASUS 6 Heropname in 12/2017 Aanhoudende last van anorexia en diarree Aanhoudende last van perifere oedemen VOETTEKST

7 CASUS 7 Labo VOETTEKST

8 CASUS 8 Heradvies cardio: Geen overtuigende cardiale oorzaak van de oedemen Duplex OL: normaal doppler signalen tot perifeer, geen argumenten voor veneuze insufficiëntie

9 CASUS 9 => NEFROTISCH SYNDROOM

10 DEFINITIE 10 Triade Proteïnurie > 3,5 g/ 24 u (of PCR > 3,5 g/g) Albuminurie > 2200 mg/24 u of ACR > 2220 mg/g (> 220 mg/mmol) Hypoalbuminemie (< 3 3,5 g/dl) Oedemen (hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie) (trombotische complicaties) PCR protein-to-creatinine ratio ACR albumin-to-creatinine ratio

11 SYMPTOMEN 11 vermoeidheid gewichtstoename oedemen periorbitale oedemen, pitting oedemen onderste ledematen, anasarca oedeem dyspnoe (door pleuravocht) anorexia, buikpijn, diarree (door ascites en darmwandoedeem) AHT orthostatische hypotensie (door intravasculaireondervulling) schuimende urine (door proteïnurie)

12 SYMPTOMEN 12

13 COMPLICATIES 13 Eiwit malnutritie door renaal verlies van eiwit en slechte intake secundair aan gastrointestinale klachten kan gemaskeerd worden door gewichtstoename secundair aan oedemen Trombo-embolische complicaties vena renalis thrombose, DVT, longembolen door renaal verlies van anticoagulantia

14 COMPLICATIES 14 Hypovolemie Acute nierinsufficiëntie Vatbaarheid voor infecties Door verlies van immunoglobulines

15 DIAGNOSE 15 Labo Creatinine => meestal normaal!!! albumine cholesterolemie en triglyceriden Urine dipstick Negatief, spoor of 1 + => diagnose weinig waarschijnlijk 2+, 3+ => diagnose mogelijk Urinestaal voor eiwit/creatine ratio (PCR) PCR > 3.5 g/g 24-u urinecollectie Proteïnurie > 3.5g/ 24 uur

16 DIAGNOSE 16 Verdere uitwerking door de nefroloog Uitgebreide bloedname autoimmuunologisch bilan virale serologie complement eiwitelectroforese en immunofixatie in bloed en urine + lichte serum ketens cryoglobulines Nierbiopsie Zo nodig bijkomende onderzoeken (bvb screening naar maligniteit)

17 BEHANDELING VAN PROTEINURIE 17 ACE-inhibitoren (bij intolerantie sartanen) intraglomerulaire (filtratie-)druk => reductie van proteïnurie (doel < 0.5-1g/dag) => vertraging van de progressie van het nierlijden controle nierfunctie en ionogram een 10-tal dagen na opstart creatinine tot 30% is acceptabel gewenst reversibel hemodynamisch effect op de glomerulaire filtratie bij grotere egfr => denk aan a. renalis stenose cave hyperkaliëmie => zo nodig dieetmaatregelen

18 BEHANDELING VAN OEDEMEN 18 Zoutbeperking!!! (tot < 2 g per dag) Diuretica (meestal nood aan lisdiuretica) doseer voldoende hoog (dikwijls resistentie aan diuretica) zo nodig 2x/d doseren (wegens korte werkingsduur en rebound effect) soms nood aan associatie van thiazide aan lisdiuretica CAVE meeste patiënten met nefrotisch syndroom zijn intravasculair ondervuld => risico op hypovolemie, hypotensie en ANI

19 LISDIURETICA 19 Furosemide (Lasix) Bumetanide (Burinex) Torasemide (Torrem) Dosis equivalent po 40mg 1mg 20mg Dosis equivalent IV 20mg 1mg - Biologische beschikbaarheid PO +/- 50% 80-90% % Biologische beschikbaarheid IV 100% 100% - Initeel po dagdosis mg 0,5-1mg 5-10mg Gebruikelije po dagdosis mg 1-5 mg mg Maximaal po dagdosis mg 10mg 200mg Gemiddelde werkingsduur (h)

20 BEHANDELING VAN DYSLIPIDEMIE 20 Statines egfr Pravastatin (Prareduct) Fluvastatin (Lescol) Simvastatin (Zocor) Atorvastatin (Lipitor) Rosuvastatin (Crestor) > 60 Geen dosisaanpassing mg (max 80 mg) Geen dosisaanpassing mg Geen dosisaanpassing mg Geen dosisaanpassing mg Geen dosisaanpassing 5 40 mg Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing < 30 Start dosis 10 mg/d Max 40 mg/d Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Max 10 mg/d Statin conversion chart Pravastatin Fluvastatin Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin 20 mg 40 mg 10 mg mg 80 mg 20 mg 10 mg mg mg 20 mg 5 10 mg mg 40 mg mg 20 mg mg

21 BEHANDELING VAN HYPERCOAGULATIE 21 Preventief (zeer individueel bij elke patiënt) hoogste risico bij membraneuze glomerulonefritis hoe albumine (< g/dl ) => hoe risico bijkomende risicofactoren: VKF BMI > 35 kg/m2 voorgeschiedenis van trombo-embolie (bij patiënt of familiaal) congestief hartfalen recente abdominale of orthopedische ingreep langdurige immobilisatie gedocumenteerde genetische predispositie (bvb factor V Leiden) ernstige proteïnurie (> 10 g/d) R/ LMWH (Clexane 20 mg 1x/d) => orale antico (INR tussen )

22 PREVENTIE VAN INFECTIES 22 Bij elke patiënt met nefrotisch syndroom: Griepvaccin 1 x per jaar Pneumokokken vaccin Nog nooit gevaccineerd => Prevenar 13, minstens 8 weken later Pneumovax 23 In verleden Pneumovax 23 gekregen => Prevenar 13 bijgeven Herhalen na 5 jaar => enkel bij patiënten met verhoogd risico op pneumokokkeninfectie (bvb R/ met immunosuppressiva)

23 23 TAKE HOME MESSAGE Denk aan nefrotisch syndroom bij patiënt met onverklaarbare oedemen en dyspnoe Normale nierfunctie sluit de diagnose van nefrotisch syndroom niet uit Hypo-albuminemie kan aanwijzing zijn voor een nefrotisch syndroom Snelle screening met urinedipstick Ernstige proteïnurie nefrotisch syndroom Nefrotisch syndroom kan indicatie zijn voor orale antico

24 BEDANKT VOOR JULLIE AANDACHT 24 VRAGEN