Problematiek 17/01/2011. Dr. Patrick Schoeters PREVENTIEF ANTISTOLLINGSBELEID BIJ ENDOSCOPISCHE PROCEDURES

Transcriptie

1 Preventief antistollingsbeleid bij endoscopische procedures : een bloedstollend verhaal PREVENTIEF BIJ ENDOSCOPISCHE PROCEDURES Dr. Patrick Schoeters Problematiek Thrombusvorming cruciaal in cardiovasculaire problematiek Toename gebruik bloedverdunners Meer en krachtigere combinaties: ї ƵĂůĞĂŶƟƉůĂĂƚũĞƐƚŚĞƌĂƉŝĞ ї K ƌăůğăŷɵđžɛăŵğŷŵğƚăŷɵɖůăăƚũğɛƚśğƌăɖŝğ Tripple therapie Betere bescherming tegen thrombotische problemen maar hoger bloedingsrisico 1

2 BLOEDVERDUNNERS IN AMBULANTE PRAKTIJK Anti aggregantia: Acetylsalicylzuur ( ACS,CVA, primaire en secundaire CV preventie) Thienopyridines ( ACS, na coronaire stent, secundaire CV preventie) Clopidogrel Ticlopidine Prasugrel Dipyridamole BLOEDVERDUNNERS IN DE AMBULANTE PRAKTIJK Anticoagulantia Vitamine K Antagonisten = orale anticoagulantia LMW Heparines Nieuwe perorale Antithrombotica Dabigatran ( Pradaxa ) Rivaroxaban ( Xarelto ) PROBLEEM: CORONAIRE STENTTHROMBOSE DRUG ELUTING STENT ( DES ) Minder kans op restenose 11 % ipv 32 % Langer risico op stentthrombose > 1 jaar nadien Minstens 1 jaar combinatie behandeling ASA + Plavix BARE METAL STENT ( BMS ) ASA + Plavix gedurende 1 maand Nadien ASA ( of Plavix ) levenslang 2

3 OPERATIES OF INGREPEN 5 % nood aan heelkunde < 1 jaar na stent > 5 dagen stoppen risico op CV event = X 3 10 % acute CV syndromen ontstaan na stoppen ASA Ingreep onder ASA : Bloedingsrisico 50 % hoger Bloedingen niet ernstiger en geen hogere mortaliteit ( behalve: TURP, neurochirurgie, posterieure deel oog ) ENDOSCOPIE Endoscopie met laag bloedingsrisico Endoscopie met hoog bloedingsrisico Gastroscopie/coloscopie: +/- biopsie Bronchoscopie: enkel zonder biopsie ERCP en bilaire stenting zonder sfinctertomie Echo- endoscopie zonder naaldaspiratie Enteroscopie Anticoagulantia: ї ǀ ĞƌĚĞƌnjĞƩĞŶ INR > 3 vermijden ASA/ Clopidorol: ї ǀ ĞƌĚĞƌnjĞƩĞŶ Polypectomie, bilaire sfinkterotomie, pneumatische dilatatie, plaatsen PEG Echo- endoscopie met naaldaspiratie Laserablatie en coagulatie Behandeling SD- varices Anticoagulantia: onderbreken bridging met LMWH ASA/ Clopidogrel : cfr. Schema heelkunde 3

4 ANTIPLAATJESBELEID IGV HEELKUNDE BIJ CORONAIRE PATIENT Alle andere ingrepen ASA verder Behandeling met ASA alleen Secundaire preventie Primaire preventie Intracraniale of ruggemergheelkunde, TURP, posterieure oogsegment STOP ASA 7d. preop ANTIPLAATJESBELEID IVG HEELKUNDE BIJ DE CORONAIRE PATIENT Behandeling met ASA en Plavix Laag risico Alle andere ingrepen Stop Plavix 5 tot 7 d ASA verder Hoog risico: < 6w-3m na ACS/CVA < 4 w na BMS < 12 m na DES Enkel vitale heelkunde Intracraniale of ruggenmergheelkunde TURP, posterieure oogsegment Plavix en ASA verder 4

5 BLOEDINGSRISICO LAAG Enkelvoudige tandextracties, vullingen, tandsteen verwijderen: eventueel mond spoelen met Exacyl 500 mg 4 X/d ї /E ZƟƚƌĞƌĞŶŶĂĂƌϮ Ϭ 2.5 Injecties weke weefsels, artrocentese Cataractoperatie Mineure dermatologische procedures Coronaro/ PCI via radiale weg Antico verderzetten HOOG Tandheelkunde: extractie wijsheidstanden, apectomie Alle heelkundige ingrepen ( muv Cataractoperatie ) Antico stopzetten Thrombotisch risico 5

6 Hoog risico > 10%/j Matig risico 5-10%/j THROMBOTISCH RISICO Waarvoor wordt de antico gegeven? Thrombo- embolisch risico ifv indicatie antico ( % / j ) Hartklepprothese VKF Veneuze thromboembolie Mitraalkunstklep Oude aorta kunstklep Bileaflet aortakunstklep ( St Jude ) VG van CVA/TIA CHADS² 5 of 6 Reumatisch kleplijden CHADS² 3 of 4 DVT/ LV < 3M Ernstige thrombofilie DVT/LE 3-12 m geleden Recividerende DVT/LE Actieve kanker Milde thrombofilie Laag risico 2.5%/j CHADS² 2 Eénmalige DVT</LE > 12 m of geen thrombofilie CHADS²- SCORE Inschatting risico op CVA bij VKF C Congestief hartfalen 1 punt H Hypertensie 1 punt A Leeftijd > 75 1 punt D Diabetes 1 punt S² Stroke / TIA 2 punten CHADS- score Minder gevalideerde RF Vrouwelijk jaar Coronair lijden Hyperthyroïdie Risico op CVA ( % / jaar )

7 ORALE ANTICOAGULANTIA Beleid peri- operatief, invasieve procedures Bloedingsrisco thromboserisico Hoog bloedingsrisico Stop tijdelijk ANTICO Bridging met (LMW-) heparine Laag bloedingsrisico Verderzetten ANTICO Bepaal thromboserisico Matig en laag Hoog Intermediaire dosis (LMW-) heparine Therapeutische dosis (LMW-) heparine BRIDGING Hoog risico Matig en laag risico Stop orale antico Marcoumar : 10 dagen preop Marevan : ( 5 -) 7 dagen preop Sintrom : ( 3-) 4 dagen preop Start LMWH Als INR < 2 Marcoumar /Marevan : 2 dagen na stop Sintrom : 1 dag na stop Dosis LMWH Nierinsufficiëntie Laatste injectie THERAPEUTISCH : Fraxiparine : 0.1 ml/10 kg, 2 x/d Clexane : 1mg/kg, 2x/d 1.5mg/kg, 1x/d Fraxodi : O.1ml/10kg, 1x/d CreatCl < 30 ml / min: dosis halveren Intermediair : Fraxiparine : 0.1 ml/1okg, 1x/d Clexane : 1mg/kg, 1x/d 24 u voor de ingreep ( 12 u igv profylactische dosis) INR-controle 1 dag preop Indien > 1.5: Konakion 2 mg PO ( PED ampul) 7

8 Postoperatief beleid Herstarten LMWH Dosis = dosis preop POSTOPERATIEF BELEID Profylactische dosis 6 8 uur nadien Intermediare dosis 24 uur nadien Therapeutische dosis uur nadien Herstarten orale antico Dosis = onderhoudsdosis ( Marcoumar = oplaaddosis) uur nadien ї ŝŷĩƶŷđɵğǀ ĂŶŝŶŐƌĞĞƉ algemene toestand, risico op heringreep, LMWH aanhouden tot INR 2 8