Fysieke revalidatie voorbij de F. SOLK: biopsychosociaal denkkader, realiteit van beelden en beperking

Transcriptie

1 Fysieke revalidatie voorbij de F SOLK: biopsychosociaal denkkader, realiteit van beelden en beperking Dirk Vogelaers MD PhD Dienst Algemene Inwendige ziekten Universitair Ziekenhuis Gent Symposium CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen

2 Vaak voorkomende SOLK (individueel en syndromen) Pijnklachten Rug, hoofd, schouders/nek, gewrichten, borst, bekken, Vb. FM, Postwhiplash syndroom, bekkenpijnsyndroom, Langdurige vermoeidheid Vb. Chronische vermoeidheid, CVS Gastrointestinale klachten Buik/maagpijn, constipatie, diarree, misselijkheid, Vb. IBS, FD, Uitvalsverschijnselen Verlammingsverschijnselen, evenwicht-, spraak-, slikproblemen, problemen met het waarnemen, krampen, spiertrekkingen, Vb. PNES (psychogene niet epileptische seizures) Andere Duizeligheid, koude/warme handen of voeten, hartkloppingen, 2 2

3 Clusteren van SOLK In functionele somatische syndromen Verbeteren van kwaliteit en accuraatheid van diagnose Meest vermeld: Irritable bowel syndroom (IBS) Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) Fibromyalgie (FM) Wetenschappelijke bewijsvoering: matige evidentie Discipline- georiënteerde of geïnspireerde classificatie Vb. CVS vs insomnie vs fibromyalgie: primaire diagnose vaak volgens subspecialisatie van behandelende arts (algemene interne geneeskunde, slaapgeneeskunde, fysiotherapie) ondanks duidelijke overlap in syndromale componenten 3 3

4 Abnormale moeheid: uitgebreide evaluatie op onderliggende oorzaken CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op onderliggende neurologische, somnologische, psychiatrische of internistische pathologie Verschillende syndromale definities Holmes et al (CDC, USA) Lloyd et al (Australia) Sharpe et al (Oxford, UK) Fukuda et al (CDC, USA) Carruthers et al (Canada) Institute of Medicine 2015 (USA) Begrip: Severe Exercise Intolerance Syndrome 4 4

5 CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994 Onverklaarde persisterende of terugkerende vermoeidheid > 6 maanden Nieuw ontstaan Geen gevolg van organische pathologie. Niet verbeterend door rusten. Resulterend in significante vermindering van voorafbestaande professionele, sociale en persoonlijke activiteiten. 4 symptomen (samen aanwezig gedurende 6 maanden) uit volgende reeks: Geheugen en concentratiemoeilijkheden. Keelpijn Gevoelige klieren in hals of oksels Spierpijn Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling. Een nieuwe hoofdpijn. Onverkwikkende slaap. Malaise na inspanningen. 5 5

6 CVS: exclusiecriteria Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid verklaart Majeure depressie met psychotische of melanchole kenmerken of bipolaire stoornis Schizofrenie, dementie of psychose Anorexia of boulemia nervosa Alcohol- middelenmisbruik Geen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar voorwaarde Ernstige obesiteit (BMI > 45). 6 6

7 CVS: diagnostische criteria Beschrijvende definitie (enkel op basis van symptomen en invalidering, niet op basis van klinische afwijkingen of diagnostische labotesten) zonder karakter van duidelijke nosologische of diagnostische entititeit (met duidelijke geïdentificeerde oorzaak) blijvend diagnostisch probleem Geen referentiekader voor bepaling werkonbekwaamheidsgraad, vermindering van verdienvermogen en invaliditeit 7 7

8 Pain in 11 of 18 tender point sites on digital palpation. 8 8

9 Definitie (FM)-criteria van de ACR 2010 Widespread pain index (WPI): maat voor aantal pijnlijke regio s Symptom severity (SS): maat voor ernst symptomatologie ~ vermoeidheid, niet-recuperatieve slaap, cognitieve problemen, spierpijn, hoofdpijn, ( cfr. CVS criteria! Beschrijvende definitie geworden!) FM criteria: WPI 7 + SS 5 of WPI SS 9 9 9

10 Onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten Steeds ernstig te nemen, met of zonder formele diagnose Ziektegevoel is reëel, niet ingebeeld ( malade imaginaire van Molière of tussen de oren ) Dit betekent evenwel niet dat een psychologische component niet zou spelen Weggaan van gescheiden denken van lichaam en geest 10 10

11 (H)erkende ziekten = diagnosen Ziektegevoel, ziek zijn Beperkingen 11 11

12 Erkennen van de beperkingen in onze huidige kennis Erkenning van de realiteit van de beperking veel belangrijker dan het welles/nietes spel over wie gelijk heeft over mechanismen en definities Belang eerder te redeneren in functionele beperking dan in diagnosen S De Baets et al Updating the evidence on funtional capacity methods: a systematic review. J Occup Rehabil DOI /s x ICF referentiekader 12 12

13 Spanningsveld tussen reductie in het verhaal bij geneeskundige evaluatie (dichotome weergave +/- rond aanwezigheid van symptoom in kader van diagnose ( single story ) vs verrijkte verhaal ( enriched story ) Diagnostisch reductionisme vaak typische (beperkte maar begrijpelijke) verwachting zowel persoonlijk als maatschappelijk (DSM V / 5 labeling van psychiatrische diagnoses) 13 13

14 Diagnostisch reductionisme (benoemen/labelen) nochtans steeds belangrijker, oa in insurance-driven model of medical care, ten koste van efficiëntie van behandeling en relevantie van onderscheiden tussen verschillende oorzaken Erken het belang en de complementariteit van beide benaderingen 14 14

15 Niet zelden mengbeeld van verschillende elementen Chronische vermoeidheid ± fibromyalgie / OLK Somatisatiestoornis Primaire psychiatrische stoornissen Primaire slaapstoornissen Insomnie 15 15

16 Biopsychosociaal model als blijvende benaderingsbasis: dus niet biologisch vs psychosociaal model Het biopsychosociaal model voor CVS van Harvey en Wessely 16 16

17 CVS: pathofysiologie Vermijd fixatie op biologisch model Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking 17 17

18 Etiologie en pathogenese van CVS Hypothesen komen en gaan (infecties zoals Mycoplasma, EBV, XMRV, leaky gut en Candida of toxiciteit zoals amalgaam,.) Cave snelle conclusies, vooral naar een enkelvoudige, rechtlijnige oorzaak gevolg model (à priori onwaarschijnlijk) Meest recente maatschappelijke focus op chronische Lyme, waarvoor geen harde evidentie (BAPCOC/BVIKM) 18 18

19 Stadia van de ziekte van Lyme Vroege gelocaliseerde infectie (stadium 1 of primaire Lyme borreliose): erythema migrans met lokale lymfadenopathie, zelden Borrelia lymphocytoom. Vroege gedissemineerde infectie (stadium 2 of secundaire Lyme borreliose): multipele erythema migrans, vroege neuroborreliose, carditis, arthritis, oculaire aandoeningen, aantasting nervus facialis, Late gedissemineerde infectie (stadium 3 of tertiaire Lyme borreliose): acrodermatitis atrophicans (ziekte van Pick Herxheimer), arthritis, late neuroborreliose, Zonder evidentie gehanteerde begrippen : chronische ziekte van Lyme, postziekte van Lyme syndroom 19 19

20 chronische ziekte van Lyme Feder HM et al, N Engl J Med 2007;357:

21 Definitie van chronische ziekte van Lyme Er is geen bewijs dat deze vage klachten vaker voorkomen bij deze patiënten dan in de algemene bevolking. Er is momenteel geen fysiopathologisch mechanisme gekend dat deze entiteit kan verklaren. Verschillende mogelijkheden worden opgeworpen (auto-immuniteit, verstoorde cytokines, gebrekkige weerstand, ) echter zonder duidelijke conclusies tot op heden. Er is in elk geval geen enkel bewijs voor het nut van langdurige of herhaalde antibiotherapie. Dit stelt de patiënt nodeloos bloot aan mogelijke toxiciteit, nevenwerkingen en ontwikkeling van resistente bacteriën

22 PLEASE study: randomized trial of longer term therapy for symptoms attributed to Lyme disease Dubbel-blind, placebo gecontroleerde RCT, Europa Doel: nagaan of een langere termijn behandeling met antibiotica een betere outcome heeft dan een kortere termijn behandeling op persisterende symptomen bij patienten met persisterende symptomen na doormaken van klassieke Lyme of met positieve Borrelia burgdorferi IgG of IgM Geen baseline verschil tussen de groepen Sterke functionele beperking (lage SF36) Berende et al. N Engl J Med 2016;

23 PLEASE study Berende et al. N Engl J Med 2016;

24 PLEASE study Berende et al. N Engl J Med 2016;

25 Boodschappen rond Lyme-serologie Blijf bij de klassieke ziektebeelden als uitgangspunt voor een diagnose van Lyme Benadruk de betrouwbaarheid van de conventionele serologie en vermijd de val van de sofistische redenering, typisch voor de chronische Lyme hype Vermijd de onbehulpzame discussies rond interpretatie van negatieve en positieve serologie Vermijd de val van sympatisch involgen van de verwachtingen van de patiënt; blijf empatisch vanuit de evidentie

26 CVS: pathofysiologie Vermijd fixatie op biologisch model Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking Dit betekent niet dat biologische factoren niet kunnen meespelen Biologische effecten van stress Obesitas Mitochondriale dysfunctie? 26 26

27 Screening mitochondriale dysfunctie: handknijptest Methoden en technieken: Near Infrared Spectroscopy (NIRS): meting deoxy[hb+mb] Deoxy[Hb+Mb] = maat voor microvasculaire O 2 -extractie Doppler US: meting blood flow (ml/min) 27 27

28 Individuele respons op handknijptest (MVC = maximale handknijpkracht) Gezonde controle Arterial occlusion Max deoxyhb+mb] 20% MVC 30% MVC 40% MVC 50% MVC MM-patiënt 60% MVC 70% MVC

29 Deoxy[Hb+Mb] in µm Deoxy[Hb+Mb] in µml Individuele respons op handknijptest (MVC = maximale handknijpkracht) MDV MDV2 Time (in s) Universitair Ziekenhuis Gent Time (in s.) 29 29

30 Handknijptest: resultaten Globaal: Geen verschil tussen CVS-groep vs controle-groep Individueel: Na test 1: 4 CVS-ptn met afwijkend resultaat Na test 2: 3 CVS-ptn met afwijkend resultaat (ook afwijkend na test 1) Ptn met consistent (test/retest) afwijkend resultaat: bijkomende argumenten voor mitochondriale dysfunctie door histochemische afwijkingen in spier- en huidfibroblasten en genetische analyse van mitochondriaal DNA met detectie van pathogene mtdna varianten 30 30

31 The body keeps the score : alles wat we in ons leven meemaken, wordt ingeschreven in het lichaam Ieder relationeel conflict woont ergens in het lichaam Het verhaal woont in het lichaam Biography becomes biology 31 31

32 Pijngeleiding en modulatie en plasticiteit thv de hersenen Neuromatrix volgens Melzack Modulatie cfr biopsychosociaal model van Loeser 32 32

33 Body Awareness: invalshoek van de lichamelijkheid: link van myofasciale weefsel tussen psyche en soma (Joeri Calsius; SPM 2015) Fasciaal weefsel genereert autonome spanning (fasciale stijfheid door fasciale adhesies op TGFẞ1 tgv sympatische activatie, inflammatie) Fasciaal weefsel/ human textile C fibers geeft interoceptieve input, die rechtstreeks projecteren op de insulaire cortex in tegenstelling tot somatosensorische cortex bij extero- of proprioceptie (tastzin) Positieve effect van oxytocine, oa release bij interoceptieve zachte fasciale behandeling: oa ook invloeden op vertrouwen in anderen Biologische inprentingspatronen, die door behandeling beinvloed kunnen worden 33 33

34 Het concept psychosomatiek: a misnomer of gekende begrip gewoon anders voor te stellen? Objectivering van deze biologische fingerprinting geeft juist ondersteuning (body) aan het begrip psychosomatiek Weerspiegelt integratie (psychologische processen hebben hun eigen, nog onbegrepen, uit wat we reeds weten complexe en daarom minder gemakkelijk aanvaarde of gebruikte biologie) 34 34

35 Het concept psychosomatiek: a misnomer of anders voor te stellen? Als dusdanig oppositionele interpretatie van begrip psychosomatiek eerder weerspiegeling van maatschappelijke/culturele grondstroom en grondhoudingen Positieve betekenis assertief te bevestigen eerder dan hulpeloos in reactie op maatschappelijke houding een alternatief te zoeken 35 35

36 Kunstmatig en sociocultureel in stand gehouden conflict/antithese tussen biologisch en psychosociaal model Noodzaak tot integratie in biopsychosociaal model 36 36

37 SOLK Vaak complexe verhalen met een belangrijke rugzak in de levensloop Vertaalbaar in een verklaringsmodel met kwetsbaarheids-, uitlokkende en onderhoudende factoren Vaak geassocieerde (al dan niet partieel primaire of reactieve) psychopathologie Fixatie op biologische verklaring typisch voor huidige maatschappij met gescheiden denken van lichaam en geest Eigen inzichten open te breken (misschien oa ook door concretiseren van specifieke herinneringen) zodat een coherente verklaring bereikt wordt 37 37

38 Maatschappelijke uitdagingen Betere aanvaarding van illness in afwezigheid van duidelijk enkelvoudig verklaringsmodel Ontwikkeling van nieuwe tools ter evaluatie van de functionele status/arbeidsongeschiktheid Snelle switch van louter biologisch naar biopsychosociaal denken Vermijd reductionisme naar een label zoals CVS of fibromyalgie (belangrijke trend in gezondheidszorg naar diagnostische categorisering) Probeer te komen tot het verrijkte verhaal met de inviduale nuances en accenten 38 38

39 Maatschappelijke uitdagingen Financiering van zowel organisatie van de zorg als wetenschappelijk onderzoek in dit domein Betaalbare zorg Terugbetaling van psychologische consulten Bescherming tegen niet-gevalideerde geneeskunde 39 39

40 Dank voor aandacht! 40 40