Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK): toegepast op abnormale vermoeidheid langer dan 6 maanden

Transcriptie

1 Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK): toegepast op abnormale vermoeidheid langer dan 6 maanden Prof. Dr. Dirk Vogelaers Dienst Algemene Inwendige ziekten Entiteit voor somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten Universitair Ziekenhuis Gent 1

2 Disease Illness Disability 2 2

3 Onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten Steeds ernstig te nemen, met of zonder formele diagnose 3 3

4 Onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten Steeds ernstig te nemen, met of zonder formele diagnose Ziektegevoel is reëel, niet ingebeeld ( malade imaginaire van Molière of tussen de oren ) Dit betekent evenwel niet dat een psychologische componente niet zou spelen Weggaan van gescheiden denken van lichaam en geest 4 4

5 Onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten Het feit dat cognitieve gedragstherapie aangeboden wordt psychiatrische / psychische pathologie Geïntegreerde benadering 5 5

6 Hoge incidentie van MOK/LOK/MUS/SOLK In 1ste lijn: ± 33% vd somatische klachten zijn MOK/LOK In 2de en 3de lijn (UK 2001): Bij frekwente consultaties in verschillende subspecialismen hoge prevalentie van MOK/LOK 54% Gastro-enterologie 50% neurologie 34% cardiologie 33% reumatologie 30% orthopedie 27% NKO 17% algemene chirurgie 17% gynaecologie 15% pneumologie Kroenke (2003) Int. J. Method. Psych. 12 (1):

7 Medisch onverklaarbare klachten (MOK/LOK) Functionele somatische syndromen (FSS) Vaak voorkomend Indeling vaak gebaseerd op lichamelijke gewaarwordingen (pijn, duizeligheid, hartkloppingen, moeheid, ) Frequent psychiatrische comorbiditeit (depressie, angst) Diagnose: uiteenlopende terminologie of beschrijvingen vanuit verschillende medische disciplines: nood aan een enkelvoudig kader in de benadering en duidelijkheid 7 7

8 Clusteren van lichamelijke klachten In functionele somatische syndromen Verbeteren van kwaliteit en accuraatheid van diagnose Meest vermeld: Spastisch colon of irritable bowel syndrome (IBS) CVS Fibromyalgie (FM) Wetenschappelijke bewijsvoering: matige evidentie Discipline- georiënteerde of geïnspireerde classificatie Vb. CVS vs insomnie vs fibromyalgie: primaire diagnose vaak volgens subspecialisatie van behandelende arts (algemene interne geneeskunde, slaapgeneeskunde, fysiotherapie) ondanks duidelijke overlap in syndromale componenten 8 8

9 CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994 Majeur criterium + 4/8 mineure criteria Exclusiecriteria 9 9

10 CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994: majeur criterium Onverklaarde persisterende of terugkerende vermoeidheid > 6 maanden Nieuw ontstaan Geen gevolg van organische pathologie Niet verbeterend door rusten Resulterend in significante vermindering van voorafbestaande professionele, sociale en persoonlijke activiteiten 10 10

11 CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994: mineure criteria 4 symptomen (samen aanwezig gedurende 6 maanden) uit volgende reeks: Geheugen en concentratiemoeilijkheden Keelpijn Gevoelige klieren in hals of oksels Spierpijn Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling Een nieuwe hoofdpijn Onverkwikkende slaap Malaise na inspanningen 11 11

12 CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994: exclusiecriteria Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid verklaart Majeure depressie met psychotische of melanchole kenmerken of bipolaire stoornis Schizofrenie, dementie of psychose Anorexia of boulemia nervosa Alcohol- middelenmisbruik Geen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar voorwaarde Ernstige obesiteit (BMI > 45) 12 12

13 Pain in 11 of 18 tender point sites on digital palpation

14 Definitie (FM)-criteria van de ACR 2010 Widespread pain index (WPI): maat voor aantal pijnlijke regio s Symptom severity (SS): maat voor ernst symptomatologie ~ vermoeidheid, niet-recuperatieve slaap, cognitieve problemen, spierpijn, hoofdpijn, ( cfr. CVS criteria!) FM criteria: WPI 7 + SS 5 of WPI SS

15 Overlap tussen somatische syndromen Overlap in symptomen, functionele beperkingen, psychiatrische comorbiditeit en respons op therapie Dadabhoy & Clauw (2006) Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2:

16 Vermoeidheid: uitgebreide evaluatie op onderliggende oorzaken CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op onderliggende neurologische, psychiatrische of internistische pathologie

17 Vermoeidheid: uiteenlopende oorzaken Organische (klassieke internistische ziektebeelden) Psychiatrische ziektebeelden Burnout Slaapstoornissen 17 17

18 Organische ziektebeelden Zelden niet opgepikt na evaluaties door huisarts, al dan niet in combinatie met goed gekozen specialistisch onderzoek Geen behoefte aan herhaling van onderzoeken vanuit een redenering dat er misschien iets gemist zou worden Twijfel over de betrouwbaarheid van het onderzoek naar een lichamelijke oorzaak ziekmakend effect op zich 18 18

19 Vermoeidheid: niet zelden mengbeeld van verschillende elementen 19 19

20 Internistisch onderzoek Opname in zorgtraject Psychodiagnostisch onderzoek Multidisciplinaire bespreking Feedback (alg. internist + psycholoog) Behandeling Slaaponderzoek Aanmelding Bezorgen van standaarddocumenten aan de patiënt Afspraak 1e consultatie na ontvangen van teruggestuurde documenten 1e consultatie Fysiotherapeutisch onderzoek Behandeling Andere gepaste benadering 20 20

21 % of patients 2.Diagnostische categorieën van patiënten met OCV: resultaten ,3 21,1% 16, , ,7 5 2,5 2,5 2,2 1,4 2,5 0 CFS CFS+ psychiatric disorder CFS + sleep disorder CFS + sleep disorder + psychiatric d... Psychiatric disorder Sleep disorder Psychiatric disorder + sleep disorder Internal disease +/- comorbidity Other No final diagnosis 21 21

22 % of patients with sleep disorder Sleep disorders Sleep disorders in pts with chronic fatigue (pts with sleep disorder) 40,0 35,0 36,6 31,7 30,0 25,0 20,0 15,0 23,6 10,0 5,0 0,0 Sleep state misperception Psychophysiologic insomnia Periodic Limb movement disorder Restless Legs Syndrome Obstructive Sleep Apnea Syndrome Central Sleep Apnea Syndrome Alcohol-Dependent Sleep Disorder Hypnotic-Dependent Sleep Disorder Ideopathic Hypersomnia with normal sleep... Ideopathic Hypersomnia with longer sleep... Bruxism Headbanging Narcolepsy Shift Work Sleep Disorder 22 22

23 % of total patients Psychiatric disorders Psychiatric disorders in pts with pathologic fatigue (total population) 30,0 25,0 24,8 Axis I Axis II 20,0 15,0 14,8 10,0 7,4 5,0 0,0 Anxiety disorders Mood disorders Substance-related disorders Psychotic disorders Pervasive developmental disorders/ ADHD Eating disorders Cluster A: Paranoid, Schizoid, Schizotypal Cluster B: Antisocial, Borderline, Histrionic,... Cluster C: Avoidant, Dependent, Obsessiv

24 % of patients with psychiatric disorder Psychiatric disorders Psychiatric disorders in pts with chronic fatigue 45,0 40,0 35,0 40,0 Axis I Axis II 30,0 25,0 23,8 20,0 15,0 11,9 10,0 5,0 0,0 Anxiety disorders Mood disorders Substance-related disorders Psychotic disorders Pervasive developmental disorders/ ADHD Eating disorders Cluster A: Paranoid, Schizoid, Schizotypal Cluster B: Antisocial, Borderline, Histrionic,... Cluster C: Avoidant, Dependent, Obsessiv

25 CVS: pathofysiologie Veel hypothesen maar weinig overtuigende bewijzen voor reële oorzaak gevolg relatie. Nog verder te ontrafelen complexe interactie tussen verschillende regulatoire systemen (centrale zenuwstelsel + immuunsysteem + hormonaal). Mogelijk latere omschrijving van verschillende ziektebeelden (telkens met verschillende trigger) met dezelfde symptomatologie. Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking

26 CVS: pathofysiologie Vermijd fixatie op biologisch model 26 26

27 B-cell depletion using anti-cd20 Ab Rituximab in CFS: a double-blind and placebo controlled phase-ii study Rationale: Case: major CFS symptom relief during cancer chemotherapy in a patient with synchronous CFS + lymphoma Pilot study: clinical activity from B-cell depletion using anti- CD20 monoclonal Ab Rituximab in 3 CFS pts Aim: To further investigate the role of B-cells in the ongoing clinical features of CFS, by repeating the protocol of the pilot study in a higher amount of pts Fluge et al. PLoS ONE 2011;6(10):e

28 B-cell depletion in CFS: methods 30 CFS pts (Fukuda) randomized (June 2008-June 2009) Allocated to Rituximab (500 mg/m 2 ) or placebo Assessment: Pre-treatment + 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 months follow-up Scales: VAS (fatigue score, pain score, cognitive score, other symptoms score CFS overall score) + SF36 short form 28 28

29 B-cell depletion in CFS: results + conclusion Positive responses for generally all CFS symptoms Major-moderate overall response for fatigue score: 10/15 pts (67%) in Rituximab group 2/15 (13%) in placebo group Response duration: Mean: 25 wks (range 8-44) in Rituximab group Past the study period: 4 Rituximab pts Significant interaction between time vs intervention group, with differences between the Rituximab and placebo groups between 6-10 months after intervention Conclusion: hypothesis that CFS = autoimmune disease, consistent with the gradual elimination of auto-ab preceding clinical responses (~ delayed responses starting from 2-7 months after Rituximab treatment, in spite of rapid B-cell depletion) 29 29

30 Caveats Vele hypothesen over pathogenese en etiologie komen en gaan (XMRV retrovirus infectie, ) Gooi de vereiste criteria voor evidentie niet overboord Meer dan 1 goed opgezette RCT Voldoende aantallen patiënten 30 30

31 CVS: pathofysiologie Vermijd fixatie op biologisch model Vermijd adherentie aan pseudo-biologische beelden (chronische Lyme?) en non-diagnoses (Addison met normale ACTH stimulatietest, hypothyreose met normale SKT, chronische EBV op basis van persisterend IgG met pos anti- EBNA) Dit betekent niet dat biologische factoren niet kunnen meespelen Biologische effecten van stress Obesitas 31 31

32 Biopsychosociaal ziektemodel Faciliterende factoren (kwetsbaarheid) Initiërende factoren (triggers) In stand houdende factoren 32 32

33 Management Geen enkelvoudige farmacologische behandeling tot hiertoe effectief voor CVS (niveau 1) CBT (cognitieve gedragstherapie) effectief voor sommige patiënten met CVS (niveau 1) Graduele oefentherapie kan effectief zijn voor sommige patiënten met CVS (niveau 2) Antidepressiva kunnen symptomatisch belangrijk zijn voor patiënten met pijn, slaapstoornissen en angst- en stemmingsproblematiek/secundaire depressie (niveau IV) 33 33

34 CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen Shift naar vroege interventie Preventie van evolutie naar chroniciteit Vroege(re) diagnostische evaluatie bij evolutie naar chronisch syndroom (vanaf 6 maanden) Grotere kans op succesvolle behandeling (flexibiliteit) en reintegratie Vroege inschakeling van arbeidstrajectbegeleiding (werkwinkel, GTB) 34 34

35 Zorgpad Abnormale vermoeidheid enten/diensten/algemene+inwendige+ziekten/ Nood aan enkelvoudige goed herkenbare aanspreekpunten voor SOLK in het algemeen en afstemming/integratie van diagnostische en behandelingstrajecten voor chronische pijn, abnormale vermoeidheid. (vermijden van onderlinge verwijzing en pingpong met de patiënten) 35 35