CVS en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK): organisatie van de zorg Prof. Dr. Dirk Vogelaers

Transcriptie

1 CVS en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK): organisatie van de zorg Prof. Dr. Dirk Vogelaers Dienst Algemene Inwendige Ziekten Universitair Ziekenhuis Gent

2 Niet zelden mengbeeld van verschillende elementen Chronische vermoeidheid ± fibromyalgie / OLK Somatisatiestoornis Primaire psychiatrische stoornissen Primaire slaapstoornissen Insomnie

3 Diagnostische categorieën van patiënten met abnormale moeheid: methodologie Patiënten verwezen met abnormale moeheid Juni 2010-februari 2011 Systematische benadering in diagnostisch pad: Internistische screening Psychodiagnostische screening (intake, vragenlijsten) Fysiotherapeutische screening Polysomnografie (PSG) + multipele slaaplatentie test (MSLT) Diagnostiek: Multidisciplinaire teamvergadering Mariman et al. (2013) J Psychosom Res 75,491-6.

4 % of patients Diagnostische categorieën van patiënten met abnormale moeheid: resultaten ,3 21,1% 16, , ,7 5 2,5 2,5 2,2 1,4 2,5 0 CFS CFS+ psychiatric disorder CFS + sleep disorder CFS + sleep disorder + psychiatric d... Psychiatric disorder Sleep disorder Psychiatric disorder + sleep disorder Internal disease +/- comorbidity Other No final diagnosis Mariman et al. (2013) J Psychosom Res 75,491-6.

5 CVS: pathofysiologie Veel hypothesen maar weinig overtuigende bewijzen voor reële oorzaak gevolg relatie. Nog verder te ontrafelen complexe interactie tussen verschillende regulatoire systemen (centrale zenuwstelsel + immuunsysteem + hormonaal). Mogelijk latere omschrijving van verschillende ziektebeelden (telkens met verschillende trigger) met dezelfde symptomatologie. Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking.

6 CVS: pathofysiologie Vermijd fixatie op biologisch model Dit betekent niet dat biologische factoren niet kunnen meespelen Biologische effecten van stress Obesitas Nog te exploreren biologische mechanismen

7 Etiologie en pathogenese van CVS Hypothesen komen en gaan (infecties zoals Mycoplasma, EBV, XMRV, leaky gut en Candida of toxiciteit zoals amalgaam,.) Cave snelle conclusies, vooral naar een unilineair oorzaak gevolg relatie model Meest recente maatschappelijke focus op chronische Lyme

8 Epidemiologische evolutie van het aantal positieve serologische tests uitgevoerd door de peillaboratoria tussen 1993 en 2014 in België. WIV-ISP (gevalideerd door BVIKM)

9 Geografische spreiding van het aantal positieve serologische tests (per inwoners) uitgevoerd door de peillaboratoria tussen 1993 en 2013 per administratieve zone in België. WIV-ISP (gevalideerd door BVIKM)

10 Aantal positieve serologische tests uitgevoerd door de peillaboratoria van 1993 tot 2013 per leeftijdsgroep en volgens geslacht in België. WIV-ISP (gevalideerd door BVIKM)

11 Aantal hospitalisaties voor ziekte van Lyme (ICD9) van 1999 tot 2010, Minimale Klinische Gegevens, België. WIV-ISP (gevalideerd door BVIKM)

12 Stadia van de ziekte van Lyme 1. Vroege gelocaliseerde infectie (stadium 1 of primaire Lyme borreliose): erythema migrans met lokale lymphadenopathyie, zelden Borrelia lymhocytoom. 2. Vroege gedissemineerde infectie (stadium 2 of secundaire Lyme borreliose): multipel erythema migrans, vroege neuroborreliose, carditis, arthritis, oculaire aandoeningen, aantasting nervus facialis, Late gedissemineerde infectie (stadium 3 of tertiaire Lyme borreliose): acrodermatitis atrophicans (ziekte van Pick Herxheimer), arthritis, late neuroborreliose, Chronische ziekte van Lyme, post ziekte van Lyme syndroom.

13 Definitie van chronische ziekte van Lyme Niet duidelijk gedefinieerde, betwiste entiteit. Te mijden term? Post ziekte van Lyme syndroom Symptomen (aspecifieke klachten) die optreden na een adekwate behandeling van een patiënt met een correcte initiële diagnose: vermoeidheid, musculoskeletale pijn, concentratieproblemen, hoofdpijn, geheugenstoornissen Term voorgesteld voor patiënten bij wie de klachten reeds minstens 6 maanden aanwezig zijn.

14 Feder HM et al, N Engl J Med 2007;357:1422.

15 Er is geen bewijs dat deze vage klachten vaker voorkomen bij deze patiënten dan in de algemene bevolking. Er is momenteel geen fysiopathologisch mechanisme gekend dat deze entiteit kan verklaren. Verschillende mogelijkheden worden opgeworpen (auto-immuniteit, verstoorde cytokines, gebrekkige weerstand, ) echter zonder duidelijke conclusies tot op heden. Er is in elk geval geen enkel bewijs voor het nut van langdurige of herhaalde antibiotherapie. Dit stelt de patiënt nodeloos bloot aan mogelijke toxiciteit, nevenwerkingen en ontwikkeling van resistente bacteriën.

16 Feder HM et al, N Engl J Med 2007;357:1422.

17 Diagnostische tests Kliniek + epidemiologische context dominant Serologie belangrijk in latere fases van ziekte IgM interpreteerbaar tot 6-8 weken na blootstelling Enzyme-immunoassay (EIA) en immunoblot standaard waarin 3 generaties 1ste generatie sonicaat van B burgdorferi sensu lato en intacte bacteriën: vals positieve reacties 2de generatie: minder aspecifieke reacties 3e generatie: specifieke recombinante antigenen van B b s.l of synthetisch peptide C6 Specificiteit IgG %; sensitiviteit in Europa wat lager Hogere specificiteit immunoblot LTT: niet gestandardiseerd en gevalideerd voor B burgdorferi en derhalve iet aangeraden PCR: hulpmiddel bij diagnostiek van cutane en articulaire manifestaties PCR: weinig waarde bij neurologische aantasting (sensitiviteit %); geen duidelijke waarde voor bloed, serum of plasma

18 Interpretatie van serologie Seroprevalentie van Borrrelia kan in bepaalde regio s en bepaalde groepen (werk of hobby s in de natuur) oplopen tot 50 % Serologie te vermijden in afwezigheid van specifieke klinische tekenen (zoals bij blijvende vermoeidheid, aspecifieke diffuse langdurige pijn, ) Serologie blijft langdurig positief, ook na antibiotherapie, zonder indicatie tot controle (geen parameter van ziekteactiviteit); cave overinterpretatie van serologie in het algemeen) Reinfectie mogelijk: IgG in associatie met manifestaties van Lyme borreliose

19 Blijf bij de klassieke ziektebeelden als uitgangspunt voor een diagnose van Lyme Erken niettemin atypische presentaties en een (restrictieve interpretatie van) een grijze zone, zeker in associatie met een positieve serologie Benadruk de betrouwbaarheid van de conventionele serologie en vermijd de val van de sofistische redenering, typisch voor de chronische Lyme hype Overweeg in de grijze zone een enkelvoudige klassieke behandeling van Lyme met maximum 1 maand doxycycline of ceftriaxone Vermijd de sofistische discussies rond interpretatie van negatieve en positieve serologie Vermijd de val van sympatisch involgen van de verwachtingen van de patiënt; blijf empatisch vanuit de evidentie

20 Affirmatieve internistische geruststelling Aanbieden van alternatief verklaringsmodel, met advies tot verlaten van fixatie op loutere en enkelvoudige biologische verklaring Probeer de overgang naar een benadering volgens een biopsychosociaal model te faciliteren

21 Lyme-borreliose documents/ie2divers/ _nl.pdf FOD, januari 2015

22 CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen Zorgpartners: Axxon AZ Alma, Eeklo AZ Groeninge, Kortrijk Jan Yperman Ziekenhuis, Ieper AZ Maria Middelares, Gent AZ St Jan (KOLK), Brugge AZ St Nikolaas, Sint-Niklaas BZIO, Oostende Huisartsvereniging Gent AZ Delta, Roeselare AZ Sint-Augustinus, Veurne CGG Mandel en Leie Universitair Ziekenhuis Gent VDAB/GTB Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologen Adviserende zorgpartners: Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Universiteit Gent Mensura

23 Patiëntenflow: stepped care Vroege fase (< 6 mnd): 1 e lijn Huisarts als motor Detectie Secundaire preventie van verdere somatisering Eerste basistechnieken van CBT Opvolging en herevaluatie 6 weken na aanmelding Eventueel samenwerking met kinesitherapeut of 1 e lijnspsycholoog en/of arbeidstrajectbegeleiding

24 Patiëntenflow: stepped care Opvolging en herevaluatie na 6 maanden Bij onvoldoende verbetering van de klachten, wordt de patiënt doorverwezen naar een expertisecentrum voor diagnose en advies

25 Patiëntenflow: stepped care Latere fase (> 6 mnd): 2 e en 3 e lijn Multidisciplinaire diagnostiek(uitsluitingsdiagnose) Na overleg keuze van therapeutisch pad: 1 e lijn met individuele hulpverleners onder coördinatie van de huisarts 2 e of 3 e lijn teamgeorganiseerde aanpak Georganiseerd overleg (intermediair en finaal)

26 Bespreking werk/loopbaan vanaf het begin: Wel/geen werk? Oorzakelijk verband werk-klachten? Eventueel ondersteuning op werkvlak: Werknemer: Loopbaanbegeleiding, arbeidsgeneeskundige dienst, VDAB, adviserend geneesheer, Werkzoekende: Werkwinkel, VDAB, adviserend geneesheer,

27 CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen Shift naar vroege interventie Preventie van evolutie naar chroniciteit Vroege(re) diagnostische evaluatie bij evolutie naar chronisch syndroom (vanaf 6 maanden)

28 Zorgpad Abnormale Moeheid emene-inwendige-ziekten/paginas/default.aspx

29 Brief aan het RIZIV inzake de CVSrevalidatieovereenkomst, 28/08/2014 Revalidatieovereenkomst: onmogelijk verscheidenheid van ptn medisch correct, intellectueel en flexibel te benaderen Vraag naar Akkoordraad (1) Beperkingen inzake de definitie van rechthebbenden (2) Beperkte beschikbaarheid van de vereiste expertise in de 1 e, 2 e en 3 e lijn

30 Nieuwe CVS overeenkomst, goedgekeurd september 2013 Bedenkingen mbt rechthebbenden Overeenkomsten van toepassing op ptn met CVS + elk ander diagnostisch label, in overeenstemming met rechthebbendendefinitie Betekenis? Permanente medische uitsluitingsdiagnoses: Orgaanfalen, chronische infecties, reumatische en inflammatoire aandoeningen, ernstige neurologische aandoeningen, aandoeningen die een systemische behandeling vereisen, ernstige endocrinologische aandoeningen, primaire slaapstoornissen (slaapapnoe, narcolepsie) Hoe omgaan met begrip uitgestelde diagnose = persisterende of significante residuele symptomatologie bij voldoende behandeling van medische diagnose?

31 Workflow zorgpad abnormale moeheid, met integratie CVS-conventie 100

32 Workflow zorgpad abnormale moeheid, met integratie CVS-conventie N = N = 35-40

33 Vergoedingen multidisciplinair bilan binnen CVS overeenkomst Multidisciplinair bilan: euro Voor [X] rechthebbenden per kalenderjaar, max [X + (X/4)] vergoedbare multidisciplinaire bilans Tussenkomsten, niet voorzien in het zorgmodel van de overeenkomst (oa tussenkomsten van psycholoog ikv diagnostisch bilan), kunnen niet supplementair aangerekend worden Financiering zorgmodel mbt niet-rechthebbenden? Organisatorische Gordiaanse knoop

34 Diagnostiek bij patiënten met abnormale moeheid Diagnostische eerlijkheid Geen labeling om terugbetalingsmodaliteiten voor therapie te halen met onterecht toekennen van diagnose van CVS Cfr Mariman et al, % pure CVS 21.1% CVS + comorbide slaap- en/of psychiatrische stoornis 35.8% primaire slaap- en/of psychiatrische stoornis

35 Art 16-17: Permanente medische uitsluitingsdiagnoses: - Orgaanfalen, chronische infecties, reumatische en inflammatoire aandoeningen, ernstige neurologische aandoeningen, aandoeningen die een systemische behandeling vereisen, ernstige endocrinologische aandoeningen, primaire slaapstoornissen (slaapapnoe, narcolepsie) Echter goed gecontroleerd mits behandeling vb CPAP bij slaapapnoe Risico tot vlucht via de F-pathologie voor fibromyalgie of doorverwijzen voor opname in overeenkomst chronische pijn

36 (2) Beperkte beschikbaarheid van de vereiste expertise in de 1 e, 2 e en 3 e lijn Overeenkomst beoogt multidisciplinaire zorgverlening verstrekt door eerste lijn Onvoldoende kennis bij huisartsen Voorstel tot ondersteuning door universitaire en expertisecentra: Drieveldenmodel Elektronische informatiebrochures voor ptn (psycho-educatie, fysieke revalidatie, coping )

37 Tekort aan 1 e lijns psychologen/psychotherapeuten Geen specificatie omtrent therapieprotocol voor cognitieve gedragstherapie dat in evidence based onderzoek effectief is gebleken (CGT) Voorstel tot ondersteuning door universitaire en expertisecentra: Uitwerken van CGT protocol Organiseren van opleidingen Beperkte opleiding CGT voor niet-gedragstherapeuten

38 Tekort aan 1 e lijns kinesitherapeuten Geen duidelijke specificatie omtrent graded exposure/exercise therapie (GET) Voorstel tot ondersteuning door CVSnetwerk Oost- en West-Vlaanderen: Uitwerken van GET protocol Rekening houdend met coaching van de pt

39 Sociale kaart van zorgverleners Gerichte doorverwijzing van patiënten vergemakkelijken Therapeuten uit verschillende disciplines, over heel Vlaanderen Zal ter beschikking gesteld worden aan de zorgverstrekkers van het CVS-netwerk Oost- en West-Vlaanderen Cfr toestemmingsformulier

40 Programma 19:00 19:05 Verwelkoming Prof. Dr. Dirk Vogelaers (UZ Gent) 19:05 19:30 CVS en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK): organisatie van de zorg Prof. Dr. Dirk Vogelaers (UZ Gent) 19:30 20:00 Cognitieve gedragstherapie: werken met beïnvloedende factoren: ja, maar hoe? Lic. Daniel Spooren (UZ Gent) Lic. Ilse Hostyn (Jan Yperman Ziekenhuis) 20:00 20:30 Fysieke revalidatie Lic. Filip Descheemaeker (UZ Gent) 20:30 21:00 Socioprofessionele reïntegratie Mario Verzele (GTB) 21:00 Drink Ontwerp: Els Tobback