FTO Lyme. Caroline Swanink. Arts-microbioloog 29 april 2014

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "FTO Lyme. Caroline Swanink. Arts-microbioloog 29 april 2014"

Franciscus de Wit
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 FTO Lyme Caroline Swanink Arts-microbioloog 29 april 2014

2 Borrelia burgdorferi Achtergrond

3 Vector Ixodes ricinus = harde teek of schapenteek In Nederland is 20-50% van de teken besmet met Borrelia burgdorferi (grote variatie per regio en per jaar!) Besmetting treedt pas op als teek > 24 uur heeft vast gezeten

burgdorferi (grote variatie per regio en per jaar!

4 Aantal gevallen van erythema migrans

5 2014

6 Wanneer zijn teken actief?

7 3 soorten Borrelia van belang Minimaal 11 genotypen bekend. Infecties bij de mens met name door 3 genotypes Borrelia burgdorferi sensu stricto: gewrichtsontstekingen Borrelia afzelii: huidafwijkingen Borrelia garinii: neurologische afwijkingen (Borrelia valaisiana, B. spielmanii) In USA hoofdzakelijk B.burgdorferi sensu stricto, In Europa m.n. B.afzelii en B.garinii, minder vaak B.burgdorferi ss

gewrichtsontstekingen Borrelia afzelii: huidafwijkingen Borrelia garinii: neurologische afwijkingen

8 Aanvragen Borrelia-IgG 2014 (n=746) negatief positief Aantal jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mei-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 dec-14

9 Resultaten Borrelia IgM aanvragen negatief positief Aantal jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mei-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 dec-14

10 Verdeling Borrelia IgG positieve sera > Aantal

150-160 160-170 170-180 180-190 190-200 200-210 210-220 220-230

11 Resultaten voor Borrelia aanvragen in /746 Borrelia IgG positief (13%) Hiervan 23 ook Borrelia IgM positief (24%) 72 IgG positief, IgM negatief (11x IgG >293 E/ml) 57 IgM positief, IgG negatief (vroege infectie of aspecifieke reactie?) 594 IgG en IgM negatief (80%)

positief, IgM negatief (11x IgG >293 E/ml) 57 IgM positief, IgG

12 Borrelia aanvragen vanuit HAGRO Zevenaar in x Borrelia serologie aangevraagd 47 x IgG negatief 4 x IgG positief (blot ook), IgM negatief 9 x IgM positief, blot slechts 1 maal positief 8x aspecifiek of vroege infectie Onderling grote verschillen in aanvraagbeleid

ook), IgM negatief 9 x IgM positief, blot slechts 1 maal positief

13 Bepaling Waarde Alber Brug Agha s, man, Claes bozor M.L.J. E.M.E sen g, M. F.. L.A.J. Craje K Ghed ri, A.N.A Graaf. O. Klopp Knaa enbor p van g, der M.E. C.J. Kroes Pilon M A.B. Borrelia burgdorferi IgM Negatief Reth von, A.J.M. Smits M.G. Zegg er, B.J.G. Totaa l Negatief Negatief Negatief Negatief Negatief Negatief Negatief Negatief Positief Positief Positief Positief Positief Positief Borrelia burgdorferi IgM blot Negatief Positief Borrelia burgdorferi IgG Negatief Negatief Negatief < Negatief < Negatief < Positief Positief Positief > Positief > Borrelia burgdorferi IgG blot Positief

3 - - 4 - - - - 1 1-1 - - - 7 Negatief 0.4 - - 1 - - - - 1 - - - - 1-3 Negatief 0.5 - - 1 - - - - - - - - - - - 1 Negatief 0.6 - - - - 1 - - - - - 1 - - - 2 Negatief 0.

14 Kritiek ten aanzien van serologie Er is geen gouden standaard, derhalve testen niet goed te beoordelen. Sensitiviteit serologie 30-60%, derhalve sluit negatieve serologie een infectie niet uit. Onvoldoende standaardisatie en validatie van commerciële testen voor de Nederlandse situatie.

Sensitiviteit serologie 30-60%, derhalve sluit negatieve serologie een

15 Diagnostiek Klinische beeld: erythema migrans is karakteristiek voor Lyme. Kweek van liquor of huidbiopt is tijdrovend (2-6 weken) en is vervangen door: PCR op gewrichtsvocht, biopt (evt. liquor). Serologie: IgM + IgG of totaal IG mbv EIA en/of immunoblot

16 Sensitiviteit van serologie Stadium Sensitiviteit Opmerkingen I: Erythema migrans II: Vroeg gedissemineerd III. Laat gedissemineerd 20-50% Hoofdzakelijk IgM (3-6 weken na besmetting) 70-90% Bij korte klachtenduur hoofdzakelijk IgM, indien > 6 weken ook IgG % Meestal alleen IgG Wilske et al FEMS Immunol Med Microbiol 2007;49:13-21

Laat gedissemineerd 20-50% Hoofdzakelijk IgM (3-6 weken na besmetting) 70-90% Bij

17 Problematiek serologie Trage seroconversie: IgM na gemiddeld 3 weken, IgG na gemiddeld 6 weken Soms ontwikkelt serologie zich niet verder na vroege behandeling. Studie Patienten Resultaat Aguero Rosenfelt EM 9% blijft seronegatief Hammers-Bergren EM 18/19 alleen IgM bij inclusie blijft IgG negatief Lorpholt EM 41% blijft seronegatief 35% blijft geïsoleerd IgM positief Luft EM 27% blijft seronegatief IgM kan langdurig positief blijven, ook na behandeling.

Studie Patienten Resultaat Aguero Rosenfelt 1996 46 EM 9% blijft seronegatief Hammers-Bergren 1994 30 EM 18/19 alleen IgM

18 Discussiepunt serologie Seroprevalentie in Nederland 4-8% (PIENTER sera) Asymptomatische seroconversies komen veel voor Sensitiviteit bij langere ziekteduur >95% Hansen 1989 Hansen 1992 Bacon 2003 Goetner 2005 Steere ACA 187 NB 57 artritis 10 ACA, 10 artritis 13 NB, 31 artritis Seronegatieve late Lyme: case reports, veelal twijfel aan de gebruikte test of diagnose

1992 Bacon 2003 Goetner 2005 Steere 2005 50 ACA 187 NB 57 artritis 10 ACA, 10 artritis 13 NB,

19 Borrelia serologie 1 e generatie Antigeen: sonicaat of intacte Borrelia spirocheet 2 e generatie Whole cell Ag + precipitatie met andere spirocheten 3 e generatie Recombinant Ag los of in combinatie (VLsE, C6-peptide) 4 e generatie Whole cell Ag + recombinant Ag Specificiteit m.n. IgG Specificiteit Sensitiviteit iets lager dan 2 e generatie Sensitiviteit, specificiteit idem aan 2 e generatie

20 C6 peptide EIA Sensitivity and specificity of 2-titer testing, compared with that of an ELISA that employs a 26-mer peptide from the sixth invariant region (C6) of the variable major protein-like sequence-expressed (VlsE) lipoprotein of the spirochete Borrelia burgdorferi in a cohort of patients with various manifestations of Lyme disease. Steere A C et al. Clin Infect Dis. 2008;47:

protein-like sequence-expressed (VlsE) lipoprotein of the spirochete Borrelia burgdorferi in a

21 Immunoblot ter confirmatie RecomLine Line Blot Interpretation with different weights for specific bands IgG /IgM same blot Europe LINE Line blot Interpretation pos:igg/igm >2 bands, or IgM OspC

22 Conclusies serologie richtlijn Richtlijn Lymeziekte 2013

23 Richtlijn Lymeziekte 2013

24 Richtlijn Lymeziekte 2013

25 Richtlijn Lymeziekte 2013

26 Serologische testen Rijnstate: Borrelia-IgG en IgM. (Enzygnost II) IgG gericht tegen meerdere antigenen (whole cell + recombinant VLsE) uitgedrukt in titer. Kan langdurig (jaren) positief blijven met hoge titers (>400), IgM verdwijnt op den duur maar kan geruime tijd >1 jaar positief blijven. Positieve IgG en/of IgM worden bevestigd met immunoblot

27 Vervolgen serologie? Na behandeling kan de serologie langdurig, (jarenlang) positief blijven. IgM kan langdurig positief blijven. In Western Blot vaak langer dan in EIA. Antistofreacties dalen na behandeling, maar in gelijke mate bij patiënten met en zonder blijvende symptomen. Richtlijn Lymeziekte 2013

28 Maar hoe gaat dat nu in de praktijk? Casus vrouw 34 jaar Sinds enkele maanden wisselend pijnklachten rechter knie, tintelingen en moeheid. O\ knie niet warm, wisselend gezwollen met spontaan herstel HA prikt op aandringen van patiënte Borrelia serologie en reumaserologie: Borrelia IgG >400 E/ml, IgM negatief IgM rheumafactor neg, ACCP negatief Wat betekent dit?

29 Interpretatie serologie Uitslag serologisch onderzoek past bij doorgemaakte of persisterende Borrelia-infectie. Kan zich geen tekenbeet of huidafwijkingen herinneren. Wandelt wel veel in de bossen. Wat nu? Behandelen?

31 Inschatten voorafkans Hoog bij cutane manifestaties Richtlijn Lymeziekte 2013

32 Voorafkans intermediair Bijvoorbeeld facialisparese na tekenbeet Artritis na huidafwijking Blootstelling aan teken en huidafwijking Richtlijn Lymeziekte 2013

33 Voorafkans laag Klachten die kunnen passen bij extracutane manifestatie van Lyme (bijvoorbeeld carditis of artritis) maar geen recente tekenbeet of cutane manifestatie de laatste 3 maanden of bij beoordeling. Richtlijn Lymeziekte 2013

34 Voorafkans zeer laag Patiënt met klachten 10 jaar na tekenbeet Patiënt adequaat behandeld voor erythema migrans en nu sinds een half jaar moeheidsklachten Patiënt met concentratiestoornissen zonder blootstelling aan teken. Richtlijn Lymeziekte 2013

37 Niet behandelen indien Voorafkans zeer laag Voorafkans laag en negatieve serologie Ziekteduur > 8 weken en negatieve serologie Wel behandelen indien Voorafkans hoog en ziekteduur < 8 weken Bij intermediaire voorafkans en negatieve serologie herhaal serologie Voorafkans hoog, intermediair of laag en positieve serologie

39 Antibiotische profylaxe na tekenbeet? Kans op een EM is 20% indien een teek > 72 uur heeft gezeten en 1,1 % wanneer de teek < 72 uur heeft gezeten (NB geldt voor aangetoond besmette teken!) Effect van 1 dosis 200 mg doxycycline binnen 72 uur na verwijderen teek: kans op EM 1van de 235 personen (0,4%) versus 8 van 247 personen in controlegroep (3,2%) Number needed to treat =36 (bij risico van 3,2%) Number needed to harm 5 (30% rapporteerde bijwerkingen op doxy vs 11% in placebogroep Richtlijn Lymeziekte 2013

40 Antibiotische profylaxe na tekenbeet? Richtlijn Lymeziekte 2013

41 Take home messages Diagnose Lyme is altijd een combinatie van klinisch beeld en laboratoriumdiagnostiek. Bij ontbreken van een klinische beeld is Borrelia serologie niet zinvol. Antistofrespons ( sensitiviteit) is afhankelijk van fase van ziekte: Sensitiviteit laag in vroege fase Sensitiviteit hoog in late fase Behandel op basis van ingeschatte voorafkans en resultaten van serologisch onderzoek Overweeg antibiotische profylaxe na een tekenbeet

43 Nut van PCR? Zeer wisselende sensitiviteit in verschillende studies: Huidbiopten : EM ACA: 63% Liquor: % Voornamelijk bij zeer vroege infecties aantoonbaar Gewrichtsvocht: 46-88% Synoviumbiopt mogelijk gevoeliger

44 Aanbevelingen PCR richtlijn Richtlijn Lymeziekte 2013

Vergelijkbare documenten

Extra- and intracellular atypical and cys2c forms of spirochetes in the cerebral cortex of a pa2ent with pathologically and serologically confirmed

Extra- and intracellular atypical and cys2c forms of spirochetes in the cerebral cortex of a pa2ent with pathologically and serologically confirmed chronic Lyme neuroborreliosis where Borrelia burgdorferi