Oculaire myositis als uiting van een vroeg gedissemineerde Borrelia burgdorferi-infectie

Transcriptie

1 5 Oculaire myositis als uiting van een vroeg gedissemineerde Borrelia burgdorferi-infectie Ocular myositis as an expression of an early disseminated Borrelia burgdorferi infection S. Neve, H. Jacobs, T.J. Stoof, A.M. Simoons-Smit, C. Meenken, E.K. Hoebe, M.A van Agtmael Samenvatting Er wordt een casus gepresenteerd van een 29-jarige vrouw die onder behandeling met prednisolon voor oculaire myositis, een erythema migrans ontwikkelde. Dit erythema migrans was hoogst waarschijnlijk een opvlamming van een eerder onbehandelde en vanzelf verdwenen erythema migrans. Myositis is een zeldzame manifestatie van de ziekte van Lyme. Ook oculaire myositis is beschreven in relatie tot de ziekte van Lyme. Tot nu toe zijn er slechts vier casus van serologisch bevestigde lyme-geassocieerde orbitale myositis beschreven en enkele casus waar de serologische bevestiging ontbrak. De huidige casus is de eerste waarin de relatie tussen oculaire myositis en Borrelia burgdorferi-infectie niet alleen op basis van het klinisch beeld en serologie (ELISA en Western blot) kan worden gelegd, maar ook met een positieve polymerase kettingreactie (PCR; polymerase chain reaction ) voor Borrelia burgdorferi in de huidafwijking (erythema migrans) die aanwezig was op hetzelfde moment als de oculaire myositis. Waarschijnlijk waren de spirocheten in het lichaam aanwezig vanaf het moment van de eerste onbehandelde erythema migrans tot en met het optreden van de oculaire myositis als uiting van een vroeg gedissemineerde Borrelia-infectie. (Tijdschr Infect 2012;7:175-80) Summary The case of a 29-year old woman is presented, who, while being treated with prednisolone for an ocular myositis, developed an erythema migrans that probably was a reoccurrence of an earlier untreated erythema migrans. Myositis is a rare manifestation of Lyme disease. Auteurs: drs. S. Neve, dermatoloog, afdeling Dermatologie, Westfriesgasthuis, Hoorn, drs. H. Jacobs, oogarts, Oogpraktijk Oogmeester te Retie (België), dr. T. Stoof, dermatoloog, afdeling Dermatologie, mw. dr. A.M. Simoons-Smit, arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie, dr. C. Meenken, oogarts, afdeling Oogheelkunde, ing. E.K. Hoebe, onderzoeker, afdeling Pathologie, dr. M.A. van Agtmael, internist-infectioloog, afdeling infectieziekten, VU medisch centrum. Correspondentie graag richten aan: drs. S. Neve, dermatoloog, Westfriesgasthuis, afdeling Dermatologie, poli 19, Postbus 600, 1620 AR Hoorn, tel. nr.: , adres: sabineneve@hotmail.com. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: erythema migrans, oculaire myositis, ziekte van Lyme. Keywords: erythema migrans, Lyme disease, ocular myositis. Ontvangen 29 december 2011, geaccepteerd 10 augustus Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

2 Ocular myositis has infrequently been described in relation to Lyme disease; so far only four case reports of serologically confirmed Lyme-associated orbital myositis and a few case reports lacking serological confirmation have been published. Our case report is the first in which the relation between ocular myositis and B. burgdorferi infection was could be established not only based on the clinical view and serology (ELISA, confirmed by Western blot) but also on a positive p for B. burgdorferi in the skin laesion (erythema migrans) present simultaneously with the ocular myositis. The spirochetes seem to have been present in the patient continously from the first untreated erythema migrans to the appearance of the ocular myositis as an expression of early disseminated Lyme s disease. Inleiding De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door een infectie met Borrelia (B.) burgdorferi sensu lato (i.e. in brede zin), een spirocheet die wordt overgebracht door de Ixodes-teek. Op grond van genetische eigenschappen kan B. burgdorferi sensu lato in een tiental soorten (species) onderscheiden worden, waarvan B. burgdorferi sensu stricto (i.e. in strikte zin) er één is. In Europa en dus ook in Nederland komen vooral B. afzelii, B. garinii, B. valaisiana en in mindere mate B. burgdorferi sensu stricto voor, terwijl in de Verenigde Staten alleen B. burgdorferi sensu stricto voorkomt. De initiële manifestatie is een typisch migrerend erytheem. Deze treedt meestal één tot acht weken na de tekenbeet op. Hierna kunnen een veelheid aan neurologische, reumatologische of cardiale symptomen optreden op variabele tijdstippen. Myositis is een zeldzame manifestatie van de ziekte van Lyme die meestal wordt beschreven bij Europese patiënten. 1 Oculaire myositis wordt nog spaarzamer beschreven in relatie tot de ziekte van Lyme. Tot nu toe zijn er slechts vier casus van serologisch bevestigde lyme-geassocieerde oculaire myositis gepubliceerd en een paar casus waar de serologische bevestiging ontbrak. 2-7 Er wordt een casus gepresenteerd waarin de diagnose oculaire myositis in het kader van een Borrelia-infectie niet alleen wordt gesteld op basis van een positieve serologie (ELISA, Western blot), maar ook op basis van een positieve polymerase kettingreactie (PCR; polymerase chain reaction ) voor B. burgdorferi in de huidafwijkingen (erythema migrans) die aanwezig waren ten tijde van de oculaire myositis. Casus Een 29-jarige vrouw werd verwezen naar de polikliniek dermatologie door de oogarts in verband met een annulair erytheem rond de rechter knie (zie Figuur 1A), ontstaan tijdens een prednisolonkuur voor idiopathische orbitale myositis. Enige weken eerder was zij in het weekend op de Spoedeisende Eerste Hulp verschenen met progressieve klachten van dubbelzien en pijn in het linkeroog bij oogbewegingen. De patiënte was verder gezond en gebruikte geen medicatie. Ze had geen andere klachten. Tijdens het onderzoek door de oogarts werd een verticale diplopie met beperkte elevatie en depressie van het linkeroog gevonden. Bij bloedonderzoek werd een bezinking van 2 mm/uur gevonden en leukocytengehalte van 4,5x10 9 L. 1 Thyroïdstimulerend hormoon (TSH) en vrij-t4 waren normaal. Een MRI van de orbita toonde een verdikte musculus (m.) rectus superior van het linkeroog (zie Figuur 1C op pagina 180), ontsteking van de nervus opticus schede links (zie Figuur 1D op pagina 180) en infiltratie van het vetweefsel rond de m. rectus superior en het retroorbitale vet links (zie Figuur 1E op pagina 180), passend bij orbitale myositis. De werkdiagnose idiopathische myositis van het linkeroog werd gesteld op basis van het -op dat moment- ontbreken van aanwijzingen voor een auto-immuun schildklieraandoening (de meest voorkomende oorzaak van orbitale myositis) en zeldzame oorzaken van orbitale myositis zoals andere auto-immuun- of infectieziekten. Vanwege de progressieve pijn en motiliteitsproblemen werd direct gestart met een prednisolonkuur van 60 mg/dag met afbouw-instructies tot een dosis van 20 mg/dag gedurende achttien dagen. De oogklachten verdwenen volledig, maar het eerder genoemde migrerende annulaire erytheem rond de rechterknie verscheen aan het eind van deze behandelperiode. De patiënte liet de foto s van eenzelfde annulair erytheem rond de rechterenkel, dat zij vier maanden eerder had gehad (zie Figuur 1B), aan de dermatoloog zien. De patiënte was gebeten door een teek in de 176 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

3 5 1A 1B Figuur 1A. Tweede erythema chronicum migrans onder prednisolontherapie. Figuur 1B. Eerste erythema chronicum migrans vier maanden eerder. rechter knieholte vier maanden voor het begin van dit eerste erytheem. Dit erytheem migreerde in acht weken van de enkel tot halverwege de kuit en verdween toen spontaan zonder behandeling. De huisarts had wel Borrelia-serologie ingezet, maar had de uitslag niet opgemerkt en geen behandeling ingezet. Serologisch onderzoek ten tijde van de verwijzing naar de polikliniek dermatologie liet een positieve test zien voor B. burgdorferi (ELISA, biomérieux, Boxtel, Nederland). Deze werd bevestigd door een Western blot (positieve-igg blot en IgM-blot in vier banden, testen uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) te Bilthoven). Histologisch onderzoek van een huidbiopt, genomen van de erythemateuze rode ring, liet hoogdermaal een overwegend perivasculair georiënteerd infiltraat zien bestaande uit mononucleaire cellen. Plasmacellen vielen niet op. Er was geen vasculitis of oedeem. Immunohistochemische kleuring gaf teveel achtergrond om de aanwezigheid van spirocheten te beoordelen. PCR van het huidbiopt op B. burgdorferi was positief. Bij navraag bleek de eerder door de huisarts bepaalde serologie ook positief te zijn voor B. burgdorferi. De diagnose vroeg-gedissemineerde ziekte van Lyme werd gesteld met als uiting onder andere oculaire myositis en een tweede erythema migrans, mogelijk een opvlamming van een eerder onbehandeld erythema migrans onder prednisolontherapie. De patiënte werd behandeld met doxycycline 100 mg 2 dd gedurende vier weken. Tevens werd de patiënte verwezen naar de neuroloog ter uitsluiting van neuroborreliose. Neurologisch onderzoek, inclusief serologie en PCR van de liquor cerebrospinalis, liet geen afwijkingen zien. Twee jaar later is de patiënte nog steeds klachtenvrij. Discussie In de literatuur zijn tot nu toe slechts vier casus over serologisch bevestigde lyme-geassocieerde orbitale myositis beschreven. 2-5 Bij enkele andere casus over deze associatie ontbrak de serologische bevestiging. 6,7 Deze casus is de vijfde serologisch bevestigde lymegeassocieerde orbitale myositis en de eerste met een positieve PCR van het huidbiopt. Lyme myositis Veel patiënten hebben spierpijn gedurende de acute B. burgdorferi-infectie (ongeveer 40%), maar echte myositis is een zeldzame manifestatie van de ziekte van Lyme. 1,8 Lyme myositis wordt vaker beschreven bij Europese patiënten dan bij Amerikaanse patiënten. 1 Dit kan komen omdat er verschillen zijn in de B. burgdorferi-species die voorkomen in Noord- Amerika (vooral B. burgdorferi sensu strictu) en in Europa (B. afzelii en B. garinii). 1 De meeste patiënten met echte lyme myositis hebben gelokaliseerde myositis, vaak in de buurt van de huidafwijking. 1,8,9 Waarschijnlijk veroorzaakt door B. burgdorferi myositis door een directe spierinvasie (per continuitatem of hematogeen). De diagnose van echte B. burgdorferi-myositis kan alleen bewezen worden door een spierbiopt dat een monocellulair, lymfohistiocytair infiltraat laat zien en een specifieke kleuring Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

4 1C 1D 1E Figuur 1C. Verdikte musculus rectus superior links (zie pijl). Figuur 1D. Geïnfiltreerde nervus opticus schede links (zie pijl). Figuur 1E. Infiltratie van het retro-orbitale vet links (zie pijl). voor spirocheten of detectie van B. burgdorferi-dna door PCR-onderzoek van het biopt. Oculaire myositis veroorzaakt door B. burgdorferi In verschillende case reports is invasie van spirocheten bij lyme myositis aangetoond in extraorbitale spieren van mensen en dieren, maar nog niet in orbitale spieren door de invasiviteit van een dergelijk onderzoek. 1,8,9 Er lijkt ook een associatie te bestaan tussen de ziekte van Lyme en diverse andere oculaire manifestaties (conjunctivitis, keratitis, uveitis, scleritis, iridocyclitis, vasculitis van de retina, hornersyndroom, oedeem van de nervus opticusschede, paralytisch strabisme). Tevens zijn in de literatuur enkele casus te vinden van een positieve Borrelia-PCR of kleuringen van het glasvocht van het oog bij oculaire myositis Dit laat zien dat B. burgdorferi in staat is delen van het oog te invaderen en zodoende mogelijk ook in staat kan zijn om de spieren rond het oog te invaderen. De beschreven patiënte was niet gebeten door een teek rond het oog, maar in haar rechter knieholte, acht maanden voor het optreden van de oogproblemen. De diagnose vroeg-gedissemineerde Borrelia-infectie werd gesteld op basis van de kliniek (het opnieuw verschijnen van een eerder onbehandeld en uit zichzelf verdwenen erythema migrans tijdens prednisolonbehandeling voor orbitale myositis), specifieke B. burgdorferi IgG- en IgM-antistoffen en B. burgdorferi dna-detectie door middel van een PCR-analyse van de aangedane huid. Hematogene verspreiding van de Borrelia-spirocheten is bij deze patiënte dus de meest waarschijnlijke wijze van invasie van de oogspieren. Van de andere casus van serologisch geconfirmeerde Borrelia-geassocieerde orbitale myositis, was slechts één patiënt door een teek gebeten nabij het oog (zie Tabel 1). 2-5 Behandeling van orbitale myositis bij de ziekte van Lyme Er is geen consensus over de behandeling van orbitale myositis bij de ziekte van Lyme, aangezien de aandoening maar zelden beschreven is. Meestal kregen de patiënten (uiteindelijk) een combinatie van prednisolon en antibiotica met goed resultaat (zie Tabel 1). Deze patiënte werd eerst behandeld met prednisolon, wat een positief effect had op haar oogklachten. Naar aanleiding van het daarna verschijnen van een erythema migrans en het stellen van de diagnose vroeggedissemineerde Borrelia-infectie, werd de patiënte alsnog behandeld met doxycycline 2 dd 100 mg vier weken. Er is zeker wat te zeggen voor de combinatie doxycycline en prednisolon: doxycycline doodt de spirocheten en prednisolon onderdrukt snel de inflam- 178 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

5 5 Tabel 1. Literatuuroverzicht van casus over serologisch bevestigde, lyme-geassociëerde oculaire myositis Artikel, jaar Patiënt, leeftijd Kliniek Gebruikte test voor aantonen B. burgdorferi Behandeling en follow-up Carvounis, Man, 31 EM* op de rug 4 maanden voor optreden van orbitale myositis van de linker m. rectus inferior (CT-scan). Tevens hoofdpijn, artralgie, myalgie. Diagnose neuroborreliose werd gesteld. Pendse, Man, 46 Myositis van de linker m. rectus medialis en linker m. rectus inferior (MRI). Zes weken eerder: koorts, artralgie, spierpijn. Nieto, Vrouw, 66 Tekenbeet achterin de nek 2 maanden voor myositis van de rechter m. rectus medialis en de rechter m. rectus lateralis (CT-scan). EM* niet gerapporteerd. Liquoronderzoek: B. burgdorferi IgG positief (7,6U/ml, ELISA). Geconfirmeerd met Western blot. Verhoogde liquor/ serum antistoffen tegen B.burgdorferi. Positief getest voor meerdere door teken overgedragen infectieziekten, inclusief ziekte van Lyme (IgM en IgG positief, bevestigd door Western blot). positieve ELISA B.burgdorferi, (IgM en IgG niet verder gespecificeerd) Prednisolon 60 mg en ceftriaxon 2g/dag intraveneus 30 dagen. Prednisolon 1 mg/kg met kleine verbetering in kliniek, gevolgd door orale doxycycline 200 mg/dag met goede respons. Prednisolon 60 mg, maar met optreden van verergering van symptomen bij afbouwen. Oraal doxycycline 2 dd 100 mg 4 weken tijdens het afbouwen van de prednison gaf goed resultaat. * EM: erythema migrans Noot: Wij waren helaas niet in staat de volledige tekst van het artikel van Holak te bemachtigen en hebben daarom dit artikel niet in de tabel opgenomen. matie en daarmee de vervelende symptomen van de orbitale myositis (en voorkomt mogelijk een jarischherxheimerreactie die ook zou zijn beschreven bij de ziekte van Lyme). 2 Conclusie Deze casus illustreert dat bij een idiopatische oculaire myositis ook aan een B. burgdorferi-infectie gedacht moet worden. Referenties 1. Holmgren AR, Matteson EL. Lyme myositis. Arthritis Rheum 2006; 54: Carvounis PE, Mehta AP, Geist CE. Orbital myositis associated with Borrelia burgdorferi (Lyme disease) infection. Ophthalmology 2004; 111: Holak H, Holak N, Huzarska M, et al. Tick inoculation in an eyelid region: report of five cases with one complication of the orbital myositis associated with Lyme borreliosis. Klin Oczna 2006;108: Pendse S, Bilyk JR, Lee MS. The ticking time bomb. Surv Ophtalmol 2006;51: Nieto JC, Kim N, Lucarelli MJ. Dacryoadenitis and orbital myositis associated with Lyme disease. Arch Ophtalmol 2008;126: Seidenberg KB, Leib ML. Orbital myositis with Lyme disease. Am J Ophthalmol 1990;109: Fatterpekar GM, Gottesman GI, Sacher M, et al. Orbital Lyme disease: MR imaging before and after treatment: case report. Am J Neuroradiol 2002;23: Cadavid D, Bai Y, Dail D, et al. Infection and inflammation in skeletal muscle from nonhuman primates infected with different genospecies of Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Er dient bij oculaire myositis een gedegen anamnese afgenomen te worden waarin ook gevraagd wordt naar tekenexpositie, erythema migrans of andere specifieke symptomen van de ziekte van Lyme. 2. Als er vervolgens aanleiding toe is, kan serologisch onderzoek worden verricht, welke de diagnose aannemelijker kan maken. 3. Standaard serologisch onderzoek bij idiopathische oculaire myositis lijkt, gezien het hoge percentage mensen met antistoffen tegen Borrelia burgdorferi bij de algehele populatie, niet raadzaam. the Lyme disease spirochete Borrelia burgdorferi. Infect Immun 2003; 71: Reimers CD, De Koning J, Neubert U, et al. Borrelia burgdorferi myositis: report of eight patients. J Neurol 1993;240: Karma A, Seppälä I, Mikkilä H, et al. Diagnosis and clinical characteristics of ocular Lyme borreliosis. Am J Ophthalmol 1995;119: Hilton E, Smith C, Sood S. Ocular Lyme borreliosis diagnosed by polymerase chain reaction on vitreous fluid. Ann Intern Med 1996;125: Kauffmann DJH, Wormser GP. Ocular Lyme disease: case report and review of the literature. Br J Ophthalmol 1990;74: Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr