Help een uitslag leren interpreteren. Donderdag 28 mei uur Auditorium (route 81)

Transcriptie

1 Help een uitslag leren interpreteren Donderdag 28 mei uur Auditorium (route 81)

2 Programma Koffie en inschrijving Urineweginfectie; een eenvoudige diagnose? Arjanne van Griethuysen Faecesdiagnostiek voor de huisartsenpraktijk; nieuwe ontwikkelingen. Ton van Zwet PAUZE Valkuilen in de Borrelia diagnostiek. Caroline Swanink Coeliakie diagnostiek voor de huisartsenpraktijk. Ellen van Lochem Afsluiting en Borrel

3 Urineweginfectie een eenvoudige diagnose? Arjanne van Griethuysen

4 Vragen Een negatieve nitriettest sluit een urineweginfectie uit. JA/NEE Een grampreparaat is overbodig voor de juiste interpretatie van de uitslag van een urinekweek. JA/NEE Ook bij een kiemgetal < 100 x 1000 mo/ml kan er sprake zijn van een urineweginfectie. JA/NEE Bij een urineweginfectie wordt altijd maar één bacteriesoort gekweekt JA/NEE

5 Casus Mevr E 28 jaar 7 maanden zwanger Klachten van een urineweginfectie; strangurie, pollakisurie Urinestick: nitriet negatief

6 Nitriettest Door bacterie nitraat -» nitriet M.n. gramnegatieve staven, maar geen grampositieve coccen Sensitiviteit huisartsenpraktijk 0,53, specificiteit 0,88, PVW 84%, NVW 39%* Een positieve nitriettest ondersteunt, een negatieve nitriettest sluit niet uit * NHG standaard

7 Casus GRAM: enkele negatieve staven enkele positieve coccen enkele leukocyten KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml UITSLAG banale kweek: Veel Klebsiella oxytoca Veel Streptococcus agalactiae (groep B) Wat betekent dit?

8 Grampreparaat Voor een urineweginfectie pleiten: Bacteriën - Verscheidene of veel gram-negatieve staven en/of grampositieve coccen Leukocyten - Verscheidene of veel leukocyten soms bacteriurie zonder leukocyturie!» met name bij alkalische urine a.g.v. ureum-splitsende bacteriën Tegen een urineweginfectie pleiten: - Verscheidene of veel mengflora en/of plaveisel epitheel cellen

9 Kiemgetal Kiemgetal 100x 1000 m.o./ml gouden standaard? - Onderzoek van Kass bij personen zonder klachten - Bij patiënten met klachten kan een kiemgetal 10 x 1000 m.o./ml ook betekenis hebben - Criterium 100x 1000 m.o./ml alleen gehanteerd bij asymptomatische bacteriurie

10 Verwekkers urineweginfecties

11 Aantal gekweekte species 95% één species 5% twee species <1% >2 species

12 Casus Mevr E 28 jaar Aanvankelijk niet behandeld Kweekuitslag nu bekend, maar inmiddels geen klachten meer Alsnog behandelen?

13 Asymptomatisch bacteriurie Twee opeenvolgende urinekweken met 10 5 m.o./ml van dezelfde bacteriesoort zonder symptomen of koorts Prevalentie - Kinderen en volwassen mannen 1% - Volwassen vrouwen 5% - > 65 jaar 5-50% - Bij verblijfskather incidentie 3-7% per dg, na een maand prevalentie 100%

14 Asymptomatisch bacteriurie behandelen? Eigenlijk nooit; tijdens zwangerschap? Behandeling van ASB zou incidentie pyelonefritis en pre- en dysmaturiteit verlagen.??? Geen screening op ASB NVOG: (a)symptomatisch bacteriurie dient behandeld te worden NHG en SWAB: geen duidelijke uitspraak over behandeling ASB Controle urine na kuur d.m.v. kweek Ongeveer 1/3 van de vrouwen met behandelde UWI later in de zwangerschap weer bacteriurie

15 Casus GRAM: enkele negatieve staven enkele positieve coccen enkele leukocyten KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml UITSLAG banale kweek: Veel Klebsiella oxytoca Veel Streptococcus agalactiae (groep B) Alsnog behandelen?

16 Bacteriurie met S. agalactiae GBS in de urine = teken van zware maternale kolonisatie % van zwangeren gekoloniseerd 50% van kinderen gekoloniseerd gekoloniseerde kinderen 1-2% ernstige infectie Bacteriurie/urineweginfectie met GBS dient behandeld te worden Indicatie voor antibiotische profylaxe tijdens partus

17 Antibiotica tijdens zwangerschap

18 Casus GRAM: enkele negatieve staven 1 2 enkele positieve coccen Penicilline R S enkele leukocyten Amoxicilline Amox + clav R S S S KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml Cefuroxim Cotrimoxazol S S S R UITSLAG banale kweek: 1. Veel Klebsiella oxytoca 2. Veel Streptococcus agalactiae (groep B) Trimethoprim Nitrofurant Norfloxacine Ciproflox S S S S R S R R Gentamicine S R Vancomycine R S Waarmee behandelen?

19 Take-home message 1 Bij de interpretatie van een urinekweek wordt gekeken naar verschillende elementen - Het grampreparaat - Het kiemgetal - Het aantal gekweekte species

20 Take-home message 2 Bacteriurie/urineweginfectie met Streptococcus agalactiae (groep B) in de zwangerschap dient behandeld te worden én gemeld te worden aan de verloskundige / gynaecoloog

21 Take-home message 3 Wanneer voor een antibioticum geen gevoeligheid wordt afgegeven kan dit betekenen dat: - Het antibioticum bij deze bacterie nooit werkzaam is (intrinsieke resistentie) - Aan de hand van de gevoeligheid van een ander antibioticum de gevoeligheid af te leiden valt (penicilline S = amoxicilline S)

22 Vragen Een negatieve nitriettest sluit een urineweginfectie uit. NEE Een grampreparaat is overbodig voor de juiste interpretatie van de uitslag van een urinekweek. NEE Ook bij een kiemgetal < 100 x 1000 mo/ml kan er sprake zijn van een urineweginfectie. JA Bij een urineweginfectie wordt altijd maar één bacteriesoort gekweekt NEE

23 Vragen

24 Faecesdiagnostiek voor de huisartsenpraktijk; nieuwe ontwikkelingen Ton van Zwet

25 3 Vragen vooraf 1. Aangezien Cryptosporodiose epidemisch kan voorkomen is het een ziekte die dient te worden gemeld bij de GGD. JA/NEE 2. Een infectie met Campylobacter jejuni geeft zeer zelden aanleiding tot bloederige diarree. JA/NEE 3. De parasieten PCR voor het aantonen van Giardia, Cryptosporidium, Dientamoeba fragilis en Entamoeba histolytica is sensitiever en specifieker dan de klassieke detectie met TFT JA/NEE

26 Faecesdiagnostiek in de huisartsen praktijk 1. De top 5 van bacteriële en parasitaire verwekkers van gastro-enteritis in de HA praktijk 2. De nieuwe ontwikkelingen voor faeces diagnostiek bij het MIL 3. Take home message

27 Nederlandse multicenter eerste lijn studie (RIVM): Verwekkers gastro-enteritis in de huisartsen praktijk Inclusie: patiënten met gastro-enteritis + controlegroep van 574 patiënten Definitie gastro-enteritis: - Diarree met tenminste 2 additionele symptomen - Braken met tenminste 2 additionele symptomen - Additionele symptomen: diarree, braken, koorts, misselijkheid, buikkrampen, bloed bij ontlasting Clinical Infect Dis 2001; 33:

28 Resultaten: De top vijf van bacteriële en parasitaire verwekkers in HA praktijk Verwekker % patiënten met diarree/ % controle patiënten Dientamoeba fragilis 10,3% / 14,6% Campylobacter jejuni 10,4% / 0,5 % Giardia lamblia 5,4 % / 3,3 % Salmonella spp 3,9 % / 0,2% Cryptosporidium 2,1% / 0,2 % NB: Minder dan 0,5% yersinia, shigella en entamoeba histolytica Rota en noro virus redelijk frequent

29 Campylobacter Dientamoeba fr Giardia Salmonella Cryptosporidium 0

30 gastro- controlegroep Campylobacter Dientamoeba fr Giardia Salmonella Cryptosporidium enteritis

31 Resultaten: De top vijf van bacteriële en parasitaire verwekkers in HA praktijk verwekker % patiënten met diarree/ % controle patiënten Dientamoeba fragilis 10,3% / 14,6% Campylobacter jejuni 10,4% / 0,5 % Giardia lamblia 5,4 % / 3,3 % Salmonella spp 3,9 % / 0,2% Cryptosporidium 2,1% / 0,2 %

32 Kliniek Cryptosporidiose Piek in de zomermaanden Besmetting via Water/voedsel Person-person : crèches, schoolklassen Klinische verschijnselen: - waterdunne diarree - buikpijn - hoofdpijn - koorts Spontaan herstel meestal binnen 4 weken

33 Nieuwe ontwikkelingen binnen het MIL Detectie van entero-hemorragische E coli (STEC) Verbeterde detectie van parasitaire verwekkers: De parasieten PCR

34 Kliniek en belang van STEC Van a-symptomatisch tot ernstige hemoragische colitis Associatie met HUS Hemolytische anemie Trombocytopenie Nierfalen Toenemend aantal outbreak reports van STEC de laatste jaren McCarthy 2001 STEC O121 door besmet recreatiewater, VS Werber 2002 STEC O26 door bepaald rundvlees DE Allerberger 2003 STEC O26 door ongepasteuriseerde melk, Oostenrijk Brooks 2004 STEC O111:H8, voedsel tijdens jeugdkamp, VS Espie 2006 STEC O148, besmet schapenvlees, FR Scheutz 2006 STEC O103, besmette gerookte worstsoort, Noorwegen

35 Project verbetering STEC diagnostiek Vraag van Inspectie voor de Gezondheidszorg (Jan van Wijngaarden) aan RIVM en enkele regionale MMLs Wat is de prevalentie van STEC in Nederland? Bepaal meerwaarde aantonen STEC Breng advies uit aan alle MMLs in Nederland

36 Resultaten RIVM onderzoek: het belang van STEC meeste fecesmonsters ook getest voor de 4 veelal routinematig meegenomen kweken, SSYC Campylobacter (n=2,936) Salmonella (n=2,923) 8,4% positief 4,8% positief Shigella (n=2,894) Yersinia (n=2,228) 0,2% positief 0,1% positief STEC (1,7%) nr 3 NB: bij MIL vanaf 2007 standaard detectie STEC!

37 Klachten STEC positieve patiënten STEC project STEC project ziekenhuisopnames minder vaak/niet urineren koorts misselijk buikkramp buikpijn bloed in ontlasting diarree % patients with symptom

38 Nieuwe ontwikkelingen binnen het MIL Detectie van entero-hemorragische E coli (STEC) Verbeterde detectie van parasitaire verwekkers: De parasieten PCR

39 Wat houdt de ParaPCR in? Keuze targets: Een combi van prevalentie en klinisch belang Moleculaire detectie van: -Giardia lamblia -Cryptosporidium -Entamoeba histolytica -Dientamoeba fragilis

40 Wat zijn de voordelen van de ParaPCR? Grotere sensitiviteit Grotere specificiteit ( E. histolytica / E. dispar) Snellere uitslag Geen TFT sets meer nodig

41 Aanvraag faecesonderzoek Aanvraag banale feces kweek - Campylobacter - Salmonella - STEC - Shigella Aanvraag ParaPCR - Giardia lamblia, - Cryptosporidium - Entamoeba histolytica, - Dientamoeba fragilis.

42 Take home messages De top 5 in de HA praktijk zijn: Campylobacter (Dientamoeba fragilis) Giardia Salmonella Cryptosporidium De parapcr vervangt de TFT voor de detectie van: Giardia Dientamoeba, Cryptosporidium Entamoeba histolytica

43 Antwoord op de vragen vooraf 1. Aangezien Cryptosporodiose epidemisch kan voorkomen is het een ziekte die dient te worden gemeld bij de GGD. JA/NEE 2. Een infectie met Campylobacter jejuni geeft zeer zelden aanleiding tot bloederige diarree. JA/NEE 3. De parasieten PCR voor het aantonen van Giardia, Cryptosporidium, Dientamoeba fragilis en Entamoeba histolytica is sensitiever en specifieker dan de klassieke detectie met TFT JA/NEE

44 PAUZE

45 Valkuilen in de Borrelia diagnostiek Caroline Swanink 28 mei 2009

46 Vragen vooraf Bij een klassiek erythema migrans is de Borrelia serologie altijd positief. JA/NEE Negatieve Borrelia serologie sluit een infectie met Borrelia uit. JA/NEE Positieve Borrelia serologie is bewijzend voor een Borrelia infectie en moet dus altijd behandeld worden. JA/NEE

47 Achtergrond

48 Vector Ixodes ricinus = harde teek of schapenteek In Nederland is 20-50% van de teken besmet met Borrelia burgdorferi (grote variatie per regio en per jaar!) Besmetting treedt pas op als teek > 24 uur heeft vast gezeten

49 Aantal gevallen van erythema migrans

50 Ziekte: stadium I 82% van de seropositieven heeft nooit klachten gehad (asymptomatisch) Stadium I: Vroege gelokaliseerde Lyme borreliose (3 dgn-3mnd): erythema migrans (EM)(77%)

51 Klinische verschijnselen Een griepachtig syndroom met algemene malaise, koorts, zwelling van lymfeklieren en verspringende pijnen in gewrichten, hoofd en spieren kan met of zonder EM voorkomen in het vroege stadium van Lyme borreliose. B. afzelii en B. garinii veroorzaken vaker Lyme borreliose zonder EM dan met.

52 Ziekte: stadium II Vroege gedissemineerde Lyme borreliose (enkele weken tot 1 jaar). N.B. Slechts de helft van patiënten heeft een EM opgemerkt. Kan zich primair presenteren als: - Neuroborreliose m.n. meningoradiculitis (16%) - Lyme artritis: recidiverend kortdurende objectieve zwelling van een of meerdere gewrichten, meestal de knie (3-18 maanden) - Lymfocytoom solitaire, intens blauwrode pijnloze plek (2-3%)

53 Ziekte: stadium III Late gedissemineerde Lyme borreliose (maanden tot jaren): - Acrodermatitis chronicum atrophicans (1-3%) (B. afzelii) - Chronische Lyme artritis - Lyme carditis (geleidingsstoornissen) of myocarditis (0,4-4%) - Lyme encephalopathie (zeer zeldzaam)

54 Diagnostiek Klinische beeld: erythema migrans is karakteristiek voor Lyme. Kweek van liquor of huidbiopt is tijdrovend (2-6 weken) en is vervangen door: PCR op gewrichtsvocht, liquor of biopt. Serologie: IgM, IgG of totaal IG mbv EIA of immunoblot

55 Sensitiviteit van serologie Stadium I: EM II: vroeg gedissemineerd III: laat gedissemineerd Sensitiviteit 20-50% 70-90% % Hoofdzakelijk IgM (3-6 wkn na besmetting) IgM en IgG (> 6 wkn na besmetting) Meestal alleen IgG

56 3 soorten Borrelia van belang Borrelia burgdorferi sensu strictu: gewrichtsontstekingen Borrelia afzelii: huidafwijkingen Borrelia garinii: neurologische afwijkingen In USA hoofdzakelijk B.burgdorferi ss, In Europa m.n. B.afzelii en B.garinii, minder vaak B.burgdorferi ss

57 Serologische testen Alysis: Borrelia-IgG en IgM. - IgG gericht tegen meerdere antigenen uitgedrukt in titer. Kan langdurig (jaren) positief blijven met hoge titers (>400), IgM verdwijnt op den duur maar kan geruime tijd >1 jaar positief blijven. SHO: C6 Elisa - IgG tegen VLSE-antigeen uitgedrukt in index. Zou uiteindelijk weer negatief worden na behandeling.

58 Immunoblot Met een immunoblot kunnen IgG en/of IgM antistoffen worden aangetoond tegen verschillende antigenen In het algemeen geldt: - een immunoblot bevestigt de specificiteit van de in de ELISA gedetecteerde antistoffen. - Een ELISA is sensitiever dan een immunoblot

59 Vaccineren? Er bestaat geen vaccin tegen Lyme borreliose. Het vaccin dat in de USA verkrijgbaar was, is niet meer beschikbaar. Er bestaat wel een vaccin tegen door teken overgedragen arbovirussen (früh sommer meningoecephalitis FSME) wat met name voorkomt in Zwitserland, zuid Duitsland, Oostenrijk en de Baltische staten.

60 Casus (1) Mevr J. 34 jaar Sinds enkele maanden wisselend pijnklachten rechter knie, tintelingen en moeheid. O\ knie niet warm, wisselend gezwollen met spontaan herstel HA prikt op aandringen van patiënte Borrelia serologie en reumaserologie: - Borrelia IgG >400 E/ml, IgM negatief - IgM rheumafactor neg, ACCP negatief Wat betekent dit?

61 Interpretatie Uitslag serologisch onderzoek past bij doorgemaakte of persisterende Borrelia-infectie. Kan zich geen tekenbeet of huidafwijkingen herinneren. Wandelt wel veel in de bossen. Wat nu? Behandelen?

62 CBO-richtlijn Lyme borreliose 2004

63 CBO-richtlijn Lyme Borreliose

64 CBO-richtlijn Lyme borreliose 2004

65 Casus (2) Dhr W. 19 jaar, student in Wageningen Sinds enkele weken moe. Zou het Borrelia kunnen zijn? Is veel in de natuur. O\ gezwollen klier in de hals Serologie: - Borrelia IgG negatief, IgM zwak positief - EBV-VCA-IgM positief, VCA-IgG positief, EBNA-antistoffen negatief Wat betekent dit?

66 Interpretatie Uitslag serologisch onderzoek past bij primaire EBV-infectie. Zwak positieve Borrelia-IgM sluit recente Borrelia infectie niet uit. Kan zich geen recente tekenbeet herinneren. Wat nu? Vervolgen?

67 Casus (3) Dhr K. 76 jaar Sinds enkele maanden algemene malaise, pijnlijke spieren, afname spierkracht. O\ atrofie hand rechts HA prikt op aandringen van dochter van patiënt Borrelia serologie en reumaserologie: - Borrelia IgG >400 E/ml, IgM positief - IgM rheumafactor neg, ACCP negatief Wat betekent dit?

68 Casus (3) Past bij Borrelia-infectie. Bij lichamelijk onderzoek aanwijzing voor ACA. Is er sprake van een neuroborreliose? Verwijzing naar neuroloog voor l.p. Is in verleden vaker door teken gebeten. BSE 120 mm. Tevens polymyalgia reumatica? Behandelen?

69 Take Home Message Verschillende Borrelia-soorten geven verschillende klinische beelden. Het ontbreken van een erythema migrans sluit een Borrelia-infectie niet uit. Aanwezigheid van een erythema migrans is bewijzend voor een Borrelia infectie en maakt Borrelia serologie overbodig. Positieve Borrelia serologie komt vaak voor bij mensen zonder klachten.

70 Meer informatie? infectieziekten A-Z Z/infectieziekten/lymeborreliose/index.jsp /lymebor2004.pdf/view Lymeziekte

71 Antwoord op de vragen Bij een klassiek erythema migrans is de Borrelia serologie altijd positief. NEE, in de vroege fase is de serologie meestal negatief. Negatieve Borrelia serologie sluit een infectie met Borrelia uit. NEE, bij een EM is de serologie vaak negatief, echter een ACA of neuroborreliose met negatieve serologie komt vrijwel nooit voor. Positieve Borrelia serologie is bewijzend voor een Borrelia infectie en moet altijd behandeld worden. NEE, 82% van seropositieven heeft nooit klachten gehad.

72 COELIAKIE Betekenis van serologische bepalingen in de diagnostiek van coeliakie Ellen van Lochem

73 Vragen Antistoffen tegen gluten en endomysium veroorzaken vlokatrofie in coeliakie. JA/NEE Een darmbiopt is de gouden standaard in de diagnostiek van coeliakie. JA/NEE De klinische presentatie van coeliakie is o.h.a eenduidig en serologisch onderzoek is feitelijk een bevestiging. JA/NEE

74 COELIAKIE Een chronische darm ontsteking Gekarakteriseerd door afvlakking van de villi van de dunne darm (vlokatrofie) Geïnduceerd door intake van gluten (tarwe, rogge, haver en gerst) bij genetische predispositie (HLA-DQ2/DQ8) glutenintolerantie

75 Een heterogene klinische presentatie Buikpijn Veranderde ontlasting (verstopping, chronische diarree) Afvallen Afteuze laesies Botontkalking Anemie Weinig eetlust stemmingswisselingen

76 De coeliakie ijsberg gediagnosticeerd klassiek atypisch Silent/ asymptomatisch Genetische predispositie

77 Prevalentie coeliakie Het merendeel van de gevallen van coeliakie wordt niet gediagnosticeerd Kinderen: Gediagnosticeerde coeliakie (minimaal 1 darmbiopsie en passende kliniek): Incidentie 0,54/1000 geboortes Prevalentie niet-gediagnosticeerde coeliakie 1:198 Volwassenen: Prevalentie gediagnosticeerde coeliakie 1:6250 Prevalentie niet-gediagnosticeerde coeliakie 1:286 Ca.20% Ca.60% vrouw Ca.20% >60 jaar In een gemiddelde huisartsen praktijk 8-12 coeliakie patiënten

78 Oorzaak coeliakie = multifactorieel Trigger HOST Tarwe Rogge Haver Gerst Drugs (Interferon alfa) Intestinal infections Infantfeeding practices Co-factoren HLA genen (DQ2/DQ8) Non-HLA genen % van de gezonde bevolking is HLA-DQ2/DQ % van de coeliakie patiënten is HLA-DQ2/DQ8

79 Coeliakie: Gluten als trigger of antigeen glutaminezuur Weefselbeschadiging bijv. a.g.v. darminfectie

80 Gedeamineerd gluten gepresenteerd Geactiveerd (mucosaal) immuunsysteem: productie antistoffen (IgA) tegen gliadine, EMA en ttg Sterk associatie coeliakie met HLA- DQ2 en HLA-DQ8: voor binding aan deze HLA moleculen zijn tenminste 2 glutaminezuur residuen noodzakelijk Vlokatrofie en cryptehyperplasie a.g.v. door T-helperlymfocyt geproduceerde cytokines

81 T cel herkenning (in de dunne darm) Weefsel reparatie Weefsel schade: vrijkomen van intracellular ttg gluten peptiden ttg/ TG2 T Cellen Deamidatie Q E HLA-DQ2(8) APC Adapted from F. Koning versterkte binding Amplificatie van de immuun respons

82 Antistoffen als bij-product van immuunrespons B-cel cytokines B-cel gluten TG3 T-cel TG2 Anti-gluten Anti-TG2 of Anti-TG3

83 Serologie coeliakie Screening: IgA, EMA, ttg, (AGA) IgA totaal: uitsluiten IgA deficiëntie EMA: anti-endomysium antistoffen (IgA klasse) ttg: anti-tissue transglutaminase antistoffen (IgA klasse) AGA: anti-gliadine antistoffen (IgA klasse)

84 Serologie coeliakie Screening: IgA, EMA, ttg, (AGA) IgA totaal: - IgA autoantistoffen - IgA deficientie 1: % van de coeliakie patiënten hebben selectieve IgA deficiëntie - Mensen met IgA deficiëntie hebben 16x verhoogde kans op coeliakie - IgG anti-ema/anti-ttg minder specifiek voor diagnose coeliakie

85 Endomysium (EMA) immuunfluorescentie EMA antistoffen -Sensitiviteit % -Specificiteit % EMA positief EMA negatief Patiënten coeliakie (n=100) Gezonde controles (n=100)

86 Endomysium IFA Apen oesofagus en jejunum weefsel

87 Anti-tissue Transglutaminase (ttg) antistoffen Sensitiviteit: % Specificiteit: % Objectief Kwantificeerbaar Te monitoren bij follow-up (verlagen/verdwijnen bij glutenvrij dieet)

88 Anti-gliadine antistoffen Gliadine = ethanolextraheerbare fractie van gluten Eerste antistoffen aangetoond bij coeliakie (historisch en in ziekte ontwikkeling) Sensitiviteit: 78-92% Specificiteit: 88-98% Vaak vals positief bij patienten met Down-syndroom (hebben verhoogde kans op coeliakie) toegevoegde waarde zeer beperkt NB1: zeer jonge kinderen NB2: gedeamineerde gluten

89 Biopt Crypte hyperplasie vlokatrofie

90 Coeliakie? Sterke verdenking Verdenking coeliakie Andere situaties Biopsie (Serologie ttga/ema) Serologie ttga/ema Uitsluiten IgA-deficientie Indien IgA-deficient IgG ttga/ema Vlokatrofie Normaal Positief Negatief Biopsie Coeliakie waarschijnlijk Coeliakie onwaarschijnlijk Serologie Respons op gluten vrij dieet Verdere diagnostiek Serologie

91 Coeliakie? Sterke verdenking Andere situaties HLA-DQ2/8 Biopsie (Serologie ttga/ema) Positief Serologie ttga/ema Uitsluiten IgA-deficientie Negatief Indien IgA-deficient IgG ttga/ema Vlokatrofie Normaal Positief Negatief Biopsie Coeliakie waarschijnlijk Coeliakie onwaarschijnlijk Serologie Respons op gluten vrij dieet Verdere diagnostiek Serologie

92 CBO richtlijn coeliakie 2008

93 Take home messages Bepaling van (auto-)antistoffen krijgt een steeds belangrijker rol in de diagnostiek van coeliakie Antistoffen zijn niet pathogeen T-cellen zijn de boosdoeners die uiteindelijk leiden tot vlokatrofie Het merendeel van de coeliakie patiënten presenteert zich atypisch Screening zonder enige klinische reden (nog) discutabel

94 Vragen Antistoffen tegen gluten en endomysium veroorzaken vlokatrofie in coeliakie. - Nee: T-cellen zijn de boosdoeners Een darmbiopt is de gouden standaard in de diagnostiek van coeliakie. - Ja: voorlopig nog wel. Met steeds specifiekere/gevoeliger bloed testen gaat dit wellicht veranderen. De klinische presentatie van coeliakie is o.h.a eenduidig en serologisch onderzoek is feitelijk een bevestiging. - Nee: presentatie kan zeer heterogeen zijn.