Richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis

Transcriptie

1 Richtlijnen Richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis Wouter P. Nieuwenhuis, C.M. (Frank) Kneepkens, Roderick H.J. Houwen, Hans J.A. de Beer, Chris J. Mulder, M. Luisa Mearin Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2459 In de CBO-richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis staan aanwijzingen voor opsporing en behandeling van coeliakie. De prevalentie van coeliakie is hoog: 0,5-1,3%. Coeliakie kent een breed spectrum van symptomen, vaak ook buiten de gastro-intestinale tractus. Familieleden van patiënten, mensen met auto-immuunziekten, microscopische colitis, IgA-deficiëntie en de syndromen van Down, Turner en Williams hebben een verhoogd risico op coeliakie. Opsporing wordt gedaan door bepaling van IgA-antilichamen tegen weefseltransglutaminase en endomysium. Alleen bij kinderen jonger dan 2 jaar wordt geadviseerd ook IgA-antilichamen tegen gliadine te testen. Afwezigheid van HLA-DQ2 en -DQ8 maakt de aanwezigheid van coeliakie zeer onwaarschijnlijk. De diagnose moet bevestigd worden met dunnedarmbiopten. Eenmalig biopteren onder gluteninname is voldoende voor de diagnose bij alle leeftijden. Na de diagnose is verwijzing naar een diëtist nodig. Verder wordt jaarlijkse follow-up bij een kinderarts met maag-darm-leverspecialisatie, maag-darm-leverarts of internist aangeraden. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Kindergeneeskunde, Leiden. W.P. Nieuwenhuis, student-assistent kindermaag-darm-leverziekten en dr. M.L. Mearin, kinderarts maag-darm-leverziekten. VU medisch centrum, Amsterdam. Afd Kindergeneeskunde: dr. C.M. Kneepkens, kinderarts maag-darm-leverziekten. Afd. Interne Geneeskunde: prof.dr. C.J. Mulder, maag-darm-leverarts. Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Kindergeneeskunde, Utrecht. Dr. R.H.J. Houwen, kinderarts maag-darm-leverziekten. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. Dr.ir. H.J.A. de Beer, richtlijnmethodoloog. Contactpersoon: W.P. Nieuwenhuis (wpnieuwenhuis@gmail.com). Coeliakie is een erfelijke aandoening die optreedt na het eten van voedsel dat gluten bevat. De ziekte wordt gekenmerkt door histologische afwijkingen van de dunnedarmmucosa. Bij kinderen uit coeliakie zich in de klassieke combinatie van chronische diarree, opgezette buik, slechte lengtegroei, gewichtsafname en humeurigheid, die in de maanden na de eerste glutenintroductie manifest wordt. De ziekte kan zich echter op alle leeftijden aandienen, met een breed spectrum aan symptomen. Het therapeutisch effect van een strikt glutenvrij dieet bij coeliakie werd voor het eerst beschreven door de Nederlandse kinderarts prof.dr. W.K. Dicke. In 1999 publiceerden de kindergastro-enterologen in dit tijdschrift een door consensus bereikte richtlijn voor de diagnose en follow-up van kinderen met coeliakie. 1 Op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Maag- Darm-Leverartsen in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is een evidencebased richtlijn gepubliceerd voor coeliakie en dermatitis herpetiformis ( coeliakie_08.pdf). Hieronder belichten wij de wijzigingen ten opzichte van de consensus uit 1999, die specifiek gericht was op kinderen met coeliakie. De nieuwe richtlijn gaat echter ook in op de diagnose bij en behandeling van volwassenen. De belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn, gericht op zowel kinderen als volwassenen, komen eveneens in dit artikel aan de orde. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1904 1

2 Frequentie Coeliakie is een frequent voorkomende ziekte. Uit recente systematische reviews komt naar voren dat de prevalentie van coeliakie in de algemene bevolking 0,5-1,3% bedraagt. In Nederland is deze bij volwassenen 0,35% en bij kinderen 0,5-1%. Nog steeds worden de meeste gevallen van coeliakie niet herkend. Voor elk kind met gediagnosticeerde coeliakie zijn er in Nederland 7 die de ziekte hebben zonder dat deze gediagnosticeerd is. In de normpraktijk van een huisarts hebben gemiddeld 12 patiënten coeliakie. Bij auto-immuunziekten, met name diabetes mellitus type 1 en auto-immuunthyreoïditis, en bij de syndromen van Down, Turner en Williams komt coeliakie beduidend vaker voor, namelijk 5-10%. Bij eerste- en tweedegraadsfamilieleden is de prevalentie respectievelijk 3-17% en 3-19%. Klinische presentatie De klassieke vorm van coeliakie komt voor bij jonge kinderen. Bij de meeste kinderen veroorzaakt coeliakie echter geen klassieke klachten. De ziekte wordt bij hen daardoor niet of pas later gediagnosticeerd. De CBOrichtlijn wijst op de zeer variabele klinische presentatie van coeliakie bij kinderen en volwassenen en beveelt aan om de ziekte niet alleen te overwegen bij de gebruikelijke symptomen. De laatste jaren wordt coeliakie door Nederlandse kinderartsen beter herkend, met een toename van de incidentie van diagnoses van 0,18 per 1000 levendgeborenen in tot 0,81 per 1000 levendgeborenen in Het grootste deel van deze patiënten had echter de klassieke symptomen. De richtlijn adviseert coeliakie ook te overwegen bij patiënten met verlate puberteit, anemie, persisterend ijzergebrek, vitaminedeficiënties, chronische vermoeidheid, recidiverende afteuze stomatitis, verhoogde aminotransferasespiegels e.c.i, glazuurdefecten van de tanden, obstipatie, artralgie, artritis, dermatitis herpetiformis, geïsoleerde kleine lengte, osteoporose en ziekten die met coeliakie geassocieerd zijn. De belangrijkste stap bij de diagnose van coeliakie is het overwegen van de mogelijkheid van de ziekte bij ver uiteenlopende symptomen. Diagnose De gouden standaard voor de diagnose coeliakie is de aanwezigheid van kenmerkende afwijkingen bij histologisch onderzoek van dunnedarmbiopten. Kinderen die FIGUUR 1 Diagnostische beslisboom bij verdenking op coeliakie, uit de CBO-richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis ( coeliakie_08.pdf). HLA = humaan leukocytenantigeen, EMA = endomysiumantilichamen, ttga = weefseltransglutaminase-antilichamen. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1904

3 voor biopsie in aanmerking komen, kan men selecteren met serologische tests en HLA-typering. In het diagnostische traject wordt onderscheid gemaakt tussen personen met sterke en geringe klinische verdenking op coeliakie (figuur 1). Onder sterke verdenking vallen alle patiënten met klachten die passen bij coeliakie en die dus zeer uiteenlopend kunnen zijn. Onder geringe verdenking vallen personen met weinig of geen klachten, maar bij wie de kans op de ziekte verhoogd is, zoals familieleden van patiënten en mensen met aandoeningen die vaak samengaan met coeliakie. sensitiviteit van 96% staat dan ook een specificiteit van slechts 54%. Het belang van HLA-typering ligt vooral in de hoge negatief voorspellende waarde. De richtlijn adviseert daarom om HLA-DQ-typering te gebruiken om coeliakie uit te sluiten. Bij coeliakiediagnostiek bij familieleden van patiënten en andere risicogroepen kan men beginnen met HLA-DQtypering; bij afwezigheid van HLA-DQ2 en -DQ8 kan verder serologisch testen achterwege blijven. Een voordeel van de HLA-typering is dat de uitslag niet wordt beïnvloed door het dieet. Serologie Er zijn meerdere tests beschikbaar voor het aantonen van antilichamen die met coeliakie verband houden. Die zijn vooral aanwezig in de IgA-klasse. Er zijn tests die antilichamen opsporen gericht tegen gliadine (AGA), endomysium (EMA) en weefseltransglutaminase (ttga). Sensitiviteit en specificiteit van EMA (respectievelijk 97 en 99%) en ttga (respectievelijk 96 en 99%) zijn zeer hoog bij totale en subtotale vlokatrofie, maar liggen lager bij minder ernstige mucosale afwijkingen. In de richtlijn uit 1999 werd geadviseerd om voor de diagnostiek een combinatie van AGA en EMA te gebruiken. In de nieuwe richtlijn staat het advies minimaal ttga te gebruiken en eventueel EMA als bevestigingstest. Omdat tests voor AGA een lagere sensitiviteit en specificiteit hebben, is het beter deze niet meer te gebruiken, behalve bij kinderen jonger dan 2 jaar. Bij hen zijn AGA soms als enige aantoonbaar. Coeliakie kan samengaan met geïsoleerde IgA-deficiëntie. In dat geval kunnen de gebruikelijke serologische tests fout-negatief uitvallen. Het is daarom van belang om altijd ook het totaal serum-iga te bepalen en bij IgAdeficiëntie (serum-iga < 0,07 g/l) ook op ttga of EMA in de IgG-klasse te testen. HLA-typering Coeliakie heeft een duidelijke erfelijke component en er bestaat een sterke relatie met het type humaan-leukocytenantigeen (HLA), waarvan het genoom is gelegen op de lange arm van chromosoom 6. Van de coeliakiepatiënten is 95% positief voor HLA-DQ2; bijna alle overige patiënten zijn positief voor HLA-DQ8. Een zeer klein percentage van de coeliakiepatiënten heeft een ander HLA-DQtype, maar dat is meestal een partiële variant van DQ2. Bij coeliakie presenteert HLA-DQ2, en in mindere mate HLA-DQ8, glutenpeptiden aan de T-cellen. De afwezigheid van HLA-DQ2 en HLA-DQ8 maakt coeliakie zeer onwaarschijnlijk. Omdat 43% van de Nederlandse populatie drager is van HLA-DQ2 of -DQ8, heeft de aanwezigheid van DQ2 of DQ8 echter geen diagnostische betekenis. Tegenover een Dunnedarmbiopsie Er is consensus dat de diagnose coeliakie altijd bevestigd moet worden met histologisch onderzoek van dunnedarmbiopten, afgenomen terwijl de patiënt glutenbevattende voeding gebruikt. De afwijkingen worden gestageerd volgens de gemodificeerde classificatie van Marsh. Bij type I is intra-epitheliale lymfocytose aanwezig, bij type II bovendien crypthyperplasie, bij type III daarnaast ook vlokatrofie. De vlokatrofie wordt nog verder ingedeeld naar ernst: bij type IIIa is de vlok-crypteverhouding kleiner dan 1, bij type IIIb zijn er slechts rudimenten van villi zichtbaar, bij type IIIc zijn de vlokken geheel afwezig. Ten slotte wordt type IV onderscheiden, waarbij niet alleen totale vlokatrofie aanwezig is, maar ook afname van de dikte van de cryptelaag en afwezigheid van intra-epitheliale lymfocytose. Deze laatste bevindingen zijn karakteristiek bij volwassenen met refractaire coeliakie, die niet op een glutenvrij dieet reageert. In de oude richtlijn werd geadviseerd bij kinderen jonger dan 2 jaar een controlebiopsie te doen tijdens glutenvrij dieet en vervolgens opnieuw na een periode van glutenbelasting, ter bevestiging van de blijvende gevoeligheid voor gluten. Inmiddels is het duidelijk dat ook bij jonge kinderen één biopsie voldoende is voor een definitieve diagnose, mits de symptomen passen bij coeliakie, de serologische uitslagen ten tijde van de diagnose positief zijn, bij histologisch onderzoek de karakteristieke afwijkingen worden gevonden, en na het instellen van een glutenvrij dieet de symptomen verdwijnen en de serologische uitslagen normaliseren. Alleen als de patiënt ten tijde van de diagnose asymptomatisch is en de diagnose niet wordt ondersteund door positieve serologische bevindingen, wordt aangeraden om na minimaal 1 jaar glutenvrij dieet een controlebiopsie te verrichten. Wanneer met het glutenvrije dieet is aangevangen zonder dat eerst een biopsie is verricht, kan de diagnose alleen worden bevestigd door de patiënt opnieuw glutenbevattende voeding te laten gebruiken en na enige tijd (meestal 3 maanden of tot er klinische of serologische afwijkingen ontstaan) alsnog histologisch NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1904 3

4 FIGUUR 2 Schematische weergave van de follow-up van kinderen met de diagnose coeliakie, zoals aangeraden in de CBO-richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis ( MCV = mean corpuscular volume, TTG = weefseltransglutaminaseantilichamen, EMA = endomysiumantilichamen, TSH = thyroïdstimulerend hormoon, FT4 = vrij thyroxine. onderzoek van dunnedarmbiopten te verrichten, waarbij vlokatrofie zichtbaar moet zijn (zie figuur 1) Lymfocytaire enteritis De nieuwe richtlijn introduceert het concept van lymfocytaire enteritis. Deze term refereert aan de intra-epitheliale lymfocytose zonder vlokatrofie (type I en II volgens Marsh), die wordt gevonden bij 1-2% van de personen die een gastroduodenoscopie ondergaan. In veel gevallen is dat een toevalsbevinding die meestal zonder betekenis is, maar bij een deel van de personen met lymfocytaire enteritis speelt gluten een rol. Hoewel dan niet wordt voldaan aan de criteria voor de diagnose coeliakie, is het goed te verdedigen om bij patiënten met de combinatie van bij coeliakie passende symptomen, positieve serologische uitslagen en lymfocytaire enteritis een proefbehandeling in te stellen met een glutenvrij dieet. Behandeling De enige werkzame behandeling van coeliakie is een strikt glutenvrij dieet. Gluten komt voor in tarwe, rogge, gerst, spelt en kamut en in alle voedingsmiddelen waarin deze graansoorten verwerkt zijn. Haver bevat zelf geen gluten, maar omdat in de productieketen meestal contaminatie met tarwe optreedt, wordt aangeraden om het dieet ook vrij te houden van haver. Veel coeliakiepatiënten verdragen wel tarwezetmeel. Dit bevat geen of door contaminatie zeer minimale sporen van gluten. Granen die geen gluten bevatten, zijn onder meer rijst, maïs, boekweit, gierst, amarant, sorghum, soja, quinoa en teff. Na aanvang van het glutenvrije dieet knappen patiënten meestal goed en snel op. Patiënten met coeliakie hebben geen baat bij een lacto- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1904

5 searm dieet. Er loopt onderzoek naar alternatieve behandelingen van coeliakie, zoals met middelen die de permeabiliteit van de darm verminderen en enzymen die gluten in de maag hydrolyseren. Follow-up Zodra de diagnose coeliakie is gesteld, moet de patiënt volgens de richtlijn worden verwezen naar een diëtist (figuur 2). Na regelmatige controles in het eerste jaar, volstaat een jaarlijks bezoek aan de polikliniek van kinderarts met maag-darm-leverspecialisatie, maag-darmleverarts of internist. Die dient bij de follow-up aandacht te besteden aan de reactie op het glutenvrije dieet en de dieettrouw. Bij kinderen moet ook de lengtegroei en gewichtstoename worden bijgehouden. Soms kan suppletie nodig zijn om voedingsdeficiënties te corrigeren. Door bepaling van ttga kan men inzicht krijgen in het darmherstel en de therapietrouw. Patiënten en ouders wordt aangeraden om lid te worden van de Nederlandse Coeliakie Vereniging (NCV) ( De NCV biedt continue ondersteuning en kan financiële voordelen bewerkstelligen. Leden van coeliakieverenigingen blijken meer kennis te hebben over hun ziekte en het glutenvrije dieet beter te volgen. Maligniteiten De meest gevreesde complicatie van coeliakie is maligne ontaarding. Het risico op T-cellymfomen, vooral van de dunne darm, is verhoogd. Het relatieve risico van het ontstaan van deze zeer zeldzame tumoren is ongeveer 5. Dat is veel lager dan het relatieve risico van , waar men op basis van studies uit de jaren 80 van uitging. Maligniteiten lijken bij kinderen met coeliakie niet vaker voor te komen dan bij andere kinderen. T-cellymfomen komen niet voor bij mensen bij wie coeliakie in de vroege jeugd is gediagnosticeerd. Dit suggereert dat vroege herkenning en behandeling van coeliakie beschermend kan zijn ten opzichte van het ontwikkelen van maligniteiten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 14 april 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1904 > Meer op Literatuur 1 Mearin ML, Kneepkens CMF, Houwen RHJ. Diagnostiek van coeliakie bij kinderen; richtlijnen van kindergastro-enterologen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:451-5 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1904 5