ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN"

Jan de Backer
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 INTERLINE PROGRAMMA jan 2011 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding De eerste werkafspraak Microbiologie is gepubliceerd in 2003, waarbij later herzieningen zijn verschenen en een toevoeging MRSA. Het aanvraagformulier serologie/microbiologie is aangepast aan de werkafspraak. In 2010 is besloten de werkafspraken te herzien en te gaan presenteren via Interline. Daarin wordt ook verwezen naar de Werkafspraak Chronische Hepatitis B, die in 2008 verschenen is en is samengesteld door de Huisartsen, Artsenmicrobioloog en Internisten van de Isala klinieken, en de GGD IjsselVecht. Malariadiagnostiek wordt tegenwoordig door het Klinisch Chemisch Laboratorium uitgevoerd. Het hoofdstuk daarover is daarom verhuist van de Werkafspraak Microbiologie naar de Werkafspraak Laboratorium (alleen op de website). Het hoofdstuk is overigens wel herzien maar wordt hier niet verder besproken. De werkgroep Microbiologie bestaat nu uit: Huisartsen: Maureen Wennemers Michiel Schouwink Microbiologen: Gijs Ruijs Peter Bloembergen Maurice Wolfhagen Uit te delen documenten: Voorbeeld websites (inleiding) Aanvraagformulier Microbiologie (alle casus) H Hepatitis Chronische hepatitis B (casus 1) Schema hepatitis titers (casus 1) M Microbiologie Serologie (casus 1 en 2) M Microbiologie Fluor vaginalis + SOA (casus 3) M Microbiologie Gastroenteritis (casus 4) M Microbiologie Urineweginfectie, Dermato en onychomycose (casus 5) (Kinkhoest, Luchtweginfectie en MRSA worden niet behandeld)

2 Casusschets 1 Mijnheer Ho, 60 jaar, afkomstig uit Vietnam. Hij is de laatste tijd zo moe, heeft een vage pijn in de bovenbuik, alwaar u een tipje van de lever meent te palperen. U besluit lab onderzoek te doen. Vraag 1: Wat streept u aan en vermeldt u betreffende serologie? 1 t/m 4: U ontvangt de volgende uitslag: KCL, leverfuncties: ALAT en ggt normaal, infectieparameters gb. Microbiologie, serologie: HBsAg positief, antihbcore positief, HBeAg negatief en antihbe positief. Vraag 2: Wat is uw conclusie: 1. Geen acute infectie, geen dragerschap. 2. Geen acute infectie, wel dragerschap. 3. Anders Vraag 3: Wat is uw beleid? 1. U stelt hem gerust: geen probleem, hepatits B is niet de oorzaak van zijn klachten. 2. U stelt hem gerust, maar legt wel uit dat nu bij toeval gevonden is dat hij drager van hepatitis B is, wat verder geen reden voor actie is. 3. Idem 2, maar wel reden voor actie.

3 Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak Serologie en Chronische Hepatitis B Vraag 1: Advies: KCL: infectieparameters en leverfuncties. Serologie: acute infectie en dragerschap. Anamnese vermelden! Vraag 2: Meest waarschijnlijk: 2. Vraag 3: Advies antwoord 3. Uitvragen welke actie. Zie ook Werkafspraak Chronische hepatitis B: zie Uitgangspunten: meldingsplichtig: GGD komt in actie bij infectie. zie Begrippen Chronische hepatitis B zie Beleid 6 mnd na eerste ziektedag, controle dragersschap. Verwijzing internist altijd aanbevolen na bewezen infectie ook in later stadium. Leerdoel 1: a. Hepatitis B: bepaling dragerschap heeft beleidsmatige consequenties. b. Vermelden gegevens vaak van belang voor kwaliteit onderzoek en uitslag! Stelling 1: Bij bewezen dragerschap hepatitis B zonder tekenen van een actieve infectie behoeft er geen actie ondernomen te worden. Onjuist

4 Casusschets 2 Mijnheer Bos, 55 jaar. Hij kan zich een tekenbeet herinneren 4 weken geleden op het linker been. Aldaar nu een vrij grote rode ring van 7 cm doorsnede, met centrale opheldering. Hij denkt aan de ziekte van Lyme, maar wil het graag zeker weten en vraagt bloedonderzoek. Vraag 1: Wat doet u? 1. U denkt ook aan Lyme, en gaat akkoord met labonderzoek. 2. U denkt ook aan Lyme, maar adviseert direct te starten met behandeling. 3. Anders. Boswachter, 57 jaar. De laatste weken klaagt hij over moeheid en stijve gewrichten. Wordt uiteraard vaak door teken gebeten, maar heeft geen rode ring gezien, en let daar goed op. Vraag 2: Bepaalt u Lyme serologie? 1. Ja. 2. Nee.

5 Achtergronden casus 2 Zie werkafspraak Serologie Vraag 1: Antwoord: Bij 1 doorvragen: wat doet u bij welke uitslag, IgM, IgG +, andersom, of beiden. Bij 2 vragen of men nacontroleert. Advies is 2: geen serologie, behandelen, nacontrole niet nodig. Vraag 2: Bij beide antwoorden uitvragen waarom wel of niet. Overwegingen: moeheid is geen kenmerk van Lyme, gewrichtsklachten alleen indien het een artritis betreft. Late complicaties van Lyme zijn uitgesloten bij negatieve serologie. Leerdoel 2: Lyme: a. Bij erythema migrans geen serologie doen. b. Negatieve serologie: geen late fase van Lyme. c. Bij Lyme past artritis, niet zozeer chronische moeheid Stelling 2: Negatieve Lymeserologie sluit de aanwezigheid van complicaties in een late fase van de ziekte van Lyme uit. Juist

6 Casusschets 3 Casus 3a Vrouw, 35 jaar. Zij heeft nu in een half jaar voor de derde keer een wit vlokkige fluor met iets gelig aspect daarbij. Jeuk ++. Miconazol hielp de vorige twee keren wel. Vraag 1: Wat doet u? 1. U verstrekt wederom telefonisch een recept. 2. U vraagt het verder uit (conform oa werkafspraak seksuologie) en geeft indien geen bijzonderheden weer dezelfde kuur. 3. U gaat onderzoeken en beoordeelt zelf het aspect van de fluor. 4. Idem 2, u stuurt (daarbij) een fluorkweek op. 5. Anders. Casus 3b Vrouw, 45 jaar Geen klachten, maar zij begint nu een nieuwe relatie en wil graag weten of zij SOAvrij is. Er is in het verleden geen sprake van hoog risicogedrag. Vraag 2: Wat bepaalt u? 1. Niets, u legt uit dat de risico s dan minimaal zijn. 2. Alleen PCR Chlamydia, go, trichomonas. 3. Idem 2 en serologie Hepatitis B, C, lues en HIV. Idem, maar nu is de situatie dat zij een week geleden verkracht is door een voor haar onbekende. Vraag 3: Wat bepaalt u nu? 1. Niets, u legt uit dat het nu nog te vroeg is om zekerheid te krijgen. 2. Alleen PCR Chlamydia, go, trichomonas. 3. Idem 2 en serologie Hepatitis B, C, lues en HIV. 4. Anders.

7 Achtergronden casus 3 Zie werkafspraak Fluor vaginalis en SOA Casus 3a Vraag 1: Bij de antwoorden: Let wel: Er kan resistentie opgetreden zijn. Menginfecties komen vaak voor. 3. Aard fluor zegt wel iets over soort infectie. Zie Amselcriteria. 4. Uitvragen welke gegevens vermeld worden en of preparaat meegestuurd wordt. Vermelding aard fluor is van belang voor onderzoek en kweekmethodes. Grampreparaat is essentieel voor diagnostiek bacteriële vaginose! 5. Uitvragen. Casus 3b Vraag 2: Antwoord: 1 > 3 is juist bij oplopend risicovol gedrag. Hepatitis B vooral bij MSM en spuiten, hep C bij seksueel contact met risico bloedcontact. Vraag 3: Doorvragen of men verkrachting meldt op formulier. Gezien extra onderzoeksmethodiek wel doen. Antwoord 3 juist, later herhalen, uitgangswaarde (juridisch) van belang (was slachtoffer niet al geinfecteerd?). Leerdoel 3: Fluor vaginalis a. Aard fluor zegt iets over soort infectie. b. Resistentie bij candida komt voor. c. Gram preparaat nodig voor oordeel bacteriële vaginose. SOA a. Bepalingen nav risicoprofiel b. Forensische aspecten van belang te vermelden. Stelling 3: 3a: Een glaasje/preparaatje bij een fluorkweek is tegenwoordig eigenlijk overbodig. Onjuist 3b: Bij verzoek SOA testen is complete diagnostiek altijd gewenst. Onjuist

8 Casusschets 4 Het LMMI ontvangt een potje met dunne feces. Het betreft een mijnheer Gewoon, van 45 jaar, zo blijkt uit de patiënt gegevens. Op het bijgevoegde aanvraagformulier wordt vermeld dat er 2 weken diarree bestaat. Verdere gegevens zijn niet vermeld. De microbioloog zal aangeven welke gegevens invloed op de kweekmethodes en uitslag zouden hebben. Met andere woorden: Wat merkt de huisarts in de uitslag van de door hem/haar vermelde gegevens? Zie ook werkafspraak Gastroenterologie en aanvraagformulier. Voorbeelden: Bloed bij ontlasting Gebruik fruits de mer Gebruik antibiotica Gebruik immunosuppresiva, of antacida Immuungecompromitteerd Diarree in de omgeving Beroep: kok Bekend IBS

9 Achtergronden casus 4 Zie werkafspraak Gastroenteritis en Aanvraagformulier Leerdoel 4: Het belang van het vermelden van gegevens bij de aanvraag van een feceskweek. Stelling 4: Opgestuurde feces voor een kweek wordt altijd op dezelfde standaardwijze gekweekt. Onjuist

10 Casusschets 5 Vrouw, 60 jaar. Zij heeft een pijnlijke, frequente mictie, met kleine porties. Geen pijn in de flanken, geen koorts. Dit is de derde keer in 4 maanden, waarbij de laatste kuur nitrofurantoine, 10 dagen geleden gestart, niet veel geholpen heeft. Bij eigen urineonderzoek vindt u: Leuco s ++ Nitriet + U heeft de urine voor kweek + resistentie opgestuurd en ontvangt de volgende uitslag: Grampreparaat: Geen leuco s Plaveiselepitheel + Kweek: Proteus mirabilis 10 3 Nitrofurantoine Amoxi/clav Fosfomycine R I U Open vraag: Hoe interpreteert u deze uitslag?

11 Achtergronden casus 5 Zie werkafspraak Urineweginfectie Kweek niet conclusief: slechts 10 3 Kan perineale verontreiniging zijn. Leuco s bij huisarts ++ maar niet in Grampreparaat wijst op desintegratie leuco s, past bij proteus. Weinig plaveiseleptheelcellen wijzen op beperkte verontreiniging. Persisteren infectie na nitrofura bij aangetoonde resistentie past ook bij Proteusinfectie. Proteus past bij nefrolithiasis. Leerdoel 5: Diagnostiek van een urineweginfectie berust op het trias Klinische gegevens / Grampreparaat / Kweek. Stelling 5: Een uitslag van een urinekweek is altijd conclusief. Onjuist

Vergelijkbare documenten

Interline, januari Microbiologie casusschetsen

Interline, januari Microbiologie casusschetsen Interline, januari 2011 Microbiologie casusschetsen INTERLINE PROGRAMMA jan 2011 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding De eerste werkafspraak Microbiologie is