Huisartsensymposium Presentatie dr. J.Schellekens, Lyme-Borreliose 9 november 2010

Transcriptie

1 Huisartsensymposium 2010 Presentatie dr. J.Schellekens, Lyme-Borreliose 9 november 2010

2

3

4 De teek Ixodes ricinus complex 3 stadia 1. Larve 2. Nimf 3. Volwassene

5 Lyme Borreliose Spirocheet Borrelia burgdorferi senso lato Overdracht vanuit aangehechte besmette teek veelal pas na > 24 uur aanhechting

6 Ixodes ricinus: proportie besmet met In Nederland: Borrelia burgdorferi s.l. Larve: 0% (hecht niet aan mensen) Nymfe: circa 10% (aanhechting wordt vaak niet opgemerkt) Adult: 15 40% (aanhechting wordt vaak snel bemerkt)

7 Prevalentie van de verschillende subspecies van Borrelia burgdorferi sensu lato in besmette teken in Nederland Borrelia afzelii 50-80% Borrelia garinii 20-40% Borrelia burgdorferi sensu stricto: < 5% In USA 100%!

8

9 RIVM: Retrospectieve studies onder huisartsen 600 Populatie dekking: 88% in % in 2009 Consultaties voor tekenbeet: in in 2009 Consultaties voor EM: in in 2009 Consulten erythema / inwoners ,3 38,6 Erythema migrans Tekenbeten 371,9 74,3 446,3 103,8 563,5 133, Consulten tekenbeten / inwoners

10

11 Erythema migrans (EM) (dagen tot weken na infecterende tekenbeet) Kliniek: Diagnose: Een centrifugaal zich uitbreidende rode vlek of ring > 5 cm zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie, ongeacht of een tekenbeet is opgemerkt. Egaal rood (vooral initieel) of met centrale opheldering (vooral in later stadium) Of: Een centrifugaal zich uitbreidende rode vlek of ring > 5 cm met vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet. klinisch beeld (pathognomonisch)

12 EM

13 Lyme Borreliose: Erythema migrans

14 EM

17 Jongen, 6 jaar, 5 december 2009

18 Jongen, 6 jaar, 29 december 2009

19 Erythema migrans (EM) (dagen tot weken na infecterende tekenbeet) Kliniek: Diagnose: Een centrifugaal zich uitbreidende rode macula of ring > 5 cm zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie, ongeacht of een tekenbeet is opgemerkt. Egaal rood (vooral initieel) of met centrale opheldering (vooral in later stadium) Of: Een centrifugaal zich uitbreidende rode macula of ring > 5 cm met vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet. klinisch beeld bij twijfel: borrelia-igm/igg in (gepaard) serum en/of biopt van laesie: PA, borrelia-pcr, dermatophyten-pcr.

20 Jongen 6 jaar, Borrelia serologie 30 december 2009 Screenings-serologie: IgM/IgG ELISA IgM dubieus IgG positief (relatief lage waarde) Confirmatie-serologie: IgM/IgG Immunoblot IgM negatief (geen banden) IgG dubieus (één band: VlsE) Conclusie immunoblot: dubieus Conclusie 2-staps serologie: twijfelachtig, svp 2e serum

21 Lyme Borreliose: Lymphocytoma (benigna cutis)

22 Foto: Drs. D.J.Tazelaar (dermatoloog) en Dr. H. Kuiper (neuroloog), Stichting SAAG Uit: CBO-richtlijn Lyme-borreliose 2004 Borrelia-lymfocytoom, oorlel

23 Borrelia lymphocytoma (weken na infecterende tekenbeet) Kliniek: gladde blauwrode pijnloze nodulus of plaque van één tot enkele centimeters,. Voorkeurslocaties: oorlel en helix bij kind, tepelhof bij volwassenen Diagnose: klinisch beeld (localisatie? EM aanwezig of aanwezig geweest?) bij twijfel: borrelia-igm/igg in (gepaard) serum en/of biopt van laesie: PA en borrelia-pcr.

24 Vroege neuroborreliose (weken tot maanden na infecterende tekenbeet) Kliniek: een pijnlijke (meningo)radiculitis (soms dubbelzijdig!), met of zonder gevoelsstoornissen en/of krachtsverlies, met of zonder perifere facialis parese of uitval van andere hersenzenuwen. Bij kinderen meestal (milde) meningitis en/of geïsoleerde unilaterale (soms bilaterale) perifere facialis parese en/of uitval van andere hersenzenuwen. Diagnose: klinisch beeld én pleiocytose in liquor én borrelia IgM/IgG in (gepaard) serum (bij korte ziekteduur kan de serologie nog negatief zijn); vaak maar lang niet altijd intrathecale productie van borrelia IgM en/of IgG antistoffen.

25 Vroege neuroborreliose Jongen 12 jaar, 16 Juni 2010 Sinds 1 dag facialis parese rechts Sinds enkele dagen hoofdpijn en rugpijn (midden en schouderbladen bdz) Veel in de natuur, dit jaar geen tekenbeten opgemerkt, vorig jaar wel 2x Huisarts verwijst naar kinderarts; opname; 2 weken later diagnose op basis van liquor/serum onderzoek (liquor 1e keer mislukt): pleiocytose, intrathecale Borrelia IgG productie. Meisje 9 jaar, 15 oktober 2010 Al circa 8 weken algemene malaise en hoofdpijn. Begin juli 2x tekenbeet arm, daarna ter plaatse geen huidafwijkingen Huisarts deed Borrelia serologie (IgM en IgG positief) en verwees voor verdere diagnostiek naar kinderarts; liquorpunctie: pleiocytose, intrathecale productie van Borrelia IgM en IgG antistoffen. Man 55 jaar, 3 september 2009 Sinds 8 dagen vrij heftige pijnen hoog in de rug met uitstraling naar beide schouders. Milde hoofdpijn Loopt veel met hond in bossen en velden; wel eens tekenbeten gehad; dit jaar niet opgemerkt. Huisarts verwees naar neuroloog die geen afwijkingen op zijn gebied vond; tweede geconsulteerde neuroloog deed wél liquor-punctie en stelde de diagnose: er was pleiocytose; geen intrathecale antistof productie; in serum ELISA IgM positief en IgG (zwak) positief; IgM immunoblot positief, IfgG immunoblot negatief.

26 Lyme carditis (weken tot maanden na infecterende tekenbeet) Kliniek: 1e graads AV-block of 2e of 3e graads AV-block (passagere, soms tijdelijk pacemaker nodig) Zelden progressie naar cardiomyopathie Diagnose: klinisch beeld (andere manifestaties van Lyme Borreliose aanwezig?) én borrelia IgM/IgG antistoffen in (gepaard) serum eventueel PCR myocardbiopt

27 Lyme artritis (enkele tot vele maanden na infecterende tekenbeet) Kliniek: recidiverende kortdurende aanvallen met objectieve zwelling van één of enkele grote gewrichten soms overgaand in chronische artritis. meestal kniegewricht Diagnose: klinisch beeld én borrelia IgG antistoffen in serum bij twijfel: biopt van gewrichtskapsel: borrelia-pcr.

28 Late neuroborreliose (enkele tot vele maanden na infecterende tekenbeet) Kliniek: een lang bestaande encephalitis, encephalomyelitis, meningoencephalitis, radiculomyelitis zeldzaam Diagnose: klinisch beeld én (vrijwel altijd) pleiocytose in liquor én borrelia IgG in serum én (vrijwel altijd) intrathecale productie van borrelia IgG antistoffen.

29 Acrodermatitis Chronica Atroficans (ACA) (maanden tot jaren na infecterende tekenbeet) Kliniek: Chronische huidaandoening beginnend met een min of meer circumscripte roodheid en zwelling, meestal van het distale gedeelte van het been of arm, met centrifugale uitbreiding en eindigend met atrofie. Bij niet acute roodheid en zwelling van 1 of meer extremiteiten wordt aanbevolen ACA in de differentiaaldiagnose op te nemen. Daarbij soms lokaal pijn en/of gevoelsensaties c.q. tintelingen (mononeuritis). Diagnose: klinisch beeld én borrelia IgG in serum bij twijfel: biopt van laesie: PA en borrelia PCR.

30 Krol et al. NTvG 2010; 154: Man 71 jaar, sinds enkele maanden opgezette lauwe hand, geen pijn, sinds jaren regelmatig tekenbeten, Borrelia burgdorferi IgG positief (Elisa en immunoblot)

31 Krol et al. NTvG 2010; 154: Na doxycycline 2 dd 100 mgr gedurende 28 dagen: afname klachten en zwelling.

32 Lyme Borreliose: Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)

33 Lyme Borreliose: Acrodermatitis chronica atrophicans

34 Foto: Drs.D.J.Tazelaar (dermatoloog), stichting SAAG Uit: CBO-richtlijn Lyme-borreliose 2004 Acrodermatitis chronica atroficans, beginstadium linker enkel

35 Foto: Drs.D.J.Tazelaar (dermatoloog), stichting SAAG Uit: CBO-richtlijn Lyme-borreliose 2004 Acrodermatitis chronica atroficans, uitgebreid linker onderbeen

36 Foto: Drs.D.J.Tazelaar (dermatoloog), stichting SAAG Uit: CBO-richtlijn Lyme-borreliose 2004 Acrodermatitis chronica atroficans, uitgebreid linker onderbeen, verstreken coulissen

37 Andere manifestaties (zeldzaam) Uveitis Panoftalmitis Myositis Hepatitis Orchitis Cerebellaire ataxie Mononeuritis multiplex Chronische axonale polyneuropathie

38 Begeleidende aspecifieke klachten en symptomen ( viral syndrome ) In << 50% van de gevallen, voornamelijk in de eerste weken van infectie; in geval van EM in USA (Bbss) aanzienlijk vaker dan in Europa (B.afz, B.gar, Bbss); in geval van latere manifestaties vooral bij neuroborreliose. Een deel van deze aspecifieke klachten persisteren soms tot enkele maanden na (succesvolle) behandeling en zijn dan niet beinvloedbaar door herhaalde en langdurige antibiotische kuren. Vermoeidheid Anorexie Hoofdpijn Stijve nek Spierpijnen Gewrichtspijnen Concentratiestoornis Cognitieve stoornis Slapeloosheid Depressiviteit

39 115 Amerikaanse patiënten met persisterende klachten na antibiotische behandeling van Lyme Borreliose. Vermoeidheid, spier- en gewrichtspijnen, prikkelingen/tintelingen, stemmingsstoornis, geheugenstoornis. Considerable impairment of health-related quality of life Effect van Ceftiaxon i.v. gedurende 30 dagen en daarna oraal doxycycline gedurende 60 dagen. Antibioticagroep (N = 57) Placebogroep (N = 58) P-waarde Fysieke component aantal % aantal % Verbeterd Onveranderd NS Slechter Mentale component Verbeterd Onveranderd NS Slechter Totaal Verbeterd Onveranderd NS Slechter Klempner MS et al. N Engl J Med 2001;345:85-92

40 Ziekte van Lyme; Lyme Borreliose; Lyme Disease Stadium Manifestaties Tijdsduur sinds infectie Ziekteduur indien onbehandeld Gelokaliseerde fase Erythema migrans Lymphocytoma Dagen tot weken Weken tot maanden Disseminatie Griepachtig syndroom Dagen tot weken Weken tot maanden Vroege manifestaties van gedissemineerde fase Late manifestatie van gedissemineerde fase Chronische fase Hersenzenuwontsteking Zenuwwortelontsteking Hersenvliesontsteking (hersenen/ruggemerg) Tweede- of derdegraads AV-block Weken tot maanden Wekentot maanden Gewrichtsontstekingen (vele) maanden (vele) maanden Gewrichtsontstekingen Ontsteking van hersenen, ruggenmerg en/of perifere zenuwen Acrodermatitis (vele) maanden tot jaren (vele) maanden tot jaren

41

42 Laboratorium diagnostiek: antistoffen tegen Borrelia burgdorferi sensu lato Twee-staps methodiek: Stap 1. Screening met ELISA (IgM/IgG) ELISA negatief: geen Borrelia antistoffen aantoonbaar ELISA dubieus of positief: mogelijk Borrelia antistoffen aanwezig; kan fout-positief zijn; bevestiging (of ontkenning) met immunoblot noodzakelijk Stap 2: Immunoblot (IgM/IgG) immunoblot negatief: geen Borrelia antistoffen aantoonbaar immunoblot positief: Borrelia antistoffen aanwezig

43 Laboratorium diagnostiek: antistoffen tegen Borrelia burgdorferi sensu lato Typisch EM is pathognomonisch en behoeft geen lab-diagnostiek; bovendien: > 50% (nog) seronegatief! In alle andere gevallen: laboratorium-diagnostiek met serum-antistofbepalingen noodzakelijk. In geval van ziekteduur < 2 maanden is vervolgserologie na 2-4 weken nodig als eerste serum negatief blijkt (soms trage immuunrespons). Als in gepaard serum seroconversie of significante stijging van antistoffen wordt aangetoond is er bewijs van actieve infectie Aantoning van intrathecale productie van antistoffen is bewijzend voor neuroborreliose

44 Laboratorium diagnostiek: antistoffen tegen Borrelia burgdorferi sensu lato Het volledig ontbreken van Borrelia IgG antistoffen bij een patient met > 8 weken klachten/verschijnselen sluit Lymeborreliose als oorzaak vrijwel uit (behalve bij EM). Solitair positief IgM heeft alleen diagnostisch betekenis bij ziekteduur < 8 weken.

45 Prevalentie van IgG antistoffen tegen Borrelia burgdorferi sensu lato in de Nederlandse bevolking IgG-immunoblot in populatie-sera: Hoog endemisch gebied: Apeldoorn 8/100 positief (8%) Laag endemisch gebied Rijswijk 4/100 positief (4%) Eerder onderzoek met ELISA in risicogroep (boswachters): 20% IgG positief

46 Laboratorium diagnostiek: detectie van de bacterie of DNA van de bacterie Kweek: alleen in research setting: vloeibaar medium; zeer langdurige incubatie Polymerase Chain Reaction (PCR) specifiek voor Borrelia beperkte indicaties: als kliniek + serologie geen uitsluitsel bieden: goed gevoelig in huidbiopten van EM, lymphocytoma en ACA en in gewrichtskapsel-biopt van Lyme artritis. Matig gevoelig in liquor in vroege fase van vroege neuroborreliose Zeer lage gevoeligheid in latere fases van neuroborreliose

47

48 Behandeling Erythema Migrans en borrelia lymphocytoom ( Volwassenen: doxycycline p.o. 2 dd 100 mgr, 10 dg (CBO), 10 tot 21 dg (USA) of: amoxicilline p.o. 3 dd 500 mgr, 14 dg (CBO), 14 tot 21 dg (USA) of: azithromycine p.o. 1 dd 500 mgr, 5 dg (CBO) Kinderen > 8 jaar (behandelingsduur als bij volwassenen) doxycycline p.o. 2 dd 2 mgr/kg, max 2 dd 100 mgr of: amoxicilline p.o. 50 mgr/kg/dag in 3 doses, max 3 dd 500 mgr of: azithromycine p.o. 10 mg/kg/dag in 1 dosis, max 1 dd 500 mgr Kinderen < 9 jaar (behandelingsduur als bij volwassenen) amoxicilline p.o. 50 mgr/kg/dag in 3 doses of: azithromycine p.o. 10 mg/kg/dag in 1 dosis

49 Terwille van validatie van diagnostische testen en vergroting van inzicht in spectrum van klinische beelden: svp het vragenformulier invullen dat door LvI wordt toegezonden bij inzending van een serum voor bepaling van Borrelia antistoffen. HISTORIE Tekenbeet in verleden? Erythema migrans in verleden? HUIDIGE KLACHTEN EN SYMPTOMEN (en duur daarvan) Overweegt u de diagnose Erythema migrans? Overweegt u de diagnose Borrelia lymfocytoom? Overweegt u de diagnose Acrodermatitis chronica atrophicans? Overweegt u de diagnose vroege gedissemineerde neuroborreliose? Overweegt u de diagnose Lyme carditis? Overweegt u de diagnose late neuroborreliose? Overweegt u de diagnose Lyme arthritis? Overweegt u de diagnose Lyme borreliose op basis van andere klachten en/of symptomen dan hierboven genoemd? Zijn er begeleidende aspecifieke klachten en/of symptomen? Onderzoekers: Bart Meijer en Joop Schellekens, artsen microbioloog van LvI

50

51 CBO Richtlijn Lyme-borreliose, 2004 ( (1) Veel kritiek van Nederlandse Vereniging van Lyme Patienten (NVLP) op de CBO Richtlijn Lyme-borreliose van De NVLP meent: late manifestaties van Lyme-borreliose kunnen seronegatief zijn ook als klassieke manifestaties van Lyme-borreliose ontbreken kan een compatibel symptomencomplex toch Lyme-borreliose zijn als na behandeling van Lyme-borreliose atypische klachten blijven bestaan (bijvoorbeeld vermoeidheid, gewrichtspijnen, spierpijnen, dysaesthesiën, slaapstoornissen, verminderd concentratie vermogen, verminderd denkvermogen) is dit niet een antibiotisch-refractair post-infectieus syndroom (post Lyme syndroom) maar een chronisch-actieve infectie waarvoor langdurige antibiotische behandeling geïndiceerd is.

52 CBO Richtlijn Lyme-borreliose, 2004 ( (2) In USA bestaat ook de tegenstelling tussen patient-verenigingen en evidence based medicine, zij het in in heftiger mate met demonstraties tegen individuele artsen, rechtszaken tegen leden van de USA richtlijn-commissie (beschuldiging belangenverstrengeling) en pro en contra artikelen in medische tijdschriften Reactie in Nederland: installatie in 2008 bij CBO van Werkgroep Herziening Richtlijn Lyme-borreliose, met daarin vertegenwoordiging van de NVLP. Herbeoordeling van oude en nieuwe medische literatuur. Herbeoordeling en discussie met NVLP blijkt langdurig proces: het streven is dat in 1e kwartaal van 2011 de herziene richtlijn verschijnt.

53

54 Behandeling Acrodermatitis Chronica Atroficans (ACA) ( Volwassenen: doxycycline p.o. 2 dd 100 mgr, 30 dg of: amoxicilline p.o. 3 dd 500 mgr, 30 dg

55 Behandeling Lyme carditis ( Volwassenen: doxycycline p.o. 2 dd 100 mgr, 30 dg of: amoxicilline p.o. 3 dd 500 mgr, 30 dg of (ziekenhuisopname): ceftriaxon iv 1 dd 2 gr, 14 dg Kinderen > 8 jaar (behandelingsduur als bij volwassenen) doxycycline p.o. 2 dd 2 mgr/kg, max 2 dd 100 mgr of: amoxicilline p.o. 50 mgr/kg/dag in 3 doses, max 3 dd 500 mgr of (ziekenhuisopname): ceftriaxon iv 100 mg/kg/dg in 1 dosis Kinderen < 9 jaar (behandelingsduur als bij volwassenen) amoxicilline p.o. 50 mgr/kg/dag in 3 doses of: (ziekenhuisopname): ceftriaxon iv 100 mg/kg/dg in 1 dosis

56 Behandeling Lyme artritis ( Volwassenen: doxycycline p.o. 2 dd 100 mgr 30 dg of: amoxicilline p.o. 3 dd 500 mgr 30 dg bij onvoldoende effect: ceftriaxon iv 1 dd 2 gr, 14 dg (CBO) Kinderen > 8 jaar (behandelingsduur als bij volwassenen) doxycycline p.o. 2 dd 2 mgr/kg, max 2 dd 100 mgr of: amoxicilline p.o. 50 mgr/kg/dag in 3 doses, max 3 dd 500 mgr bij onvoldoende effect: ceftriaxon iv 100 mg/kg/dg in 1 dosis (max 2 gr) Kinderen < 9 jaar (behandelingsduur als bij volwassenen) amoxicilline p.o. 50 mgr/kg/dag in 3 doses bij onvoldoende effect: ceftriaxon iv 100 mg/kg/dg in 1 dosis (max 2 gr)

57 Behandeling vroege neuroborreliose ( Volwassenen: ceftriaxon iv 1 dd 2 gr, 14 dg (CBO), 28 dg (USA) bij allergie voor betalactam AB: doxycycline p.o. 2 dd 200 mgr, 21 dg Kinderen < 9 jaar (behandelingsduur als bij volwassenen) ceftriaxon iv 100 mg/kg/dg in 1 dosis (max 2 gr)

58 Behandeling late ( chronische ) neuroborreliose ( Volwassenen: ceftriaxon iv 1 dd 2 gr, 30 dg Kinderen < 9 jaar (behandelingsduur als bij volwassenen) ceftriaxon iv 100 mg/kg/dg in 1 dosis (max 2 gr)

59 Antibiotische prophylaxe na tekenbeet USA: eenmalig 200 mg doxycycline of placebo toegediend binnen 72 uur na verwijdering van teek 1/235 (0.4%) in doxycycline groep kreeg EM 8/247 (3.2%) in placebo groep kreeg EM Bijwerkingen: 30.1% in doxycycline groep en 11.1% in placebo groep (vnl misselijkheid en braken) Nadelman et al. N Engl J Med 2001; 345: 79-84

60 Antibiotische prophylaxe na tekenbeet? Nee Wel de patient informeren over (kleine kans op) EM en/of griepachtig syndroom dat 3 tot 30 dagen na tekenbeet kan ontstaan.