Ziekte van Lyme in Belgie

Transcriptie

1 Ziekte van Lyme in Belgie Dr. Elizaveta Padalko Afdelingshoofd Virologie, Klinische Biologie UZ Gent 08/05/2007 Algemeen Geschiedenis Spirocheetbiologie Transmissie Epidemiologie Risicobevolkingsgroepen Klinisch beeld Overzicht Laboratoriumdiagnostiek Epidemiologie en aanpak van de ziekte van Lyme in de huisartsenpeilpraktijken in Belgie Ziekte van Lyme: geschiedenis (1) Sedert 1880 s Klinische entiteit van erythema migrans is gekend in Europa onder verschillende namen (acrodermatitis chronica atrophicans, Bannwarth s syndroom) Beschrijving van erythema migrans veroorzaakt door tekenbeet door Arvid Afzelius 1

2 Ziekte van Lyme: geschiedenis (2) 1922 Beschrijving van neurologische problemen (Bell s palsy, meningoradiculonevritis) na tekenbeten door Garin en Bujadoux Ziekte van Lyme: geschiedenis (3) 1948 Sprirocheten geobserveerd in biopsies van erythema migrans 1951 Erythema migrans successvol behandeld met penicillin Ziekte van Lyme: geschiedenis (4) 1977 Volledige beschrijving van de ziekte door investigatie van cluster van arthritis bij kinderen in Old Lyme, Connecticuut, VSA 2

3 Ziekte van Lyme: geschiedenis (5) 1982 Associatie tussen spirocheet Borrelia burgdorferi en ziekte van Lyme door Willy Burgdorfer Ziekte van Lyme: geschiedenis (6) 1997 Publicatie van complete genoom sequence van Borrelia burgdorferi Ziekte van Lyme is de meest voorkomende vector-borne infectie in noordelijke hemisfeer Incidentie van ziekte van Lyme in Europa: 0.3 (UK)-300 (Oostenrijk)/ inwoners Incidentie van ziekte van Lyme in VSA: 6.3/ inwoners 3

4 Ziekte van Lyme: spirocheetbiologie (1) Wordt veroorzaakt door Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.) Gram (-), familie Spirochaetaceae Ziekte van Lyme: spirocheetbiologie (2) 11 genospecies B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto, en mogelijks B. valaisiana zijn pathogeen Ziekte van Lyme: spirocheetbiologie (3) Geografische distributie van pathogene genospecies: In Europe: alle vier aanwezig: Noord-, Centraal- en Oost-Europa: vooral B. afzelii; West-Europa: vooral B. garinii In VSA: uitsluitend B. burgdorferi sensu stricto 4

5 Ziekte van Lyme: transmissie (1) Borrelia wordt overgedragen door de teek van genus Ixodes In Europa: vooral Ixodes ricinus, ook Ixodes persulcatus In VSA: Ixodes scapularis en Ixodes pacificus Ziekte van Lyme: transmissie (2) Teken kunnen meer dan 3 jaar leven Teken zijn zowel overdag als s nachts aktief Once infected whole life infected Ziekte van Lyme: transmissie (3) 5

6 Ziekte van Lyme: transmissie (4) Ziekte van Lyme: transmissie (4) Ziekte van Lyme: transmissie (4) 6

7 Ziekte van Lyme: transmissie (5) Transmissie van Borrelia van teek tot gastheer: 1-3 dagen na aanhechting Ziekte van Lyme: transmissie (6) Meerderheid van de teken wordt geinfecteerd door voedingsbeurt op geinfecteerde reservoir gastheer; verticale transmissie en cofeeding transmissie zijn zelden In het algemeen er zijn 1% larvae, 10-30% nymphen, 15-40% volwassen teken geinfecteerd met Borrelia Teken blijven meerdere dagen aangehecht aan de gastheer geburende voedingsbeurt: geografische verspreding (herten, migrerende vogels) Ziekte van Lyme: transmissie (7) Klimaat zet de begrenzing voor latitudinale en altitudinale verspreiding van teken: verspreiding en dichtheid van tekenpopulatie is gerelateerd aan klimaatswijzigingen Gedurende laatste decades: Hogere incidentie van ziekte van Lyme in Europa Verspreding naar hogere breedtes (65 N Zweden) Verspreding naar hoogtes (1100 m a.s.l. in Chechie; 1300 m a.s.l. in Italiaanse Alpen) 7

8 Ziekte van Lyme: epidemiologie Correleert met distributie van teken Ixodes I. persulcatus is meer flexiebel en minder gevoelig aan hydrotermische veranderingen in de omgeving dan I.ricinus I.persulcatus is meer prevelant in Baltische regio waar 26.3% I. persulcatus (versus 11.5% I.ricinus) zijn dragers van B.burgdorferi s.l. Moeilijk te vergelijken tussen verschillende Europese landen wegens verschillen in nationale surveillance programmas en gebruik van diverse serologische assays Incidentie en prevalentie van antistoffen zijn hoger is Centraal en Oost-Europa van in West-Europa De hoogste incidenties van ziekte van Lyme in Europa zijn in Oostenrijk, Czechie, Duitsland, Slovenia, Baltische Staten en Zweden Ziekte van Lyme: risicobevolkingsgroepen Bevolking in endemische bebosde gebieden Beroepsgbonden: boswachters, jagers, militairen Hobbies: tuinieren, pichnicken Ziekte van Lyme: klinisch beeld Systeemaandoening met aantasting van verschillende organen: huid hart zenuwstelsel ogen nieren lever Vroeg en laat stadium van de ziekte Vroeg: gelokaliseerd: erythema migrans, lymphadenosis benigna cutis gedissemineerd: vooral neurologische manifestaties Laat: slechtere prognose 8

9 Laboratoriumdiagnostiek Directe benadering in de diagnostiek van de infectie Bacterie of bacteriele componenten opsporen Indirecte benadering in de diagnostiek van de infectie Immuunrespons opsporen Kweek PCR Serologie = Bepaling van antistoffen aangemaakt na infectie Laboratoriumdiagnostiek: kweek Kweek van Borrelia-spirocheten is de gouden standaard voor de diagnostiek van Lyme borreliose Duurt lang (2-6 weken) Zeer beperkte beschikbaarheid van techniek Hoge expertise noodzakelijk Kweken van huidbiopten bij EM hebben de gevoeligheid van 60-80% De gevoeligheid is alleen voor huidbiopten voldoende Gevoeligheid op kweken bij neuroborreliose op lumbaal vocht is ~ 13% Negatieve kweek, zelfs op huidbiopt, sluit Lyme borreliose niet uit Laboratoriumdiagnostiek: kweek Kweek van Borrelia-spirocheten is de gouden standaard voor de diagnostiek van Lyme borreliose Duurt lang (2-6 weken) Zeer beperkte beschikbaarheid van techniek Geen routine! Hoge expertise noodzakelijk Kweken van huidbiopten bij EM hebben de gevoeligheid van 60-80% De gevoeligheid is alleen voor huidbiopten voldoende Gevoeligheid op kweken bij neuroborreliose op lumbaal vocht is ~ 13% Negatieve kweek, zelfs op huidbiopt, sluit Lyme borreliose niet uit 9

10 Laboratoriumdiagnostiek: PCR Specificiteit van PCR: 100% Gevoeligheid: zeer wisselende resultaten uit klinische studies Gevoeligheid van PCR op huidbiopten: 25-90% Gevoeligheid van PCR op lumbaal vocht bij neuroborreliose: % Gevoeligheid van PCR op synoviaal vocht: 46-88% PCR vooral positief bij vroege neuroborreliose met een ziekteduur die korter is dan 2 weken Indien PCR-expertise aanwezig is in het laboratorium wordt het enkel aanbevolen wanneer nadere diagnostiek van huidafwijkingen of artiritis, passend bij Lyme-borreliose, geindiceerd is Een negatieve PCR sluit Lyme borreliose niet uit Laboratoriumdiagnostiek: serologie (1) De laboratoriumdianostische methode van de eerste keuze Immuunrespons is zeer traag Verschijning IgM: ~ 3 weken na infectie Verschijning IgG: ~ 6 weken na infectie Grote inter-individuele spreiding Vrijwel steeds aanwezig Uit populatiestudies blijkt dat infecties met B.burgdorferi vaak zonder symptomen verlopen De aanwezigheid van Borrelia-antistoffen in serum is geen zeker kenmerk van actuele of actieve infectie De aanwezigheid van Borrelia IgM-antistoffen in combinatie met IgG-antistoffen in serum is geen zeker kenmerk van actuele of actieve infectie Laboratoriumdiagnostiek: serologie (2) Bij vroege of vroege gedissemineerde Lyme borreliose met een ziekteduur <6-8 weken is de gevoeligheid van serologie (IgM en IgG) slechts 50-80% Seronegativiteit sluit diagnose niet uit Bij vroege gedissemineerde Lyme borreliose met een ziekteduur >8 weken is de gevoeligheid van serologie (IgG) >95% Bij seronegativiteit is de diagnose onwaarschijnlijk Bij vroege of vroege gedissemineerde Lyme borreliose met een ziekteduur <6-8 weken verhoogt testen van een vervolgserum de gevoeligheid van serologie Herhaling van serologisch onderzoek enkele weken later 10

11 Laboratoriumdiagnostiek: serologie (3) De specificiteit van de IgG-component van commenciele IFA s en ELISA s voor het aantonen van Borrelia-antistoffen varieert tussen 80 en 95%. De specificiteit van de IgM-component is veelal lager door vals positieve resultaten door: Reumafactorpositieve sera Sera van patienten met acute EBV- of CMV-infecties Sera van patienten positief voor antistoffen tegen verwante spirocheten (Treponema-species, leptospira) Sera van patienten met MS of andere auto-immuunziekten Laboratoriumdiagnostiek: serologie (4) Two-tired approach : screening + confirmatie Confirmatieserologie met Western blot: de specificiteit van de Western blot is hoger dan die van ELISA s en IFA s (voor IgGcomponent: >95%) Een negatieve Western blot bij een positieve ELISA/IFA maakt Lyme borreliose zeer onwaarschijnlijk, maar sluit deze diagnose bij vroege Lyme borreliose niet geheel uit. Een positieve blot toont niet aan dat de klachten door Lyme borreliose worden veroorzaakt Laboratoriumdiagnostiek: serologie (5) Detectie van Borrelia-antistoffen in lumbaal vocht alleen is onvoldoende om ervan uit te gaan dat er sprake is van intrathecale antistofproductie Voor de juiste interpretatie van de intrathecale antistofproductie dient onderzoek op het lumbaal vocht op de aanwezigheid van Borrelia-antistoffen altijd gepaard te gaan met onderzoek van antistoffen in het bloed Er moet worden nagegaan of het echt een intrathecale synthese betreft, een passieve diffusie van serumantistoffen naar lumbaal vocht of een artefact voor bloedbijmending bij punktie Er is intrathecale synthese van Borrelia-antistoffen als de concentratie Borrelia-IgG per gram totaal IgG in lumbaal vocht groter is dan de concentratie Borrelia-IgG per gram totaal-igg in serum. Hetzelfde geldt voor Borrelia-IgM in relatie tot totaal IgM 11

12 Registratie door het netwerk van huisartsenpeilpraktijken in 2003 en 2004 van tekenbeten en ziekte van Lyme waarvoor huisarts wordt geraadpleegd Het doel: bepalen van incidentie en aanpak door de huisarts van tekenbeten, erythema migrans en andere manifestaties van de ziekte van Lyme Stabiele netwerk bestaande uit ~ 150 deelnemende praktijken van ~ 175 huisartsen; verwerking van gegevens door afdling Epidemiologie van WIV Registratie van socio-demografische kenmerken van de patient, lokalisatie van de tekenbeet, symptomen, serologische data, voorgeschreven therapie Gevalsdefinities Tekenbeet: teek gezien door arts of patient Erythema migrans: EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) criteria + kleurenfotos Ziekte van Lyme: CDC (Centers for Disese Control and Prevention) criteria Aanpak: Richtlijnen van de Nederlandse wetenschappelijke vereniging voor huisartsen Gevalsdefinities Tekenbeet: teek gezien door arts of patient Erythema migrans: EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) criteria + kleurenfotos Ziekte van Lyme: CDC (Centers for Disese Control and Prevention) criteria Aanpak: Richtlijnen van de Nederlandse wetenschappelijke vereniging voor huisartsen 12

13 Gevalsdefinities Tekenbeet: teek gezien door arts of patient Erythema migrans: EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) criteria + kleurenfotos Ziekte van Lyme: CDC (Centers for Disese Control and Prevention) criteria Aanpak: Richtlijnen van de Nederlandse wetenschappelijke vereniging voor huisartsen Erythema migrans: EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) criteria Term Erythema (chronicum) migrans Clinical Case Definition Expanding red or bluish-red patch, often with central clearing. Advancing edge typically distinct, often intensely coloured, not markedly elevated. See Medical Images Laboratory evidence essential None Laboratory evidence supporting Culture from skin biopsy. *Significant change in levels of specific antibodies or presence of specific IgM 13

14 Gevalsdefinities Tekenbeet: teek gezien door arts of patient Erythema migrans: EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) criteria + kleurenfotos Ziekte van Lyme: CDC (Centers for Disese Control and Prevention) criteria Aanpak: Richtlijnen van de Nederlandse wetenschappelijke vereniging voor huisartsen Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep May 2;46(RR-10):1-55 Late manifestations. Late manifestations include any of the following when an alternate explanation is not found: Musculoskeletal system. Recurrent, brief attacks (weeks or months) of objective joint swelling in one or a few joints, sometimes followed by chronic arthritis in one or a few joints. Manifestations not considered as criteria for diagnosis include chronic progressive arthritis not preceded by brief attacks and chronic symmetrical polyarthritis. Additionally, arthralgia, myalgia, or fibromyalgia syndromes alone are not criteria for musculoskeletal involvement. Nervous system. Cardiovascular system. 14

15 Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep May 2;46(RR-10):1-55 Late manifestations. Late manifestations include any of the following when an alternate explanation is not found: Musculoskeletal system. Nervous system. Any of the following, alone or in combination: lymphocytic meningitis; cranial neuritis, particularly facial palsy (may be bilateral); radiculoneuropathy; or, rarely, encephalomyelitis. Encephalomyelitis must be confirmed by demonstration of antibody production against B. burgdorferi in the CSF, evidenced by a higher titer of antibody in CSF than in serum. Headache, fatigue, paresthesia, or mildly stiff neck alone are not criteria for neurologic involvement. Cardiovascular system. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep May 2;46(RR-10):1-55 Late manifestations. Late manifestations include any of the following when an alternate explanation is not found: Musculoskeletal system. Nervous system. Cardiovascular system. Acute onset of high-grade (2nd-degree or 3rd-degree) atrioventricular conduction defects that resolve in days to weeks and are sometimes associated with myocarditis. Palpitations, bradycardia, bundle branch block, or myocarditis alone are not criteria for cardiovascular involvement. Gevalsdefinities Tekenbeet: teek gezien door arts of patient Erythema migrans: EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) criteria + kleurenfotos Ziekte van Lyme: CDC (Centers for Disese Control and Prevention) criteria Aanpak: Richtlijnen van de Nederlandse wetenschappelijke vereniging voor huisartsen 15

16 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Richtlijn Lymeborreliose Utrecht: CBO, Bij een tekenbeet adviseert de arts de betrokkene om de bijtwonde de daaropvolgende weken in de gaten te houden en bij het optreden van erythema migrans of bij eventuele ziektebijschijnselen een arts te raadplegen Het wordt niet aanbevolen diagnostiek te doen bij alle personen die een tekenbeet hebben gehad Bij de huidige prevalentie van besmette teken in Nederland is er geen reden om na iedere tekenbeet antibioticaprofylaxe te geven Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Richtlijn Lymeborreliose Utrecht: CBO, Bij een typisch erythema migrans is het bepalen van Borreliaantistoffen in het bloed niet geindiceerd Bij huidafwijkingen die mogelijk erythema migrans zouden kunnen zijn, is onderzoek naar andere oorzaken gewenst (histopathologie, KOH-preparaat) Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Richtlijn Lymeborreliose Utrecht: CBO, Voor de behandeling van erythema migrans: Eerste keuze: doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 10 dagen Tweede keuze: amoxycilline 3 dd 500 mg gedurende 14 dagen (bv bij contraindicaties voor doxycycline: allergie, leeftijd <9 jaar, fotosensibiliteit, zwangerschap enz.) Derde keuze: azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 5 dagen (bij contraindicaties voor amoxicilline) Voor kinderen <9 jaar: Eerste keuze: amoxycilline 50 mg/kg/d in 3 doses (max. 3 dd 500 mg) gedurende 14 dagen Tweede keuze: azitromycine 10 mg/kg/d in 3 doses (max. 1 dd 500 mg) gedurende 5 dagen 16

17 Resultaten: algemeen Bereikte populatie: 2003: inwoners 2004: inwoners Consultaties voor: Tekenbeet: 674 Erythema migrans: 294 Vermoedelijk ziekte van Lyme: 298 Resultaten: tekenbeet Voorkomen: 85% in mei-september 2003: piek in juni 2004: piek in juni en juli Localisatie: <15 jaar oud: 70% hoofd of romp >15 jaar oud: 35% hoofd of romp Resultaten: tekenbeet Algemene incidentie in Belgie voor tekenbeten: 18.6 op personen Hoogste incidentie bij kinderen van 5-9 jaar en tweede piek bij oudere volwassenen van jaar Geen significant verschil tussen incidentie in het noorden en het zuiden van het land Duidelijk oost-west gradient: incidentie is aanzienlijk hoger in de oostelijke provincies 17

18 Resultaten: tekenbeet Resultaten: tekenbeet Algemene incidentie in Belgie voor tekenbeten: 18.6 op personen Hoogste incidentie bij kinderen van 5-9 jaar en tweede piek bij oudere volwassenen van jaar Geen significant verschil tussen incidentie in het noorden en het zuiden van het land Duidelijk oost-west gradient: incidentie is aanzienlijk hoger in de oostelijke provincies Symptoomloze tekenbeet: 9% - serologie aanvraag 14%- antibiotische therapie Resultaten: tekenbeet Algemene incidentie in Belgie voor tekenbeten: 18.6 op personen Hoogste incidentie bij kinderen van 5-9 jaar en tweede piek bij oudere volwassenen van jaar Geen significant verschil tussen incidentie in het noorden en het zuiden van het land Duidelijk oost-west gradient: incidentie is aanzienlijk hoger in de oostelijke provincies Symptoomloze tekenbeet: 9% - serologie aanvraag Nodeloos! 14%- antibiotische therapie 18

19 Resultaten: tekenbeet Algemene incidentie in Belgie voor tekenbeten: 18.6 op personen Hoogste incidentie bij kinderen van 5-9 jaar en tweede piek bij oudere volwassenen van jaar Geen significant verschil tussen incidentie in het noorden en het zuiden van het land Duidelijk oost-west gradient: incidentie is aanzienlijk hoger in de oostelijke Geen provincies indicatie voor! Symptoomloze tekenbeet: 9% - serologie aanvraag Nodeloos! 14%- antibiotische therapie Resultaten: erythema migrans (EM) Voorkomen: 71% van EM: tekenbeet in voorgeschiedenis Algemene incidentie in Belgie voor EM: 8.3 op personen Hoogste incidentie bij oudere volwassenen van jaar Geen significant verschil tussen incidentie in het noorden en het zuiden van het land Duidelijk oost-west gradient: incidentie is aanzienlijk hoger in de oostelijke provincies Resultaten: erythema migrans (EM) 19

20 Resultaten: erythema migrans (EM) Voorkomen: 71% van EM: tekenbeet in voorgeschiedenis Algemene incidentie in Belgie voor EM: 8.3 op personen Hoogste incidentie bij oudere volwassenen van jaar Geen significant verschil tussen incidentie in het noorden en het zuiden van het land Duidelijk oost-west gradient: incidentie is aanzienlijk hoger in de oostelijke provincies Bij 50% van EM: serologie aanvraag: Bij 85% van EM: antibiotische therapie Resultaten: erythema migrans (EM) Voorkomen: 71% van EM: tekenbeet in voorgeschiedenis Algemene incidentie in Belgie voor EM: 8.3 op personen Hoogste incidentie bij oudere volwassenen van jaar Geen significant verschil tussen incidentie in het noorden en het zuiden van het land 15% ten onrechte geen Duidelijk oost-west gradient: AB hebben incidentie gekregen is aanzienlijk hoger in de oostelijke provincies Bij 50% van EM: serologie aanvraag: Bij 85% van EM: antibiotische therapie Resultaten: erythema migrans (EM) Voorkomen: 71% van EM: tekenbeet in voorgeschiedenis Algemene incidentie in Belgie voor EM: 8.3 op personen Hoogste incidentie bij oudere volwassenen van jaar Geen significant verschil tussen incidentie in het noorden en het zuiden van het land 15% ten onrechte geen Duidelijk oost-west gradient: AB hebben incidentie gekregen Geen indicatie voor! is aanzienlijk hoger in de oostelijke provincies Bij 50% van EM: serologie aanvraag: Bij 85% van EM: antibiotische therapie 20

21 Resultaten: ziekte van Lyme Ziekte van Lyme (EM en andere manifestaties): 71% van EM: tekenbeet in voorgeschiedenis Algemene incidentie in Belgie voor ziekte van Lyme: 8.4 op personen Slechts iets hoger dan bij EM Minieme registratie van andere manifestaties door huisarts Vergelijking met buitenlandse studies Zowel in Nederland als in Frankrijk in grensgebieden met Belgie: uitgesproken oost-west gradient Algemene incidentie in Nederland voor EM: 7.3 op personen Algemene incidentie in Frankrijk voor ziekte van Lyme: 0.94 op personen Bimodale leeftijdsverdeling (Frankrijk, Zweden, VSA): jaar en jaar Patienten met EM die tekenbeet zich herinneren: 45-71% Mogelijk gevallen van ziekte van Lyme andere dan EM: 10-23% Vergelijking met buitenlandse studies Zowel in Nederland als in Frankrijk in grensgebieden met Belgie: uitgesproken oost-west gradient Algemene incidentie in Nederland voor EM: 7.3 op personen Algemene incidentie in Frankrijk voor ziekte van Lyme: 0.94 op! personen Bimodale leeftijdsverdeling (Frankrijk, Zweden, VSA): jaar en jaar Patienten met EM die tekenbeet zich herinneren: 45-71% Mogelijk gevallen van ziekte van Lyme andere dan EM: 10-23%! 21

22 Conclusies Erythema migrans is een belangrijk gezondheidsprobleem in ons land Het nationaal netwerk van huisartsenpeilpraktijken kan betrouwbare cijfers verschaffen over de incidentie en aanpak van tekenbeten en erythema migrans Deze cijfers bevestigen den incidentiecijfers uit bepaalde buurlanden De aanpak van tekenbeten en vooral erythema migrans verloopt niet steeds volgens de aanbevelingen Take home message Ziekte van Lyme is de meest voorkomende vector-borne infectie in noordelijke hemisfeer: belangrijk! Laboratoriumdiagnostiek van Lyme borreliose: moeilijk Maar als huisarts kom ik bijna uitsluitend in aanraking met erythema migrans als manifestatie van ziekte van Lyme en daarom vraag ik geen laboratoriumdiagnostiek aan (wel start ik antibiotische behandeling) Bij tekenbeet doe ik ook geen laboratoriumdiagnostiek en hier start ik geen antibiotische behandeling 22