Reizigersdiarree- Adaptatie van een Duodecim richtlijn

Transcriptie

1 Reizigersdiarree- Adaptatie van een Dudecim richtlijn, Universiteit Antwerpen Prmtr: Prfessr Fns Van Gmpel, Trpisch Instituut Antwerpen C-prmtren: Prfessr Paul Van Ryen, Universiteit Antwerpen Master f Family Medicine Masterpref Huisartsgeneeskunde [Typ hier] [Typ hier] [Typ hier]

2 A. Abstract: Achtergrnd: In de eerste lijn wrden artsen vaak gecnfrnteerd met vragen ver reizen en medicatie. Deze vragen beperken zich niet alleen tt vragen rnd vaccinaties. Meer en meer patiënten willen vrbereid zijn p mgelijke infecties en kmen naar de huisarts met specifieke vragen rnd therapie en preventie. Een veelvrkmende vraag is: welke maatregelen er genmen kunnen wrden m gastr-intestinale infecties te vrkmen en welke therapie ter plaatse pgestart kan wrden. Uit deze en andere vragen is de richtlijn rnd Reizigersdiarree ntstaan. Deze richtlijn werd pgesteld via een adaptatie van de Finse Dudecim-richtlijn Acute Diarrheal disease in a traveller. De richtlijn mvat aanbevelingen in het kader van gastr-intestinale infecties bij reizigers: welke preventieve maatregelen genmen kunnen wrden, welke therapie nuttig is en wanneer pvlging ndig is. Methde: Er wrdt gewerkt met een draaibek van EBMPracticeNet, specifiek pgesteld ter adaptatie van Dudecim richtlijnen. Allereerst werden klinische vragen pgesteld in een PICO-frmaat. Vervlgens werd gezcht naar relevante richtlijnen met vlgende Mesh termen: diarrhea, travel, travel medicine, General practice, general practiciners, Preventive medicine, nutritin, prfylaxis. Er werd gezcht in verschillende relevante databases: GIN, NICE, Tripdatabase, Guideline.gv, Minerva, BCFI, Riziv, FOD vlksgezndheid, KCE, HGR-CSS, Farmaka. De relevante richtlijnen werden dr 2 nafhankelijke reviewers geëvalueerd met behulp van het AGREE II instrument, vervlgens k qua inhud en curantheid, samenhang en tepasbaarheid- en dit in vergelijking met de dudecim richtlijn. Nadien wrden de geadapteerde aanbevelingen vrgelegd aan twee LOKgrepen. Resultaat: Uit het nderzek bleek dat de dudecim richtlijn rnde reizigersdiarree zeker tepasbaar is binnen België. Ze werd dr 2 nafhankelijke nderzekers geëvalueerd p basis van AGREE II instrument. Ze scrde in deze fase 73/161 en 86/161. Uit deze screening blijkt dat er vrnamelijk een gebrek aan methdlgie en gebruikte evidentie is. Daarna werd ze tijdens de Peer Review fase vrgelegd aan artsen werkzaam in de eerste lijn. Uit de feedback van deze artsen blijkt da richtlijn duidelijk en verzichtelijk is. Ze geeft antwrden p de belangrijkste klinische vragen. Ze is p maat van de eerste lijn. Er zijn geen nmiddellijke financiële f rganisatrische barrières. Aan de hand van de resultaten uit de screeningsfase en Peer review fase. Besluiten we de kernbdschappen van de Dudecim rnd preventie en therapie van reizigersdiarree te behuden. Dit beleid is gebaseerd p het vrkmen van cmplicaties en hspitalisaties. Antibitica wrdt met de ndige vrzichtigheid behandeld. Antibitica heeft zeker een plaats binnen de behandeling maar wrdt niet aangeraden binnen het kader van preventie. In het symptmatisch beleid gebeurd een kleine adaptatie we verlagen de maximale dagdsis van lperamide van 16mg naar 8mg. 2

3 B. Inleiding In deze master na master thesis bespreek ik de Dudecim Richtlijn: Acute Diarrheal disease in a traveller. Meer en meer patiënten kmen met vragen rnd reizen en ziek wrden. Patiënten willen graag weten he ze kunnen vrkmen m tijdens hun reis ziek te wrden. En indien er tch ziekte ptreedt he ze snel en efficiënt zichzelf kunnen behandelen. Infectieuze diarree is de meest vrkmende ziekte bij reizigers. 8-20% van de reizigers wrdt getrffen [1]. Als huisarts in pleiding wrdt ik vaak gecnfrnteerd met deze prblematiek en ik stelde vast dat mijn kennis rnd dit thema enkele hiaten bevatte. Ik besefte dat er zeker nd is aan gede evidence based infrmatie rnd deze pathlgie. En deze infrmatie met snel en eenvudig gevnden kunnen wrden. Binnen Vlaanderen bestaat er veel gede infrmatie rnd deze prblematiek. De meest gekende richtlijn is deze van het Trpisch Instituut. Een zeer vlledige en gebruiksvriendelijke richtlijn gesteund p zeer veel expertise. Met de aankp van de Dudecim richtlijnen wil het RIZIV meer evidence based richtlijnen beschikbaar maken vr de eerste lijn. Dit nderzek sprak me nmiddellijk aan. Binnen de eerste lijn prberen we zveel mgelijk de erkende richtlijnen te vlgen. Maar rnd het thema reizigersdiarree bestaat er mmenteel geen evidence based richtlijn. Ik wilde graag dit nderwerp p een zeer methdlgische manier adapteren. Het grte struikelblk rnd dit thema is het vinden van gede evidentie. Binnen reizigersgeneeskunde is het niet eenvudig m grtschalige nderzeken te den. Er zijn zeer veel verschillende type reizen en reizigers. Om binnen deze ppulatie tt gede nderbuwde aanbevelingen te kmen wrdt er vaak gesteund p expertise. Wij prberen aan de hand van de bestaande richtlijnen en de meest recente literatuur een wetenschappelijk nderbuwde aanbeveling tt stand te brengen. Het uiteindelijke del van deze thesis is de dudecim richtlijn rnd reizigersdiarree te scren en te adapteren tt een richtlijn die bruikbaar is vr Belgische huisartsen. Het uiteindelijk prduct kan dan beschikbaar gemaakt wrden p EBM practice net, zdat ze dr elke huisarts makkelijk kan wrden gevnden. C. Methde Het scren en het adapteren van een Dudecim richtlijn verlpt heel systematisch, vlgens het draaibek van EBMPracticeNet. Dit draaibek vlgt een 10-stappenplan. beginnend met de screeningsfase, en eindigend bij de berdeling dr de leescmmissie. Naast deze grndige handleiding bestaat er een matrix instrument. Dit instrument bestaat uit een excel bestand waarin het resultaat van elke fase kan samengevat wrden. 1. Screeningsfase In fase 1 werd bepaald welk nderwerp we wilden uitwerken. De huidige Dudecim databank bestaat uit een 1000tal richtlijnen. Uit die verzameling kiest EBMpractice net een aantal richtlijnen waarvr herziening ndig is. Per 2 Hai s kan je 1 f meerdere nderwerpen kiezen. Wij kzen vr de nderwerpen: Acute Diarrheal disease in a traveller en Malaria. Deze fase wrdt dan verder nderverdeeld in 5 stappen: Definiëren van de scpe van de aanbevelingen die gescreend/geadapteerd wrden en bepalen van de PIPOH-elementen 3

4 Ondernemen van een systematische zektcht naar de relevante internatinale richtlijnen en Belgische EBM- infrmatie, Screenen van de gevnden infrmatie Waarderen van gevnden richtlijnen Beslissen f de aanbeveling dient te wrden geadapteerd. 1.1 Definiëren van klinische vragen Na de keuze van het nderwerp werden de relevante thema s binnen deze richtlijn geselecteerd. Wij kzen vr de preventie en de behandeling van reizigersdiarree. Op basis van deze richtlijn werden relevante klinische vragen pgesteld. Er werden in-en exclusie criteria pgesteld m het zeken van literatuur te vereenvudigen. Vervlgens werden deze elementen vertaald naar een PIPOH: - Patient: definiëren van de patiëntenppulatie - Interventin: ver welke interventie (f diagnstische test) gaat de klinische vraag - Prfessinals: welke delgrep van prfessinals - Outcmes: welke resultaten begt men p niveau van patiënt, systeem f gezndheidszrg - Healthcare Setting: binnen welke setting Op die manier knden ze vergeleken wrden met de bestaande richtlijnen. Tegepast p [mijn] ns nderwerp ziet het er z uit: Klinische vraag 1: Welk advies geef je m reizigersdiarree te vrkmen bij vlwassen patiënten en kinderen in de huisartspraktijk? PIPOH-elementen Inclusie criteria Exclusie criteria Patient/Ppulatin Vlwassen patiënt, kinderen Interventins Preventieve maatregelen Medicatie Prfessinals Huisarts Outcmes Vrkmen van reizigersdiarree Healtcare Setting 1 e lijn, Huisartspraktijk / Travel clinic Klinische vraag 2: Welk advies geef je m reizigers diarree te behandelen bij vlwassen patiënten en kinderen in de huisartspraktijk? PIPOH-elementen Inclusie criteria Patient/Ppulatin Vlwassen patiënt, kinderen Interventins Behandeling (medicamenteus, niet-medicamenteus) Prfessinals Huisarts Outcmes Duur diarree beperken, Vrkmen hspitalisaties Healtcare Setting 1 e lijn, Huisartspraktijk / Travel clinic Exclusie criteria 4

5 1.2 Systematische zektcht naar relevante literatuur Na het pstellen van de klinische vragen en de bijhrende PIPOH s gingen we p zek in de bestaande literatuur. Eerst stelden we geschikte Mesh termen p m te gebruiken in de verschillende databases: diarrhea, travel, travel medicine, General practice, general practiciners, Preventivemedicine, nutritin,prfylaxis. We gebruiken k een aantal pgestelde inclusie criteria m de zektcht gerichter te laten verlpen: Tepasbaar in de eerste lijn Publicaties niet uder dan 10 jaar Gepubliceerd in erkende tijdschriften/ pgesteld dr fficiële rganisaties Engels f Nederlands Publicatietype: Richtlijn f Guideline/meta-analyse/Cnsensus dcumenten van lkale referentiecentra We startten nze zektcht in de GIN database. Deze mvat 93 rganisaties gesitueerd in 46 landen. Verder werd ns aangeraden m te zeken in andere internatinale databases: NICE, Tripdatabase, Guideline.gv. Alsk in de Belgische zekbanken: Minerva, BCFI, Riziv, FOD vlksgezndheid, KCE, HGR-CSS, Farmaka. In ttaal werden er 5 internatinale en 2 natinale richtlijnen geselecteerd vr verdere screening De resultaten van deze zektcht werden verzameld in de matrix. Organisatie Natinal Institute fr Health and care Excellence Land Publicatiejaar Peride waarin naar literatuur werd gezcht Verenigd Kninkrijk /02/2014 Cchrane Cllaberatin /02/2014 BCFI: Flia België /02/2014 ITG: Medass Belgie /02/2014 CDC USA /02/2014 AAFP USA /02/2014 WHO: ITH USA /02/2014 5

6 1.3 Screenen gevnden literatuur In stap 3 screenden we de gevnden richtlijnen f ze antwrd gaven p de vrpgestelde klinische vragen en p basis van de eerder pgestelde in- en exclusie criteria. Ik vnd 7 relevante richtlijnen maar p basis van publicatie data en kwaliteit van de richtlijnen beslt ik er maar 4 mee te nemen naar de vlgende stap. De kwaliteit van de gevnden richtlijnen werd krt getest dr de richtlijn te tetsen aan 3 vragen van het AGREE II instrument: Er zijn systematische methden gebruikt vr het zeken naar wetenschappelijk bewijsmateriaal? De sterke punten en beperkingen van het wetenschappelijk bewijs zijn beschreven? Cnflicterende belangen van leden van de richtlijnwerkgrep zijn vastgelegd en besprken? Mijn uiteindelijke richtlijnen werden: Diarrhea: Preventin and advice fr travellers, Nice CKS, 2013 [2] Travellers ' diarrhea, CDC, 2014 [3] Travellers' diarrhea, WHO, 2012 [4] Reizigers diarree (Medass Chapter 4), ITG, 2014 [5] 1.4 Waarderen van de geselecteerde richtlijnen Scren van de richtlijnen a.d.h.v. AGREE II De richtlijnen werden dr mezelf en mijn thesispartner nafhankelijk van elkaar gescreend aan de hand het AGREE II instrument [6]. Het AGREE (Appraisal f Guidelines fr Research & Evaluatin) Instrument werd ntwikkeld m de kwaliteit van richtlijnen te bevrderen. Met dit instrument kunnen we de methdlgie en transparantie van de richtlijnntwikkeling berdelen. Het bestaat uit 23 kritische vragen gespreid ver 6 dmeinen: - Dmein 1: Onderwerp en del - Dmein 2: Betrkkenheid van belanghebbenden - Dmein 3: Methdlgie - Dmein 4: Helderheid en presentatie - Dmein 5: Tepassing - Dmein 6: Onafhankelijkheid van de pstellers De resultaten werden gearchiveerd in de matrix. Bij afwijkende scres kn er p basis van cnsensus tussen mezelf en mijn mede auteur aanpassingen wrden gemaakt. 6

7 Dudecim: Acute diarrheal disease in a traveller De update van 2014 is een zeer duidelijke richtlijn. Ze is eenvudig te te passen in de praktijk. De schema's ver therapie zijn verdwenen. De verschillende risicgrepen wrden dit keer wel behandeld. Alsk de risicfactren die bij de therapie hren. Tch scrt deze richtlijn lager dan de vrgaande. Wegens het gebrek aan evidence en methdlgie. Nice CKS: Diarrhea: Preventin and advice fr travellers De NICE richtlijn werd dr beide berdeelaars zeer hg gescrd. De methdlgie wrdt uitgebreid besprken: de gebruikte Mesh termen en databanken wrden vermeld. Het betreft een duidelijke, verzichtelijke richtlijn die eenvudig kan wrden tegepast in de eerste lijn. De gebruikte evidentie wrdt duidelijk vermeld, maar er wrdt geen algemene graad van evidentie gegeven (bv. GRADE). De cnflicterende belangen wrden niet expliciet besprken. Maar mdat deze richtlijn uitgaat van een verheidsinstelling kunnen we wel uitgaan van een zekere graad van nafhankelijkheid. CDC: Travellers ' diarrhea De CDC Richtlijn werd eerder laag gescrd vrnamelijk dr het gebrek aan evidentie.. De literatuur wrdt wel vermeld maar het is niet duidelijk he en waar ze werd tegepast. Delstellingen en kernvragen zijn k niet terug te vinden. De methdlgie wrdt k nergens besprken. De tepasbaarheid is matig. Er is geen duidelijk advies in behandeling terug te vinden. Deze richtlijn werd niet meegenmen naar de vlgende fase WHO: Travellers' diarrhea De WHO richtlijn is hernieuwd in Deze richtlijn geeft veel betere infrmatie dan de initieel dr ns gescreende richtlijn. Maar pnieuw ntbreekt in deze richtlijn de evidentie. Er wrdt wel veel verwezen naar klinisch studies maar nergens kan je een link naar deze studies terugvinden. Er is wel een beperkt aantal referenties beschikbaar maar er wrdt niet aangeduid waar en he deze zijn gebruikt in de richtlijn. Het is wel een zeer duidelijke richtlijn. Alle infrmatie vr de 1 e lijn is vrhanden. In dit geval is er k een behandeling specifiek vr kinderen bijgevegd. Ik zu de richtlijn nu hger scren maar het gebrek aan duidelijke evidentie maakt het tch nmgelijk m deze richtlijn mee te nemen naar de vlgende fase. ITG: Reizigersdiarree De ITG richtlijn werd dr beide berdeelaars ged gescrd. Het is een zeer vlledige richtlijn. Met duidelijke schema s in kader van behandeling. Het is de beste Belgische richtlijn. Zwel vr de huisarts als vr de reiziger zelf is ze makkelijk in gebruik. Het is een richtlijn pgesteld met de jarenlange ervaring van experts, waardr het een belangrijk dcument is. Maar zals bij vele 7

8 richtlijnen is er k hier geen bespreking van methdlgie f evidentie. Hierdr scrt de richtlijn met AGREE II lager dan de inhudelijke waarde. We kmen tt de cnsensus m deze richtlijn tch mee te nemen naar de vlgende fase mdat ze zveel gede infrmatie bevat. Na deze fase hield ik 2 relevante richtlijnen ver. De NICE richtlijn en de ITG richtlijn. Deze richtlijnen werden nderwrpen aan grndige screening Inventarisatie van de inhud van de gevnden richtlijnen Na het screenen werden de verschillende richtlijnen pgelijst in de matrix. Hier werd vr elke klinische vraag de nderliggende evidentie en de gegeven graad van aanbeveling genteerd. Dit vrmde de basis van de eventuele discussie rnd de klinische relevantie van de verschillende richtlijnen. Op dit punt bekeken we k de bewijskracht van de richtlijn. De gebruikte literatuur, de methde waarp ze werd gezcht/tegepast, wat vr studies gebruikt werden. Idealiter werd er een GRADE [7, 8] gebruikt m de bewijskracht alsk de graad van aanbeveling te te lichten. In vele gevallen werd er echter een eigen methde gebruikte. We gingen p zek naar de gebruikte methde en we nteerden in de matrix het tegewezen niveau van bewijskracht. De 2 gevnden richtlijnen werden geïnventariseerd in het matrix instrument. De aanbevelingen werden per klinische vraag berdeeld p evidentie. Op het einde van deze fase werd een GRADE tegekend aan de aanbeveling. We merken p dat zeer weinig richtlijnen een graad van evidentie tekennen. Ok de Dudecim richtlijn heeft nergens een duidelijke GRADE Waardering van de aanbeveling p curantheid, samenhang en tepassing Zelfs gede richtlijnen zijn snel gedateerd. Daarm werd in deze fase vral gekeken naar de brnnen van de verschillende richtlijnen en hun respectievelijke publicatiedatum. Als deze veruderd waren, zchten we in de recente literatuur naar nieuwe infrmatie. Daarna werd er gekeken f deze nieuwe nderzeken invled hadden p nze richtlijnen. Op basis hiervan kn de richtlijn alsng uitgeslten wrden Waardering van de richtlijn p samenhang De waardering p samenhang wrdt nderverdeeld in 3 stappen. Eerst keken we na naar de zekstrategie en de fcus van de klinische vraag. Daarna werd geëvalueerd f de gebruikte evidentie vldende samenhangt met de interpretatie van de auteurs. Uiteindelijk keken we f de aanbeveling vldende vereen kmt met de interpretatie van de evidentie Waardering van de aanbeveling p tepasbaarheid Hier keken we vral naar de delgrep en de patiënten ppulatie. Is de richtlijn geschikt vr de 1 e lijn? Is de richtlijn gericht p specifieke ppulatie? We keken f de richtlijnen tegemet kmen aan de verwachtingen van arts en patiënt. Daarnaast werd k gekeken f de richtlijn tepasbaar is in de Belgische cntext: is er de ndige expertise, rganisatie van de praktijk, ndersteuning vrhanden? 8

9 1.4.5 Tepassing p gevnden richtlijnen Dudecim: Acute diarrheal disease in a traveller De laatste update dateert van juni Ze wrdt regelmatig gereviseerd. Maar er wrdt niet vermeld he deze evaluatie gebeurd en p basis van welke evidentie de aanbeveling wrdt aangepast. De aanbevelingen lpen gelijk met de laatste literatuur. De richtlijn geeft een duidelijk antwrd p de klinische vragen. In deze laatste update werd k aandacht besteed aan de verschillende risicpatiënten, een waardevlle aanvulling. De risicfactren verbnden aan de therapie wrden ditmaal wel besprken. De zekstrategie en methdlgie wrdt niet besprken. Waardr ze lager scrt p de AGREE II. De evidentie wrdt zeer beperkt aangebracht. De cnflicterende belangen wrden nergens besprken. Omdat deze richtlijnen van een verheidsinstelling uitgaat kunnen we wel uitgaan van een zekere graad van nafhankelijkheid. De richtlijn is tepasbaar in de Belgische cntext. Ze is pgesteld in een land met een vergelijkbare ppulatie dr een erkend instituut. Ze is zeer verzichtelijk en makkelijk in gebruik Nice CKS: Diarrhea: Preventin and advice fr travellers De laatst beschikbare update dateert van mei De richtlijn wrdt p zeer regelmatige basis nderwrpen aan revisie. Elke Update wrdt k vlledig besprken: welke nieuwe literatuur werd gevnden, welke nieuwe studies werden gebruikt. Dit wrdt allemaal zeer verzichtelijk genteerd en kan makkelijk wrden teruggevnden. We vnden in de huidige literatuur geen grte discrepanties met de aanbevelingen uit deze richtlijn. Deze richtlijn geeft uitgebreid antwrd p beide klinische vragen. Het is een zeer gebruiksvriendelijke richtlijn met vlledige infrmatie ver behandeling en preventie. Zwel de medicamenteuze als niet-medicamenteuze maatregelen wrden besprken. Ok de verschillende risicgrepen: zwangere patiënten, kinderen en mensen met vraf bestaande aandeningen kmen aan bd. De zekstrategie wrdt grndig besprken. De gebruikte databanken en MESH termen en in welke peride gezcht werd, wrdt vermeld. Bij elke aanbeveling wrdt de gebruikte literatuur vermeld. De relevante studies wrden k besprken. Er is een duidelijke samenhang tussen de gevnden evidentie en het uiteindelijke prduct. De richtlijn is zeker tepasbaar binnen de Belgische cntext. Ze richt zich duidelijk p de eerste lijn. Ze is k gericht k een vergelijkbare patiëntenppulatie: een reiziger, ervaren f niet, die zich wil vrbereiden p mgelijke infecties tijdens het reizen. 9

10 ITG: Reizigersdiarree De laatst beschikbare update dateert van Deze richtlijn wrdt cntinu pgevlgd en verbeterd dr experts. Enkel wrdt nergens vermeld waarp deze veranderingen zijn gebaseerd. Als we de nieuwste literatuur bekijken zien we geen afwijkingen met het advies van het ITG. Deze richtlijn geeft zeer vlledige infrmatie aan arts en patiënt. Beide klinische vragen wrden uitgebreid tegelicht. De infrmatie is duidelijk en verzichtelijk. De preventieve maatregelen en verschillende therapieën wrden grndig besprken. De kernbdschappen wrden belicht dr het vetgedrukte lettertype. Aanvullend is er een flw chart in verband met zelfbehandeling p maat gemaakt van de reiziger. De zekstrategie f ttstandkming van de richtlijn wrdt wel nergens besprken mdat deze richtlijn meer p basis van expertpinie wrdt pgesteld. Deze richtlijn is bedeld vr nze patiënten ppulatie. Ze wrdt al jaren gebruikt in de eerste lijn en wrdt dr de meeste huisartsen als eerste brn gebruikt. Ze wrdt regelmatig herschreven p basis van nieuwe literatuur, feedback van de eerste lijn en expertpinie. Ze is eenvudig in gebruik vr zwel arts als patiënt. 1.5 Selectie van de aanbevelingen vr verdere adaptie Op basis van alle evaluaties wrdt nu beslten f de aanbevelingen van de Dudecim richtlijn al dan niet meten geadapteerd wrden. Indien adaptatie ndig is, wrdt k bepaald welke richtlijnen en/f aanbevelingen verder zullen gebruikt wrden in het adaptatieprces. Mijn eerste klinische vraag (Welk advies geef je m reizigersdiarree te vrkmen bij vlwassen patiënten en kinderen in de huisartspraktijk?) wrdt in de drie richtlijnen ged besprken. Ze kmen tt gelijkaardige aanbevelingen. Ik vind de NICE en ITG richtlijn uitgebreider zwel in medicamenteuze als niet-medicamenteuze preventie. De aanbevelingen van de Dudecim wrden in de NICE richtlijn zeer slecht nderbuwd. Maar de kernbdschap blijft dezelfde, waardr ik van mening ben dat we het advies in verband met preventie kunnen huden. Mijn tweede klinische vraag (Welk advies geef je m reizigers diarree te behandelen bij vlwassen patiënten en kinderen in de huisartspraktijk?) wrdt grndig besprken in de Dudecim richtlijn. Ze kiest k vr een vrzichtig antibitisch beleid. Een duidelijk schema zals bij de ITG richtlijn zu wel een grte meerwaarde vrmen. De symptmatische behandeling is vergelijkbaar met de 2 andere. De ITG richtlijn is ng vrzichtiger met gebruik van lperamide wat ik een zeer terechte huding vind. Maar in de meest recente literatuur vinden we de aanbeveling van Dudecim zeer vaak terug. De richtlijn is zeker niet z ged nderbuwd als de NICE richtlijn. Maar ze kmt tt dezelfde cnclusies. Ik denk dat deze aanbeveling een ged basis vrmt. Ze zu hier en daar verbeterd kunnen wrden maar de aanbeveling vlgt de meest recente literatuur en kmt qua kernbdschap grtendeels vereen met de expertpinie van het ITG. 10

11 1.6 Nazicht dr leescmmissie Alle gegevens verzameld in het matrix instrument werden vrgelegd aan de leescmmissie van EBM practice net. De algemene pinie was zeer psitief. Onze literatuur zektcht en evaluatie van de verschillende richtlijnen werd gedgekeurd en we kregen de testemming m adaptatie vrstellen te maken. 2. Adaptatie In deze fase vertrekken we van de rsprnkelijke richtlijn van de Dudecim. We bekijken de aanbevelingen en vergelijken deze met de adviezen van de weerhuden aanbevelingen. Bij duidelijke vereenkmsten met de Dudecim met er geen adaptie gebeuren en kan de rsprnkelijke tekst behuden wrden. Bij grte discrepanties den we aanbevelingen m de tekst aan te passen p basis van nze resultaten. Een aanbeveling krijgt dan tevens een GRADE tegekend. GRADE is een methde m p een verzichtelijke wijze met een unifrme cdering een inzicht te krijgen ver de sterkte van de aanbeveling alsk de kwaliteit van de achterliggende evidentie. Klinische vraag: Welk advies geef je m reizigersdiarree te vrkmen bij vlwassen patiënten en kinderen in de huisartspraktijk? Gede handhygiëne en zveel mgelijk vermijden van verdachte vedingswaren zijn de belangrijkste preventieve maatregelen De eerste aanbeveling in functie van preventie heb ik binnen de dudecim nderverdeeld in 4 kernpunten: Hygiënische maatregelen, veding en drinken, antibitica en prbitica. Deze 4 punten werden zeer slecht nderbuwd in de richtlijn. De adviezen ver Hygiëne en veding/drank advies zijn in de drie richtlijnen bijna identiek. [9-14] Deze adviezen wrden wereldwijd meegegeven met de patiënt. Het zijn gd practice pints. Het krijgt een GRADE 1C. Over het gebruik van prbitica binnen het kader van preventie zijn de 3 richtlijnen het eens. Er bestaat zeer weinig evidentie rnd en is daarm niet geadviseerd. [7, 9, 15] Binnen de Dudecim richtlijn wrdt verwezen naar studie met GRADE 1B. Deze GRADE wrdt meegenmen. In de Dudecim richtlijn wrdt antibitica prfylaxe afgeraden. Dit vinden we terug in de andere richtlijnen en willen we k als advies behuden. De NICE richtlijn verwijst hier naar de laatste update van WHO: Internatinal Travel en Health. [16] Deze rganisatie wrdt k dr het ITG vaak als brn gebruikt. De Dudecim richtlijn geeft wel geen verdere infrmatie ver studies f bestaande evidentie. Er wrdt gekzen vr een GRADE 1C. 11

12 Binnen de Dudecim richtlijn wrdt enkel bij het gebruik van preventieve prbitica een Cchrane studie vermeld. [17] Waardr de tegewezen GRADE laag is. Ik geef binnen de Dudecim de eerste 3 aanbevelingen een graad 1C en de aanbeveling rnd prbitica een GRADE 1B. Dit gebrek aan nderbuwde evidentie ndervinden de andere bestaande richtlijnen k. Rnd reizigersgeneeskunde is er weinig evidentie beschikbaar. Klinische vraag 2 : Welk advies geef je m reizigers diarree te behandelen bij vlwassen patiënten en kinderen in de huisartspraktijk? Vchttediening en rust zijn de hekstenen van de behandeling Antibitica is aangewezen bij ernstige symptmen en bij patiënten die dr een vrafbestaande aandening meer kans maken p cmplicaties De tweede aanbeveling wrdt nderverdeeld in de niet-medicamenteuze behandeling, de symptmatische behandeling en de behandeling met antibitica. De dudecim richtlijn is ged in zwel medicamenteus als niet-medicamenteus beleid. Op vlak van niet-medicamenteuze maatregelen zitten de 3 richtlijnen p dezelfde lijn. Het belangrijkste aspect blijft het p peil huden van het lichaamsvcht. Beginnend met de tediening van water en z ndig tediening van ORS. Binnen NICE wrdt hier pnieuw verwezen naar de richtlijnen pgesteld dr de WHO. [16] Op vlak van medicamenteus beleid zijn er verschillen de richtlijnen. De ITG en de NICE richtlijn springen vrzichtiger m met het gebruik van lperamide met een maximum dsis van 4 capsules per dag (8 mg). De Dudecim gaan naar hgere maximale dagdsissen: 16mg. Na verleg met nze prmtren zu ik adviseren m de dagdsis laag te huden en de ITG en NICE richlijn te vlgen. Dit m de nadelige bijwerkingen (vnl. bstipatie) tegen te gaan. Dit vinden we k terug in de recente literatuur. [14, 18] De ndige vrzichtigheid wrdt aangewend bij het gebruik van antibitica binnen de dudecim richtlijn. Dit zien we k terugkmen in de andere richtlijnen. Er wrdt k geadviseerd m azitrhmcyine te gebruiken in geval van reizen in Zuidst-Azië, gezien de hge resistentie die men daar vindt tv ciprxine. [10, 14, 19, 20] De ITG richtlijn beschikt wel ver een duidelijk strmschema ver zelfbehandeling. (zie Bijlage 1) Dit zu zeker een waardevlle aanvulling kunnen zijn binnen de Dudecim richtlijn. Over het gebruik van prbitica zijn de 3 richtlijnen het eens. Er bestaat zeer weinig evidentie rnd en is daarm niet geadviseerd. [7, 9, 15] In de Dudecimrichtlijn wrdt verwezen naar een 12

13 De andere bestaande richtlijnen gaan wel dieper in p de zwangere patiënt. Ik zu daarm adviseren m een richtlijn rnd zwangerschap en reizigersdiarree p te nemen in EBM practice net. Omdat deze patiënten tch een verhgde waakzaamheid vereisen. Er bestaan al adviezen in recente literatuur en vanuit de WHO. [21] Ik zu vr mijn 2 e klinische vraag de Dudecim richtlijn vlgen in vchtbeleid. Rnd dit nderwerp is er duidelijk cnsensus binnen de 3 richtlijnen. Er bestaat weinig evidentie rnd maar wrdt wereldwijd geadviseerd. Ik geef deze aanbeveling een GRADE 1C. Binnen de symptmatische behandeling is er geen vlledige cnsensus. De Dudecim aanbeveling rnd lperamide wijkt af van het advies van de ITG en NICE richtlijn. Ik adviseer in dit geval m de vrzichtige aanpak van de twee richtlijnen te vlgen en de dagdsis van 8mg lperamide niet verschrijden. Deze aanbeveling is niet duidelijk nderbuwd binnen de Dudecim. De NICE heeft wel een duidelijk nderbuwd advies. Ik geef deze aanbeveling GRADE 1C. De aanbeveling rnd antibitica is in de drie richtlijnen zeer gelijk lpende. De ITG richtlijn is ng vllediger en duidelijker. En de NICE richtlijn is meer nderbuwd. Maar ze kmen allen tt dezelfde cnclusie. Antibitica kan gebruikt wrden in bepaalde mstandigheden met de ndige vrzichtigheid. Een aanvullend strmschema zals bij de ITG richtlijn zu hier zeker een meerwaarde zijn. Wederm wrdt er weinig evidentie aangehaald binnen de Dudecim richtlijn waardr de tegekende GRADE 1C wrdt. 3. Implementatie Fase 3.1 Peer Review In deze fase leggen we nze richtlijn vr aan een grep gebruikers. Deze presentaties gingen dr in februari en maart 2015, met ndersteuning van een Pwerpint presentatie. We vregen vraf aan de deelnemers enkele vragen te beantwrden m de vrkennis in te schatten. (zie bijlage 2) Daarna stelden we nze richtlijn vr en testten we de kennis ngmaals dr middel van casuïstiek. We verzamelden de pmerkingen van 2 grepen huisartsen tijdens 2 verschillende LOK s. En we leggen nze richtlijn vr aan een grep HAIO s tijdens een seminarie. Aan de hand van feedbackfrmulieren verzamelen we de meningen van deze gebruikers Verslag Seminariegrep Hbken In deze grep testten we de kennis dr middel van een aantal basis vragen ver preventie en behandeling van reizigersdiarree en malaria. Dit deden we tijdens een discussie vr de presentatie. We merkten p dat er al een gede basis kennis aanwezig is bij deze grep HAIO s. Unaniem gaven ze de ITG richtlijn aan als vaste brn tijdens een reizigerscnsult. Ze bevestigden wel dat er ruimte is vr een praktische krte richtlijn p bv. EBMpracticenet. We stellen na aflp van nze presentatie 4 verschillende vragen. Tijdens deze discussie nteert één van ns de antwrden terwijl de andere mdereert. 13

14 Zijn de richtlijnen nuttig binnen de eerste lijn? De algemene feedback is dat beide richtlijnen zeker nuttig zijn binnen de 1 e lijn. De materie is al zeer ged gekend nder de artsen. Ze weten k waar ze gede infrmatie kunnen vinden. De meest gekende site/richtlijn is deze van het ITG. Een zeer nuttig dcument dat k vaak wrdt meegegeven met de patiënt. Het lijkt deze artsen ged dat de infrmatie p een krte en gestructureerde manier wrdt pgesteld met links naar de gekende infrmatie zals dat nu al gebeurt met verschillende andere richtlijnen p EBMpracticenet. Is de aanbeveling makkelijk te te passen/haalbaar? De infrmatie die we brengen is niet nieuw vr de artsen. Ze weten al zeer ged wat zeker belangrijk is tijdens een reizigerscnsult. Maar ze vinden het interessant dat deze infrmatie makkelijker te vinden zal zijn via EBMpractice.net. Hierdr kunnen ze snel de kernpunten van een reizigerscnsult verlpen en bij uitbreiding de infrmatie van het ITG meegeven aan de patiënt. De verschillende strmschema s en de tabellen maken het makkelijk m snel te beslissen welke therapie gestart met wrden f welk nderzek met uitgeverd wrden. Hierbij is de cmmentaar dat de infrmatie p het ITG sms zeer uitgebreid is waardr je als arts niet altijd snel je antwrd vindt. In nze richtlijnen prberen we krt en duidelijke de aanpak van een reizigersinfectie te brengen. Tijdens nze vrstelling vermeldden we k de vragenlijst van het ITG. (zie bijlage 3) Een dcument dat de patiënt vr het cnsult kan invullen. Deze lijst bevat vragen rnd: manier/duur van reizen, vaccinaties, vrbestaande aandeningen De feedback van de artsen is dat de vragenlijst een handige tl is maar enkel als hij vrdien dr de patiënt wrdt ingevuld. He we die lijst efficiënt bij de patiënt krijgen, meten we ng uitwerken. Ons initieel vrstel is m een tekst uit te hangen in de wachtzaal f te screenen p een mnitr: Reizen is prachtig Maar niet znder gevaar. Gaat u p reis? Bespreek dit met uw huisarts! Vr vaccinaties, advies ter preventie van infecties en bespreking van andere ptentiele risic s. Plan tijdig een cnsult reisgeneeskunde en vul de vragenlijst uit brchure Geznd p Reis tevren in. Deze kunt u aanvragen bij het nthaal. Kijk k alvast eens p Wees wijs, ga beschermd p reis! 14

15 Hiermee hpen we de patiënten sneller tt bij de huisarts te krijgen. En tegelijkertijd hpen we het cnsult efficiënter te laten lpen dr de patiënt al een deel van het werk te laten den. Welke barrières zijn er m de aanbeveling in de praktijk te implementeren? Een belangrijke barrière blijft het p tijd starten van een reiscnsult. Vaak kmt de patiënt een week tt enkele dagen vr vertrek naar de arts. Ideaal zu een termijn van 3 maanden zijn. Deze termijn zullen we tevegen aan nze affiche. Wat zijn faciliterende factren f randvrwaarden vr implementatie? De richtlijnen p zich zijn verzichtelijk en makkelijk te hanteren vlgens deze grep. De vrwaarde vr gebruik is dat ze makkelijk kunnen wrden teruggevnden tijdens een cnsult. Een link p EBMpractice.net lijkt de beste en handigste manier m snel deze infrmatie tt bij de huisarts te krijgen. De materie is al zeer ged gekend bij de meesten. Ze vinden het ged dat dit stuk geneeskunde werd pgefrist en de richtlijnen kmen vr een grt stuk vereen met hun huidige werkwijze. Ze velen zich vral bevestigd in hun huidige werking. Met deze richtlijnen hebben ze vral een extra geheugensteun en een kapstk m een gestructureerd cnsult p te buwen Lk Vergadering Kntich Deze Lk bestnd uit 8 huisartsen. We startten deze LOK met het uitdelen van de feedbackfrmulieren. Hierp werden vraf enkele vragen ingevuld m de kennis van de huisartsen te peilen. De andere vragen waren bedeld m nze richtlijnen te scren p praktische haalbaarheid en nut binnen de eerste lijn. De presentatie werd ged nthaald. Uit de feedback knden we afleiden dat de huisartsen al een uitgebreide kennis hebben van de verschillende nderwerpen. Het gaat bij de meeste vral m een pfrissing van de materie. De richtlijnen wrden hg gescrd p vlak van nut binnen de eerste lijn. De huisartsen vinden dat er zeker een plaats is vr deze richtlijnen p vrwaarde dat ze makkelijk te vinden zijn. De vragen lijst werd zeer handig bevnden. Maar de patiënt met deze wel vraf hebben ingevuld. Geen enkele arts had de gewnte m de patiënt dit vrbereidend werk te laten den. Wij prbeerden deze manier van werken tch aan te medigen m een reiscnsult vltter te laten 15

16 verlpen. Een plssing zu kunnen zijn m een affiche p te hangen in de wachtzaal f m de secretaresse mee in te schakelen. Zij kan de vragenlijst mee geven als ze hrt dat de patiënt kmt in het kader van reizen. Het grte struikelblk blijft de rganisatie van een reizigerscnsult. Er is tijd ndig m aan gede reizigers geneeskunde te den en die tijd is niet altijd vrhanden. We stelden vr m de materie ver twee tt drie cnsulten te spreiden. Hiermee gaan de meeste artsen akkrd maar enkele vinden het tch meilijk m de patiënt mee te krijgen in dat verhaal. De tweede barrière is de timing. In de ideale situatie kmt de patiënt enkele maanden vr vertrek bij de huisarts m zijn reis te bespreken. Dit is vaak niet het geval. Vele patiënten kmen zeer laat m advies vragen tt zelfs enkele dagen vr vertrek. Wederm zu een affiche in de wachtruimte hier een plssing kunnen bieden. In het algemeen was deze grep artsen zeer enthusiast ver nze richtlijnen. Ze zien zeker het nut van richtlijnen rnd reizigersdiarree en malaria binnen de eerste lijn. De belangrijkste barrières blijven het rganiseren van de cnsultaties qua timing en tijd per cnsult Lk vergadering Antwerpen Deze grep artsen bestnd uit 10 deelnemers. De deelnemers vulden vr de start van de presentatie de vrbereidende vragen in. Hieruit bleek pnieuw dat er een zeer grndige basis kennis bestaat nder de artsen. Uit de scres bleken nze richtlijnen zeer nuttig en tepasbaar binnen de eerste lijn. De barrières die deze artsen vast stelden waren k grtendeels dezelfde. Vral het tijdsprbleem kwam naar vren. Om een vlledig reiscnsult uit te veren is er meer dan 1 cnsultatie ndig. Tch wrdt vaak geprbeerd m alles in één sessie af te rnden. We raadden nze cllega s aan m bv. aan de hand van de vaccins tch meerdere cnsulten uit trekken vr deze prblematiek. De meeste patiënten meten terug kmen vr een herhalingsvaccin. Deze mmenten kunnen wrden aangewend m andere aspecten van de reisgeneeskunde te bespreken. De artsen wijzen k p het gebrek aan kennis bij de patiënt. Het klpt dat veel patiënten enkel advies kmen vragen ver bv. vaccins en geen idee hebben van de andere gezndheidsrisic s zals bv. malaria. Dit prbleem prberen we p te vangen dr psters in de wachtruimte waarp duidelijk staat dat bij reizen een tijdig cnsult is aangewezen. In deze grep was er k een discussie rnd het gebruik van imdium. De meeste huisartsen zijn zeer vrzichtig gewrden rnd het gebruik van imdium. Ze vinden een maximum dagdsis van 16mg te hg. Ikzelf en nze prmtren gingen akkrd met deze kritiek. We stelden vr m de maximum dagdsis te adapteren in de uiteindelijke richtlijn. In de nieuwste reviews wrdt gesprken ver een maximale dagdsis van 8mg. [1] De faciliterende vrwaarden zijn de beschikbaarheid van de richtlijn via het internet. De richtlijn met makkelijk te vinden zijn. EBM practice net is vlgens deze grep zeker een geschikte plaats. 16

17 De vragenlijst van het ITG werd handig bevnden. Maar enkel als de patiënt deze vraf heeft ingevuld zdat hij enkel verlpen dient te wrden. Onze vrstellen rnd dit prbleem werden hierbven al besprken. D. Vrstel Adaptie Welk advies geef je m reizigers diarree te vrkmen bij vlwassen patiënten en kinderen in de huisartspraktijk? i. Het is sterk aanbevlen m tijdens het reizen preventieve maatregelen te nemen qua hand- en vedingshygiëne: [21] 1. Reinig handen ged met zeep/ntsmettingsmiddel alvrens het aanraken/eten van vedsel. 2. Raak gedeeld eten niet aan wanneer je diarree hebt. ii. Hu rekening met veilig vedsel: GRADE 1C 1. Brd en graan prducten 2. Vers fruit geschild dr jezelf 3. Vers gemaakte vis/vlees gerechten en sepen, grndig gekkt en warm geserveerd. 4. Gekkte f grndig pgewarmde grenten, warm geserveerd 5. Water/frisdrank in verzegelde flessen, best klzuurhudend 6. Gedesinfecteerd water niet in verzegelde flessen (gekkt en gefilterd) iii. Hu rekening met nveilig vedsel: GRADE 1C 1. Vedsel verkrijgbaar p straat 2. Salades met maynnaise f vedsel met eieren erin verwerkt 3. Onvldende gekkt vlees/vis f andere zeedieren, kud f lauw geserveerd 4. Kud vlees 5. Fruit en grenten die niet gewassen f gepeld kunnen wrden 6. Kude desserten 7. Onverpakte melk, rm, rmijs, bter, rmkaas 8. Kraanwater en ijsblkjes iv. Anitbitica GRADE 1C 1. Prfylactische Antibitica wrden niet algemeen aangeraden 2. Reizigers in speciale mstandigheden: Immuun gecmprmitteerde patiënten, ernstige cardiale prblematiek f een vrgeschiedenis 17

18 van reactieve artritis, kunnen bij het verschijnen van symptmen starten met antibitica. v. Prbitica [17] GRADE 1B 1. Hebben een zeer laag prfylactisch effect. Welk advies geef je m reizigers diarree te behandelen bij vlwassen patiënten en kinderen in de huisartspraktijk? 1. Vchttediening: GRADE 1C a. Vcht verlren dr: braken, diarree, krts, zweten, met vervangen wrden. Verschillende liters per dag in een heet klimaat. b. Thee, flessen water, verdunt fruitsap, melk. Z ndig met ORS (ral rehydratin slutin) gestart wrden. c. Vchttediening is extra belangrijk bij kinderen en uderen, mdat deze grepen meer vatbaar zijn vr dehydratatie. 2. Symptmatische behandeling: GRADE 1C a. Lperamide: i. Niet langer dan enkele dagen ii. Niet bij kinderen nder de 12 jaar iii. Vlwassenen: start met 4mg gevlgd dr 2mg na elke lsse stelgang. Maximum dsis 8mg. [1] iv. Vrzichtig vr cnstipatie k na ttale dsis van 6 mg v. Niet bij patiënten met krts f blederige diarree (mgelijk een invasieve bacterie) kan schadelijk zijn b. Prbitica: GRADE 1C i. Bv. Lactbacillus GG en Saccharmyces Bulardii ii. Zeer weinig evidentie rnd hun werkzaamheid bij reizigersdiarree iii. Geen actieve kl tabletten: kunnen de absrptie van andere geneesmiddelen vrkmen c. Antibitica: GRADE 1C i. Niet rutinematig te gebruiken ii. Shigella met altijd behandeld wrden mdat de effectieve dsis laag is en de graad van besmetting hg iii. Indicaties: Hge krts, blederige diarree, (uitgeznderd EHEC infectie), ernstig ziektebeeld 18

19 iv. Indicatie: Indien de diarree een vrbestaand ziektebeeld kan verergeren (IBD, immuum gecmprmitteerde patiënt, ernstig cardiaal ziektebeeld, vrgeschiedenis van reactieve artitis) v. Z mgelijk met het resultaat van een stelgangsstaal wrden afgewacht vi. Campylbacter wrdt behandeld met azithrmycine d. Schema s: i. Eerste keus: Ciprflxacine 500mg 2 maal per dag. Behandelingsduur: 3 tt 5 dagen. Indien vrbestaand ziektebeeld, langere peride behandelen. ii. Bij ziekte in Zuid-Ost Azië: Azitrhmycine 500mg 1 maal per dag 3 dagen. Campylbacter is veel vrkmend in deze regi en resitentie tv cirpflxacine is hg. iii. Zwangere vruwen: Ceftriaxne f een macrlide iv. Bij hspitalisatie wrdt ceftriaxne gegeven v. Bij mild ziektebeeld, vermijd antibitica. vi. Ongewenste effecten: diarree p basis van antibitica, creëren van verhgde resistentie bij bacteriën, de resistente bacteriën blijven aanwezig, het evenwicht van de intestinale bacteriën kan jarenlang verstrd blijven, risic p diarree verrzaakt dr clstridium difficile vergrei E. Discussie In dit nderzek hebben we met een kritische blik gekeken naar de richtlijnen rnd reizigersdiarree. Dit hebben we gedaan aan de hand van 10 stappen. Het hele prces vlgde een zeer gestructureerd parcurs. We begnnen met een zektcht binnen de meest recente literatuur. We selecteerden aan de hand van 3 kernvragen de richtlijnen die nadien met het AGREE II instrument werden geëvalueerd. Na het tekennen van een scre werd verlegd welke aanbevelingen geschikt waren als brn vr adaptatie. We Kzen uiteindelijk vr de richtlijn van het ITG en de NICE richtlijn. Dit hele prces werd gespreid ver 2 jaar. Alle resultaten werden genteerd in het matrix instrument. Dit was een nieuwe efening vr mij. Elke nieuwe stap mest zeer zrgvuldig en gedetailleerd dr ns beschreven wrden. Waardr het sms aanvelt als een zeer meizaam prces. Maar ik besef nu he waardevl deze methde is. Het grtste struikelblk binnen de meeste richtlijnen is het gebrek aan methdlgie, binnen deze thesis hebben we dat prces nauwgezet beschreven. Uit nze eerste zektcht werd al snel duidelijk dat er veel gede infrmatie beschikbaar is rnd de prblematiek. De meest gekende in België blijft de richtlijn reizigersdiarree van het ITG. Een zeer 19

20 handige en vlledige richtlijn p maat van artsen binnen de eerste lijn. Deze richtlijn steunt zals we al eerder vermeldden p de kennis en expertise van het ITG. Ze geeft weinig infrmatie ver de zekmethde f evidentie. Een knelpunt dat we veel zien terug kmen binnen de bestaande richtlijnen. Ok de Dudecim richtlijn is in dit pzicht zeer beperkt. Hierdr meten we ndanks de zeer gede inhud deze richtlijnen lager scren. De NICE richtlijn staat p dit vlak veel verder. De methdiek binnen deze richtlijn wrdt zeer gedetailleerd beschreven. Elke gebruikte studie wrdt vermeld. En bij elke aanbeveling wrdt gezegd waarm deze gekzen is en p welke evidentie die keuze steunt. Daarm scrt deze richtlijn hger dan de 2 vrgaande. Met nze studie hebben we geprbeerd de aanbevelingen te evalueren aan de hand van enkele kernpunten: tepasbaarheid in de Belgische cntext, de gebruikte methde m tt de richtlijn te kmen en de gebruikte evidentie. De drie richtlijnen scrden ged p tepasbaarheid. Dit merkten we duidelijk tijdens de peer review fase. De huisartsen vnden de richtlijnen duidelijk en eenvudig in gebruik. Ze zagen zeker een plaats vr nze aanbevelingen p EBMpractice net. Op vlak van methde en evidentie scrde enkel de NICE richtlijn ged. De 2 andere richtlijnen kmen tt dezelfde cnclusies, maar het is niet duidelijk weergegeven he ze tt deze aanbevelingen kmen. De NICE richtlijn det dit wel zeer cnsequent. We namen deze factren mee naar nze uiteindelijke keuze aangaande de adaptie van de Dudecim richtlijn. Hewel er een duidelijk gebrek is aan methdiek en evidentie zijn de aanbevelingen van de Dudecim richtlijn vergelijkbaar met de meer wetenschappelijk nderbuwde richtlijnen. Ze zijn duidelijk en makkelijk te te passen binnen nze gezndheidszrgcntext. We besluiten daarm m een minimale adaptie te den. Het gebruik van lperamide mag vrzichtiger. Een strmschema in functie van de ndbehandeling zu een ged aanvulling zijn. En er is k ruimte vr aanvullende infrmatie rnd de zwangere patiënt. Maar dit zu eventueel in een aparte richtlijn kunnen wrden behandeld. F. Cnclusie In dit nderzek evalueerden we de Dudecim richtlijn: Acute diarrheal disease in a traveller. We vergeleken de aanbevelingen van deze richtlijn met de bestaande richtlijnen rnd reizigersdiarree. De meest wetenschappelijk nderbuwde richtlijn is deze uitgebracht dr NICE: The Natinal Institute fr Health Care Excellence uit het Verenigd Kninkrijk. De richtlijn genaamd: Diarrhea Preventin and Advice fr travellers, werd laatst herzien in mei Deze richtlijn vermeld het vlledige prces waarmee ze is pgesteld. Zwel de zekmethde als de evidentie wrden uitgebreid besprken. Daarnaast geeft ze zeer verzichtelijke infrmatie ver preventie en behandeling p maat van de eerste lijn. De meest praktische en vlledige richtlijn binnen België is deze van het ITG: Het Instituut vr Trpische Geneeskunde. Deze richtlijn steunt p de ervaring van de experts werkzaam in het instituut. De zekmethde en gebruikte evidentie wrden niet vermeld waardr deze richtlijn lager scrde dan de NICE richtlijn. Maar inhudelijk is deze richtlijn het meest vlledig. Daarenbven 20

21 vrziet ze een verzichtelijk strmschema met betrekking p behandeling en vrziet ze dcumentatie materiaal vr de patiënt zelf. (ITG brchure: Geznd p reis.) We hebben de aanbevelingen rnd preventie en therapie van beide richtlijnen naast de dudecim adviezen gelegd. Uit deze vergelijking leiden we af dat de 3 richtlijnen tt dezelfde basis adviezen kmen. De Dudecim richtlijn is duidelijk minder uitgebreid. Maar de essentie is dezelfde als deze in de NICE en ITG richtlijnen. Ondanks het gebrek aan evidentie in de Dudecim richtlijn, vinden we ze zeker bruikbaar binnen het EBM-practice net. Omdat ze krt en krachtig dezelfde bdschap geeft als de meer nderbuwde en meer uitgebreide richtlijnen. Het lijkt ns wel aangeraden m via deze krte Dudecim richtlijn te verwijzen naar verdere nuttige infrmatie, zals een link naar de infbrchure van het ITG: Geznd p Reis. Buiten een beperkte adaptie in verband met lperamide behuden we de rsprnkelijke kernbdschappen van Dudecim richtlijn. Een strmschema in fucntie van dendbehandeling zu een meerwaarde zijn. Er is k ruimte vr aanvullende infrmatie rnd de zwangere patiënt. Maar dit zu eventueel in een aparte richtlijn kunnen wrden behandeld. We hpen dat met de ndige feedback vanuit de eerste lijn en het trpisch instituut deze richtlijn ng verder uitgewerkt kan wrden. 21

22 G. Referenties 1. Steffen, R., D.R. Hill, and H.L. DuPnt, Traveler's diarrhea: a clinical review. JAMA, (1): p NICE, Diarrhea: Preventin and advice fr travellers. NICE Guideline, May Cnnr, B.A., Travelers Diarrhea. CDC, Yellw Bk, WHO, Travellers diarrhea. Internatinal health and travel, ITG, Reizigersdiarree. Medass, Cllabratin, A., Develpment and validatin f an internatinal appraisal instrument fr assessing the quality f clinical practice guidelines: the AGREE prject. Qual Saf Health Care, Feb Guyatt, G.H., et al., GRADE: an emerging cnsensus n rating quality f evidence and strength f recmmendatins. BMJ, (7650): p Canfield, S.E. and P. Dahm, Rating the quality f evidence and the strength f recmmendatins using GRADE. Wrld jurnal f urlgy, (3): p Castelli, F., et al., Preventin and treatment f traveler's diarrhea. Fcus n antimicrbial agents. Digestin, Suppl 1: p Hill, D.R., et al., The practice f travel medicine: guidelines by the Infectius Diseases Sciety f America. Clinical infectius diseases : an fficial publicatin f the Infectius Diseases Sciety f America, (12): p DuPnt, H.L., Systematic review: preventin f travellers' diarrhea. Alimentary pharmaclgy & therapeutics, (9): p Ang, J.Y. and A. Mathur, Traveler's diarrhea: updates fr pediatricians. Pediatric annals, (12): p DuPnt, H.L., Systematic review: the epidemilgy and clinical features f travellers' diarrhea. Alimentary pharmaclgy & therapeutics, (3): p Steffen, R., D.R. Hill, and H.L. DuPnt, JAMA patient page. Traveler's diarrhea. JAMA, (1): p Ericssn, C.D., Nnantimicrbial agents in the preventin and treatment f traveler's diarrhea. Clinical infectius diseases : an fficial publicatin f the Infectius Diseases Sciety f America, Suppl 8: p. S WHO, Internatinal travel and health: situatin as n 1 January Wrld Health Organizatin Allen, S.J., et al., Prbitics fr treating acute infectius diarrhea. The Cchrane database f systematic reviews, 2010(11): p. CD Pharmactherapeutica, F., Aanpak van acute diarree. Flia Pharmactherapeutica Augustus Ruiz, J., et al., In vitr antimicrbial activity f rifaximin against enterpathgens causing traveler's diarrhea. Diagnstic micrbilgy and infectius disease, (4): p Hakanen, A., et al., Flurquinlne resistance in Campylbacter jejuni islates in travelers returning t Finland: assciatin f ciprflxacin resistance t travel destinatin. Emerging infectius diseases, (2): p Hill, D.R. and E.T. Ryan, Management f travellers' diarrhea. BMJ, : p. a

23 H. Bijlagen Bijlage 1: Originiele Dudecim richtlijn Acute diarrheal disease in a traveller EBM Guidelines Cmpletely updated Anu Kantele Essentials Traveller s diarrhea Clinical presentatin Diagnsis Treatment Fllw-up Preventin against traveller s diarrhea Vaccines in the preventin f traveller's diarrhea Related resurces Essentials The causative agent f acute diarrheal disease cntracted in the industrialised cuntries is usually a virus, smetimes als Clstridium difficile in patients wh have used antimicrbials. The causative agent f diarrhea in a traveller (traveller s diarrhea) returning frm a cuntry with pr hygiene levels is usually bacteria, mre rarely a virus r parasite. Mre than ne bacterial pathgen is detected in abut ne third f travellers. Traveller s diarrhea Aetilgy and epidemilgy Definitin: mre frequent passage than is nrmal fr the individual f lse r liquid stls within a 24 hur perid (WHO) The surce f cntaminatin is in mst cases faecally-cntaminated fd r drink. Risk areas fr traveller s diarrhea Significant risk: Suth Asia (60 80%) 23