VHO READER ANAMNESE. Propedeuse

Transcriptie

1 VHO READER ANAMNESE Prpedeuse 1

2 Niets uit deze uitgave mag wrden verveelvudigd en/f penbaar gemaakt dr middel van druk, ftkpie, micrfilm, f p welke andere wijze dan k, znder vrafgaande schriftelijke testemming van de Verlskunde Academie Amsterdam en/f de Verlskunde Academie Grningen. Clfn: januari 2015 (2 e versie) Verlskunde Academie Amsterdam Luwesweg EC Amsterdam Tel Fax Verlskunde Academie Grningen Dirk Huizingastraat GL Grningen Tel Fax

3 Inhud 1. Anamnese intrductie Anamnese Kennismaking en pening van het gesprek; zrgvraag inventariseren Cmmunicatie tijdens de anamnese Starten van de anamnese Anamnese: verlskundig: risicselectie Afsluiting van de anamnese Referenties

4 1. Anamnese intrductie In het eerste cnsult maken verlskundige en zwangere kennis met elkaar en neemt de verlskundige een anamnese af. Ze explreert de beleving van de zwangerschap en besteedt aandacht aan arbeid en leefstijl. Ze meet de bleddruk, bepaalt de BMI en laat bled prikken. Ze geeft infrmatie ver prenatale screening p evt. cngenitale afwijkingen en infrmatie ver de cmbinatietest. Tevens geeft ze infrmatie en advies ver leefwijze en veding, specifiek vr de zwangerschap. In dit eerste cnsult geeft de verlskundige k infrmatie ver de rganisatie van de praktijk. Het del van de anamnese is primair: risicselectie. Daarnaast is het van belang m een beeld te krijgen van de cliënt en haar impliciete f expliciete zrgvraag. Daarm stel je k de beleving van de zwangerschap aan de rde en evt. psychsciale prblematiek die vr de zwangerschap en bevalling cnsequenties kan hebben. Een verlskundige heeft het ndig m een ged beeld te hebben van de zrgvraag van de cliënt en ze met een idee te hebben van de mgelijkheden die de cliënt heeft m haar eigen gedrag te sturen en/f bij te stellen. Om dat beeld te krijgen is het ndzakelijk dat de cliënte z eerlijk mgelijk antwrdt p vragen die ze gesteld krijgt, maar k m na te denken ver wat ze zelf graag wil weten. Behalve dat een verlskundige dus met weten welke vragen ze met stellen, met ze k in staat zijn m de cliënt zdanig p haar gemak te stellen dat de cliënt bereid is pen te zijn en na te denken ver vr haar meilijke f pijnlijke vragen. Een pen huding waaruit geen rdeel spreekt, maar wel interesse in de cliënt, haar gezndheid en welbevinden, vrmen de basis vr een geslaagde anamnese. Als de cliënt vertruwen heeft in de integriteit en deskundigheid van de verlskundige, dan wrdt de anamnese betruwbaarder. Als men het heeft ver de anamnese, dan heeft men het vaak ver het eerste cnsult, waarbij kennismaking en risicselectie aan de rde is. In deze reader zmen we in p de vaardigheid van het veren van een anamnesegesprek (algemeen, bstetrisch, familie) en p he je in de kennismaking ervr zrgt dat je tijdens de anamnese betruwbare infrmatie krijgt. Belangrijk vr het afnemen van een betruwbare anamnese is dat je weet waarm je de vragen stelt, die je stelt. Zrg er dus vr dat je de medische kennis achter de vragen p rde hebt en z ndig aanpast als er nieuwe inzichten zijn. Naast deze reader gebruik je vr de achtergrnd bij je vragen je andere verlskundige brnnen. Zie hiervr k de literatuurlijst achterin de reader. Achtereenvlgens besteden we aandacht aan De kennismaking De algemene anamnese De familie anamnese De bstetrische anamnese Menstruele anamnese Standaard cntrle Psychsciale anamnese Het geven van preventieve vrlichting Afsluiting anamnese 4

5 1.1 Anamnese Instructiefilm Anamnese vind je apart p Blackbard bij de literatuurlijst Kennismaking en pening van het gesprek; zrgvraag inventariseren Het eerste cnsult dat je met je cliënt hebt, start al p het mment dat je de cliënt vr het eerst ziet en je aan haar vrstelt met je naam en je functie. Je weet haar naam al, want je hebt je vrbereid p haar kmst. Ok weet je f dit haar eerste zwangerschap is en f ze al kinderen heeft. Je handdruk, het (g)cntact, de wijze waarp je haar in je kamer binnenlaat, de inrichting van de ruimte: ze dragen allemaal bij aan het gevel dat je de cliënt wilt geven, namelijk dat ze welkm is en dat je tijd vr haar hebt. Je weet niet he ze in haar zwangerschap staat. Je weet niet f ze misschien gespannen is vr wat er kmen gaat, nieuwsgierig naar wat het gesprek zal inhuden en wie de verlskundige is die haar gaat begeleiden. Je huding is dus: - Open en accepterend, bserverend en explrerend, maar k gericht p het verschaffen van een duidelijk kader van het gesprek, zdat de cliënt weet wat er van haar verwacht wrdt en wat zij van de verlskundige kan verwachten. - Je heet haar (en partner f anderen die bij haar zijn ) welkm p de praktijk - Je explreert he het vr haar is m zwanger te zijn. - Je feliciteert haar als dit aan de rde is - Je schetst del en duur van het eerste cnsult - Zrgvraag inventariseren Misschien is de cliënt met een specifieke vraag naar het cnsult gekmen f heeft ze een zrg die ze met je wil delen. Misschien wil ze je infrmatie geven f vraagt ze zich af f het relevant is m bepaalde infrmatie te geven. Hiernaar vragen (explreren) maakt het mgelijk m in een vreg stadium van het gesprek de cliënt te bedienen en vr haar de weg vrij te maken m ntspannener in het gesprek te zitten. Emties (pwinding, angst) belemmeren namelijk dat je je pen kunt stellen. emties kmen van rechts Je kunt niet altijd een cliënt geruststellen, maar je kan wel laten merken dat je haar gehrd hebt; je kunt infrmatie geven, mgelijk advies f een prcedure bespreken. Wat wil je in ieder geval met me besprken hebben, vandaag? Zijn er brandende vragen die je hebt en die je wilt stellen? Wat verwacht je van mij? Cmmunicatie tijdens de anamnese Er zijn een aantal specifieke gesprekstechnieken die je inzet bij het afnemen van de anamnese. Je wilt immers betruwbare infrmatie hebben en daarvr een ptimale situatie scheppen. - Stem je taalgebruik af p je cliënt 5

6 - Wees alert p meite met lezen en schrijven (ik ben mijn bril vergeten). - Stel je vragen neutraal (vermijd bijveglijke naamwrden. He is uw eetpatrn? i.p.v. heeft u een geznde eetlust? - Stel geslten vragen als het m feiten gaat, pen als het m beleving gaat. - Vraag dr als antwrd multi-interpretabel is, nvldende f niet cncreet (een beetje, vldende, ngeveer, ged) - Wees er alert p als verbaal en nn-verbaal niet cngruent zijn; vraag dr - Infrmeer als ndig, stel gerust als kan - Geef gevelsreflecties als situatie daarm vraagt (dat met naar zijn (geweest) vr je, dat lijkt me meilijk vr je, dat met spannend geweest zijn, dat lijkt me heel fijn vr je.. etc. - Vat samen p nderdelen - Leid lastige vragen (leefstijl: rken, drinken, drugsgebruik, gewicht) en vragen ver stress, ervaringen met (seksueel) geweld in en licht te waarm je deze vragen stelt. Stel ze vervlgens neutraal. - Gebruik bij de kennismakingsfase en bij de pening van het gesprek geen pc/laptp Cmputerprgramma s zijn ndersteunend aan de anamnese, niet leidend; de vlgrde van bijvrbeeld de vragen in O-natal is een richtlijn, je kunt als verlskundige hier verschillend mee mgaan. - Draai de cmputer z dat de cliënt kan meekijken met wat wrdt genteerd - Als je de vraag stelt, kijk je de cliënt aan; tijdens antwrd kun je gcntact cliënt en cmputer afwisselen. Bij feitelijke infrmatie kun je direct het antwrd inveren, bij belevingsinfrmatie f lastige gespreksnderwerpen, vraag je eerst helemaal uit en pas daarna stem je met je cliënt af wat je hierver nteert in je prgramma. Gesprekstechnieken - Invegen (begreten, infrmeren, peningsvraag stellen, agenderen, ruimte bieden ennbevrrdeeld luisteren, niet vregtijdig geruststellen) - Het cnsult structureren (structuur aanhuden, parafraseren, metacmmuniceren, hardp denken - waarnemingen benemen- samenvatten, markeren) - Actief luisteren (nn-verbaal, explreren hulpvraag, achter de vraag kijken, reflectief luisteren, stiltes hanteren). - Vragen stellen (pen, geslten, drvragen, cncretiseren, scratische vragen stellen, cpingvragen, relatie f cntextvragen, gevelsreflecties teruggeven, eerdere successen uitvragen, explreren sciale steun uit de mgeven) - Buwen aan de relatie (cmplimenteren, erkennen, psitief frmuleren, gezamenlijke besluitvrming, verantwrding bij cliënt laten) - Afsluiting (samenvatten, evaluatievraag stellen) Starten van de anamnese Leid de anamnese in met wat het del is van de anamnese en he veel tijd je daarvr wilt uittrekken. Maak duidelijk wat je van haar verwacht en wat ze van ju kan verwachten. We hebben een uur/drie kwartier vr het gesprek en daarin ga ik je veel vragen stellen, mdat ik inzicht wil krijgen in je gezndheid en wil berdelen f je zwangerschap en bevalling dr een verlskundige begeleid kunnen wrden. Sms zijn er bepaalde risicfactren waardr het verstandig is m nder begeleiding van een gynaeclg te bevallen. Ok kunnen we vaststellen f we misschien ergens extra alert p meten zijn tijdens je zwangerschap. 6

7 Ik zal antwrden in de cmputer zetten. Je kunt meekijken. Deze infrmatie is vertruwelijk en wrdt in principe alleen dr verlskundigen in nze praktijk gelezen. (Sms heb je de afspraak binnen een samenwerkingsverband dat k anderen in het dssier kunnen kijken, vraag dan testemming aan je cliënt f ze dat ged vindt.) Smmige vragen zijn makkelijk te beantwrden, anderen wat meilijker. Zeg het me als ik een vraag meer met verduidelijken f als je even ged na wilt denken ver een antwrd Anamnese: verlskundig: risicselectie Het is fijn vr een cliënt als je vraf krt vertelt wat vr vragen je cliënt kan verwachten. Eerst wil ik je wat algemene vragen stellen, daarna stel ik je vragen ver je eigen medische geschiedenis en die van je familie. Daarnaast wil graag ng wat weten ver eventuele eerdere zwangerschappen. Ik besteed aandacht aan veding tijdens de zwangerschap, fliumzuur en aan het vrkmen van bepaalde ziektes f infecties in de zwangerschap en ik geef hier flders ver mee. Dan zal ik je bleddruk meten en bled bij je (laten) afnemen. Het hartje van de baby kunnen we ng niet beluisteren mdat de fetus ng te jng is en verschlen zit achter het schaambt. Wel zal ik je buik even velen (dit is per praktijk verschillend). Verder kan ik je infrmatie geven ver prenatale testen, als je dat wilt, en gaan we evt. een termijnech plannen. Hierp km ik later in dit eerste cnsult terug. Algemeen - Cntrle NAW-gegeven: naam, adres, wnplaats, huisarts Heb je een partner? Mag ik daar k de naam van, je telefnnummers Gebrtedatum? Gebrteland? (He zu je je eigen etnische achtergrnd benemen?) Wie is de huisarts? Waar ben je verzekerd vr de ziekteksten? (Er is een praktijkkaart van de KNOV met de verschillende landen en de rassen/etnische achtergrnd die daarbij hren.) Je benemt nu dat je een aantal vragen stelt ver haar menstruatie m de zwangerschapsduur te kunnen vaststellen. Hierbij benem je k dat (afhankelijk van het beleid van de praktijk) een termijnech aanbiedt. Beschuw dit niet als een gegeven. Vraag de cliënt f ze dit ged vindt en bespreek waarm jij (de praktijk) dit ndig vindt. Geef ged aan dat k een termijnech geen 100% zekerheid geeft en dat het gaat m een termijn waarbinnen je kunt bevallen. Menstruele anamnese - Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie? - Heb je een regelmatige cyclus van rnd de 28 dagen? 7

8 - En he lang ben je ngesteld? - Hud er rekening mee dat een bevalling k p gang kan kmen vanaf 3 weken vr de datum tt 2 weken na de uitgerekende datum en dat dit ng binnen een nrmale termijn is. - De uitgerekende datum kan met de termijnech wrden bevestigd. Heb je hiervr anticnceptie gebruikt? Welk middel en tt wanneer? Wanneer was de datum van de psitieve zwangerschapstest? Huisarts/specialist - He berdeel je gezndheid? Ged. Redelijk. Slecht? - Km je regelmatig bij de huisarts? En z ja, mag ik weten waarvr dat is? - Ben je it pgenmen geweest in het ziekenhuis f gepereerd? Indien je gepereerd bent, zijn er ten cmplicaties pgetreden, tijdens een evt. narcse, tijdens de peratie zelf f daarna? - Ben je it nder behandeling geweest van een specialist? (chirurg, gynaeclg, lngarts, internist, cardilg, psychiater, psychlg etc.) - Medicatie, aandeningen - Slik je nu f heb je it medicatie gebruikt? - Ben je bekend met hge bleddruk, suikerziekte, hart- lng- f nierziekten f schildklierafwijkingen, trmbse/emblie, epilepsie, tuberculse, drgemaakte infecties, (grdelrs, waterpkken) - Heb je last van regelmatig terugkerende blaasntstekingen? - Wanneer was je laatste uitstrijkje en wat was de uitslag? - Heb je wel eens een geslachtsziekte gehad (k wel SOA s genemd), bijvrbeeld chlamydia (schimmelinfectie), herpes f lues/syfilis? En ben je ten behandeld? Heb je wel eens een krtslip? Mgelijk lastige vragen De vlgende vragen wil ik graag even inleiden. Tijdens de zwangerschap zal ik af en te je buik aanraken en rnd de bevalling zal ik k inwendig nderzek den. Als je nare seksuele ervaringen hebt gehad f ervaringen hebt met huiselijk geweld, dan is het vr te stellen dat je meite hebt dat zrgverleners je aanraken en nderzeken Dan is het wel belangrijk dat mijn cllega s en ik dat weten. Daarm vragen we hier k naar. - Heb je it nare seksuele ervaringen gehad? Of ben je wel eens gedwngen tt seks? - Heeft iemand je wel eens met pzet gestmpt, geschpt f geslagen? - Is dat nu (ng) aan de rde? Bij twijfel drvragen: je kunt het me gerust vertellen. We hren dit vaker. We hebben geheimhudingsplicht. Je kunt hier altijd later in de zwangerschap p terugkmen. - Indien cliënte met ja antwrdt: dan k vragen Heb je hier hulp bij gehad? He is het nu vr je? Wil je hier ndersteuning bij? - Heb je it psychische hulp gehad van psychlg f psychiater? - Heb je last van angststrnissen? - Rken jullie en z ja, heveel per dag? Sigaretten f cannabis? - Gebruik je drugs f heb je dit it gebruikt? En partner? 8

9 - Wat vr werk de je? Werk je met röntgenstralen f txische/schadelijke stffen. Ben je in je werk in cntact met dieren, specifiek: varkens en mestkalveren (MRSA) Heb je nregelmatige werktijden? - Drink je dagelijks alchl en heveel? En je partner? Fliumzuur en veding - Slik je fliumzuur? Z ja, wanneer ben je daarmee gestart? - Slik je extra vitamine D? - Ik wil graag wat meer weten ver je vedingspatrn(en je evt. naar een diëtiste verwijzen) mdat dit belangrijk kan zijn vr je eigen gezndheid en vr de ntwikkeling van je kind. - Wat eet je zal p een dag? - Heb je vaste eetgewntes f ben je iemand waarbij elke dag anders is? Allergieën en bijznderheden - Ben je ergens vergevelig f allergisch vr? - penicilline, antibitica, pleisters, jdium, verdving/lidcaine? - Heb je it een bledtransfusie gehad? In bepaalde landen kmt besnijdenis van de vruw vr: Indien de cliënte uit een Afrikaans land f Aziatisch land kmt (f als je het niet zeker weet): vraag je: er zijn landen waar meisjes wrden besneden, ik weet niet z ged f dat k het geval is in juw gebrteland. Kun je mij daarver iets vertellen? Sciale anamnese - Wn je samen, ben je gehuwd? Heb je een LAT-relatie? Heeft je partner kinderen uit een andere relatie? Wnen zij bij jullie? - Welke pleiding heb je genten, wat is je berep? Werk je k als zdanig? Heveel werk je - Heb je een Gelfsvertuiging? - Op de vraag waarm je dit vraagt, kun je antwrden: heb je vanuit je gelfsvertuiging bepaalde gewnten, afspraken f rituelen waar wij rekening mee zuden meten huden rnd de zwangerschap en de baring? Familieanamnese - Kmen er in de familie aangebren f erfelijke afwijkingen vr? - Suikerziekte bij de eerstegraads familieleden? (= uders, eigen kinderen, brers en zussen ) Schildkierprblemen, Trmbse en emblie f bledziektes zals stllingsstrnissen f sikkelcelziekte? Vraag naar psychiatrische aandeningen van uders f brers/zussen. - Ben je familie van elkaar? (in verband met cnsanguiniteit) Telichting: Bij heterzygte aandeningen in de familie is mgelijk bledverwantschap tussen partners van belang. Wees alert p verhalen ver kinderen met verstandelijke handicaps (heterzygte stfwisselingsziekten), dragerschap bij cystic fibrse en hemfiliefactren. - Kmen er in de familie aangebren f genetische afwijkingen vr? - Trmbse en emblie f bledziektes zals stllingsstrnissen f sikkelcelziekte? Obstetrische anamnese - Heveelste zwangerschap is dit? 9

10 - He is die ntstaan (spntaan f mgelijkheid van IVF) - Heb je it een miskraam gehad en z ja bij heveel weken en he is dat verlpen? - Spntaan f met een curettage? - Heb je it een abrtus gehad? - Ben je een DES-dchter? - Zijn er ng cmplicaties zals nabledingen, ntstekingen f andere zaken gebeurd? - Heb je ten een injectie met Anti-D gekregen? - He kijk je nu naar deze zwangerschap? Je wilt weten f bij cliënt angst een rl speelt vr een nieuwe miskraam f dat er iets anders speelt dat mgelijk stress verrzaakt. Per zwangerschap wil ik met je ng even een aantal dingen drnemen: Verlp van de zwangerschap Onder wiens begeleiding was je zwangerschap Verlp en duur van de ntsluiting Verlp en duur van de uitdrijving, ligging van het kind Duur zwangerschap bij bevalling Spntane start/inleiding; bijstimulatie? Heb je gebruik gemaakt van pijnstilling (epiduraal, remifentanil, iets anders?) Waar ben je bevallen? En nder wiens begeleiding? Verlp van het nagebrtetijdperk (spntaan, cmpleet?) Ruptuur f episitmie, he is dit genezen, heb je ng klachten? Ttaal bledverlies, bledtransfusie ndig gehad? Cnditie pst partum, geslacht en gewicht van de pasgebrene Verlp van de kraamperide, thuis drgebracht f in de kliniek Psychische prblematiek tijdens de kraamperide Duur van de brstveding, reden van staken van de brstveding Gezndheid van het kind nu He kijk je terug p je zwangerschap, de baring en de kraamperide - Vind je het ged als ik gegevens hierver pvraag bij de gynaeclg f bij de vrige verlskundige f huisarts? Vrdat je de lichamelijke cntrles det, vat je het vrgaande samen. Je start immers met een ander srt nderzek. Standaard lichamelijke cntrle - Aan de hand van lengte en gewicht, bepaal je het BMI van de cliënt. BMI is belangrijk vr wel/niet screenen p diabetes gravidarum en vr bepalen van de plaats van de baring. Tevens weet je aan de hand van de hgte van haar BMI en na explratie gedrag en kennis f je infrmatie met geven ver eetgewnten f het inschakelen van een diëtist(e). Je geeft infrmatie ver gewenste tename in gewicht tijdens de zwangerschap. Je nteert de gegevens in de GROW. - Je meet de bleddruk - Je bepaalt het hemglbinegehalte (2x), en bespreekt p welke ziekten het bled wrdt getest. - Afhankelijk van duur zwangerschap de je een uitwendig nderzek en zek je naar crtnen) 10

11 Termijnech bespreken? Explratie: Je vraagt f de mensen infrmatie willen ver prenatale screeningstesten? Z ja dan verstrek je deze infrmatie. (Je geeft infrmatie k p papier mee f verwijst naar een link p het internet.) Als nee, dan vraag je naar de reden, met als del te weten wat de achtergrnd is, zdat je hier rekening mee kunt huden. De cliënt heeft recht p niet-weten. Je geeft frmulieren mee f prikt zelf bled. Je geeft uitleg ver wat er geprikt wrdt en waarm en vraagt f het ged is dat je prikt. Het bled wrdt geprikt vr de Bledgrep en de Rhesusfactr, irreguliere ftewel vreemde antistffen, lues f syfilis (f een geslachtsziekte), Je prikt p Hb f het ijzergehalte (f u geen bledarmede heeft), Hepatitis B/geelzucht B, p HIV ftewel aids en meestal een bledsuiker (sms ng p rubella). Je zult merken dat je, als je deze vragen gesteld hebt, aandacht hebt besteed aan de beleving van de zwangerschap, aan ndersteuning (in eigen kring: praktische hulp en vertruwensband) en aan mgelijke stress(brnnen). Het is expliciet de bedeling dat je aandacht hebt vr stemming, stress, lichamelijke klachten, en psychsciale veranderingen. Zrg ervr dat je dit in beeld hebt, vrdat je met de afsluiting van de anamnese begint. Vraag evt explicieter dr als je signalen hebt die niet eenduidig zijn Afsluiting van de anamnese Ik heb je een helebel vragen gesteld en veel infrmatie gegeven, zijn er ng vragen f dingen die je ng graag wilt bespreken? Ik wil graag een nieuwe afspraak met je maken vr ver 4 weken. (Kun jij in de tussentijd bled laten prikken en (indien aan de rde) een termijn-ech-afspraak maken? En eventueel kraamzrg regelen? He ga je hier nu weg? 2. Referenties Rapprt Stuurgrep Zwangerschap en gebrte: Een ged begin, veilige zrg rndm zwangerschap en gebrte, Utrecht begin%27.pdf?dwnlad_categry=verig M. Peerebm, J. Mannien e.a. Praten ver sa s tijdens de anamnese is lastig. Nerum H, Halvrsen L, Straume B et al. Invled seksueel misbruik p verlp van de baring Vr cntinuiteit en kwaliteit. Berepsprfiel van de verlskundige. KNOV Utrecht Standaard prenatale Verlskundige begeleiding Standaard%20Prenatale%20verlskundige%20begeleiding.pdf?dwnlad_categry=verig 11

12 Beken - Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en gynaeclgie, de vrtplanting van de mens. Maarsen: Elsevier gezndheidszrg; Prins M, van Rsmalen J, Scherjn S, Smit Y. Praktische verlskunde. Huten: Bhn Stafleu van Lghum; Staveren R. van. Patiëntgericht cmmuniceren, gids vr de medische praktijk, Utrecht: De Tijdstrm, Deel 1. - Cunningham FG, Leven KJ, Blm SL, Hauth JC, Ruse DJ, Spng CY. Williams Obstetrics McGraw-Hill Medical,