Hematologie voor de huisarts: Lymfocytose en paraproteïne.

Transcriptie

1 Hematologie voor de huisarts: Lymfocytose en paraproteïne. Jan Van Droogenbroeck 11 maart 2017

2 INLEIDING: CASUS. BDZ, VG: Hysterectomie 86, postop LE; Herpes zoster 09, Bilaterale knieprothese en cystopexie 09, opp. flebitis : lymfocytose en anemie => diagnose van HCL : behandeling met 2-CdA, resulterend in CR : diagnose van MGUS IgG Kappa : algemene malaise met anorexie, somnolentie, vermagering. - Ernstige rugpijn na banaal trauma. Labo: nl PBO; hypercalcemie. - Dringende herverwijzing hematologie: RX: indeuking L1. Behandeling met corticoïden, zoledronaat, hydratatie en furosemide. - BM biopt dag na opname: normaal! Geen plasmocyten excess.

3

4 Casus (3) : parathyroïdectomie (dubbel adenoom) : hospitalisatie omwille van influenza progressieve pancytopenie : PD van HCL; behandeling met 2-CdA. Op BM biopt tevens evolutie naar MM! 05.15: CR van HCL en MM : hospitalisatie bilaterale pneumonie, cachexie, urineretentie. Progressie MM. Opstart Rev/dex als antimyelomatherapie : HCL in CR; MM in PR.

5 MGUS. Met monoclonale gammopathie GEASSOCIEERDE CONDITIES. Plasmacel aandoeningen (MGUS, MGRS, POEMS, LCDD, MM, ). B-cel lymfoproliferatieve aandoeningen. Autoimmuun aandoeningen (SLE, ITP, RA, sclerodermie, ) Infectie (Tbc, HIV/AIDS, Hep C, ). Dermatologische aandoeningen (Schnitzler s syndroom, pyoderma gangrenosum, ) Varia (verw. von Willebrand, angioedeem, eosinofiele fasciïtis, CNL, T-LGL, ) 70% van monoclonale gammopathie : MGUS.

6 MGUS. DEFINITIE. Asymptomatische premaligne clonale plasmacel of lymfoplasmocytaire aandoening. Aanwezigheid van een serum monoclonaal proteïne in een concentratie van < 3 g/dl. Beenmerg met < 10 % monoclonale plasmacellen. Afwezigheid van eind orgaan beschadiging (lytische botletsels, anemie, hypercalcemie, nierinsufficiëntie, hyperviscositeit).

7

8

9 MGUS (monoclonal gammopathy of unknown significance). EPIDEMIOLOGIE. 3% bevolking > 50 jaar. (7.5 % > 85 jr) Gemiddelde leeftijd: 70 jaar. Minder dan 2% < 40 jaar. Incidentie neemt toe met leeftijd (530/ > 90 jr); man > vrouw. Incidentie Afrikanen/Afroamerikanen 2 tot 3 X. Meestal sporadisch maar genetische predispositie: verwanten RR MGUS 2.8; MM 2.0; WM 4.0; CLL 2.0. Geen rol voor screenen van asymptomatische verwanten (geen preventieve maatregelen).

10 MGUS. 3 klinische types. Non-IgM MGUS (IgG, IgA of IgD): kan evolueren naar SMM, MM, minder frequent naar AL amyloïdose, LCDD of andere lymfoproliferatieve aandoening. IgM MGUS: kan evolueren naar SWM, WM, NHL, AL amyloid, zeldzaam IgM MM. Lichte keten MGUS. (Cave NI en polyclonale activatie) Evolutie naar idiopathische Bence Jones proteïnurie, lichte keten MM, AL amyloïd, LCDD.

11 MGUS. PRESENTATIE. IgG 69 % IgM 17 % IgA 11 % IgD <1 % Biclonaal 3 % Kappa 62 % Lambda 38 %

12 MGUS. EVALUATIE. PBO. Serum calcium en creatinine. Serum elektroforese en immunofixatie. Urine elektroforese en immunofixatie. Serum FLCA. Kwantificering immunoglobulines. RX skelet (?). (PET) CT? Beenmergbiopt? (M proteïne > 1.5 g/dl, IgA MGUS, abnormale FLCA, CRA)

13 Risk of progression of MGUS to myeloma or related disorder using a risk-stratification model that incorporates the FLC ratio and the size and type of the serum monoclonal protein. S. Vincent Rajkumar et al. Blood 2005;106: by American Society of Hematology

14 MGUS. DD. Multipel Myeloma en SMM (EF > 3 g/dl of BM PC > 10%) Waldenström macroglobulinemie (IgM EF en > 10% LPL in BM) Idiopathische Bence Jones proteïnurie of lichte keten SMM (Bence Jones proteïnurie > 0.5 G/24 H en/of 10-60% PC in BM) Primaire amyloïdose MGRS

15

16

17 Lymfocytose en Absolute lymfocyten count (ALC). Neonati: /μl Kinderen: /μl Adolescenten en volw: /μl T-cellen: 60 80% (T-Helper 60-70%, T-Cytotoxisch 30-40%) B-cellen: 10 20% NK-cellen: 5 10% Reactief of clonaal/maligne.

18 Reactieve oorzaken van lymfocytose. Infecties: EBV, HIV, CMV, mazelen, rubella, bof, influenza, hepatitis, adenovirus, coxsackie, polio, HTLV, pertussis, bartonella henselae, toxoplasmose, Niet-infectieuze oorzaken: DRESS, stress, post-splenectomie, thymoma,

19

20 Premaligne en maligne oorzaken van lymfocytose. MBL: absoluut aantal B-lymfocyten < 5.000/μl; ongeveer 4% van de populatie (100 x prevalentie van CLL!). Neemt toe met leeftijd (tot 16% in > 60 jaar?). Meestal toevallige vondst. Geen reden voor screening. Diagnostische criteria: 1. monoclonale populatie B-cellen <5.000/μl 2. gedocumenteerde monoclonaliteit (zware keten rearrangement of lichte keten restrictie) 3. geen systemische symptomen 4. geen autoimmune of infectieuze aandoening.

21

22

23

24 MBL. Risico op progressie. Cfr. MGUS als premaligne conditie. Risico op progressie vertoont geen plateau op termijn => best herevaluatie om de 6 maand; anamnese, KO en labo met wbc differentiatie. Minder data bekend dan bij MGUS: 1.1% per jaar progressie naar CLL met nood aan therapie.

25 MBL. DD. LGL (gewoonlijk T- of NK-cellen) CLL. NHL. ALL.

26 MBL. EVALUATIE. Anamnese en KO. PBO met wbc formule en FCM. Cave: ALC >5.000/μl, progressieve ALC, abnormale lymfocyten morfologie, cytopenieën, hepatosplenomegalie.

27

28

29 DANK U!!