Erythrocytose en thrombocytose. Of Das Guten zuviel. Brugge, 9 Februari 2019 Jan Van Droogenbroeck

Transcriptie

1 Erythrocytose en thrombocytose. Of Das Guten zuviel. Brugge, 9 Februari 2019 Jan Van Droogenbroeck

2 Inleiding. Definitie. Etiologie. (d)diagnose. Behandeling. Casuïstiek. Vragen?

3 Erythrocytose: Definities. Polycythemie: Hb > 16.5 g/dl of Hct > 49 % bij man, Hb > 16 g/dl of Hct > 46 % bij vrouw. Relatieve polycythemie: hemoconcentratie of stijging Hb/Hct door daling plasmavolume (zonder toename Rbc massa). Absolute polycythemie: stijging van Rbc massa bij verschillende oorzaken. Primaire polycythemie: veroorzaakt door mutatie in Rbc progenitor cellen. Secundaire polycythemie: veroorzaakt door gestegen serum Epo.

4 Relatieve polycythemie: Meest voorkomende oorzaken. Diuretica. Vomitus/diarree. Rokers (meestal combinatie). Gaisbock s syndroom?

5 Oorzaken van absolute polycythemie. Autonome productie Rbc of primaire polycythemie. Tgv. verhoogd serum Epo of secundaire polycythemie.

6 Primaire polycythemie. Meestal tgv. verworven mutatie. Genetische mutaties zijn zeldzaam: Chuvash polycythemie (VHL), mutaties in Epo receptor, bisphosphoglyceromutase (BPGM) mutatie, HIF-2alpha,

7 Secundaire polycythemie. Hypoxie geassocieerd: cardiopulmonaire aandoeningen, slaapapnoe, verblijf op grote hoogte, nieraandoeningen, ¼ niertx ptn, Tumor geassocieerd: hepatocellulair CA, renal cell CA, hemangioblastoma, feochromocytoma, uterus myomata. Andere: autologe bloedtransfusie (of bloed doping), injectie van r-epo, androgenen en anabole steroïden, POEMS,

8 Copyrights apply

9 Polycythemie: Initiële evaluatie. Urgentie afhankelijk van kliniek. PBO: ook afwijkingen Wbc? Tr? Enkel > Rbc is geen criterium! Anamnese: 1. Hyperviscositeit? 2. Thrombose of bloeding? 3. Typisch voor PV (jeuk, B-S, erythromelalgie, splenomegalie)? 4. Volume depletie? 5. Cardiopulmonair? 6. Usus? 7. Familiale A. Klinisch onderzoek: cyanose, organomegalie,

10 Copyrights apply

11 Kliniek.

12 = MPN. Polycythemia Vera. Leeftijd diagnose: 60 jaar. ¼ voor 50 jaar; 1/10 voor 40 jaar. + 2/ /jaar. Meestal toevallige vondst. Soms: erythromelalgie, hoofdpijn, rode facies, thrombose, jeuk (post bad), visusafname,

13 Polycythemia vera: Labo. Wbc > % Plt > % LDH stijging 50% JAK2 mutatie 98% Verlaagd serum Epo 80%

14 Polycythemia Vera: WHO criteria. Major: verhoogd Hb/Hct of ander bewijs van gestegen Rbc volume. BM biopsie met hypercellulariteit vr leeftijd. JAK2 V617F of JAK2 exon12 mutatie. Minor: Serum Epo spiegel verlaagd.

15

16 Polycythemia Vera: Therapie. Flebotomies in laag risico (500 ml => Hct daalt met 3%) (geen Fe geven!). Lage dosis ASA ( mg/d). Behandeling cardiovasculaire risicofactoren. Cytoreductie indien PV symptomen, oplopende leuco- en thrombocytose, splenomegalie, slechte tolerantie flebotomies. Hydroxyurea: eerste keus celremmende medicatie. Start 15 mg/kg.

17 Polycythemia Vera: Therapie (2). Andere: IFN, BU, Behandeling van refractaire symptomen: ASA, clopidogrel (jeuk), jicht behandeling, ruxolitinib of Jakavi.

18

19 Polycythemia Vera: Prognose. Onbehandeld: 18 maand. Ook met behandeling inferieur tov. doorsnee populatie. Risicofactoren: leeftijd (>67 = 5, = 2), leukocytose (> = 1), thrombose (1). Laag risico (0 ptn): 28 jaar. Intermediair (1-2 ptn): 19 jaar. Hoog risico (3 ptn): 11 jaar. Abnormaal karyotype bij ongeveer 20% ptn. Thromboses, transformatie MF/AML.

20 Spivak, J. N Engl J Med 2004;350: PV en thrombose.

21 Casus. BM, VG: arteriële HT. Medicatie: Belsar 40 mg, Asaflow 80 mg. Hb 18.3 g%, Hct 55%. Wbc 7.8 met nl diff.; TR A: artrotische klachten; geen B-symptomen of hyperviscositeitstekenen.

22 Casus (II). JAK2 V617F: afwezig. Epo: normaal. In volgende tijd: JAK2 exon 12: afwezig. Rode bloedcelmassa: verhoogd. BM? LF: gemengd obstructief/restrictief. Slaaplabo?

23 Thrombocytose: Definities. PLT > /ml Reactieve of secundaire thrombocytose. Autonome thrombocytose: Hematologische maligniteit. Familiale thrombocytose.

24 Reactieve thrombocytose: Oorzaken. Anemie/Bloedverlies/Ferripriviteit. Infectie. Niet-infectieuze inflammatie. Post-splenectomie.

25 Copyrights apply

26 ET is a diagnosis of exclusion Rule out other causes of elevated platelet count

27 Autonome thrombocytose: Hematologische maligniteit. ET (JAK2, CALR, MPL) PV PMF CML MDS/AML

28 Thrombocytose: Evaluatie. PBO + differentiatie; ferritine; CRP/sed. Anamnese: onverklaarde vasomotorische symptomen, constitutionele symptomen, thromboses atyp. localisaties. Klinisch onderzoek: splenomegalie?

29 Copyrights apply

30 ET: Diagnose. = MPN. 90% mutatie (JAK %, ALR 20-25%, MPL 5%). 1/3 van de BCR/ABL MPNs / /jaar; prevalentie: 24/ ½ toevallige vondst. Hoofdpijn, visusstoornis, vertigo; jeuk bijna nooit.

31 ET: Diagnose WHO. Major criteria: TR > /ml BM biopsie. WHO criteria vr CML, PV, PMF, MDS of andere maligniteit niet voldaan. Aanwezigheid van JAK2, CALR, of MPL mutatie. Minor criteria: Aanwezigheid van andere clonale mutaties (ASXL- 1, TET2, )

32 ET: Therapie. Doel is voorkomen van thrombotische/hemorragische accidenten. Niet-curatief. Risico stratificatie: Hoog-risico: VG thrombose, >60 jr, en JAK2. Intermediair: >60 jr, geen JAK2, geen VG thrombose. Laag-risico: <60 jr, JAK2, geen VG thrombose. Zeer laag-risico: <60 jr, geen JAK2, geen VG trhombose.

33 ET: Therapie (2). Lage dosis ASA (<100 mg/d); cave verworven von Willebrand. Hoog + intermediair risico: HU. Laag + zeer laag risico: enkel ASA. Anagrelide of Xagrid. IFN.

34 ET: Prognose. >60 yr (2), Wbc > (1), thrombose in VG (1). Laag risico (0): niet bereikt. Intermediair (1 of 2): 24,5 jaar. Hoog risico (3 of 4): 13,5 jaar.

35 Casus. LF, VG: NIDDM, depressie, gastritis. Med: Simvastatine 40, Pantomed 40, Glucophage 500, Asaflow 80, Sipralexa 10, Glucosamine. 2015: ET, CALR aanwezig. TR 1.2 x10 6 ; enkel Asaflow. Eind 2018: TR 1.6 x 10 6 ; ferritine < 10 mg/l; hemorroïden; Fe suppletie : TR 1.4 x 10 6 ; geen verworven VW.

36 Dank U! Vragen??