Essentiële trombocytose: bloeden of stollen?

Transcriptie

1

2 Essentiële trombocytose: bloeden of stollen? Moderator B.J. Biemond 1st author / speaker S. Slot Co-authors A.W. Rijneveld, S. Zweegman

3 Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Organisatie: S. Slot Vumc Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen: Type van verstrengeling / financieel belang Naam van commercieel bedrijf Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord speakersbureau : Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad:

4 Casus presentatie SEH Dhr. K, 37 jaar Voorgeschiedenis Blanco Medicatie - Intoxicaties - Familieanamnese negatief voor HVZ Anamnese Acuut ontstaan krachtverlies rechterzijde + moeite met spreken / begrip

5 Casus presentatie SEH LO RR 130/62mmHg, p75/min. BMI 23. Hemiparalyse rechts, afasie. Geen hepatosplenomegalie CT-cerebrum Media-infarct links Lab Hb 9.0, leuko 13.6, neutrofilie, Tr 1983 CRP 36, ferritine 17, geen Howell Jolly bodies Conclusie: Ischemisch CVA linker hemisfeer, mogelijk op basis van onderliggende trombocytose

6 Vraag 1 Wat is hier de meest waarschijnlijke verklaring van de trombocytose? 1. Essentiële trombocytose 2. Polycythemia vera 3. Reactieve trombocytose 4. Ik heb aanvullend onderzoek nodig

7 Vraag 2 Welke aanvullende diagnostiek zou u op dit moment willen verrichten om nader te differentiëren? 1.CT-thorax / -abdomen 2.Aanvullend bloedonderzoek 3.Genetisch onderzoek 4.Al het bovenstaande 5.Geen

8 Trombocytose * meestal mild, gemiddeld aantal trombocyten 450X10^9/l ** 10% van de patiënten met trombocyten > 1000X10^9/l Natelson EA, Tex Heart Inst J. 2012;39(6):792-8

9 Trombocytose >1000x10 9 /l Reactief: 31% infectie, 19% postsplenectomie, 14% maligniteit, 14% trauma, 6% ijzergebrek, 16% overig Buss DR, Am J Med. 1994;96:247-53

10 Differentiële diagnostiek Lab Hb/Ht, leuko, ferritine, LDH, CRP, BSE, reticulocyten, coombs, ANA, reumafactor Perifere diff Leukocyten diff, Howel-Jolly bodies, sikkelcellen Echo abdomen Milt- en levergrootte Botbiopt toename megakaryocyten Mutatieanalyse JAK2, MPL, t9;22 Onderscheid niet mogelijk bij binnenkomst op SEH

11 Antwoord vraag 1 Wat is hier de meest waarschijnlijke verklaring van de trombocytose? 1. Essentiële trombocytose 2. Polycythemia vera 3. Reactieve trombocytose 4. Ik heb aanvullend onderzoek nodig

12 Antwoord vraag 2 Welke aanvullende diagnostiek zou u op dit moment willen verrichten om nader te differentiëren? 1.CT-thorax / -abdomen 2.Aanvullend bloedonderzoek 3.Genetisch onderzoek 4.Al het bovenstaande 5.Geen

13 Vraag 3 Zou u overgaan tot trombolyse? 1.Ja, direct 2.Ja, maar pas na correctie van trombocytose 3.Nee

14 Alteplase bij CVA Afname morbiditeit bij behandeling < 4,5 uur na optreden klachten 1 (Bijna) compleet herstel bij 38% (alteplase) vs 21% (placebo) Mortaliteit na 3 maanden niet significant verschillend (ondanks 10x hoger risico op intracerebrale bloeding) Positieve effecten blijvend na 1 jaar follow-up (Relatieve) contra-indicatie 2 acute bleeding diathesis 1 National (...) Stroke Study Group. N Engl J Med Dec 14;333(24): American stroke association. Stroke Mar;44(3):

15 Alteplase bij trombocytose Angst voor: verworven ziekte van von Willebrand Trombocytose (>1500x10 9 /l) Verhoogde klaring vwf door binding aan trombocyten Alteplase Activatie door binding aan fibrine stimuleert omzetting plasminogeen in plasmine Verhoogde proteolyse van vwf multimeren

16 Antwoord vraag 3 Zou u overgaan tot trombolyse? 1.Ja, direct 2.Ja, maar pas na correctie van trombocytose 3.Nee

17 Casus - beloop Behandeling alteplase 7mg 2 hr 15 min. na start klachten door-to-needle time: 24 min. LO hemiparese verdwenen, afasie persisteert Lab trombocyten 1997 x109/l Conclusie status na ischemische CVA links bij (waarschijnlijk essentiële) trombocytose

18 Vraag 4 Welke therapie moet er nu plaatsvinden t.a.v. secundaire tromboseprofylaxe? 1.Géén 2.Ascal monotherapie 3.Ascal + persantin 4.Ik wil eerst aanvullend onderzoek doen

19 Trombose incidentie Jaarlijkse incidentie veneuze trombo-embolieën Algemene populatie % Essentiële trombocytose % Jaarlijkse incidentie major arteriële trombose Primary prevention aspirin trial 0.7% Essentiële trombocytose % Belangrijkste voorspellende factoren: leeftijd en eerdere trombose Patrono C, Blood Mar 7;121(10):

20 Tromboseprofylaxe - effect Ascal effectief als primaire profylaxe (?) 1,2 Polycythemia vera: ca. 28% afname in cardiovascular events Essentiële trombocytose: onvoldoende gegevens Ascal effectief als secundaire profylaxe 1,2 niet-mpn: 25% afname in major vascular events PV en ET: risicoreductie na arteriële trombose (HR 0.67, 95% CI, ) en na veneuze trombose (HR 0.42; 95% CI, ) Ascal + persantin effectiever dan ascal alleen 3 niet-mpn: RR 0.77, 95% CI MPN? 1 Patrono C, Blood Mar 7;121(10): Finazzi G, Pathol Biol (Paris) Jun;52(5): Verro P, Stroke. 2008;39(4):1358.

21 Bloeding - incidentie Jaarlijkse incidentie intracraniële bloedingen 2 PV of ET (met en zonder aspirine): % PV of ET (mét aspirine): 0.2% niet-mpn met aspirine: 0.04% Wisselende correlatie met extreme trombocytose en bloedingsrisico 1 Verworven ziekte van von Willebrand Bij vwf activiteit <30% ascal gecontra-ïndiceerd 1 Patrono C, Blood Mar 7;121(10): Finazzi G, Pathol Biol (Paris) Jun;52(5):285-8

22 Antwoord vraag 4 Welke therapie moet er nu plaatsvinden t.a.v. secundaire tromboseprofylaxe? 1.Géén 2.Ascal monotherapie 3.Ascal + persantin 4.Ik wil eerst aanvullend onderzoek doen

23 Vraag 5 Welke cytoreductieve methode is op dit moment het meest geschikt? 1.Hydroxycarbamide 2.Anagrelide 3.Interferon 4.Tromboferese

24 Therapie - hydroxycarbamide Blokkeert ribonucleïdereductase systeem en remt zo DNAsynthese megakaryocyt Volledig effect na enkele weken Bij totale blokkade DNA-synthese nog wel rekening houden met T1/2 trombocyt (dagelijks 10% daling) Reductie tromboserisico aangetoond Zeer gering bewijs voor leukemogeniteit

25 Therapie - anagrelide Remt c-amp-fosfodiësterase III; vertraagt rijping van megakaryocyten en vermindert hun grootte en ploïdie Milde aggregatieremmer Volledig effect na 2-3 weken, 67% CR Inferieur aan hydroxycarbamide t.a.v. tromboserisico reductie 1 (? 2 ) Fruchtman SM, Leuk Res May;29(5): Harrison CN, N Engl J Med 2005; 353:33 2 Gisslinger H, Blood 2013; 121:1720.

26 Therapie - interferon Onderdrukt groei van hematopoietische cellen en antagoneert de werking van platelet-derived growth factor Volledig effect na enkele weken, ca. 80% hematologische respons Quintas-Cardama A, J Clin Oncol Nov 10;27(32): Gowin K, Haematologica Oct;97(10):

27 Tromboferese Snel verwijderen van trombocyten en protrombotische factoren uit de circulatie Direct effect; herhalen vaak noodzakelijk Bewijs Case reports, 1 systematische review Amerikaanse richtlijn 1 Indicatie: ET symptomatisch (aanbevolen als alternatieve therapie), ET asymptomatisch/profylactisch (nut niet aangetoond) Aanbevolen methode Risico s: hypo-/hypervolemie, citraattoxiciteit, 1 Duvall D, J Clin Apher. 2011;26(1):47-52

28 Therapie - tromboferese Das SS, Ann Thorac Surg Jul;92(1):e5-6.

29 Antwoord vraag 5 Welke cytoreductieve methode is op dit moment het meest geschikt? 1.Hydroxycarbamide 2.Anagrelide 3.Interferon 4.Trombocytaferese

30 Casus - beloop VWF activiteit 64%: start acetylsalicylzuur, later dipyridamol Initieel 3dd 1000mg hydroxycarbamide I.v.m. onvoldoende (snel) effect 3x tromboferese Onderhoud met anagrelide, i.v.m. bijwerkingen geswitcht naar Peg-interferon

31