Microbiologische diagnostiek bij infecties op de Intensive Care. Dr. Jeroen Schouten Intensivist CWZ Nijmegen

Transcriptie

1 Microbiologische diagnostiek bij infecties op de Intensive Care Dr. Jeroen Schouten Intensivist CWZ Nijmegen

2 Casus bespreking Hr M, 1967, SEH op 20 oct 2010 VG -, medicatie - Sinds 1 week niet fit, grieperig. Transpireren +, KR- Progressief dyspnoïsch, pijn bij ademen Lichamelijk onderzoek RR 70/35 mmhg, HF 86/min, SpO2 89%, T 35,6 C tijdens SEH bezoek verdere verslechtering: RR 55/30, HF 120/min, SpO2 75%. CRP 265, Lactaat 6.5 Beleid Intubatie en haemodynamische optimalisatie

3

4 Microbiologische diagnostiek bij CAP op de Intensive care? Klinische diagnose: ernstige Community-Acquired Pneumonie 1. Waarom diagnostiek bij ernstige CAP? 2. Welke diagnostiek bij ernstige CAP?

5 Waarom überhaupt microbiologische diagnostiek? Aanpassing antibiotica beleid bij individuele patiënt verbreden of versmallen (optimaal antibiotica gebruik en resistentie ) Epidemiologische overwegingen (Legionella, Influenza, SARS, etc) Vervolgen antibiotica resistentie patronen (PRP, MRSA)

6 Resistentie verwekkers

7 Nadelen microbiologische diagnostiek Kostbaar Frequent slechte kwaliteit van sample (sputum) Lage opbrengst van kweken Uitstel start behandeling

8 Flowchart microbiologische diagnostiek

9 Aanbevelingen microbiologische diagnostiek CAP? IDSA / ATS Guideline 2007

10 Kweken: afname uit (vermoedelijke) bron van infectie

11 Kweken Kweekmedium agar of vloeibaar Differentiele/selectieve media verschillen in fermentatie aerobe/anaerobe condities toevoegen antibiotica Kwantitatieve kweken het aantal bacterien in het specimen specifiek volume specimen over agar uitgestreken schatting van het aantal CFU (colony forming units) per ml. Virussen: cel culturen, inoculatie in dieren

12 Kweken

13 Bloedkweken Bij niet geselecteerde CAP: 5-14% positief meestal pneumococ (60%) Goede indicatie afnemen BK bij CAP op IC Vaker positief Vaker andere verwekker dan pneumococ

14 Bloedkweken Hoeveel bloedkweken? 2 sets BK afnemen, max 3 / 24 uur Perifere afname Twee aparte puncties Bij onmogelijkheid perifere punctie: uit meest recent geplaatste lijn ml per bloedkweek Afnemen vóór start antibiotica

15 Pleurapunctie Schil > 2 cm op laterale x-thorax Lage opbrengst, maar veel impact

16 Gram kleuring van sputum Met name van waarde indien kwalitatief goed sputum: < 10 plav. epitheelcellen / gezichtsveld > 25 leuco s / gezichtsveld één overheersend micro organisme Niet gevalideerd als beslissend diagnosticum bij ernstige CAP

17 Sensitiviteit en specificiteit van diagnostische test

18 Sensitiviteit en specificiteit van diagnostische test Sensitiviteit o.a. afhankelijk van hoeveelheid microorganismen in specimen incidentie in de populatie (HIV) ernst van de ziekte (HSV) Specificiteit morphologische uniciteit van het m.o.

19 Sensitiviteit en specificiteit bij pneumococcen pneumonie Gram + cocci hoge sensitiviteit lage specificiteit Gram + lancetvormige diplococcen hogere specificiteit lagere sensitiviteit

20 Sputumkweek bij CAP Kwaliteit afhankelijk van techniek verzamelen In studies zeer wisselende opbrengst 40-94% voor pneumococ bij +ve bloedkweek 47% overall zelfde M.O. als bloedkweek Waardevol samen met Gramkleuring Drew J Clin Microbiol, 1977 Marrie, Rev Inf Dis, 1989

21 Bronchoscopie Niet bij initiële diagnostiek Bij niet-hoesten te overwegen Wél bij de immuungecompromitteerde patiënt Kwantitief kweken: CFU/ml: sens 90%, spec 97% cfu/ml: spec 100%

22 Antigen testen

23 Legionella sneltest Alleen L. pneumophila type 1 In vroege fase fout negatief, maar blijft weken positief Géén effect van voorafgaande behandeling Sensitiviteit 70-80% (SCAP %) Specificiteit %

24 Pneumococcen Ag test Detectie celwand in urine Nog positief 3 dagen na start antibiotica Sensitiviteit 50-80%, specificiteit > 90% Vals positief bij recente (<3 wkn) CAP Additieve test om pneumococ aan te tonen

25 Andere snel testen

26 Serologie meten van de respons van et lichaam: antilichamen window tussen infectie en immuunreactie IgM of stijgende IgG waarde sommige infecties: diagnostisch (EBV, HBV, HIV) vaak vooral van epidemiologische waarde uitzondering indien ziekte al gevorderd bij presentatie controle na dagen: seroconversie immuunsupressie en vaccinatie beinvloeden uitslag

27 Serologie atypische verwekkers bij CAP Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae Coxiella pneumoniae influenza / parainfluenza virus RSV Adenovirus. Hepatitis, HSV, HIV, CMV etc etc

28 PCR: de toekomst? Mogelijk voor alle reguliere verwekkers van CAP incl. Mycoplasma pneumoniae en Legionella pneumophila Verhoogt opbrengst verwekkers NB cave onmogelijk differentiëren tussen verwekker en kolonisant (mn bij pneumococcen van belang) PCR al veel gebruikt in dagelijkse praktijk (Influenza, CMV, EBV, HIV, etc..) Oosterheert JJ, et al. CID 2005

29 Real time PCR: de toekomst?

30 Gevoeligheidstest microorganisme voor antibioticum MIC: minimal inhibitory concentration MBC: minimal bactericidal concentration

31 Gevoeligheidstest microorganisme voor antibioticum

32 Bedankt voor de aandacht!