Universitair Medisch Centrum Utrecht. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014

Transcriptie

1 Universitair Medisch Centrum Utrecht Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014

2

3 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie Governance en leiderschap zijn nog onvoldoende op orde Professionaliteit, communicatie en samenwerking zijn vrijwel volledig op orde Transparantie en lerende cultuur zijn voldoende aanwezig Dossiervoering voldoet op alle getoetste onderdelen 7 3 Maatregelen en aanbevelingen Aanbevelingen 8 4 Resultaten inspectiebezoek Governance en leiderschap Overige bevindingen/waarnemingen Professionaliteit, communicatie en samenwerking Overige bevindingen/waarnemingen Transparantie en lerende cultuur Overige bevindingen/waarnemingen Dossiervoering Overige bevindingen/waarnemingen 15 5 Uitkomsten van zorg Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m Openbaarmaking rapporten 20 Bijlage 1 Toetsingskader 21 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 27 Pagina 3 van 27

4

5 1 Inleiding Cardiothoracale chirurgie valt in Nederland onder de WBMV (Wet Bijzondere Medische Verrichtingen) waarvoor een vergunning noodzakelijk is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) besloot in 2013 tot de uitvoering van een toezichtbezoek aan alle cardiothoracale centra in Nederland. De aanleiding voor dit onderzoek is tweeledig: a) voldoen de centra aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMV-vergunning en b) is er kans op herhaling van problemen die de afgelopen vijf jaar in een aantal cardiothoracale centra zijn gesignaleerd. Basisoorzaken van deze problemen speelden op het terrein van leiderschap en gebrek aan professionaliteit in de samenwerking van de cardiothoracaal chirurgen. Ook ontbrak het aan transparantie en een lerende cultuur. De inspectie heeft in 2013 de geleverde data inzake mortaliteit na hartchirurgie over de periode geanalyseerd en beoordeeld. Op basis van deze data bleek dat de cijfers van de Nederlandse hartcentra in verhouding met de Europese data (Euroscore), gunstig afsteken. Wel waren er nog verschillen tussen uitkomsten van centra, die niet verklaard konden worden. De inspectie besloot om alle centra te bezoeken en de data verder aan te vullen. Het doel van het bezoek was na te gaan of de cardiothoracale centra voldoen aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMVvergunning en de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Ook onderzocht zij of en zo ja welke risico s bestaan en indien aan de orde, maatregelen te nemen om deze risico s te verminderen. De inspectie legde hierbij de focus op de volgende thema s: Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Transparantie en lerende cultuur Dossiervoering De inspectie vroeg ook data op met betrekking tot TAVI en longchirurgie. De centra leverden deze data dermate verschillend aan dat een benchmark niet mogelijk was. Om deze reden treft u in dit rapport geen informatie over deze onderwerpen aan. Het toetsingskader is gebaseerd op de vigerende wet- en regelgeving en op de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het betreft: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen Convenant toepassing veilige medische technologie in het ziekenhuis (NFU, NVZ en Revalidatie Nederland, 2011) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) Richtlijnen van de NVT, NVVC, ESC en NVA Pagina 5 van 27

6 Standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), NVT, NVA, NVIC en NVVC, OMS, NFU en NVZ Toezichtskader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid (IGZ) De inspectie maakte voorafgaande aan het onderzoek een concepttoetsingskader waarover zij overleg voerde met de NVT, de NvA, de NVIC en de NvVC. Naar aanleiding van dit overleg en een pilot bij twee centra paste de inspectie het toetsingskader op onderdelen aan. In het definitieve toetsingskader heeft de inspectie uiteindelijk 35 onderwerpen opgenomen die gerelateerd zijn aan de vier thema s zoals hier boven benoemd. Voor een aantal onderwerpen bestaat echter geen, of nog geen expliciete normen, professionele standaarden of richtlijnen. De oordeelsvorming van de inspectie sluit in die gevallen aan op gebruikelijk gedrag of inzichten van organisaties of de professionals en moeten dan ook als het door de inspectie geachte minimaal noodzakelijke worden gezien. Hierop heeft de inspectie bij het oordeel matig of onvoldoende geen maatregelen opgelegd, maar aanbevelingen geformuleerd. De bevindingen van de zestien bezoeken legt de inspectie vast in een geaggregeerde rapportage die, net als het individuele rapport, openbaar wordt 1. In dit geaggregeerde rapport gaat de inspectie nader in op de onderwerpen op het terrein van kwaliteit en veiligheid van de cardiothoracale zorg waar geen normen of richtlijnen voor bestaan. De inspectie bezocht het UMCU op 21 mei De resultaten van dit bezoek leest u in dit rapport. 1 Zie hoofdstuk 6 Pagina 6 van 27

7 2 Conclusie Het relatief jonge cardiothoracaal chirurgisch team in het UMCU werkt al enige tijd onder hoge druk als gevolg van het al langer ontbreken van leidinggevende cardiothoracaal chirurgen van de afdeling. Desondanks zijn zij in de voorbije periode met enthousiasme en ambitie in staat gebleken te blijven voldoen aan de standaarden van kwaliteit en veiligheid. 2.1 Governance en leiderschap zijn nog onvoldoende op orde De raad van bestuur beschikt niet over data van uitkomsten van zorg van de cardiothoracale chirurgie. De inspectie vindt dat hiermee niet wordt voldaan aan het toetsingskader Governance. De inspectie acht de al langer bestaande vacatures voor de leidinggevende posities, gelet op de grote druk die dit legt op de stafleden, risicovol. 2.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking zijn vrijwel volledig op orde Het ontbreken van gestructureerd dagelijks overleg over het behandelbeleid met de cardioloog beschouwt de inspectie als een omissie. 2.3 Transparantie en lerende cultuur zijn voldoende aanwezig Datavalidatie vindt uitsluitend intern plaats. Hier zijn naar het oordeel van de inspectie risico s aan verbonden omdat de objectiviteit hiermee niet gewaarborgd wordt. Het centrum voert naar de WBMV-norm gemeten voldoende open hartoperaties uit. 2.4 Dossiervoering voldoet op alle getoetste onderdelen Pagina 7 van 27

8 3 Maatregelen en aanbevelingen 3.1 Aanbevelingen Maak het bespreken van uitkomstdata onderdeel van het gestructureerd overleg van de raad van de bestuur met de afdelingsleiding. Ondersteun bij langer bestaande vacatures de zittende staf met aanpassingen in bijvoorbeeld productiedoelstellingen. Ontwikkel intensievere betrokkenheid van de cardiologen bij de dagelijkse zorg op de cardiothoraal chirurgische afdeling. Laat datavalidatie ook extern uitvoeren. Pagina 8 van 27

9 4 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk leest u hoe uw ziekenhuis scoort op de criteria van het toetsingskader van de inspectie (zie bijlage 1). De inspectie legt de focus op governance en leiderschap; professionaliteit, communicatie en samenwerking en transparantie en lerende cultuur. De scores bestaan uit onvoldoende, matig, en voldoende. Onvoldoende: De inspectie constateert dat u niet voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Matig: De inspectie constateert dat u ten dele voldoet aan de geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Voldoende: De inspectie constateert dat u voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Waarnemingen die niet binnen het toetsingskader vallen, geeft de inspectie weer onder het kopje overige bevindingen/waarnemingen. Een toelichting op de score vindt u in bijlage 1. De scores zijn gebaseerd op gesprekken met: raad van bestuur stafbestuur cardiothoracaal chirurgen intensivisten cardio-anesthesiologen cardiologen longarts verpleegkundigen verpleegkundig specialist arts-assistenten perfusionisten OK-personeel Daarnaast woonde de inspectie enkele besprekingen bij en heeft zij een aantal dossiers en documenten ingezien (zie bijlage 2). 4.1 Governance en leiderschap Onvoldoende Matig Voldoende Sturingsdata raad van bestuur Leiderschap op de afdeling Functioneringsgesprekken/IFMS Disfunctioneren Veiligheidsrondes Calamiteiten Pagina 9 van 27

10 Toelichting Sturingsdata raad van bestuur De portefeuillehouder van de raad van bestuur heeft maandelijks overleg met de divisieleiding waarin zij alles nalopen wat speelt op de afdeling zoals calamiteiten en complicaties. De raad van bestuur heeft geen data over uitkomsten van zorg van de afdeling cardiothoracale chirurgie. Leiderschap op de afdeling Op dit moment is er een vacature voor zowel de functie van hoofd als van waarnemend hoofd. De sollicitatieprocedure hiervoor loopt al lang en leidt tot een kritische bezetting. De managementtaken zijn deels belegd bij een waarnemend afdelingshoofd en deels bij de verschillende stafleden. De score is gebaseerd op de huidige situatie. Functioneringsgesprekken/IFMS Met alle medewerkers en stafleden worden functioneringsgesprekken gehouden. Disfunctioneren Functioneren is een structureel onderwerp van gesprek. Zo nodig worden maatregelen genomen. Veiligheidsrondes Het UMCU is JCI geaccrediteerd. In plaats van audits en veiligheidsrondes werkt de JCI met de tracer methodiek. De directeur kwaliteit en veiligheid vervult hierin een rol. Dit is korter dan twee jaar geleden gebeurd. Calamiteiten De afdeling cardiothoracale chirurgie heeft sinds 2011 één calamiteit (in de zin van de kwaliteitswet) aan de inspectie gemeld. De werkwijze is dat bij twijfel incidenten worden voorgelegd aan de calamiteitencommissie, die oordeelt vervolgens of het aan de inspectie gemeld moet worden Overige bevindingen/waarnemingen De perfusionisten vormen een eigen maatschap, het ziekenhuis heeft in haar contract wel het recht opgenomen bij disfunctioneren een perfusionist de toegang tot het ziekenhuis te ontzeggen. 4.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking Onvoldoende Matig Voldoende Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Perfusionisten Kwaliteitsvisitatie Interne audit Hoofd- medebehandelaarschap Pagina 10 van 27

11 Inwerkprotocol medewerkers Voorbehouden handelingen Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Bij- en nascholing Hartteam Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Visite op de afdeling Toelichting Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Binnen de kleine vakgroep is er een heldere taakverdeling met aandachtsgebieden. Perfusionisten Eén perfusionist is nog niet NeSSEC geregistreerd. De procedure voor registratie/erkenning loopt. Kwaliteitsvisitatie De laatste kwaliteitsvisitatie vond plaats op 12 november 2010 waaruit een aanbeveling kwam. Deze is opgevolgd. Interne audit In het UMCU worden meerdere keren per jaar tracers uitgevoerd. Hoofd- medebehandelaarschap Het hoofdbehandelaarschap is helder vastgelegd. De cardiothoracaal chirurg is hoofdbehandelaar gedurende de opname, uitgezonderd op de IC waar de intensivist de hoofdbehandelaar is. Inwerkprotocol medewerkers Alle medewerkers krijgen een uitgebreid inwerkprogramma. Het programma is digitaal beschikbaar. Een beoordelingscyclus is een vast onderdeel. Voor verpleegkundigen op de afdeling cardiothoracale chirurgie geldt tevens als eis dat na een bepaalde periode de MC opleiding moet worden gevolgd. Voorbehouden handelingen Voorbehouden handelingen zijn gedefinieerd en geregistreerd. Training en toetsing zijn gereguleerd en verplicht. Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Ziekenhuisbreed wordt gebruik gemaakt van SAFER s (is gelijk aan PRI). Bij- en nascholing Alle medewerkers volgen bij- en nascholingen waarvan de resultaten worden vastgelegd in een portfolio. Pagina 11 van 27

12 Hartteam Aan de hartteambespreking nemen altijd een cardiothoracaal chirurg en een (verwijzend) cardioloog deel. Op indicatie kan een hartteam in groot verband ingepland worden bij zeer complexe patiënten. Er wordt volledig verslag van gemaakt. Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Er is dagelijks een MDO IC waarin gestructureerd overleg plaats vindt. De cardiothoracaal chirurg is aanwezig bij de overdrachten en het MDO IC en loopt visite mee op de IC. Er is eenmaal per maand afstemming met de ketenpartners over het behandelbeleid. Er is geen structureel dagelijks overleg over het behandelbeleid met de cardioloog. Visite op de afdeling Na de ochtendoverdracht loopt de AIOS/PA visite met een staflid Overige bevindingen/waarnemingen Er is een preoperatieve polikliniek waar zowel de chirurgen als de anesthesisten aan deelnemen. De laatste opleidingsvisitatie vond plaats op 26 januari 2012, waaruit voort kwam dat met name de betrokkenheid van de AIOS op de IC gewaarborgd moest worden. Dit is opgevolgd. Er is geen vaste cardioloog beschikbaar voor de afdeling cardiothoracale chirurgie, wel een arts-assistent als consulent. Deze is niet aanwezig bij de overdrachten. Dagelijks is er een ochtend- en middagoverdracht met alle stafleden, assistenten en PA s. Tijdens de ochtend en middagoverdracht worden de geplande patiënten besproken. Op de afdeling cardiothoracale chirurgie is een verbetertraject gestart met als doel de visite meer gestructureerd en gesuperviseerd te laten verlopen. Debriefing na OK vindt niet standaard volgens protocol plaats, maar wanneer daar behoefte aan is. De patiënt wordt niet actief nagebeld. Tot zes weken na ontslag is de cardiothoracaal chirurg beschikbaar bij vragen of problemen (via dienstsein) voor de patiënt. 4.3 Transparantie en lerende cultuur Onvoldoende Matig Voldoende Aantallen Complicatieregistratie Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners ( cardioloog, longarts, intensivist, anesthesist) Follow- up Pagina 12 van 27

13 Aanleveren data aan BHN Datavalidatie VIM/MIP Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Patiënttevredenheid Wachtlijst Toelichting Aantallen De cardiothoracaal chirurgen voeren meer dan 800 open hartoperaties per jaar uit. Complicatieregistratie en maatregelen Er wordt een uitgebreide dataset bijgehouden. Naar aanleiding van de uitkomsten worden leerdoelen en verbetermaatregelen opgesteld. Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners( cardioloog, longarts, intensivist, anesthesist) Er is jaarlijks een multidisciplinaire bespreking over de uitkomstdata van de cardiothoracale chirurgie. Dit geldt voor hartchirurgie en nog niet voor longchirurgie. Aan de necrologiebesprekingen nemen alleen de cardiothoracaal chirurgen, assistenten en PA s deel samen met de patholoog. Aan de complicatiebesprekingen nemen wel de overige ketenpartners deel behoudens de longartsen. Follow-up De afdeling heeft een actief beleid om de patiënt te vervolgen en de complicaties bij te houden. Daarnaast houdt een research verpleegkundige van bepaalde ingrepen de follow-up bij. Aanleveren data aan BHN Het ziekenhuis levert de data tijdig aan bij de BHN. Datavalidatie De afdeling toetst de data alleen in- en niet extern. VIM/MIP De afdeling heeft een decentrale MIP-commissie. De melder krijgt bericht als de melding is afgerond. Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Driemaandelijks vindt er een necrologie bespreking plaats. Niet alle overleden patiënten worden besproken. Dossiers van overleden patiënten worden op indicatie beoordeeld. Het visitatieverslag uit 2010 heeft hier een aanbeveling over gemaakt. Patiënttevredenheid Onderzoek naar patiënttevredenheid wordt uitgevoerd, resultaten zijn bekend en worden besproken en gepubliceerd. Pagina 13 van 27

14 Wachtlijst Er is op dit moment een wachttijd van vijf weken. Data worden bij de BHN aangeleverd Overige bevindingen/waarnemingen Vijf cardiothoracaal chirurgen voeren de ruim 800 OHO s uit. De cusum wordt per groep en per chirurg geanalyseerd en met de vakgroep besproken. Er worden passende verbetermaatregelen geïnitieerd bij afvlakking van de curve. Het medisch beleidsplan is van recente datum en heeft aandacht voor kwaliteit van zorg. Er is een jaarverslag waarin uitgebreide aandacht wordt besteed aan de uitkomsten van de cardiothoracale behandelingen. 4.4 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Informed consent door cardiothoracaal chirurg Hartteamverslag Reanimatieafspraken Time-out formulier Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen OK-verslag in patiëntendossier Ontslagbericht Toelichting Informed consent door cardiothoracaal chirurg De cardiothoracaal chirurg bespreekt de risico s op de preoperatieve poli. Er zijn vaste afspraken over welke risico s aan de orde moeten komen hetgeen terug te vinden is in de decursus en de ingevulde checklist. Hartteamverslag Het ingevulde formulier is aanwezig in het dossier. Hierin zijn de aanwezige betrokkenen bij het besluit benoemd. Reanimatiebeleid Op de afdeling thoracale chirurgie wordt altijd een volledig reanimatie beleid gevolgd hetgeen goed zichtbaar is in het dossier. Time-out formulier In het dossier zijn checklisten aanwezig die volledig zijn ingevuld. Pagina 14 van 27

15 Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen Verpleegkundige en medische verslaglegging vindt plaats in een digitaal dossier en is toegankelijk voor alle disciplines. OK-verslag Het OK-verslag maakt deel uit van het patiëntendossier. Het korte OK-verslag is direct beschikbaar op de IC en het definitieve verslag binnen 24 uur. Ontslagbericht De voorlopige ontslagbrief gaat mee met de patiënt, de definitieve brief is binnen veertien dagen gereed. Als de patiënt op de IC is overleden stelt de intensivist de definitieve brief die naar de huisarts gaat op Overige bevindingen/waarnemingen In de ontslagbrief staat alleen medicatie vermeld, revalidatie of follow-up maken hier geen onderdeel van uit. De cardioloog bepaalt na zes weken of en zo ja welk revalidatieproces gevolgd zou moeten worden. Pagina 15 van 27

16 5 Uitkomsten van zorg De inspectie geeft, volgens het format van de NVT, de uitkomstdata weer in dit rapport omdat zij van mening is dat reflectie op deze data voor ieder centrum als continue proces belangrijk is. Transparantie en bovenal leren van uitkomsten horen daarbij, zoals het analyseren van complicaties en calamiteiten. Belangrijke voorwaarden om dit proces goed te kunnen laten functioneren zijn veiligheid, een goede en professionele communicatie en organisatie, waarin de noodzakelijke maatregelen om herhaling te voorkomen worden geïmplementeerd, gemonitord en geborgd. De inspectie spreekt geen oordeel uit over de mortaliteitscijfers. Dit omdat zij beseft dat de casemix een nuancering van de mogelijke conclusies indiceert. 5.1 Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m 2013 De mortaliteit wordt per jaar weergegeven in een staafdiagram. Hierin staan het aantal ingrepen, mortaliteit en gemiddelde euroscore. De mortaliteit wordt neergezet tegenover het landelijke gemiddelde. De funnelplots zijn weergegeven volgens het format van de NVT. Aantal CABG Percentage ,1 1,40 2,00 0, Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 16 van 27

17 Aantal AVR 3,80 1,20 1,90 1, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Aantal CABG + AVR 1,30 1,20 2,50 1, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 17 van 27

18 Pagina 18 van 27

19 Pagina 19 van 27

20 6 Openbaarmaking rapporten Voor de volledigheid maakt de inspectie u er op attent dat zij in principe alle eindrapporten van toezicht actief openbaar maakt. Dit omvat dus ook de openbaarmaking van het definitieve rapport naar aanleiding van dit onderzoek. Actief openbaar maken betekent dat de inspectie het rapport op haar website plaatst. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het rapport gelijktijdig met het geaggregeerde rapport. Bij actieve openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de inspectie in haar rapporten - waar mogelijk- geen persoonsgegevens opneemt, zoals medische gegevens van uw patiënten of cliënten. De functionarissen van de instelling zullen zo nodig met hun functieaanduiding in het rapport worden genoemd. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Pagina 20 van 27

21 Bijlage 1 Toetsingskader Onvoldoende Matig Voldoende Toetsingsbron I Governance en leiderschap 1 Sturingsdata raad van bestuur Niet of minder dan één keer per jaar Eén keer per jaar zonder verbeterstrategie Minimaal één keer per jaar met verbeterstrategie Staat van de Gezondheidszorg governance 2 Leiderschap op de afdeling Onduidelijk Afdelingshoofd heeft geen formele bevoegdheden Afdelingshoofd heeft formele bevoegdheden Staat van de Gezondheidszorg governance 3 Functioneringsgesprekken/ IFMS 4 Disfunctioneren Niet met alle medewerkers Raad van bestuur heeft geen zicht op functioneren Met alle medewerkers Functioneren komt terug in de reguliere bespreking met de raad van bestuur en leidt zo nodig tot interventies Richtlijn Orde Medisch Specialisten/NVZ Kwaliteitswet 5 Veiligheidsrondes Geen veiligheidsrondes > één jaar geleden < één jaar geleden VMS zorg: veiligheidsprogramma 6 Calamiteiten Geen calamiteiten gemeld sinds 2011 aan IGZ Calamiteiten sinds 2011 gemeld aan IGZ. Kwaliteitswet II Professionaliteit, communicatie en samenwerking Pagina 21 van 27

22 7 Bevoegd/bekwaam cardiothoracaal chirurg 8 Perfusionisten 9 Kwaliteitsvisitatie 10 Interne audit Geen Er is geen differentiatiebeleid Niet alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd > 5 jaar geleden of aanbevelingen niet omgezet in verbeteringen > 5 jaar geleden, maar wel aangevraagd Heldere taakverdeling met aandachtsgebieden Alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd of registratie is aangevraagd. Kwaliteitswet Richtlijn NeSSEC < 5 jaar geleden Kwaliteitswet Volgens schema uitgevoerd Kwaliteitswet 11 Hoofdbehandelaarschap/ medebehandelaarschap Hoofdbehandelaarschap niet bij individuele specialist belegd Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd maar niet verifieerbaar in het dossier Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd en verifieerbaar in het dossier WGBO 12 Inwerkprotocol medewerkers Niet door alle medewerkers gevolgd Alle (tijdelijke) medewerkers hebben het inwerkprogramma gevolgd Kwaliteitswet 13 Voorbehouden handelingen Niet omschreven Gedefinieerd, geregistreerd niet planmatig getraind Gedefinieerd, geregistreerd en structureel getraind Wet BIG Pagina 22 van 27

23 14 Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Geen prospectieve risicoanalyse Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en onvolledig Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en volledig Convenant Medische Technologie/VMS zorg: veiligheidsprogramma 15 Bij-en nascholing medewerkers Geen structurele bijen nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname verplicht Wet BIG/Kwaliteitswet 16 Hartteam Ad hoc 17 Samenwerking ketenpartners CTC 18 Visite op de afdeling Geen gestructureerd overleg Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, Geprotocolleerd, met CTC en cardioloog en verslaglegging Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA zo nodig CTC Geprotocolleerd met CTC en cardioloog en gestructureerde verslaglegging. Op indicatie wordt verwezen naar specifiek of groot hartteam Dagelijks is gestructureerd overleg over het behandelbeleid met de ketenpartners Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, één keer per week visite met ten minste één CTC Richtlijn NVT/NVVC Richtlijn KNMG Verantwoordelijkheidstoedeling /kwaliteitswet Kwaliteitswet III Transparantie en lerende cultuur 19 Aantallen Minder dan 600 OHO's per jaar Meer dan 600 OHO's per jaar WBMV vergunning Pagina 23 van 27

24 20 Complicatieregistratie Complicaties worden geregistreerd maar leiden niet tot verbetermaatregelen Complicaties worden geregistreerd en leiden tot aantoonbare verbeteracties KNMG/WGBO 21 Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) 22 Follow-up Geen structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is geen beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is systematisch beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Kwaliteitswet Kwaliteitswet 23 Aanleveren data aan BHN Niet Wel WBMV vergunning 24 Datavalidatie Niet of deels gevalideerd (BHN) Alleen interne validatie Interne en externe validatie Norm NVT 25 VIM/MIP Er is geen CTC VIM commissie Er is een CTC VIM commissie, maar wordt niet gemeld door CTC Er is een CTC VIM commissie en wordt gemeld door CTC en leidt tot aantoonbare verbeteringen en terugkoppeling aan melders Kwaliteitswet 26 Evaluatie dossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Geen bespreking Ad hoc bespreking Gestructureerde bespreking alle overleden patiënten en dossier onderzoek Kwaliteitswet Pagina 24 van 27

25 27 Patiënttevredenheid Niet bekend Bekend en intern besproken WGBO 28 Wachtlijst Bijgehouden maar niet aangeleverd aan BHN Bijgehouden en tijdig aan BHN aangeleverd NVT IV Dossiervoering 29 Informed Consent door CTC Niet aanwezig Schriftelijk gedocumenteerd dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep Schriftelijk gedocumenteerd dat en welke risico's zijn besproken en gemotiveerd als hiervan is afgeweken. Helder is dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep WGBO/richtlijn NVT 30 Hartteamverslag Niet aanwezig Wel aanwezig, maar onvolledig Aanwezig en volledig richtlijn ESC/NVVC/NVT 31 Reanimatieafspraken Niet aanwezig Aanwezig; voor iedere behandelaar is duidelijk wat het NR beleid is WGBO 32 Time-out Niet aanwezig Formulier terug te vinden en ingevuld, maar niet compleet Formulier terug te vinden en compleet ingevuld Richtlijnen Toezicht Operatief Proces 33 Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen De dossiers zijn niet voor alle disciplines toegankelijk De dossiers zijn voor alle disciplines toegankelijk Kwaliteitswet Pagina 25 van 27

26 34 OK-verslag Samenvattend verslag gaat niet met de patiënt mee Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is niet voor de ontslagdatum beschikbaar Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is voor de ontslagdatum beschikbaar Kwaliteitswet 35 Ontslagbericht Nee Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief na veertien dagen Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief binnen veertien dagen WGBO Pagina 26 van 27

27 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 1. Resultaten van de afdeling Cardiothoracale Chirurgie (CTC) van 2013 in het format zoals is aangeleverd in oktober 2013 over de jaren TAVI resultaten volgens NCDR/NvT systematiek. 3. Complicatieregistratie CTC 2012 (indien bekend) en 2013 volgens format NVT de volgende complicaties: a. Verlengde beademing (>24u) b. Diepe sternumwond problemen (mediastinitis) c. Nierfalen d. Heroperatie om welke reden dan ook. 4. Per cardiothoracaal chirurg een overzicht van type en aantal ingrepen in 2013 inclusief gemiddelde Euroscore classificatie. 5. Informatie over het systeem van validatie van de aangeleverde gegevens. 6. Kwaliteitjaarverslag Medisch beleidsplan afdeling CTC Organogram en personeelssamenstelling afdeling CTC (aantal fte). 9. Dienstlijst CTC eerste kwartaal Lijst uitgewerkte en gebruikte zorgpaden in de CTC. 11. Laatst verrichte PRI en protocol omgaan met nieuwe technieken en methoden. 12. Overzicht van besprekingen in- en extern (frequentie/ doelgroep/ aanwezigen/verslaglegging). In te zien tijdens bezoek 1. Meest recente visitatieverslag 2. Laatste interne audit Pagina 27 van 27