Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014

Transcriptie

1 Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014

2

3 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen Professionaliteit, communicatie en samenwerking zijn vrijwel volledig op orde Transparantie en lerende cultuur zijn voldoende aanwezig Dossiervoering voldoet op alle getoetste onderdelen 7 3 Maatregelen en aanbevelingen Maatregel Aanbevelingen 8 4 Resultaten inspectiebezoek Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Overige bevindingen/waarnemingen Transparantie en lerende cultuur Overige bevindingen/waarnemingen Dossiervoering Overige bevindingen/waarnemingen 15 5 Uitkomsten van zorg Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m Openbaarmaking rapporten 20 Bijlage 1 Toetsingskader 21 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 27 Pagina 3 van 27

4

5 1 Inleiding Cardiothoracale chirurgie valt in Nederland onder de WBMV (Wet Bijzondere Medische Verrichtingen) waarvoor een vergunning noodzakelijk is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) besloot in 2013 tot de uitvoering van een toezichtbezoek aan alle cardiothoracale centra in Nederland. De aanleiding voor dit onderzoek is tweeledig: a) voldoen de centra aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMV-vergunning en b) is er kans op herhaling van problemen die de afgelopen vijf jaar in een aantal cardiothoracale centra zijn gesignaleerd. Basisoorzaken van deze problemen speelden op het terrein van leiderschap en gebrek aan professionaliteit in de samenwerking van de cardiothoracaal chirurgen. Ook ontbrak het aan transparantie en een lerende cultuur. De inspectie heeft in 2013 de geleverde data inzake mortaliteit na hartchirurgie over de periode geanalyseerd en beoordeeld. Op basis van deze data bleek dat de cijfers van de Nederlandse hartcentra in verhouding met de Europese data (Euroscore), gunstig afsteken. Wel waren er nog verschillen tussen uitkomsten van centra, die niet verklaard konden worden. De inspectie besloot om alle centra te bezoeken en de data verder aan te vullen. Het doel van het bezoek was na te gaan of de cardiothoracale centra voldoen aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMVvergunning en de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Ook onderzocht zij of en zo ja welke risico s bestaan en indien aan de orde, maatregelen te nemen om deze risico s te verminderen. De inspectie legde hierbij de focus op de volgende thema s: Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Transparantie en lerende cultuur Dossiervoering De inspectie vroeg ook data op met betrekking tot TAVI en longchirurgie. De centra leverden deze data dermate verschillend aan dat een benchmark niet mogelijk was. Om deze reden treft u in dit rapport geen informatie over deze onderwerpen aan. Het toetsingskader is gebaseerd op de vigerende wet- en regelgeving en op de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het betreft: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen Convenant toepassing veilige medische technologie in het ziekenhuis (NFU, NVZ en Revalidatie Nederland, 2011) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) Richtlijnen van de NVT, NVVC, ESC en NVA Pagina 5 van 27

6 Standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), NVT, NVA, NVIC en NVVC, OMS, NFU en NVZ Toezichtskader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid (IGZ) De inspectie maakte voorafgaande aan het onderzoek een concepttoetsingskader waarover zij overleg voerde met de NVT, de NvA, de NVIC en de NvVC. Naar aanleiding van dit overleg en een pilot bij twee centra paste de inspectie het toetsingskader op onderdelen aan. In het definitieve toetsingskader heeft de inspectie uiteindelijk 35 onderwerpen opgenomen die gerelateerd zijn aan de vier thema s zoals hier boven benoemd. Voor een aantal onderwerpen bestaat echter geen, of nog geen expliciete normen, professionele standaarden of richtlijnen. De oordeelsvorming van de inspectie sluit in die gevallen aan op gebruikelijk gedrag of inzichten van organisaties of de professionals en moeten dan ook als het door de inspectie geachte minimaal noodzakelijke worden gezien. Hierop heeft de inspectie bij het oordeel matig of onvoldoende geen maatregelen opgelegd, maar aanbevelingen geformuleerd. De bevindingen van de zestien bezoeken legt de inspectie vast in een geaggregeerde rapportage die, net als het individuele rapport, openbaar wordt 1. In dit geaggregeerde rapport gaat de inspectie nader in op de onderwerpen op het terrein van kwaliteit en veiligheid van de cardiothoracale zorg waar geen normen of richtlijnen voor bestaan. De inspectie bezocht het OLVG op 11 juni De resultaten van dit bezoek leest u in dit rapport. 1 Zie hoofdstuk 6 Pagina 6 van 27

7 2 Conclusie Het relatief kleine cardiothoracaal chirurgische team van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis heeft tijdens dit inspectie onderzoek laten zien met veel ambitie en zorgvuldigheid te werken aan een hoog kwaliteit- en veiligheidsniveau van de cardiothoracale chirurgische zorg. Dit gebeurt in nauwe samenwerking met dedicated ketenpartners en de verpleegkundige discipline die een zichtbare toegevoegde rol vervult in de totale zorg. 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen 2.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking zijn vrijwel volledig op orde De kwaliteitsvisitatie dateert van 2008, wat niet voldoet aan de richtlijn. Inmiddels is een nieuwe visitatie aangevraagd. De rol van de anesthesioloog bij de preoperatieve screening voldoet niet aan de richtlijn van de NVA. 2.3 Transparantie en lerende cultuur zijn voldoende aanwezig Datavalidatie vindt uitsluitend intern plaats. Hier zijn naar het oordeel van de inspectie risico s aan verbonden omdat de objectiviteit hiermee niet gewaarborgd wordt. Het centrum voert naar de WBMV-norm gemeten voldoende open hartoperaties uit. 2.4 Dossiervoering voldoet op alle getoetste onderdelen Pagina 7 van 27

8 3 Maatregelen en aanbevelingen 3.1 Maatregel Draag er zorg voor dat de anesthesioloog de electieve patiënt ziet bij de poliklinische preoperatieve screening. 3.2 Aanbevelingen Laat datavalidatie ook extern uitvoeren. Vraag op tijd (binnen vijf jaar) een kwaliteitsvisitatie aan. Pagina 8 van 27

9 4 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk leest u hoe uw ziekenhuis scoort op de criteria van het toetsingskader van de inspectie (zie bijlage 1). De inspectie legt de focus op governance en leiderschap; professionaliteit, communicatie en samenwerking en transparantie en lerende cultuur. De scores bestaan uit onvoldoende, matig, en voldoende. Onvoldoende: De inspectie constateert dat u niet voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Matig: De inspectie constateert dat u ten dele voldoet aan de geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Voldoende: De inspectie constateert dat u voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Waarnemingen die niet binnen het toetsingskader vallen, geeft de inspectie weer onder het kopje overige bevindingen/waarnemingen. Een toelichting op de score vindt u in bijlage 1. De scores zijn gebaseerd op gesprekken met: raad van bestuur stafbestuur cardiothoracaal chirurgen intensivisten cardio-anesthesiologen cardiologen longarts verpleegkundigen verpleegkundig specialist arts-assistenten perfusionisten OK-personeel Daarnaast woonde de inspectie enkele besprekingen bij en heeft zij een aantal dossiers en documenten ingezien (zie bijlage 2). 4.1 Governance en leiderschap Onvoldoende Matig Voldoende Sturingsdata raad van bestuur Leiderschap op de afdeling Functioneringsgesprekken/IFMS Disfunctioneren Veiligheidsrondes Calamiteiten Pagina 9 van 27

10 Toelichting Sturingsdata van bestuur Alle data worden eenmaal per jaar besproken met de raad van bestuur en het stafbestuur. Op basis van de uitkomsten worden verbeterprocessen ingericht. Leiderschap op de afdeling Het voorzitterschap van de afdeling wordt ingevuld volgens het OLVG unit model, het afdelingshoofd is de primus inter pares. Zij wordt beschreven als een transformationeel leider, gericht op communicatie en samenwerking. Functioneringsgesprekken/IFMS Met alle medewerkers worden functioneringsgesprekken gevoerd. Onder andere opleidings- en bijscholingsresultaten worden dan besproken. De cardiothoracaal chirurgen nemen deel aan het IFMS. De medisch specialisten starten na de fusie met het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ) met functioneringsgesprekken. Disfunctioneren Functioneren komt terug in reguliere besprekingen met de raad van bestuur. Er zijn geen signalen van disfunctioneren Veiligheidsrondes Veiligheidsrondes vinden volgens een vast schema plaats, waardoor elke afdeling minimaal eens per jaar bezocht wordt. De raad van bestuur en de voorzitter van het stafbestuur nemen er aan deel. De afdeling cardiothoracaal chirurgie werd voor het laats bezocht op 20 mei Calamiteiten Het ziekenhuis meldt calamiteiten bij de inspectie. Analyse vindt plaats en verbetermaatregelen worden geïmplementeerd. 4.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking Onvoldoende Matig Voldoende Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Perfusionisten Kwaliteitsvisitatie Interne audit Hoofd- medebehandelaarschap Inwerkprotocol medewerkers Voorbehouden handelingen Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Pagina 10 van 27

11 Bij- en nascholing Hartteam Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Visite op de afdeling Toelichting Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Binnen het kleine team is een heldere taakverdeling met aandachtsgebieden. Perfusionisten Alle perfusionisten zijn geregistreerd bij de NeSECC en voldoen aan de geldende eisen. Kwaliteitsvisitatie De laatste kwaliteitsvisitatie vond plaats in maart 2008 en is daarmee langer dan vijf jaar geleden. Door alle veranderingen die plaats hadden op de afdeling in 2013 is de nieuwe visitatie nu aangevraagd voor het najaar Interne audit In januari 2013 vond de laatste interne audit plaats. Hoofd- medebehandelaarschap Op de afdeling is de cardiothoracaal chirurg de hoofdbehandelaar. Dit is bekend bij de patiënt en in X-care vastgelegd en zo inzichtelijk voor andere zorgverleners. Op de intensive care is de intensivist de hoofdbehandelaar. Inwerkprotocol medewerkers Alle medewerkers volgen een inwerkschema, gevolgd door een toets indien van toepassing. Nieuwe medisch specialisten krijgen eerst een jaarcontract en worden door middel van mentorschap intensief begeleid vanuit het stafbestuur. Bij goed functioneren volgt na een jaar een vast contract. Voorbehouden handelingen Voorbehouden handelingen zijn gedefinieerd. Alle verpleegkundigen volgen sinds 2009 trainingen in voorbehouden handelingen, waarna toetsing plaats vindt. Dit wordt geregistreerd. Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Bij de aanschaf van nieuwe apparatuur of medisch hulpmiddelen vindt een prospectieve risico analyse plaats. Bij- en nascholing Bij- en nascholingen van alle medewerkers vindt plaats. Deelname is verplicht en geborgd. Hartteam Dagelijks vindt een geprotocolleerde hartteam bespreking plaats in aanwezigheid van een cardiothoracaal chirurg, een imaging cardioloog en een interventie cardioloog. Besluitvorming wordt vastgelegd in het medisch dossier. Hoogrisico Pagina 11 van 27

12 patiënten worden op grond van leeftijd, comorbiditeit of impact van de ingreep eenmaal per week besproken met de intensivist en een cardio-anesthesioloog. Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Een cardiothoracaal chirurg is dagelijks aanwezig bij de ochtend- en avondoverdracht van de IC en bij de ketenbespreking op de IC. De cardiothoracaal chirurgen zijn niet vertegenwoordigd bij het MDO van de IC, maar de cardiothoracaal chirurg is aanwezig bij het dagelijkse IC ketenrondje waarbij hij samen met de intensivist, cardioloog, longarts en cardio-anesthesisten visite loopt. Visite op de afdeling De arts-assistent loopt dagelijks visite waarbij de superviserend cardiothoracaal chirurg aanwezig is. Een cardioloog is als consulent voor een week beschikbaar als aanspreekpunt voor de afdeling cardiothoracale chirurgie en is één keer in de week aanwezig bij de papieren visite Overige bevindingen/waarnemingen Er is geen preoperatieve polikliniek behalve voor patiënten ouder dan zeventig jaar, de zogenaamde seniorenpoli. Daar worden alle electieve patiënten gezien. Naast het gebruikelijke onderzoek voert een verpleegkundig specialist een kwetsbaarheidonderzoek uit. De patiënten worden besproken met de superviserend cardiothoracaal chirurg. Als voor de ingreep geen belemmeringen bestaan, start de patiënt met een voorbereidingsprogramma. Dit bestaat uit twee weken ademhalingsspiertraining, één week immuno-modulerende voeding en 48-uur voorafgaand aan de operatie selectieve darmcontaminatie. De opleidingsvisitatie vond plaats in mei De aanbevelingen die hieruit volgden werden besproken met het cardiothoracaal chirurgisch team en de raad van bestuur en omgezet in aantoonbare verbeteringen. De cardiothoracaal chirurg ziet de patiënten bij twijfel over de vitaliteit van de patiënt, bij een hoog risico ingreep of als de patiënt hierom vraagt preoperatief eenmaal op de polikliniek. In de overige gevallen ziet hij de patiënt bij opname, een dag voor de ingreep. Op dat moment wordt het informed consent ingevuld. De anesthesioloog ziet de patiënt een dag voor de ingreep voor het eerst. Een interventiecardioloog loopt dagelijks mee bij de visite op de IC. Tijdens het verblijf op de IC vindt dagelijks overleg met de cardiothoracaal chirurg plaats en hij is aanwezig bij gewichtige familiegesprekken. Veranderingen in een reanimatiecode vinden altijd plaats in gezamenlijk overleg. De intensive care patiënten worden dagelijks besproken op de ochtendoverdracht en aan het eind van de middag. Tijdens deze bespreking worden ook de patiënten besproken die de volgende dag op het operatieprogramma staan. Er is een duidelijk algemeen zorgpad voor alle cardiochirurgische patiënten voorzien van planningsregels, indicatoren en werkafspraken. Debriefing na OK vindt nog niet plaats. OLVG patiënten komen twee en vier weken na ontslag terug bij de verpleegkundig specialist, na zes weken bij de eigen cardioloog. Indien mogelijk start de hartrevalidatie in het OLVG. Pagina 12 van 27

13 Doorverwezen patiënten gaan terug naar de eigen cardioloog. Deze regelt ook de hartrevalidatie. Alleen patiënten met wondproblemen komen terug bij de cardiothoracaal chirurg. 4.3 Transparantie en lerende cultuur Onvoldoende Matig Voldoende Aantallen Complicatieregistratie Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) Follow-up Aanleveren data aan BHN Datavalidatie VIM/MIP Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Patiënttevredenheid Wachtlijst Toelichting Aantallen De cardiothoracaal chirurgen voerden in 2013 bijna 800 OHO s uit. Complicatieregistratie en maatregelen De afdeling cardiothoracale chirurgie houdt een uitgebreide dataset bij. Toelichting daarvan vindt plaats in het jaarverslag. De uitkomsten van de besprekingen leiden tot aantoonbare verbetermaatregelen. Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) De uitkomstdata worden halfjaarlijks besproken in het ketenoverleg (cardiothoracaal chirurg, cardiologen, longartsen, intensivisten, anesthesiologen). Indien nodig vindt aanpassing van het beleid plaats. Complicaties worden meerdere keren per jaar besproken. Alle ketenpartners van de cardiothoracale chirurgie zijn bij de complicatiebespreking (ketenoverleg) aanwezig. Follow-up Er is in het kader van Meetbaar Beter een actief beleid om de patiënt te vervolgen en de complicaties bij te houden. Pagina 13 van 27

14 Datavalidatie Het ziekenhuis toetst de data wel intern, maar niet extern. Het ziekenhuis heeft in het verleden een keer meegedaan aan de CBS toets. VIM/MIP De afdeling cardiothoracale chirurgie heeft een DIM-commissie. Incidenten en calamiteiten worden laagdrempelig gemeld. Een van de cardiothoracaal chirurgen is betrokken bij de DIM-commissie. Analyse van incidenten vindt plaats en leidt tot verbetermaatregelen. De melder krijgt een terugkoppeling. Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Bij alle overleden patiënten vindt dossieronderzoek en bespreking plaats door de necrologiecommissie. Patiënttevredenheid De patiënttevredenheid wordt gemeten en gepubliceerd in het jaarverslag. Uit de resultaten volgen verbeteracties. Wachtlijst De huidige wachttijd voor OHO s is gemiddeld vijf weken. Deze data worden aangeleverd aan BHN Overige bevindingen/waarnemingen Vijf cardiothoracaal chirurgen voeren de bijna 800 OHO s uit. De Cusumanalyse wordt op groepsniveau geanalyseerd. Op basis van de analyse neemt men verbetermaatregelen. Er is een medisch beleidsplan met ruime aandacht voor kwaliteit. Tevens is er een jaarverslag, dat de uitkomsten van zorg bevat. 4.4 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Informed consent door cardiothoracaal chirurg Hartteamverslag Reanimatieafspraken Time-out formulier Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen OK-verslag Ontslagbericht Toelichting Pagina 14 van 27

15 Informed consent door cardiothoracaal chirurg Bij opname een dag voor de ingreep bespreekt de cardiothoracaal chirurg of de zaalarts (aios cardiothoracale chirurgie) de behandeling en de mogelijke complicaties met de patiënt en legt dit vast in het digitale medisch dossier. Hartteamverslag Een verslag van de hartteambespreking is aanwezig en volledig. Reanimatieafspraken Het reanimatiebeleid wordt bij opname vastgelegd in het EPD, evenals eventuele behandelbeperkingen. Time-out formulier Het digitale formulier is terug te vinden in het dossier en compleet ingevuld. Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen De verpleegkundige en medische verslaglegging vindt plaats in één dossier en zijn toegankelijk voor alle disciplines. OK-verslag Het OK-verslag maakt deel uit van het medisch dossier; het OK-verslag is direct na de ingreep beschikbaar en definitief binnen 24 uur. Ontslagbericht Bij ontslag/overplaatsing is een voorlopig ontslagbericht beschikbaar. Het ontslagbericht is definitief binnen veertien dagen Overige bevindingen/waarnemingen Het ontslagbericht bevat geen instructies voor revalidatie, alleen medicatievoorschrift en follow-up. De patiënten krijgen wel een folder mee met adviezen ten aanzien van revalidatie na de hartoperatie. Pagina 15 van 27

16 5 Uitkomsten van zorg De inspectie geeft, volgens het format van de NVT, de uitkomstdata weer in dit rapport omdat zij van mening is dat reflectie op deze data voor ieder centrum als continue proces belangrijk is. Transparantie en bovenal leren van uitkomsten horen daarbij, zoals het analyseren van complicaties en calamiteiten. Belangrijke voorwaarden om dit proces goed te kunnen laten functioneren zijn veiligheid, een goede en professionele communicatie en organisatie, waarin de noodzakelijke maatregelen om herhaling te voorkomen worden geïmplementeerd, gemonitord en geborgd. De inspectie spreekt geen oordeel uit over de mortaliteitscijfers. Dit omdat zij beseft dat de casemix een nuancering van de mogelijke conclusies indiceert. 5.1 Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m 2013 De mortaliteit wordt per jaar weergegeven in een staafdiagram. Hierin staan het aantal ingrepen, mortaliteit en gemiddelde euroscore. De mortaliteit wordt neergezet tegenover het landelijke gemiddelde. De funnelplots zijn weergegeven volgens het format van de NVT. Aantal CABG 1,21 1,62 1,07 0, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 16 van 27

17 Aantal AVR 3,70 0,76 1,05 1, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Aantal 80 CABG + AVR Percentage ,08 2,74 4 1, , Totaal aantal Sterftepercentage Gem. logeuroscore Gem. NL sterftepercentage Pagina 17 van 27

18 Pagina 18 van 27

19 Pagina 19 van 27

20 6 Openbaarmaking rapporten Voor de volledigheid maakt de inspectie u er op attent dat zij in principe alle eindrapporten van toezicht actief openbaar maakt. Dit omvat dus ook de openbaarmaking van het definitieve rapport naar aanleiding van dit onderzoek. Actief openbaar maken betekent dat de inspectie het rapport op haar website plaatst. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het rapport gelijktijdig met het geaggregeerde rapport. Bij actieve openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de inspectie in haar rapporten - waar mogelijk- geen persoonsgegevens opneemt, zoals medische gegevens van uw patiënten of cliënten. De functionarissen van de instelling zullen zo nodig met hun functieaanduiding in het rapport worden genoemd. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Pagina 20 van 27

21 Bijlage 1 Toetsingskader Onvoldoende Matig Voldoende Toetsingsbron I Governance en leiderschap 1 Sturingsdata raad van bestuur Niet of minder dan één keer per jaar Eén keer per jaar zonder verbeterstrategie Minimaal één keer per jaar met verbeterstrategie Staat van de Gezondheidszorg governance 2 Leiderschap op de afdeling Onduidelijk Afdelingshoofd heeft geen formele bevoegdheden Afdelingshoofd heeft formele bevoegdheden Staat van de Gezondheidszorg governance 3 Functioneringsgesprekken/ IFMS 4 Disfunctioneren Niet met alle medewerkers Raad van bestuur heeft geen zicht op functioneren Met alle medewerkers Functioneren komt terug in de reguliere bespreking met de raad van bestuur en leidt zo nodig tot interventies Richtlijn Orde Medisch Specialisten/NVZ Kwaliteitswet 5 Veiligheidsrondes Geen veiligheidsrondes > één jaar geleden < één jaar geleden VMS zorg: veiligheidsprogramma 6 Calamiteiten Geen calamiteiten gemeld sinds 2011 aan IGZ Calamiteiten sinds 2011 gemeld aan IGZ. Kwaliteitswet II Professionaliteit, communicatie en samenwerking Pagina 21 van 27

22 7 Bevoegd/bekwaam cardiothoracaal chirurg 8 Perfusionisten 9 Kwaliteitsvisitatie 10 Interne audit Geen Er is geen differentiatiebeleid Niet alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd > 5 jaar geleden of aanbevelingen niet omgezet in verbeteringen > 5 jaar geleden, maar wel aangevraagd Heldere taakverdeling met aandachtsgebieden Alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd of registratie is aangevraagd. Kwaliteitswet Richtlijn NeSSEC < 5 jaar geleden Kwaliteitswet Volgens schema uitgevoerd Kwaliteitswet 11 Hoofdbehandelaarschap/ medebehandelaarschap Hoofdbehandelaarschap niet bij individuele specialist belegd Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd maar niet verifieerbaar in het dossier Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd en verifieerbaar in het dossier WGBO 12 Inwerkprotocol medewerkers Niet door alle medewerkers gevolgd Alle (tijdelijke) medewerkers hebben het inwerkprogramma gevolgd Kwaliteitswet 13 Voorbehouden handelingen Niet omschreven Gedefinieerd, geregistreerd niet planmatig getraind Gedefinieerd, geregistreerd en structureel getraind Wet BIG Pagina 22 van 27

23 14 Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Geen prospectieve risicoanalyse Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en onvolledig Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en volledig Convenant Medische Technologie/VMS zorg: veiligheidsprogramma 15 Bij-en nascholing medewerkers Geen structurele bijen nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname verplicht Wet BIG/Kwaliteitswet 16 Hartteam Ad hoc 17 Samenwerking ketenpartners CTC 18 Visite op de afdeling Geen gestructureerd overleg Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, Geprotocolleerd, met CTC en cardioloog en verslaglegging Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA zo nodig CTC Geprotocolleerd met CTC en cardioloog en gestructureerde verslaglegging. Op indicatie wordt verwezen naar specifiek of groot hartteam Dagelijks is gestructureerd overleg over het behandelbeleid met de ketenpartners Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, één keer per week visite met ten minste één CTC Richtlijn NVT/NVVC Richtlijn KNMG Verantwoordelijkheidstoedeling /kwaliteitswet Kwaliteitswet III Transparantie en lerende cultuur 19 Aantallen Minder dan 600 OHO's per jaar Meer dan 600 OHO's per jaar WBMV vergunning Pagina 23 van 27

24 20 Complicatieregistratie Complicaties worden geregistreerd maar leiden niet tot verbetermaatregelen Complicaties worden geregistreerd en leiden tot aantoonbare verbeteracties KNMG/WGBO 21 Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) 22 Follow-up Geen structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is geen beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is systematisch beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Kwaliteitswet Kwaliteitswet 23 Aanleveren data aan BHN Niet Wel WBMV vergunning 24 Datavalidatie Niet of deels gevalideerd (BHN) Alleen interne validatie Interne en externe validatie Norm NVT 25 VIM/MIP Er is geen CTC VIM commissie Er is een CTC VIM commissie, maar wordt niet gemeld door CTC Er is een CTC VIM commissie en wordt gemeld door CTC en leidt tot aantoonbare verbeteringen en terugkoppeling aan melders Kwaliteitswet 26 Evaluatie dossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Geen bespreking Ad hoc bespreking Gestructureerde bespreking alle overleden patiënten en dossier onderzoek Kwaliteitswet Pagina 24 van 27

25 27 Patiënttevredenheid Niet bekend Bekend en intern besproken WGBO 28 Wachtlijst Bijgehouden maar niet aangeleverd aan BHN Bijgehouden en tijdig aan BHN aangeleverd NVT IV Dossiervoering 29 Informed Consent door CTC Niet aanwezig Schriftelijk gedocumenteerd dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep Schriftelijk gedocumenteerd dat en welke risico's zijn besproken en gemotiveerd als hiervan is afgeweken. Helder is dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep WGBO/richtlijn NVT 30 Hartteamverslag Niet aanwezig Wel aanwezig, maar onvolledig Aanwezig en volledig richtlijn ESC/NVVC/NVT 31 Reanimatieafspraken Niet aanwezig Aanwezig; voor iedere behandelaar is duidelijk wat het NR beleid is WGBO 32 Time-out Niet aanwezig Formulier terug te vinden en ingevuld, maar niet compleet Formulier terug te vinden en compleet ingevuld Richtlijnen Toezicht Operatief Proces 33 Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen De dossiers zijn niet voor alle disciplines toegankelijk De dossiers zijn voor alle disciplines toegankelijk Kwaliteitswet Pagina 25 van 27

26 34 OK-verslag Samenvattend verslag gaat niet met de patiënt mee Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is niet voor de ontslagdatum beschikbaar Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is voor de ontslagdatum beschikbaar Kwaliteitswet 35 Ontslagbericht Nee Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief na veertien dagen Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief binnen veertien dagen WGBO Pagina 26 van 27

27 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 1. Resultaten van de afdeling Cardiothoracale Chirurgie (CTC) van 2013 in het format zoals is aangeleverd in oktober 2013 over de jaren TAVI resultaten volgens NCDR/NvT systematiek. 3. Complicatieregistratie CTC 2012 (indien bekend) en 2013 volgens format NVT de volgende complicaties: a. Verlengde beademing (>24u) b. Diepe sternumwond problemen (mediastinitis) c. Nierfalen d. Heroperatie om welke reden dan ook. 4. Per cardiothoracaal chirurg een overzicht van type en aantal ingrepen in 2013 inclusief gemiddelde Euroscore classificatie. 5. Informatie over het systeem van validatie van de aangeleverde gegevens. 6. Kwaliteitjaarverslag Medisch beleidsplan afdeling CTC Organogram en personeelssamenstelling afdeling CTC (aantal fte). 9. Dienstlijst CTC eerste kwartaal Lijst uitgewerkte en gebruikte zorgpaden in de CTC. 11. Laatst verrichte PRI en protocol omgaan met nieuwe technieken en methoden. 12. Overzicht van besprekingen in- en extern (frequentie/ doelgroep/ aanwezigen/verslaglegging). In te zien tijdens bezoek 1. Meest recente visitatieverslag 2. Laatste interne audit Pagina 27 van 27