Amphia Ziekenhuis. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
|
|
- Hans van Loon
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Amphia Ziekenhuis Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014
2
3 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie Governance en leiderschap zijn vrijwel op orde Professionaliteit, communicatie en samenwerking zijn grotendeels op orde Transparantie en lerende cultuur zijn grotendeels op orde Dossiervoering vraagt op verschillende onderdelen nog om verbetering 7 3 Maatregelen en aanbevelingen Maatregelen Aanbeveling 8 4 Resultaten inspectiebezoek Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Overige bevindingen/waarnemingen Transparantie en lerende cultuur Overige bevindingen Dossiervoering Overige bevindingen/waarnemingen 16 5 Uitkomsten van zorg Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m Openbaarmaking rapporten 21 Bijlage 1 Toetsingskader 23 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 29 Pagina 3 van 29
4
5 1 Inleiding Cardiothoracale chirurgie valt in Nederland onder de WBMV (Wet Bijzondere Medische Verrichtingen) waarvoor een vergunning noodzakelijk is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) besloot in 2013 tot de uitvoering van een toezichtbezoek aan alle cardiothoracale centra in Nederland. De aanleiding voor dit onderzoek is tweeledig: a) voldoen de centra aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMV-vergunning en b) is er kans op herhaling van problemen die de afgelopen vijf jaar in een aantal cardiothoracale centra zijn gesignaleerd. Basisoorzaken van deze problemen speelden op het terrein van leiderschap en gebrek aan professionaliteit in de samenwerking van de cardiothoracaal chirurgen. Ook ontbrak het aan transparantie en een lerende cultuur. De inspectie heeft in 2013 de geleverde data inzake mortaliteit na hartchirurgie over de periode geanalyseerd en beoordeeld. Op basis van deze data bleek dat de cijfers van de Nederlandse hartcentra in verhouding met de Europese data (Euroscore), gunstig afsteken. Wel waren er nog verschillen tussen uitkomsten van centra, die niet verklaard konden worden. De inspectie besloot om alle centra te bezoeken en de data verder aan te vullen. Het doel van het bezoek was na te gaan of de cardiothoracale centra voldoen aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMVvergunning en de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Ook onderzocht zij of en zo ja welke risico s bestaan en indien aan de orde, maatregelen te nemen om deze risico s te verminderen. De inspectie legde hierbij de focus op de volgende thema s: Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Transparantie en lerende cultuur Dossiervoering De inspectie vroeg ook data op met betrekking tot TAVI en longchirurgie. De centra leverden deze data dermate verschillend aan dat een benchmark niet mogelijk was. Om deze reden treft u in dit rapport geen informatie over deze onderwerpen aan. Het toetsingskader is gebaseerd op de vigerende wet- en regelgeving en op de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het betreft: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen Convenant toepassing veilige medische technologie in het ziekenhuis (NFU, NVZ en Revalidatie Nederland, 2011) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) Richtlijnen van de NVT, NVVC, ESC en NVA Pagina 5 van 29
6 Standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), NVT, NVA, NVIC en NVVC, OMS, NFU en NVZ Toezichtskader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid (IGZ) De inspectie maakte voorafgaande aan het onderzoek een concepttoetsingskader waarover zij overleg voerde met de NVT, de NvA, de NVIC en de NvVC. Naar aanleiding van dit overleg en een pilot bij twee centra paste de inspectie het toetsingskader op onderdelen aan. In het definitieve toetsingskader heeft de inspectie uiteindelijk 35 onderwerpen opgenomen die gerelateerd zijn aan de vier thema s zoals hier boven benoemd. Voor een aantal onderwerpen bestaat echter geen, of nog geen expliciete normen, professionele standaarden of richtlijnen. De oordeelsvorming van de inspectie sluit in die gevallen aan op gebruikelijk gedrag of inzichten van organisaties of de professionals en moeten dan ook als het door de inspectie geachte minimaal noodzakelijke worden gezien. Hierop heeft de inspectie bij het oordeel matig of onvoldoende geen maatregelen opgelegd, maar aanbevelingen geformuleerd. De bevindingen van de zestien bezoeken legt de inspectie vast in een geaggregeerde rapportage die, net als het individuele rapport, openbaar wordt 1. In dit geaggregeerde rapport gaat de inspectie nader in op de onderwerpen op het terrein van kwaliteit en veiligheid van de cardiothoracale zorg waar geen normen of richtlijnen voor bestaan. De inspectie bezocht het Amphia Ziekenhuis op 30 april De resultaten van dit bezoek leest u in dit rapport. 1 Zie hoofdstuk 6 Pagina 6 van 29
7 2 Conclusie Het relatief kleine cardiothoracaal chirurgisch team van het Amphia Ziekenhuis heeft laten zien met energie en inzet te werken aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van zorg. 2.1 Governance en leiderschap zijn vrijwel op orde Borging van verbeteracties op basis van de sturingsinformatie is nog onvoldoende. 2.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking zijn grotendeels op orde De kwaliteit van de prospectieve risicoanalyses (PRI) is niet voldoende. Wat ontbreekt zijn maatregelen die de gedetecteerde risico s moeten borgen. De inspectie mist een structurele audit naar de kwaliteit van zorg. De rol van de anesthesioloog bij de preoperatieve screening voldoet niet aan de richtlijn van de NVA. 2.3 Transparantie en lerende cultuur zijn grotendeels op orde Het centrum voert naar de WBMV norm gemeten voldoende open hartoperaties uit. Datavalidatie vindt uitsluitend intern plaats. Hier zijn naar het oordeel van de inspectie risico s aan verbonden omdat de objectiviteit niet gegarandeerd is. De cardiothoracaal chirurgen nemen niet deel aan het VIM-systeem. Dit is onwenselijk gezien de voorbeeldfunctie die zij hebben. 2.4 Dossiervoering vraagt op verschillende onderdelen nog om verbetering Reanimatieafspraken zijn in beoordeelde dossiers niet terug te vinden wat ongewenst is. Niet alle betrokken disciplines hebben volledig toegang tot het dossier, dit vindt de inspectie risicovol omdat daardoor belangrijke informatie soms niet toegankelijk is. Pagina 7 van 29
8 3 Maatregelen en aanbevelingen 3.1 Maatregelen Voeg voor 1 januari 2015 aan de uitwerking van de PRI s structureel het beschrijven van passende borgende maatregelen op de geanalyseerde risico s toe. Voer structureel audits uit naar de kwaliteit van zorg en start daarmee in Geef voor 1 maart 2015 bij de inspectie aan welk beleid voor interne audits gehanteerd wordt. Voer voor 1 maart 2015 een audit uit op de dossiers en controleer daarbij op de aanwezigheid van vastgelegde reanimatie afspraken. Informeer de inspectie over de uitkomst hiervan. Draag er zorg voor dat de anesthesioloog de electieve patiënt ziet bij de poliklinische preoperatieve screening. 3.2 Aanbeveling Neem verbeteracties op basis van de verkregen sturingsinformatie en zorg dat deze voldoende geborgd zijn. Ontwikkel een beleid dat alle betrokken professionals (inclusief de verpleegkundige discipline) onbeperkt toegang hebben tot de patiënten dossiers. Laat datavalidatie ook extern uitvoeren. Stimuleer de cardiothoracaal chirurgen actief deel te nemen aan het VIMsysteem. Pagina 8 van 29
9 4 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk leest u hoe uw ziekenhuis scoort op de criteria van het toetsingskader van de inspectie (zie bijlage 1). De inspectie legt de focus op governance en leiderschap; professionaliteit, communicatie en samenwerking en transparantie en lerende cultuur. De scores bestaan uit onvoldoende, matig, en voldoende. Onvoldoende: De inspectie constateert dat u niet voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Matig: De inspectie constateert dat u ten dele voldoet aan de geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Voldoende: De inspectie constateert dat u voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Waarnemingen die niet binnen het toetsingskader vallen, geeft de inspectie weer onder het kopje overige bevindingen/waarnemingen. Een toelichting op de score vindt u in Bijlage 1. De scores zijn gebaseerd op gesprekken met: raad van bestuur stafbestuur cardiothoracaal chirurgen intensivisten cardio-anesthesiologen cardiologen longarts verpleegkundigen verpleegkundig specialist arts-assistenten perfusionisten OK-personeel Daarnaast woonde de inspectie enkele besprekingen bij en heeft zij een aantal dossiers en documenten ingezien (zie bijlage 2). Pagina 9 van 29
10 4.1 Governance en leiderschap Onvoldoende Matig Voldoende Sturingsdata Leiderschap op de afdeling Functioneringsgesprekken/IFMS Disfunctioneren Veiligheidsrondes Calamiteiten Toelichting Sturingsdata De raad van bestuur en de maatschap krijgen per kwartaal een overzicht van de productiecijfers en van de uitkomsten. Dit wordt besproken in het driehoeksoverleg. Er volgen (nog) geen structurele verbeteracties uit de data. Jaarlijks ontvangt het bestuur, de maatschap en alle in- en externe ketenpartners daarnaast een kwaliteitsjaarrapport met alle indicatoren en uitkomstvariabelen. Leiderschap op de afdeling Het leiderschap wordt door een van de cardiochirurgen sinds twee jaar ingevuld als medisch manager van de afdeling. De medewerkers en raad van bestuur erkennen in hem de leider van de afdeling. Functioneringsgesprekken/IFMS Met alle medewerkers, inclusief de perfusionisten, worden functioneringsgesprekken gevoerd. Alle medisch specialisten nemen deel aan IFMS. Het afdelingshoofd houdt functioneringsgesprekken met de chefs de clinique. Disfunctioneren Functioneren komt terug in de reguliere bespreking met de raad van bestuur. In het (recente) verleden is geacteerd op mogelijk disfunctioneren. Veiligheidsrondes Minimaal eens per jaar is er een veiligheidsronde op de afdeling; een vertegenwoordiger van de raad van bestuur neemt hier aan deel. Uit de aanbevelingen volgen verbeteracties. Calamiteiten Het ziekenhuis meldt calamiteiten bij de inspectie. Analyses leiden tot verbetermaatregelen. Pagina 10 van 29
11 4.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking Onvoldoende Matig Voldoende Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Perfusionisten Kwaliteitsvisitatie Interne audit Hoofd- medebehandelaarschap Inwerkprotocol medewerkers Voorbehouden handelingen Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Bij- en nascholing medewerkers Hartteam Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Visite op de afdeling Toelichting Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Er is een helderde taakverdeling en de aandachtsgebieden zijn zoveel mogelijk verdeeld over de leden van de maatschap. Perfusionisten Allen zijn NESSC geregistreerd; twee zijn nog in opleiding. Kwaliteitsvisitatie De laatste kwaliteitsvisitatie vond plaats in maart Het resultaat daarvan is nog niet bekend, maar zal zo spoedig aan de inspectie toegestuurd worden. Interne audit Sinds november 2012 vonden geen interne audits meer plaats. Wel vinden jaarlijks veiligheidsrondes plaats. In 2013 besloot het ziekenhuis de accreditatie van Joint Commision International te gaan behalen. Hoofd- medebehandelaarschap De opererende thoraxchirurg is de hoofdbehandelaar en bepaalt het beleid. Hij is het aanspreekpunt voor de patiënt/familie. Op de IC is de intensivist de hoofdbehandelaar; op de eerste 24 uur post OK heeft de cardio-anesthesioloog de regie. Pagina 11 van 29
12 Inwerkprotocol medewerkers Voor alle medewerkers is er een introductiecursus en een inwerkprotocol. Artsassistenten werken volgens het groene boekje. Perfusionisten lopen eerst een maand met een ervaren collega mee. Voorbehouden handelingen Voorbehouden handelingen voor de verpleegkundigen en de verpleegkundig specialisten zijn beschreven en geprotocolleerd. Implementatie van PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Het ziekenhuis heeft de inspectie een prospectieve risico analyse overhandigd. Hierin worden geen mogelijke faalwijzen, effecten en maatregelen benoemd en geborgd die de risico s moeten beperken. Bij- en nascholing medewerkers Alle medewerkers volgen bij- en nascholing. Hiervan wordt een portfolio bijgehouden. Hartteam De hartteam bespreking vindt dagelijks plaats. Verslaglegging gebeurt direct in het elektronisch medisch dossier, waarbij de aanwezigheid van de verschillende zorgverleners wordt vastgelegd. Wekelijks is er een groot hartteam overleg. Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Er is dagelijks een MDO waar de ketenpartners aan meedoen. Visite op de afdeling Er wordt dagelijkse visite gelopen in aanwezigheid van de verpleegkundig specialist (functie van zaalarts) of de arts-assistent en de dienstdoend cardiothoracaal chirurg. De cardiothoracaal chirurg wisselt per dag, de verpleegkundig specialist borgt de continuïteit van de medische zorg Overige bevindingen/waarnemingen De preoperatieve screening vindt plaats door de verpleegkundig specialist. De anesthesioloog ziet de patiënt de dag voor de OK; op indicatie ziet hij de patiënt bij de preoperatieve screening. Eén van de cardiothoracaal chirurgen is aanwezig bij de ochtendoverdracht van de IC-patiënten; hij is niet degene die overdag aanspreekpunt is voor de IC. Dat is de cardiothoracaal chirurg die inmiddels met de visite op de afdeling is begonnen en de rest van de dag beschikbaar is voor consulten. Na de ingreep vindt zorg op de afdeling volgens vastgestelde zorgpaden plaats. Dagelijks is een van de interventie cardiologen aanspreekbaar voor de afdeling cardiothoracale chirurgie. De medische overdracht van niet IC-patiënten aan het eind van de dag vindt telefonisch plaats (aan de dienstdoende arts-assistent). Op de OK vindt debriefing alleen plaats indien er complicaties zijn geweest tijdens de ingreep. De cardio-anesthesiologen sturen de perfusionisten aan. Pagina 12 van 29
13 Nazorg na ontslag gebeurt niet door de cardiothoracaal chirurgen. Patiënten krijgen een informatiefolder waarin de belangrijkste vragen beantwoord en adviezen beschreven worden. De folder vermeldt bij wie patiënten met resterende vragen terecht kunnen. Vier weken postoperatief belt de afdeling alle patiënten voor een evaluatie van de ziekenhuisopname en vraagt gericht naar eventuele problemen na ontslag. Op indicatie ziet de cardiothoracaal chirurg de patiënt terug op de polikliniek. De verwijzend cardioloog verzorgt de nazorg en follow-up van de patiënten. Behoudens de vaatpatiënten, vindt alleen op verzoek/indicatie follow-up plaats door de cardiothoracaal chirurg. 4.3 Transparantie en lerende cultuur Onvoldoende Matig Voldoende Aantallen Complicatieregistratie Interne besprekingen over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) Follow-up Aanleveren data aan BHN Datavalidatie VIM/MIP Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Patiënttevredenheid Wachtlijst Toelichting Aantallen De cardiothoracaal chirurgen en chef de clinique voeren meer dan 1500 open hart operaties per jaar uit. Complicatieregistratie en maatregelen Er wordt een uitgebreide dataset bijgehouden en in het jaarverslag toegelicht. Dit leidde tot aantoonbare verbeteracties. Interne besprekingen over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) De cardio-anesthesiologen en de intensivisten voelen zich mede verantwoordelijk voor de resultaten van de cardiothoracale chirurgie en beschouwen de data als uitkomsten van ketenzorg. Er wordt nog niet structureel actie ondernomen naar Pagina 13 van 29
14 aanleiding van de beschikbare data. De cardiologen en de verpleegkundig specialisten worden niet betrokken bij de uitkomsten. De perfusionisten zijn tevreden over de wijze waarop zij betrokken worden bij de resultaten. Cardiologen participeren niet aan de complicatiebesprekingen, zij worden wel uitgenodigd bij de necrologiebesprekingen. Follow-up Er is in het kader van Meetbaar Beter een actief beleid om de patiënt te vervolgen en de complicaties bij te houden. De verwijzend cardioloog is verantwoordelijk voor de terugkoppeling van de complicaties en mortaliteit via datamanagement aan de thoraxchirurgen. Aanleveren data aan BHN Het ziekenhuis levert de data tijdig bij de BHN aan. Datavalidatie Er vindt geen externe validatie van de data plaats omdat de methode van dataregistratie wordt gewijzigd. Voor de toekomst zal dit via het EPD mogelijk zijn. VIM/MIP Incidenten worden laagdrempelig gemeld. Het ziekenhuis kent een centraal en decentraal meldsysteem. De behandeling van de melding kan online worden gevolgd, terugkoppeling vindt altijd plaats. De cardiothoracaal chirurgen melden niet. Zij spelen een rol bij de risicoclassificering 3 en 4. Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Zeswekelijks vindt een gestructureerde necrologiebespreking plaats in aanwezigheid van alle betrokken specialisten en verpleegkundig specialisten van de afdeling. Patiënttevredenheid Er zijn geen/nauwelijks klachten. Patiënten en familie worden begeleid door de afdeling Patiëntenbetrekkingen en zijn daar zeer tevreden over. Wachtlijst De wachtlijst voor OHO s bedraagt drie weken en wordt bij de BHN gemeld Overige bevindingen Er zijn in het Amphia Ziekenhuis vijf cardiothoracaal chirurgen die de meer dan 1500 OHO s uitvoeren. De cusumanalyse wordt sinds januari 2014 vergeleken met de Euroscore II. De cusumanalyses per chirurg worden onderling besproken en er wordt geacteerd op dips. Er is een strategisch plan van de maatschap waarin kwaliteit van zorg is opgenomen. De afdeling beschikt over een jaarverslag met data. Pagina 14 van 29
15 4.4 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Informed consent Hartteamverslag Reanimatieafspraken Time-out formulier Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen OK-verslag Ontslagbericht Toelichting Informed consent Het gesprek met de patiënt met betrekking tot het informed consent vindt de dag voor de ingreep plaats door de cardiothoracaal chirurg. Het informed consent wordt op summiere wijze vastgelegd in het medisch dossier. Besproken risico s, complicaties en handtekening van de patiënt ontbreken. De decursus vermeldt patiënt heeft het begrepen en is akkoord. Hartteamverslag Het verslag vermeldt aanwezigen, beleid en nog te nemen acties en wordt tijdens de bespreking ingevoerd in het dossier. Reanimatiebeleid Het reanimatiebeleid wordt niet standaard vastgelegd in het dossier. Uitgangspunt is dat de patiënt voor een risicovolle ingreep opgenomen wordt en in principe altijd gereanimeerd wordt. Time out formulier De SURPASS wordt digitaal ingevuld en kan niet ontweken worden. Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen De inzage- en schrijfbevoegdheden zijn per discipline strikt gescheiden, waardoor volledige inzage in het dossier niet mogelijk voor zorgverleners is en bijvoorbeeld verpleegkundige scores zoals delier en ondervoeding voor de arts niet inzichtelijk zijn. Alle notities zijn wel voor medisch specialisten en verpleegkundigen inzichtelijk. OK-verslag Na de ingreep is het OK-verslag direct inzichtelijk in het medisch dossier. Ontslagbericht Bij ontslag naar huis is de definitieve ontslagbrief binnen veertien dagen klaar en verstuurd. Pagina 15 van 29
16 4.4.1 Overige bevindingen/waarnemingen De ontslagbrief bevat medicatie voorschrift en follow-up. Revalidatie wordt bij regionale patiënten geregeld door de fysiotherapeut en staat het vermeld in de ontslagbrief. Bij andere patiënten wordt dit geregeld door de verwijzend cardioloog en staat het niet vermeld in het ontslagbericht. Pagina 16 van 29
17 5 Uitkomsten van zorg De inspectie geeft, volgens het format van de NVT, de uitkomstdata weer in dit rapport omdat zij van mening is dat reflectie op deze data voor ieder centrum als continue proces belangrijk is. Transparantie en bovenal leren van uitkomsten horen daarbij, zoals het analyseren van complicaties en calamiteiten. Belangrijke voorwaarden om dit proces goed te kunnen laten functioneren zijn veiligheid, een goede en professionele communicatie en organisatie, waarin de noodzakelijke maatregelen om herhaling te voorkomen worden geïmplementeerd, gemonitord en geborgd. De inspectie spreekt geen oordeel uit over de mortaliteitscijfers. Dit omdat zij beseft dat de casemix een nuancering van de mogelijke conclusies indiceert. 5.1 Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m 2013 De mortaliteit wordt per jaar weergegeven in een staafdiagram. Hierin staan het aantal ingrepen, mortaliteit en gemiddelde euroscore. De mortaliteit wordt neergezet tegenover het landelijke gemiddelde. De funnelplots zijn weergegeven volgens het format van de NVT. Aantal CABG 1,55 1,95 1,73 0, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 17 van 29
18 Aantal AVR 2,87 1,65 0,49 0, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Aantal CABG + AVR 4,84 4,00 1,57 2, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 18 van 29
19 Pagina 19 van 29
20 Pagina 20 van 29
21 6 Openbaarmaking rapporten Voor de volledigheid maakt de inspectie u er op attent dat zij in principe alle eindrapporten van toezicht actief openbaar maakt. Dit omvat dus ook de openbaarmaking van het definitieve rapport naar aanleiding van dit onderzoek. Actief openbaar maken betekent dat de inspectie het rapport op haar website plaatst. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het rapport gelijktijdig met het geaggregeerde rapport. Bij actieve openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de inspectie in haar rapporten - waar mogelijk- geen persoonsgegevens opneemt, zoals medische gegevens van uw patiënten of cliënten. De functionarissen van de instelling zullen zo nodig met hun functieaanduiding in het rapport worden genoemd. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Pagina 21 van 29
22
23 Bijlage 1 Toetsingskader Onvoldoende Matig Voldoende Toetsingsbron I Governance en leiderschap 1 Sturingsdata raad van bestuur Niet of minder dan één keer per jaar Eén keer per jaar zonder verbeterstrategie Minimaal één keer per jaar met verbeterstrategie Staat van de Gezondheidszorg governance 2 Leiderschap op de afdeling Onduidelijk Afdelingshoofd heeft geen formele bevoegdheden Afdelingshoofd heeft formele bevoegdheden Staat van de Gezondheidszorg governance 3 Functioneringsgesprekken/IF MS 4 Disfunctioneren Niet met alle medewerkers Raad van bestuur heeft geen zicht op functioneren Met alle medewerkers Functioneren komt terug in de reguliere bespreking met de raad van bestuur en leidt zo nodig tot interventies Richtlijn Orde Medisch Specialisten/NVZ Kwaliteitswet 5 Veiligheidsrondes Geen veiligheidsrondes > één jaar geleden < één jaar geleden VMS zorg: veiligheidsprogramma 6 Calamiteiten Geen calamiteiten gemeld sinds 2011 aan IGZ Calamiteiten sinds 2011 gemeld aan IGZ. Kwaliteitswet II Professionaliteit, communicatie en samenwerking Pagina 23 van 29
24 7 Bevoegd/bekwaam cardiothoracaal chirurg 8 Perfusionisten 9 Kwaliteitsvisitatie 10 Interne audit Geen Er is geen differentiatiebeleid Niet alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd > 5 jaar geleden of aanbevelingen niet omgezet in verbeteringen > 5 jaar geleden, maar wel aangevraagd Heldere taakverdeling met aandachtsgebieden Alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd of registratie is aangevraagd. Kwaliteitswet Richtlijn NeSSEC < 5 jaar geleden Kwaliteitswet Volgens schema uitgevoerd Kwaliteitswet 11 Hoofdbehandelaarschap/ medebehandelaarschap Hoofdbehandelaarschap niet bij individuele specialist belegd Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd maar niet verifieerbaar in het dossier Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd en verifieerbaar in het dossier WGBO 12 Inwerkprotocol medewerkers Niet door alle medewerkers gevolgd Alle (tijdelijke) medewerkers hebben het inwerkprogramma gevolgd Kwaliteitswet 13 Voorbehouden handelingen Niet omschreven Gedefinieerd, geregistreerd niet planmatig getraind Gedefinieerd, geregistreerd en structureel getraind Wet BIG Pagina 24 van 29
25 14 Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Geen prospectieve risicoanalyse Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en onvolledig Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en volledig Convenant Medische Technologie/VMS zorg: veiligheidsprogramma 15 Bij-en nascholing medewerkers Geen structurele bijen nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname verplicht Wet BIG/Kwaliteitswet 16 Hartteam Ad hoc 17 Samenwerking ketenpartners CTC 18 Visite op de afdeling Geen gestructureerd overleg Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, Geprotocolleerd, met CTC en cardioloog en verslaglegging Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA zo nodig CTC Geprotocolleerd met CTC en cardioloog en gestructureerde verslaglegging. Op indicatie wordt verwezen naar specifiek of groot hartteam Dagelijks is gestructureerd overleg over het behandelbeleid met de ketenpartners Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, één keer per week visite met ten minste één CTC Richtlijn NVT/NVVC Richtlijn KNMG Verantwoordelijkheidstoedeling /kwaliteitswet Kwaliteitswet III Transparantie en lerende cultuur 19 Aantallen Minder dan 600 OHO's per jaar Meer dan 600 OHO's per jaar WBMV vergunning Pagina 25 van 29
26 20 Complicatieregistratie Complicaties worden geregistreerd maar leiden niet tot verbetermaatregelen Complicaties worden geregistreerd en leiden tot aantoonbare verbeteracties KNMG/WGBO 21 Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) 22 Follow-up Geen structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is geen beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is systematisch beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Kwaliteitswet Kwaliteitswet 23 Aanleveren data aan BHN Niet Wel WBMV vergunning 24 Datavalidatie Niet of deels gevalideerd (BHN) Alleen interne validatie Interne en externe validatie Norm NVT 25 VIM/MIP Er is geen CTC VIM commissie Er is een CTC VIM commissie, maar wordt niet gemeld door CTC Er is een CTC VIM commissie en wordt gemeld door CTC en leidt tot aantoonbare verbeteringen en terugkoppeling aan melders Kwaliteitswet 26 Evaluatie dossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Geen bespreking Ad hoc bespreking Gestructureerde bespreking alle overleden patiënten en dossier onderzoek Kwaliteitswet Pagina 26 van 29
27 27 Patiënttevredenheid Niet bekend Bekend en intern besproken WGBO 28 Wachtlijst Bijgehouden maar niet aangeleverd aan BHN Bijgehouden en tijdig aan BHN aangeleverd NVT IV Dossiervoering 29 Informed Consent door CTC Niet aanwezig Schriftelijk gedocumenteerd dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep Schriftelijk gedocumenteerd dat en welke risico's zijn besproken en gemotiveerd als hiervan is afgeweken. Helder is dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep WGBO/richtlijn NVT 30 Hartteamverslag Niet aanwezig Wel aanwezig, maar onvolledig Aanwezig en volledig richtlijn ESC/NVVC/NVT 31 Reanimatieafspraken Niet aanwezig Aanwezig; voor iedere behandelaar is duidelijk wat het NR beleid is WGBO 32 Time-out Niet aanwezig Formulier terug te vinden en ingevuld, maar niet compleet Formulier terug te vinden en compleet ingevuld Richtlijnen Toezicht Operatief Proces 33 Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen De dossiers zijn niet voor alle disciplines toegankelijk De dossiers zijn voor alle disciplines toegankelijk Kwaliteitswet Pagina 27 van 29
28 34 OK-verslag Samenvattend verslag gaat niet met de patiënt mee Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is niet voor de ontslagdatum beschikbaar Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is voor de ontslagdatum beschikbaar Kwaliteitswet 35 Ontslagbericht Nee Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief na veertien dagen Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief binnen veertien dagen WGBO Pagina 28 van 29
29 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 1. Resultaten van de afdeling Cardiothoracale Chirurgie (CTC) van 2013 in het format zoals is aangeleverd in oktober 2013 over de jaren TAVI resultaten volgens NCDR/NvT systematiek. 3. Complicatieregistratie CTC 2012 (indien bekend) en 2013 volgens format NVT de volgende complicaties: a. Verlengde beademing (>24u) b. Diepe sternumwond problemen (mediastinitis) c. Nierfalen d. Heroperatie om welke reden dan ook 4. Per cardiothoracaal chirurg een overzicht van type en aantal ingrepen in 2013 inclusief gemiddelde Euroscore classificatie. 5. Informatie over het systeem van validatie van de aangeleverde gegevens. 6. Kwaliteitjaarverslag Medisch beleidsplan afdeling CTC Organogram en personeelssamenstelling afdeling CTC (aantal fte). 9. Dienstlijst CTC eerste kwartaal Lijst uitgewerkte en gebruikte zorgpaden in de CTC. 11. Laatst verrichte PRI en protocol omgaan met nieuwe technieken en methoden. 12. Overzicht van besprekingen in- en extern (frequentie/ doelgroep/ aanwezigen/verslaglegging). In te zien tijdens bezoek 1. Meest recente visitatieverslag 2. Laatste interne audit Pagina 29 van 29
VU Medisch Centrum. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
VU Medisch Centrum Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap nog voor verbetering vatbaar 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieUniversitair Medisch Centrum Groningen. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
Universitair Medisch Centrum Groningen Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusies 7 2.1 Governance en leiderschap is vrijwel op orde 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieIsala. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
Isala Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen 7 2.2 Professionaliteit, communicatie
Nadere informatieUniversitair Medisch Centrum Utrecht. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
Universitair Medisch Centrum Utrecht Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap zijn nog onvoldoende op orde 7 2.2
Nadere informatieSint Antonius Ziekenhuis. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
Sint Antonius Ziekenhuis Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap zijn grotendeels op orde 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieMaastricht Universitair Medisch Centrum. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
Maastricht Universitair Medisch Centrum Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en Leiderschap zijn vrijwel op orde 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieRadboud Universitair Medisch Centrum. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
Radboud Universitair Medisch Centrum Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusies 7 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen
Nadere informatieOnze Lieve Vrouwe Gasthuis. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieAcademisch Medisch Centrum Amsterdam. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
. Academisch Medisch Centrum Amsterdam Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 AMC Cardiothoracale chirurgie 2014 Pagina 2 van 27 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusies 7 2.1 Governance
Nadere informatieCatharina Ziekenhuis. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
Catharina Ziekenhuis Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieMedisch Centrum Leeuwarden. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
Medisch Centrum Leeuwarden Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieHagaZiekenhuis. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
HagaZiekenhuis Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap zijn vrijwel volledig op orde 7 2.2 Professionaliteit, communicatie
Nadere informatieLeids Universitair Medisch Centrum. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
Leids Universitair Medisch Centrum Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap nog voor verbetering vatbaar 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieMeer oog voor kwaliteit bij cardiothoracaal chirurgische centra. Utrecht, april 2015
Meer oog voor kwaliteit bij cardiothoracaal chirurgische centra Utrecht, april 2015 Aantoonbaar aandacht voor kwaliteit bij cardiothoracaal chirurgische centra april 2015 Inhoud Voorwoord 5 Samenvatting
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht
Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015
Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...
Nadere informatieIn de bijlage treft u het definitieve rapport aan, uw reactie op het concept rapport is hierin verwerkt.
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen LangeLand Ziekenhuis Raad van bestuur T.a.v. Postbus 3015 2700 KJ ZOETERMEER Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam
Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Eyescan Oogzorgkliniek op 3 juni 2013 te Emmen. Utrecht, augustus 2013
Rapportage van het inspectiebezoek aan Eyescan Oogzorgkliniek op 3 juni 2013 te Emmen Utrecht, augustus 2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Conclusies en te nemen maatregelen...5 3 Resultaten
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Revalidatie Friesland op 13 april 2015 te Beetsterzwaag
Rapportage van het inspectiebezoek aan Revalidatie Friesland op 13 april 2015 te Beetsterzwaag Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatieVastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Amphia Ziekenhuis te Breda.
Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Amphia Ziekenhuis te Breda Utrecht, mei 2015 1. Inleiding Bij brief van 29 januari 2015 bent u geïnformeerd
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Adelante op 17 april 2015 te Hoensbroek
Rapportage van het inspectiebezoek aan Adelante op 17 april 2015 te Hoensbroek Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2 Resultaten...
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden
Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Van Linschoten Specialisten op 18 juni 2013 te Hilversum
Rapportage van het inspectiebezoek aan Van Linschoten Specialisten op 18 juni 2013 te Hilversum Juni 2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek 3 2 Conclusies en te nemen maatregelen 4 3. Resultaten
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Medisch Centrum de Veluwe op 3 september 2013 te Apeldoorn. Utrecht, november 2013
Rapportage van het inspectiebezoek aan Medisch Centrum de Veluwe op 3 september 2013 te Apeldoorn Utrecht, november 2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Conclusies en te nemen maatregelen...5
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan. Medisch Centrum Amstelveen op 26 juni 2015 te Amstelveen V
Rapportage van het inspectiebezoek aan Medisch Centrum Amstelveen op 26 juni 2015 te Amstelveen V1005574 2015-1214745 Utrecht, september 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Conclusies
Nadere informatieElkerliek Ziekenhuis T.a.v. mevrouw prof. dr. E. de Bont, voorzitter raad van bestuur Postbus AB HELMOND
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Elkerliek Ziekenhuis T.a.v. mevrouw prof. dr. E. de Bont, voorzitter raad van bestuur Postbus 98 5700 AB HELMOND Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401
Nadere informatieDatum 18 september 2017 Onderwerp Onaangekondigd inspectiebezoek dossierscreening operatief proces VGR
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis T.a.v. --- Postbus 90151 5000 LC Tilburg Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120
Nadere informatieOverzicht Documentatie Operatief Proces
Overzicht Documentatie Operatief Proces Februari 2016 Marijn Lamers Manager Kwaliteit en Veiligheid Inhoudsopgave Inleiding... 3 Achtergrond... 3 Waarom een overzicht?... 3 Documentatie... 4 Relevante
Nadere informatieIn de bijlage treft u het definitieve rapport aan, uw reactie op het concept rapport is hierin verwerkt.
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen RadboudUMC Raad van bestuur T.a.v.... Postbus 9101 6500 HB NIJMEGEN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Contour Kliniek op 27 juni 2013 te Bussum. Amsterdam, december 2013
Rapportage van het inspectiebezoek aan Contour Kliniek op 27 juni 2013 te Bussum Amsterdam, december 2013 rapport Contour kliniek 27-06-2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Conclusies
Nadere informatieV Urologen Kliniek/Kliniek Vleuten Rapport onaangekondigd bezoek in het kader van het risico toezicht. Urologen Kliniek/Kliniek Vleuten
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Rapport 24 maart 2017 2016-1354876 Omschrijving V1006104 Urologen Kliniek/Kliniek Vleuten Rapport
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Sophia Revalidatie op 27 mei 2015 te Den Haag
Rapportage van het inspectiebezoek aan Sophia Revalidatie op 27 mei 2015 te Den Haag Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatie1 Algemene en organisatorische vragen EHV ENS HS RD V 1.1 Organisatorische vragen
1 Algemene en organisatorische vragen 1.1 Organisatorische vragen Beschikt u over een openbare website? Behandelt uw instelling patienten in de periode van 1 januari tot en met 31 december 2014? Verricht
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan ViaReva op 17 maart 2015 te Apeldoorn
Rapportage van het inspectiebezoek aan ViaReva op 17 maart 2015 te Apeldoorn Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Libra Audiologie en Revalidatie locatie Leijpark, Tilburg op 24 april 2015
Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra Audiologie en Revalidatie locatie Leijpark, Tilburg op 24 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...
Nadere informatieAlmere Amersfoort Amsterdam Breda Den Bosch Den Haag Eindhoven Enschede Hilversum Rotterdam Velp Venlo Zeist
1 Algemene en organisatorische vragen 1.1 1.2 Beschikt u over een openbare website? Uw instelling is een: Behandelde uw instelling patienten in de periode van 1 januari tot en met 31 december 2016? Had
Nadere informatieNVA BEROEPSNORMEN. Zorgprocessen
NVA BEROEPSNORMEN De NVA beroepsnormen worden uitgedrukt in een minimumnorm en een tweetal streefnormen. De systematiek van de kwaliteitsvisitatie sluit hierbij aan: 1. Minimumnorm - Het inzicht, de maatregel
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Revant locatie Lindenhof op 8 juni 2015 te Goes
Rapportage van het inspectiebezoek aan Revant locatie Lindenhof op 8 juni 2015 te Goes Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2
Nadere informatieVastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan ABC Clinic op 9 juli 2013 te Breda. Juli 2013
Rapportage van het inspectiebezoek aan ABC Clinic op 9 juli 2013 te Breda Juli 2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek 3 2 Conclusies en te nemen maatregelen 4 3 Resultaten inspectiebezoek 5 2.1
Nadere informatieInspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Bo Clinics Stadspiateau 1 3521 AZ Utrecht T.a.v. de bestuurder Postbus 2518
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Roessingh Centrum voor Revalidatie op 2 juni 2015 te Enschede
Rapportage van het inspectiebezoek aan Roessingh Centrum voor Revalidatie op 2 juni 2015 te Enschede Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatieOktober Verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg
Oktober 2018 Verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg Verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg 1. Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) ziet toe op de naleving van een
Nadere informatieLeren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor
Nadere informatieDatum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis
> Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Militair Revalidatie Centrum Aardenburg op 29 mei 2015
Rapportage van het inspectiebezoek aan Militair Revalidatie Centrum Aardenburg op 29 mei 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatieafdeling werden drie elektronische patiëntendossiers ingezien waarbij de NAWgegevens
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd GR Plaats astgesteld verslag MS- roege herkenning en behandeling
Nadere informatieHelder kliniek Algemene en organisatorische vragen Den Haag Eindhoven Enschede Hilversum Rotterdam Velp Venlo 1.1
1 Algemene en organisatorische vragen 1.1 1.2 Beschikt u over een openbare website? Uw instelling is een: Behandelde uw instelling patienten in de periode van 1 januari tot en met 31 december 2016? Had
Nadere informatieLEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur
LEIDRAAD Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur 1 Januari 2014 1 INLEIDING Medisch specialisten zijn voor een goede en veilige uitoefening
Nadere informatieHij draagt in deze hoedanigheid zorg voor:
Inleiding Patiënten worden in het ziekenhuis regelmatig door meerdere medisch specialisten tegelijk behandeld. In het verleden is verschillende malen geconstateerd dat de onderlinge verantwoordelijkheden
Nadere informatieOrbis Medisch Centrum te Sittard. Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport vervolgonderzoek leefstijlbegeleiding binnen het hartrevalidatieprogramma Orbis Medisch Centrum te Sittard Amsterdam,
Nadere informatieTactus Verslavingszorg t.a.v. raad van bestuur Postbus AD DEVENTER
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Tactus Verslavingszorg t.a.v. raad van bestuur Postbus 154 7400 AD DEVENTER Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088
Nadere informatieDefinitief rapport van het inspectiebezoek aan Coolsculpting Kliniek Nederland op 7 maart 2016 te Blaricum V
Definitief rapport van het inspectiebezoek aan Coolsculpting Kliniek Nederland op 7 maart 2016 te Blaricum V1008329 2016-1322876 Utrecht, 25 augustus 2016 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek en
Nadere informatieLeiderschap in de Cardio-thoracale chirurgie Ervaringen in het Radboud en Haga ziekenhuis Prof. dr. ir. H.A. van Swieten
Leiderschap in de Cardio-thoracale chirurgie Ervaringen in het Radboud en Haga ziekenhuis Prof. dr. ir. H.A. van Swieten Ziekenhuissterfte Hartchirurgische centra, Website Ned Ver. v. Thoraxchirurgie Crisis
Nadere informatieWaarderingssystematiek voor de kwaliteitsvisitaties NVR 2016.
Waarderingssystematiek voor de kwaliteitsvisitaties NVR 2016. Met de waarderingssystematiek voor kwaliteitsvisitaties NVR volgen we het advies van de Raad Kwaliteit vastgelegd in het document Waarderingssystematiek
Nadere informatieDatum 16 juni 2017 Onderwerp V /V Rapport inspectiebezoek High Risk medicatie en Operatief traject
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de raad van bestuur Jan van Goyenkade 1 1075 HN AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen
Nadere informatieKwaliteitssysteem datamanagement. Meetbaar Beter
Kwaliteitssysteem datamanagement Meetbaar Beter Datum: 20 juli 2017 Versie : 0.10 Kwaliteitssysteem Meetbaar Beter versie 0.10.docx Pagina 1 van 8 Voorwoord Het aantal centra dat is aangesloten bij Meetbaar
Nadere informatieToetsingskader Follow-up Toezicht operatief proces (FU TOP)
Toetsingskader Follow-up Toezicht operatief proces (FU TOP) Communicatie en overdracht Preoperatieve voortgang Binnen het ziekenhuis moet een sluitend systeem aanwezig zijn dat te allen tijde inzichtelijk
Nadere informatieDatum 8 januari 2014 Onderwerp VGR Voorlopig verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis
> Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis Amstelland t.a.v. xxxx, Raad van Bestuur Postbus 328 1180 AH AMSTELVEEN Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS
Nadere informatieVerslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende hulp Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) 15 juli 2016; 14:00 uur Leiden
Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats VGR Verslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende hulp Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) 15 juli 2016; 14:00 uur Leiden 1011015 Stadsplateau 1 3521 AZ
Nadere informatieDocumentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek
Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema
Nadere informatieNormen Kwaliteitsvisitatie
Normen Kwaliteitsvisitatie Inhoudsopgave- Uitleg diverse normen... 2 1. Voorwaarden (V)... 2 2. Zwaarwegend adviezen (ZA)... 2 3. Aanbevelingen (A)... 2 4. Basisnorm (B)... 2 5. Streefnorm (S)... 2 Kwaliteitsdomein
Nadere informatieV Utrecht, 9 juni 2016
Rapportage van het inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het Waterlandziekenhuis te Purmerend op 29 april 2016 V1009584 Utrecht, 9 juni 2016 Inhoud
Nadere informatieDeze brief vat de door u gegeven informatie samen en sluit af met een conclusie.
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Mildredhuis T.a.v. de bestuurder Sonsbeeksingel 29-31 6814 AB ARNHEM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088
Nadere informatieTergooi ziekenhuis - locatie Blaricum T.a.v. de heer drs. J.G. den Hollander, voorzitter raad van bestuur Postbus DA HILVERSUM
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Tergooi ziekenhuis - locatie Blaricum T.a.v. de heer drs. J.G. den Hollander, voorzitter raad van bestuur Postbus 10016 1201 DA HILVERSUM Stadsplateau 1 3521
Nadere informatieRapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Medisch Spectrum Twente te Enschede. Utrecht, juni 2015
Rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Medisch Spectrum Twente te Enschede Utrecht, juni 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Rapport Toezicht Operatief
Nadere informatieKwaliteitssysteem datamanagement. Meetbaar Beter
Kwaliteitssysteem datamanagement Meetbaar Beter Datum: 22 maart 2016 Versie : 0.8 Kwaliteitssysteem Meetbaar Beter versie 0.8 Pagina 1 van 8 Voorwoord Het aantal centra dat is aangesloten bij Meetbaar
Nadere informatieFollow-up rapport van het inspectiebezoek aan Kristal Welzorg Groep te Enschede op 31 juli Utrecht oktober 2014
Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Kristal Welzorg Groep te Enschede op 31 juli 2014 Utrecht oktober 2014 FU-rapport van het inspectiebezoek aan Kristal Welzorg Groep te Enschede op 31 juli
Nadere informatieUtrecht, maart Rapport van het inspectiebezoek aan Thuizsorg B.V. in Den Haag op 18 februari 2019
Utrecht, maart 2019 Rapport van het inspectiebezoek aan Thuizsorg B.V. in Den Haag op 18 februari 2019 1 Inleiding Op 18 februari 2019 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie)
Nadere informatieToetsingscriteria ZKN-Keurmerk
Toetsingscriteria ZKN-Keurmerk Inleiding Uit een onderzoek van de Consumentenbond gepubliceerd in mei 2010 kwam het ZKN keurmerk als beste keurmerk in de zorg uit de bus. Alleen klinieken die aan een uitgebreide
Nadere informatieVastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam Utrecht, mei 2015 1. Inleiding Bij brief van 29 januari 2015
Nadere informatieUtrecht, april Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan PaDam Specialistische Thuisverpleging b.v. te Purmerend op 24 juni 2016
Utrecht, april 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan PaDam Specialistische Thuisverpleging b.v. te Purmerend op 24 juni 2016 1 Inleiding Op 24 juni 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg
Nadere informatieGGD Amsterdam t.a.v. raad van bestuur Postbus CE AMSTERDAM
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht GGD Amsterdam t.a.v. raad van bestuur Postbus 2200 1000 CE AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50
Nadere informatieVervolg Uw reactie op het concept verslag is verwerkt, waarna het verslag is vastgesteld.
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Ommelander Ziekenhuis Groningen T.a.v. de heer E.M.T. Smit, lid raad van bestuur Postbus 30 000 9930 RA DELFZIJL Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401
Nadere informatieIJsselland Ziekenhuis T.a.v. de heer drs. P.H. Draaisma Postbus AR CAPELLE AAN DEN IJSSEL
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht IJsselland Ziekenhuis T.a.v. de heer drs. P.H. Draaisma Postbus 690 2900 AR CAPELLE AAN DEN IJSSEL St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht
Nadere informatie1 Algemene en organisatorische vragen EHV ENS HS RD V Z 1.1 Organisatorische vragen EHV ENS HS RD V Z
1 Algemene en organisatorische vragen 1.1 Organisatorische vragen Beschikt u over een openbare website? Ja: http://www.xpertclinic.nl/ Behandelt uw instelling patienten in de periode van 1 januari tot
Nadere informatieRapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan privékliniek Oogziekenhuis Eindhoven op 20 april 2011. s-hertogenbosch, April, 2011
Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan privékliniek Oogziekenhuis Eindhoven op 20 april s-hertogenbosch, April, Inhoud 1 Inleiding 3 2 Resultaten inspectiebezoek 4 2.1 Inleiding 4
Nadere informatieHelder kliniek Algemene en organisatorische vragen Eindhoven Enschede Hilversum Rotterdam Velp 1.1
1 Algemene en organisatorische vragen 1.1 1.2 1.3 Organisatorische vragen Beschikt u over een openbare website? Behandelde uw instelling patienten in de periode van 1 januari tot en met 31 december 2015?
Nadere informatieCHECKLIST ZORGBELEIDSPLAN IC-AFDELINGEN IN NEDERLAND. Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
CHECKLIST ZORGBELEIDSPLAN IC-AFDELINGEN IN NEDERLAND Nederlandse Vereniging voor Intensive Care 1 Inhoudsopgave Blauwdruk Zorgbeleidsplan... 3 De IC- patiënt... 4 Hoe werken de professionals op de IC?...
Nadere informatieChecklist documenten
Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan ZBC Icone. op 24 mei 2013 te Oisterwijk
Rapportage van het inspectiebezoek aan ZBC Icone op 24 mei 2013 te Oisterwijk 18 juni 2013 Utrecht Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Conclusies en te nemen maatregelen...5 3 Resultaten inspectiebezoek...6
Nadere informatieWaarderingssystematiek voor de Kwaliteitsvisitaties
Waarderingssystematiek voor de Kwaliteitsvisitaties Wanneer bij een kwaliteitsvisitatie wordt vastgesteld dat niet of niet volledig aan een norm wordt voldaan, komt er een vervolgactie van de commissie.
Nadere informatieVMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken
VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het
Nadere informatieUtrecht, februari Follow-up rapport van het inspectiebezoek van 2 juli 2015 aan Stichting Gedi Verpleging in Almere
Utrecht, februari 2016 Follow-up rapport van het inspectiebezoek van 2 juli 2015 aan Stichting Gedi Verpleging in Almere Inleiding Op 2 juli 2015 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de
Nadere informatieEEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN
VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.
Nadere informatieVerslag inspectiebezoek dagbehandeling V Flevoziekenhuis 22 september 2016, :30 uur Almere
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Dossiernummer Instelling Datum/tijd Plaats Verslag inspectiebezoek dagbehandeling V1009955
Nadere informatieMedisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade HN AMSTERDAM. Datum 28 juli 2014 Onderwerp Resultaten bezoek TOP
> Retouradres Postbus 90137 5200 MA 's-hertogenbosch Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade 1 1075 HN AMSTERDAM Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan 222 5223 MA 's-hertogenbosch
Nadere informatieSamenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn
Definitief Rapport Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Bezoek aan Ziekenhuis Tjongerschans
Nadere informatiePagina 1 van 6. Zorgprocessen
Zorgprocessen 1. Implementatie kwaliteitsstandaarden NVA 2. Complicatiebesprekingen 3. Het optimaliseren van werkwijzen met behulp van kwaliteitsindicatoren 4. Perioperatieve afspraken 5. Overdrachten
Nadere informatieDatum 17 november 2014 Onderwerp Definitief inspectierapport tevens eindrapport circulaire inspectie
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Apotheek Haagse Ziekenhuizen (AHZ) t.a.v., gevestigd apotheker Escamplaan 900 2547 E DEN HAAG Datum 17 november 2014 Onderwerp Definitief inspectierapport tevens
Nadere informatieVeilige toepassing van medische technologie. Lessons (to be) learned
Veilige toepassing van medische technologie Lessons (to be) learned Inhoud 1. Belangrijkste resultaten 2. Op welke wijze kunnen ziekenhuizen een verbeterslag maken? Tabel 1: Nederlandse documenten veilig
Nadere informatieSamenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3
Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Inleiding en definities Enkele woorden vooraf Calamiteiten in de patiëntenzorg hebben veelal
Nadere informatieTweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2018 2019 31 765 Kwaliteit van zorg Nr. 399 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag,
Nadere informatieAfdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg
Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex
Nadere informatieDefinitieve rapportage van het inspectiebezoek aan Doctors, Inc. op 3 september 2014 te Amsterdam V
Definitieve rapportage van het inspectiebezoek aan Doctors, Inc. op 3 september 2014 te Amsterdam V1002692 Utrecht, december 2014 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Conclusies en te nemen
Nadere informatieFollow-up rapport van het inspectiebezoek aan Boerderij Ruimzicht te Oldelamer op 10 januari Amsterdam, mei 2013
Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Boerderij Ruimzicht te Oldelamer op 10 nuari 2013 Amsterdam, mei 2013 Inleiding Op 10 nuari 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie)
Nadere informatieFactsheets indicatoren Verwisseling van en bij patiënten
aan Factsheets indicatoren Verwisseling van en bij patiënten Publicatienummer: 2010.1800 (Kijk op www.vmszorg.nl voor updates) Structuurindicatoren. Aanwezigheid, toepassing en registratie identificatie-
Nadere informatieVerslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het bestuur van het OLVG, locatie Oost te Amsterdam
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518Adresgegevens (postadres) Utrecht 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl T DEFINITIEF VGR 1006024 1257872 Datum 8 februari 2016 8 februari
Nadere informatieFollow-up rapport van het inspectiebezoek aan Thuiszorg Urmuc te s Gravenhage op 7 juli Utrecht, Januari 2017
Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Thuiszorg Urmuc te s Gravenhage op 7 juli 2016 Utrecht, Januari 2017 Inleiding Op 7 juli 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie)
Nadere informatie