Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014

Transcriptie

1 . Academisch Medisch Centrum Amsterdam Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014

2 AMC Cardiothoracale chirurgie 2014 Pagina 2 van 27

3 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusies Governance en leiderschap voldoet op de getoetste onderdelen Professionaliteit, communicatie en samenwerking zijn grotendeels op orde Transparantie en lerende cultuur zijn voldoende aanwezig Dossiervoering voldoet op vrijwel alle getoetste onderdelen 7 3 Maatregelen en aanbevelingen Maatregelen Aanbeveling 8 4 Resultaten inspectiebezoek Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Overige bevindingen/waarnemingen Transparantie en lerende cultuur Overige bevindingen/waarnemingen Dossiervoering Overige bevindingen/waarnemingen 16 5 Uitkomsten van zorg Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR. Het betreft de jaren 2010 t/m Openbaarmaking rapporten 20 Bijlage 1 Toetsingskader 21 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 27 Pagina 3 van 27

4 Pagina 4 van 27

5 1 Inleiding Cardiothoracale chirurgie valt in Nederland onder de WBMV (Wet Bijzondere Medische Verrichtingen) waarvoor een vergunning noodzakelijk is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) besloot in 2013 tot de uitvoering van een toezichtbezoek aan alle cardiothoracale centra in Nederland. De aanleiding voor dit onderzoek is tweeledig: a) voldoen de centra aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMV-vergunning en b) is er kans op herhaling van problemen die de afgelopen vijf jaar in een aantal cardiothoracale centra zijn gesignaleerd. Basisoorzaken van deze problemen speelden op het terrein van leiderschap en gebrek aan professionaliteit in de samenwerking van de cardiothoracaal chirurgen. Ook ontbrak het aan transparantie en een lerende cultuur. De inspectie heeft in 2013 de geleverde data inzake mortaliteit na hartchirurgie over de periode geanalyseerd en beoordeeld. Op basis van deze data bleek dat de cijfers van de Nederlandse hartcentra in verhouding met de Europese data (Euroscore), gunstig afsteken. Wel waren er nog verschillen tussen uitkomsten van centra, die niet verklaard konden worden. De inspectie besloot om alle centra te bezoeken en de data verder aan te vullen. Het doel van het bezoek was na te gaan of de cardiothoracale centra voldoen aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMVvergunning en de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Ook onderzocht zij of en zo ja welke risico s bestaan en indien aan de orde, maatregelen te nemen om deze risico s te verminderen. De inspectie legde hierbij de focus op de volgende thema s: Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Transparantie en lerende cultuur Dossiervoering De inspectie vroeg ook data op met betrekking tot TAVI en longchirurgie. De centra leverden deze data dermate verschillend aan dat een benchmark niet mogelijk was. Om deze reden treft u in dit rapport geen informatie over deze onderwerpen aan. Het toetsingskader is gebaseerd op de vigerende wet- en regelgeving en op de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het betreft: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen Convenant toepassing veilige medische technologie in het ziekenhuis (NFU, NVZ en Revalidatie Nederland, 2011) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) Richtlijnen van de NVT, NVVC, ESC en NVA Pagina 5 van 27

6 Standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), NVT, NVA, NVIC en NVVC, OMS, NFU en NVZ Toezichtskader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid (IGZ) De inspectie maakte voorafgaande aan het onderzoek een concepttoetsingskader waarover zij overleg voerde met de NVT, de NvA, de NVIC en de NvVC. Naar aanleiding van dit overleg en een pilot bij twee centra paste de inspectie het toetsingskader op onderdelen aan. In het definitieve toetsingskader heeft de inspectie uiteindelijk 35 onderwerpen opgenomen die gerelateerd zijn aan de vier thema s zoals hier boven benoemd. Voor een aantal onderwerpen bestaat echter geen, of nog geen expliciete normen, professionele standaarden of richtlijnen. De oordeelsvorming van de inspectie sluit in die gevallen aan op gebruikelijk gedrag of inzichten van organisaties of de professionals en moeten dan ook als het door de inspectie geachte minimaal noodzakelijke worden gezien. Hierop heeft de inspectie bij het oordeel matig of onvoldoende geen maatregelen opgelegd, maar aanbevelingen geformuleerd. De bevindingen van de zestien bezoeken legt de inspectie vast in een geaggregeerde rapportage die, net als het individuele rapport, openbaar wordt 1. In dit geaggregeerde rapport gaat de inspectie nader in op de onderwerpen op het terrein van kwaliteit en veiligheid van de cardiothoracale zorg waar geen normen of richtlijnen voor bestaan. De inspectie bezocht het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam op 16 april De resultaten van dit bezoek leest u in dit rapport. Omdat het eerste bezoek een pilot bezoek betrof, bezocht de inspectie het centrum nogmaals op 22 juli Zie hoofdstuk 6 Pagina 6 van 27

7 2 Conclusies Het cardiothoracaal chirurgische team in het AMC heeft de afgelopen jaren veel positieve ontwikkelingen doorgemaakt wat onder meer heeft geleid tot een hecht samenwerkingsverband en de gezamenlijke ambitie om steeds beter te presteren. 2.1 Governance en leiderschap voldoet op de getoetste onderdelen 2.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking zijn grotendeels op orde De kwaliteit van de prospectieve risicoanalyse acht de inspectie niet voldoende. De innovatiestart vindt weliswaar standaard plaats, maar hierbij worden risico s niet specifiek uitgelicht en van maatregelen voorzien. De inspectie vindt het onjuist dat arts-assistenten diensten mogen doen alvorens zij de ALS-training hebben gevolgd. 2.3 Transparantie en lerende cultuur zijn voldoende aanwezig. Het centrum voert naar de WBMV norm gemeten voldoende open hartoperaties uit. 2.4 Dossiervoering voldoet op vrijwel alle getoetste onderdelen Het informed consent dat wordt vastgelegd, is te beperkt. Uit het dossier is meestal wel op te maken dat met de patiënt is gesproken, maar niet wat er is besproken. Pagina 7 van 27

8 3 Maatregelen en aanbevelingen 3.1 Maatregelen Voeg aan het model van de (standaard) innovatiestart elementen toe die inzicht geven in de risico s die aan nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur of technieken verbonden kunnen zijn en voorzie die uitkomsten van maatregelen die leiden tot borging van deze risico s. Voer voor 1 maart 2015 het beleid in dat arts-assistenten pas diensten mogen draaien als ze de ALS-training met goed gevolg hebben doorlopen. 3.2 Aanbeveling Ontwikkel beleid en een kader voor het gesprek van de cardiothoracaal chirurg met de patiënt waarin is opgenomen welke risico s/ complicaties in ieder geval besproken moeten worden en hoe dit te verantwoorden in het dossier. Pagina 8 van 27

9 4 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk leest u hoe uw ziekenhuis scoort op de criteria van het toetsingskader van de inspectie (zie bijlage 1). De inspectie legt de focus op governance en leiderschap; professionaliteit, communicatie en samenwerking en transparantie en lerende cultuur. De scores bestaan uit onvoldoende, matig, en voldoende. Onvoldoende: De inspectie constateert dat u niet voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Matig: De inspectie constateert dat u ten dele voldoet aan de geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Voldoende: De inspectie constateert dat u voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Waarnemingen die niet binnen het toetsingskader vallen, geeft de inspectie weer onder het kopje overige bevindingen/waarnemingen. Een toelichting op de score vindt u in Bijlage 1. De scores zijn gebaseerd op gesprekken met: raad van bestuur stafbestuur cardiothoracaal chirurgen intensivisten cardio-anesthesiologen cardiologen longarts verpleegkundigen verpleegkundig specialist arts-assistenten perfusionisten OK-personeel Daarnaast woonde de inspectie enkele besprekingen bij en heeft zij een aantal dossiers en documenten ingezien (zie bijlage 2). In bijlage 3 vindt u grafisch weergegeven de mortaliteitspercentages en de Euroscore uitgezet tegen de Nederlandse gemiddelden over de jaren 2010 tot en met Tevens ziet u hier de funnel plots van deze resultaten zoals u deze kent van de NVT publicatie. 4.1 Governance en leiderschap Onvoldoende Matig Voldoende Sturingsdata raad van bestuur Leiderschap op de afdeling Functioneringsgesprekken/IFMS Pagina 9 van 27

10 Disfunctioneren Veiligheidsrondes Calamiteiten Toelichting Sturingsdata raad van bestuur De data worden jaarlijks met de raad van bestuur besproken. Indien nodig worden verbetermaatregelen genomen. Daarnaast vindt driemaal per jaar overleg plaats tussen ketenverantwoordelijken en de raad van bestuur. Leiderschap op de afdeling Het hoofd van de afdeling cardiothoracale chirurgie wordt ervaren als de onbetwiste leider van de groep. Hij is dagelijks aanwezig op de afdeling, opereert ten minste één dag per week en participeert in het dienstrooster. Functioneringsgesprekken/IFMS Met alle medewerkers en stafleden worden functioneringsgesprekken gehouden. Arts-assistenten krijgen 360 graden feedback van verpleegkundigen, stafleden, collega assistenten en OK-medewerkers. Daarna volgt een gesprek met twee stafleden. Disfunctioneren Functioneren komt terug in de reguliere bespreking met de raad van bestuur. Bij tekenen van disfunctioneren van cardiothoracaal chirurgen is in het verleden opgeschaald naar de raad van bestuur. Dit heeft geleid tot verbetermaatregelen. Veiligheidsrondes Vanuit de JCI accreditatie werden en worden tracers gehouden op de afdeling. De aandachtspunten uit de eerste accreditatie zijn opgepakt en de afdeling heeft een inhaalslag gemaakt. Daarnaast is er een veiligheidsoverleg op de afdeling. Calamiteiten Calamiteiten worden gemeld bij de raad van bestuur. Er zijn meerdere calamiteiten gemeld bij IGZ sinds Professionaliteit, communicatie en samenwerking Onvoldoende Matig Voldoende Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Perfusionisten Kwaliteitsvisitatie Interne audit Hoofd- medebehandelaarschap Pagina 10 van 27

11 Inwerkprotocol medewerkers Voorbehouden handelingen Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Bij- en nascholing medewerkers Hartteam Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Viste op de afdeling Toelichting Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Er is sprake van gedifferentieerde aandachtsgebieden, elk specialisme is bij tenminste twee chirurgen belegd. Perfusionisten Bijna alle perfusionisten zijn geregistreerd bij de NeSECC, voor één loopt de aanvraag nog. De perfusionisten vallen onder de verantwoordelijkheid van het afdelingshoofd cardiothoracale chirurgie. Kwaliteitsvisitatie De laatste kwaliteitsvisitatie vond plaats in 2010, de aanbevelingen zijn opgepakt en geborgd. Daarnaast vond een externe audit en gap analyse door Shell plaats in Interne audit Er zijn recent interne visitaties (tracer in het kader van JCI) van het hartcentrum uitgevoerd waaruit verbetermaatregelen voortkwamen. Hoofd- medebehandelaarschap De cardiothoracale chirurg is de hoofdbehandelaar, dit wordt duidelijk gecommuniceerd met de patiënt. Op de IC is de intensivist hoofdbehandelaar. Inwerkprotocol medewerkers Voor alle nieuwe medewerkers (verpleegkundigen, OK-medewerkers, perfusionisten en arts-assistenten) is er een inwerkprotocol. Na een toetsing/beoordeling werken zij zelfstandig, afhankelijk van ervaring en opleiding. Voorbehouden handelingen Alle verpleegkundigen worden vierjaarlijks getoetst op de uitvoering van voorbehouden handelingen. Hiervan vindt registratie plaats in hun personeelsdossier. Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Bij de invoering van nieuwe apparatuur en/of medische hulpmiddelen en nieuwe technieken vindt een zogenaamde innovatiestart plaats. Hierbij worden protocollen uitgebreid van tevoren uitgewerkt, maar het is geen prospectieve risicoanalyse. Pagina 11 van 27

12 Bij- en nascholing medewerkers Arts-assistenten van de afdeling geven aan geen ALS-training te krijgen voordat zij diensten mogen doen. Zij lopen verplicht in hun tweede en derde week stage op de ICU. Verpleegkundigen volgen verplichte bij- en nascholingen en daarnaast kiezen zij cursussen. Tevens zijn er wekelijks klinische lessen. De perfusionisten volgen masterclasses en oefenen noodprocedures. Voor de OK-medewerkers zijn er vaste scholingsmomenten op dinsdag en donderdag. Hartteam De hartteambespreking vindt dagelijks plaats. Een patiënt wordt niet besproken indien niet alle gegevens compleet zijn. Bij bijzonder risicovolle ingrepen wordt een groot hartteam geraadpleegd. In dit team hebben specialisten zitting die relevant zijn voor de beoordeling van het risico en de te nemen maatregelen peroperatief. Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Dagelijks wordt bij de ochtendoverdracht in aanwezigheid van cardioloog en anesthesioloog de follow-up van alle klinische patiënten besproken alsook de te opereren patiënten van die dag. Dagelijks is er een multidisciplinair overleg. Visite op de afdeling Dagelijks wordt visite gelopen bij alle patiënten op de afdeling door de cardioloog en de zaalarts. Twee keer per week vindt een stafvisite op de afdeling plaats. Per dag is een van de chirurgen bereikbaar en verantwoordelijk voor de afdeling Overige bevindingen/waarnemingen Het differentiatiebeleid is volgens het afdelingshoofd niet voldoende toekomstbestendig omdat een tekort aan vraagvolumes bestaat als gevolg van drie eigenstandige centra in Amsterdam. Het centrum verwijst laagdrempelig patiënten voor verdere behandeling door naar andere centra, waar de expertise die het AMC mist, aanwezig is. Ook maken de cardiothoracale chirurgen laagdrempelig gebruik van expertise uit andere centra bij innovatieve behandeling. Er is volgens het afdelingshoofd een goede samenwerking binnen de (in- en externe) keten, het werkt ook zeer positief uit dat de cardiologen en hartchirurgen sinds enkele jaren binnen een divisie werkzaam zijn. De laatste opleidingsvisitatie vond plaats in De resultaten daarvan waren over het algemeen goed. Het dedicated team cardio-anesthesiologen ziet de patiënten preoperatief op de polikliniek. De verpleegkundig specialist is betrokken bij de preoperatieve polikliniek om de risico s van de opname in te kunnen schatten. De cardiothoracaal chirurg participeert ook aan dit spreekuur. Het ziekenhuis beschikt over drie cardioloog-intensivisten. De cardiothoracale chirurg is dagelijks aanwezig bij de overdrachtsmomenten (IC), en tijdens het MDO op de IC. Overdag is een cardiothoracaal chirurg laagdrempelig beschikbaar voor de IC. Pagina 12 van 27

13 De behandeling en zorg voor de patiënt is per ingreep in een zorgpad vastgelegd en vindt geprotocolleerd plaats. Voor ontslag heeft de patiënt een exit gesprek met de arts-assistent. Na ontslag komen de AMC patiënten grotendeels nog eenmaal op de postoperatieve polikliniek bij de thoraxchirurg. Overige patiënten worden door de cardioloog in de verwijzende instelling gezien. Patiënten worden na ontslag naar huis binnen 48 uur nagebeld door een verpleegkundige. Complexe patiënten krijgen een kaartje met telefoonnummers waarop zij na ontslag de hoofdbehandelaar kunnen bereiken indien nodig. 4.3 Transparantie en lerende cultuur Onvoldoende Matig Voldoende Aantallen Complicatieregistratie Interne besprekingen met ketenpartners (cardioloog, intensivist, longarts, anesthesioloog) Follow-up Aanleveren data aan BHN Datavalidatie VIM/MIP Evaluatie dossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Patiënttevredenheid Wachtlijst Toelichting Aantallen De cardiothoracale chirurgen voerden 646 OHO s uit in Complicatieregistratie Een uitgebreide dataset wordt bijgehouden en toegelicht in het jaarverslag en op de website. De cijfers van de website en het jaarverslag komen niet overeen. Interne besprekingen over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) Kleine complicaties worden tijdens de ochtendbespreking besproken. Op dinsdag vindt een gestructureerde multidisciplinaire complicatiebespreking plaats. Uitkomstdata worden structureel besproken. Een keer per maand vindt een Pagina 13 van 27

14 gestructureerde multidisciplinaire complicatiebespreking plaats om 7.30 uur in aanwezigheid van de anesthesioloog en de intensivist en andere ketenpartners. Perfusionisten nemen deel aan de complicatiebespreking, verpleegkundigen en OKmedewerkers niet. Follow-up Er is in het kader van Meetbaar Beter een actief beleid om de patiënt te vervolgen en de complicaties bij te houden. Aanleveren data aan BHN Gegevens worden tijdig aangeleverd aan BHN. Datavalidatie Validatie van gegevens wordt zowel in- als extern uitgevoerd. VIM/MIP Incidenten worden gemeld en geanalyseerd volgens de Bow-tie methodiek. Er wordt geleerd van incidenten door team-, discipline- en bestuurslagen heen. Wekelijks worden klachten, MIP-meldingen en complicaties tijdens het ochtendrapport besproken. De cardiothoracaal chirurg meldt ook zelf. Evaluatie dossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Er vindt wekelijks dossieronderzoek plaats bij overleden patiënten met behulp van een triggertool. Er vindt maandelijks een gestructureerde necrologiebespreking plaats. Twee keer per jaar vindt een necrologie bespreking met de patholoog anatoom plaats. Patiënttevredenheid De patiënttevredenheid wordt gemeten met de CQ index. Daarnaast wordt dagelijks bijgehouden of de patiënt tevreden is en hierop geacteerd. Een shared dicision making programma wordt ontwikkeld. De afdeling houdt ook spiegelbesprekingen met patiënten. Wachtlijst De wachtlijst voor patiënten wordt bijgehouden, aan BHN aangeleverd en is voor patiënten inzichtelijk. Het AMC heeft een wachtlijst van ongeveer vier weken Overige bevindingen/waarnemingen Er zijn in het AMC zes cardiothoracaal chirurgen die de ruim 600 open hartoperaties uitvoeren. Er vindt een cusumanalyse per ingreep plaats, deze wordt vergeleken met de euroscore. Uitkomstdata worden ook geanalyseerd op individueel niveau, per staflid. Bij negatief afwijkende resultaten worden individueel passende maatregelen genomen om de individuele resultaten te verbeteren. Het aantal reïnterventies na een ingreep wordt bijgehouden, hartkatheterisatie na een ingreep wordt laagdrempelig uitgevoerd en leidt soms tot chirurgische reïnterventies of PCI. Er is een medisch beleidsplan, hierin wordt kwaliteit van zorg niet uitgewerkt. Het jaarverslag toont het aantal verrichtingen en geeft geen inzichten in de uitkomsten van zorg. Pagina 14 van 27

15 4.4 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Informed consent door cardiothoracaal chirurg Hartteamverslag Reanimatieafspraken Time-out formulier Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen OK-verslag Ontslagbericht Toelichting Informed consent door cardiothoracaal chirurg Het informed consent wordt digitaal in het medisch dossier ingevuld door de chirurg. Er wordt aangevinkt dat de patiënt geïnformeerd en akkoord is over en met de ingreep. Welke informatie met de patiënt besproken is, is niet terug te vinden in het dossier. Hartteamverslag De bespreking en besluitvorming wordt vastgelegd in het medisch dossier, aanwezigheid van artsen bij deze bespreking wordt daarbij ook vastgelegd. Reanimatieafspraken Standaard staat de code op elk voorblad van ieder EPD aangegeven. Time-out formulier SURPASS wordt digitaal ingevuld, was volledig en compleet ingevuld. Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners inclusief verpleegkundigen Er zijn verschillende digitale dossiers voor de onderscheidende disciplines. De dossiers zijn voor ieder toegankelijk. OK- verslag Het OK-verslag wordt direct ingevoerd in het elektronisch dossier en is daarmee definitief. Ontslagbericht De ontslagbrief wordt voor ontslag door de behandelend chirurg gecontroleerd en ondertekend en staat in het elektronisch dossier. De brief is binnen veertien dagen definitief. Pagina 15 van 27

16 4.4.1 Overige bevindingen/waarnemingen Nazorg en medicatievoorschrift staan vermeld in de ontslagbrief. Revalidatie instructie wordt niet standaard vermeld. Pagina 16 van 27

17 5 Uitkomsten van zorg De inspectie geeft, volgens het format van de NVT, de uitkomstdata weer in dit rapport omdat zij van mening is dat reflectie op deze data voor ieder centrum als continue proces belangrijk is. Transparantie en bovenal leren van uitkomsten horen daarbij, zoals het analyseren van complicaties en calamiteiten. Belangrijke voorwaarden om dit proces goed te kunnen laten functioneren zijn veiligheid, een goede en professionele communicatie en organisatie, waarin de noodzakelijke maatregelen om herhaling te voorkomen worden geïmplementeerd, gemonitord en geborgd. De inspectie spreekt geen oordeel uit over de mortaliteitscijfers. Dit omdat zij beseft dat de casemix een nuancering van de mogelijke conclusies indiceert. 5.1 Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR. Het betreft de jaren 2010 t/m De mortaliteit wordt per jaar weergegeven in een staafdiagram. Hierin staan het aantal ingrepen, mortaliteit en gemiddelde euroscore. De mortaliteit wordt neergezet tegenover het landelijke gemiddelde. De funnelplots zijn weergegeven volgens het format van de NVT. Aantal CABG 0,90 2,20 2,10 2, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 17 van 27

18 Aantal AVR 4,00 4,20 2,40 1, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Aantal CABG + AVR 6,30 6,10 4,70 4, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 18 van 27

19 Pagina 19 van 27

20 6 Openbaarmaking rapporten Voor de volledigheid maakt de inspectie u er op attent dat zij in principe alle eindrapporten van toezicht actief openbaar maakt. Dit omvat dus ook de openbaarmaking van het definitieve rapport naar aanleiding van dit onderzoek. Actief openbaar maken betekent dat de inspectie het rapport op haar website plaatst. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het rapport gelijktijdig met het geaggregeerde rapport. Bij actieve openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de inspectie in haar rapporten - waar mogelijk- geen persoonsgegevens opneemt, zoals medische gegevens van uw patiënten of cliënten. De functionarissen van de instelling zullen zo nodig met hun functieaanduiding in het rapport worden genoemd. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Pagina 20 van 27

21 Bijlage 1 Toetsingskader Onvoldoende Matig Voldoende Toetsingsbron I Governance en leiderschap 1 Sturingsdata raad van bestuur Niet of minder dan één keer per jaar Eén keer per jaar zonder verbeterstrategie Minimaal één keer per jaar met verbeterstrategie Staat van de Gezondheidszorg governance 2 Leiderschap op de afdeling Onduidelijk Afdelingshoofd heeft geen formele bevoegdheden Afdelingshoofd heeft formele bevoegdheden Staat van de Gezondheidszorg governance 3 Functioneringsgesprekken/ IFMS 4 Disfunctioneren Niet met alle medewerkers Raad van bestuur heeft geen zicht op functioneren Met alle medewerkers Functioneren komt terug in de reguliere bespreking met de raad van bestuur en leidt zo nodig tot interventies Richtlijn Orde Medisch Specialisten/NVZ Kwaliteitswet 5 Veiligheidsrondes Geen veiligheidsrondes > één jaar geleden < één jaar geleden VMS zorg: veiligheidsprogramma 6 Calamiteiten Geen calamiteiten gemeld sinds 2011 aan IGZ Calamiteiten sinds 2011 gemeld aan IGZ. Kwaliteitswet Pagina 21 van 27

22 II 7 Professionaliteit, communicatie en samenwerking Bevoegd/bekwaam cardiothoracaal chirurg 8 Perfusionisten 9 Kwaliteitsvisitatie 10 Interne audit Geen Er is geen differentiatiebeleid Niet alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd > 5 jaar geleden of aanbevelingen niet omgezet in verbeteringen > 5 jaar geleden, maar wel aangevraagd Heldere taakverdeling met aandachtsgebieden Alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd of registratie is aangevraagd. Kwaliteitswet Richtlijn NeSSEC < 5 jaar geleden Kwaliteitswet Volgens schema uitgevoerd Kwaliteitswet 11 Hoofdbehandelaarschap/ medebehandelaarschap Hoofdbehandelaarschap niet bij individuele specialist belegd Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd maar niet verifieerbaar in het dossier Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd en verifieerbaar in het dossier WGBO 12 Inwerkprotocol medewerkers Niet door alle medewerkers gevolgd Alle (tijdelijke) medewerkers hebben het inwerkprogramma gevolgd Kwaliteitswet Pagina 22 van 27

23 13 Voorbehouden handelingen Niet omschreven Gedefinieerd, geregistreerd niet planmatig getraind Gedefinieerd, geregistreerd en structureel getraind Wet BIG 14 Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Geen prospectieve risicoanalyse Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en onvolledig Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en volledig Convenant Medische Technologie/VMS zorg: veiligheidsprogramma 15 Bij-en nascholing medewerkers Geen structurele bijen nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname verplicht Wet BIG/Kwaliteitswet 16 Hartteam Ad hoc 17 Samenwerking ketenpartners CTC 18 Visite op de afdeling Geen gestructureerd overleg Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, Geprotocolleerd, met CTC en cardioloog en verslaglegging Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA zo nodig CTC Geprotocolleerd met CTC en cardioloog en gestructureerde verslaglegging. Op indicatie wordt verwezen naar specifiek of groot hartteam Dagelijks is gestructureerd overleg over het behandelbeleid met de ketenpartners Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, één keer per week visite met ten minste één CTC Richtlijn NVT/NVVC Richtlijn KNMG Verantwoordelijkheidstoedeling /kwaliteitswet Kwaliteitswet III Transparantie en lerende cultuur Pagina 23 van 27

24 19 Aantallen Minder dan 600 OHO's per jaar Meer dan 600 OHO's per jaar WBMV vergunning 20 Complicatieregistratie Complicaties worden geregistreerd maar leiden niet tot verbetermaatregelen Complicaties worden geregistreerd en leiden tot aantoonbare verbeteracties KNMG/WGBO 21 Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) 22 Follow-up Geen structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is geen beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is systematisch beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Kwaliteitswet Kwaliteitswet 23 Aanleveren data aan BHN Niet Wel WBMV vergunning 24 Datavalidatie Niet of deels gevalideerd (BHN) Alleen interne validatie Interne en externe validatie Norm NVT 25 VIM/MIP Er is geen CTC VIM commissie Er is een CTC VIM commissie, maar wordt niet gemeld door CTC Er is een CTC VIM commissie en wordt gemeld door CTC en leidt tot aantoonbare verbeteringen en terugkoppeling aan melders Kwaliteitswet Pagina 24 van 27

25 26 Evaluatie dossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Geen bespreking Ad hoc bespreking Gestructureerde bespreking alle overleden patiënten en dossier onderzoek Kwaliteitswet 27 Patiënttevredenheid Niet bekend Bekend en intern besproken WGBO 28 Wachtlijst Bijgehouden maar niet aangeleverd aan BHN Bijgehouden en tijdig aan BHN aangeleverd NVT IV Dossiervoering 29 Informed Consent door CTC Niet aanwezig Schriftelijk gedocumenteerd dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep Schriftelijk gedocumenteerd dat en welke risico's zijn besproken en gemotiveerd als hiervan is afgeweken. Helder is dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep WGBO/richtlijn NVT 30 Hartteamverslag Niet aanwezig Wel aanwezig, maar onvolledig Aanwezig en volledig richtlijn ESC/NVVC/NVT 31 Reanimatieafspraken Niet aanwezig Aanwezig; voor iedere behandelaar is duidelijk wat het NR beleid is WGBO 32 Time-out Niet aanwezig Formulier terug te vinden en ingevuld, maar niet compleet Formulier terug te vinden en compleet ingevuld Richtlijnen Toezicht Operatief Proces Pagina 25 van 27

26 33 Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen De dossiers zijn niet voor alle disciplines toegankelijk De dossiers zijn voor alle disciplines toegankelijk Kwaliteitswet 34 OK-verslag Samenvattend verslag gaat niet met de patiënt mee Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is niet voor de ontslagdatum beschikbaar Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is voor de ontslagdatum beschikbaar Kwaliteitswet 35 Ontslagbericht Nee Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief na veertien dagen Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief binnen veertien dagen WGBO Pagina 26 van 27

27 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 1. Resultaten van de afdeling Cardiothoracale Chirurgie (CTC) van 2013 in het format zoals is aangeleverd in oktober 2013 over de jaren TAVI resultaten volgens NCDR/NvT systematiek. 3. Complicatieregistratie CTC 2012 (indien bekend) en 2013 volgens format NVT de volgende complicaties: a. Verlengde beademing (>24u) b. Diepe sternumwond problemen (mediastinitis) c. Nierfalen d. Heroperatie om welke reden dan ook. 4. Per cardiothoracaal chirurg een overzicht van type en aantal ingrepen in 2013 inclusief gemiddelde Euroscore classificatie. 5. Informatie over het systeem van validatie van de aangeleverde gegevens. 6. Kwaliteitjaarverslag Medisch beleidsplan afdeling CTC Organogram en personeelssamenstelling afdeling CTC (aantal fte). 9. Dienstlijst CTC eerste kwartaal Lijst uitgewerkte en gebruikte zorgpaden in de CTC. 11. Laatst verrichte PRI en protocol omgaan met nieuwe technieken en methoden. 12. Overzicht van besprekingen in- en extern (frequentie/ doelgroep/ aanwezigen/verslaglegging). In te zien tijdens bezoek 1. Meest recente visitatieverslag 2. Laatste interne audit Pagina 27 van 27