Maastricht Universitair Medisch Centrum. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
|
|
- Greta Lambrechts
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Maastricht Universitair Medisch Centrum Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014
2
3 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie Governance en Leiderschap zijn vrijwel op orde Professionaliteit, communicatie en samenwerking Transparantie en lerende cultuur zijn voldoende aanwezig Dossiervoering vraagt op enkele onderdelen nog om verbetering 7 3 Maatregelen en aanbevelingen Maatregel Aanbevelingen 8 4 Resultaten inspectiebezoek Governance en leiderschap Overige bevindingen/waarnemingen Professionaliteit, communicatie en samenwerking Overige bevindingen/waarnemingen Transparantie en lerende cultuur Overige bevindingen/waarnemingen Dossiervoering Overige bevindingen/waarnemingen 15 5 Uitkomsten van zorg Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m Openbaarmaking rapporten 20 Bijlage 1 Toetsingskader 21 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 27 Pagina 3 van 27
4
5 1 Inleiding Cardiothoracale chirurgie valt in Nederland onder de WBMV (Wet Bijzondere Medische Verrichtingen) waarvoor een vergunning noodzakelijk is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) besloot in 2013 tot de uitvoering van een toezichtbezoek aan alle cardiothoracale centra in Nederland. De aanleiding voor dit onderzoek is tweeledig: a) voldoen de centra aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMV-vergunning en b) is er kans op herhaling van problemen die de afgelopen vijf jaar in een aantal cardiothoracale centra zijn gesignaleerd. Basisoorzaken van deze problemen speelden op het terrein van leiderschap en gebrek aan professionaliteit in de samenwerking van de cardiothoracaal chirurgen. Ook ontbrak het aan transparantie en een lerende cultuur. De inspectie heeft in 2013 de geleverde data inzake mortaliteit na hartchirurgie over de periode geanalyseerd en beoordeeld. Op basis van deze data bleek dat de cijfers van de Nederlandse hartcentra in verhouding met de Europese data (Euroscore), gunstig afsteken. Wel waren er nog verschillen tussen uitkomsten van centra, die niet verklaard konden worden. De inspectie besloot om alle centra te bezoeken en de data verder aan te vullen. Het doel van het bezoek was na te gaan of de cardiothoracale centra voldoen aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMVvergunning en de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Ook onderzocht zij of en zo ja welke risico s bestaan en indien aan de orde, maatregelen te nemen om deze risico s te verminderen. De inspectie legde hierbij de focus op de volgende thema s: Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Transparantie en lerende cultuur Dossiervoering De inspectie vroeg ook data op met betrekking tot TAVI en longchirurgie. De centra leverden deze data dermate verschillend aan dat een benchmark niet mogelijk was. Om deze reden treft u in dit rapport geen informatie over deze onderwerpen aan. Het toetsingskader is gebaseerd op de vigerende wet- en regelgeving en op de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het betreft: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen Convenant toepassing veilige medische technologie in het ziekenhuis (NFU, NVZ en Revalidatie Nederland, 2011) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) Richtlijnen van de NVT, NVVC, ESC en NVA Pagina 5 van 27
6 Standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), NVT, NVA, NVIC en NVVC, OMS, NFU en NVZ Toezichtskader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid (IGZ) De inspectie maakte voorafgaande aan het onderzoek een concepttoetsingskader waarover zij overleg voerde met de NVT, de NvA, de NVIC en de NvVC. Naar aanleiding van dit overleg en een pilot bij twee centra paste de inspectie het toetsingskader op onderdelen aan. In het definitieve toetsingskader heeft de inspectie uiteindelijk 35 onderwerpen opgenomen die gerelateerd zijn aan de vier thema s zoals hier boven benoemd. Voor een aantal onderwerpen bestaat echter geen, of nog geen expliciete normen, professionele standaarden of richtlijnen. De oordeelsvorming van de inspectie sluit in die gevallen aan op gebruikelijk gedrag of inzichten van organisaties of de professionals en moeten dan ook als het door de inspectie geachte minimaal noodzakelijke worden gezien. Hierop heeft de inspectie bij het oordeel matig of onvoldoende geen maatregelen opgelegd, maar aanbevelingen geformuleerd. De bevindingen van de zestien bezoeken legt de inspectie vast in een geaggregeerde rapportage die, net als het individuele rapport, openbaar wordt 1. In dit geaggregeerde rapport gaat de inspectie nader in op de onderwerpen op het terrein van kwaliteit en veiligheid van de cardiothoracale zorg waar geen normen of richtlijnen voor bestaan. De inspectie bezocht het MUMC op 28 mei De resultaten van dit bezoek leest u in dit rapport. 1 Zie hoofdstuk 6 Pagina 6 van 27
7 2 Conclusie Het cardiothoracaal chirurgisch team is, na een moeilijke fase, weer goed op weg. Het duaal leiderschap zorgt hierbij voor een goede basis. De krapte in de bezetting vormt een spanningsveld met de ambitie om op academisch niveau nieuwe technieken in te voeren en verder te ontwikkelen. 2.1 Governance en Leiderschap zijn vrijwel op orde Door de raad van bestuur worden geen veiligheidsrondes gelopen. 2.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking De kwaliteitsvisitatie dateert van 2008, dit voldoet niet aan de richtlijn. Inmiddels is een nieuwe visitatie aangevraagd. Voor de buitenlandse cardiothoracaal chirurg was geen specifiek inwerkprotocol aanwezig. 2.3 Transparantie en lerende cultuur zijn voldoende aanwezig Het centrum voert naar de WBMV-vorm gemeten voldoende open hartoperaties uit. 2.4 Dossiervoering vraagt op enkele onderdelen nog om verbetering Het informed consent dat wordt vastgelegd is te beperkt. Uit het dossier is meestal wel op te maken dat met de patiënt is gesproken, maar niet wat is besproken. Het is de inspectie onduidelijk wanneer het OK-verslag definitief is en aan het dossier wordt toegevoegd. Pagina 7 van 27
8 3 Maatregelen en aanbevelingen 3.1 Maatregel Voer voor 1 maart 2015 een audit uit op de dossiers naar de aanwezigheid van een definitief OK-verslag. Informeer de inspectie in maart 2015 over de uitkomsten hiervan. 3.2 Aanbevelingen Pas de CIMKA bezoeken zo aan dat aan de eisen van veiligheidsrondes volgens de VMS methodiek wordt voldaan. Ontwikkel beleid en een kader voor het gesprek van de cardiothoracale chirurg met de patiënt waarin is opgenomen welke risico s/complicaties in ieder geval besproken moeten worden en hoe dit te verantwoorden in het dossier. Draag zorg voor een inwerkprotocol voor cardiothoracaal chirurgen en neem hierin mee de situatie waarbij zij de Nederlandse taal niet machtig zijn. Vraag op tijd (binnen vijf jaar) een kwaliteitsvisitatie aan. Pagina 8 van 27
9 4 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk leest u hoe uw ziekenhuis scoort op de criteria van het toetsingskader van de inspectie (zie bijlage 1). De inspectie legt de focus op governance en leiderschap; professionaliteit, communicatie en samenwerking en transparantie en lerende cultuur. De scores bestaan uit onvoldoende, matig, en voldoende. Onvoldoende: De inspectie constateert dat u niet voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Matig: De inspectie constateert dat u ten dele voldoet aan de geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Voldoende: De inspectie constateert dat u voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Waarnemingen die niet binnen het toetsingskader vallen, geeft de inspectie weer onder het kopje overige bevindingen/waarnemingen. Een toelichting op de score vindt u in Bijlage 1. De scores zijn gebaseerd op gesprekken met: raad van bestuur stafbestuur cardiothoracaal chirurgen intensivisten cardio-anesthesiologen cardiologen longarts verpleegkundigen verpleegkundig specialist arts-assistenten perfusionisten OK-personeel Daarnaast woonde de inspectie enkele besprekingen bij en heeft zij een aantal dossiers en documenten ingezien (zie bijlage 2). 4.1 Governance en leiderschap Onvoldoende Matig Voldoende Sturingsdata Leiderschap op de afdeling Functioneringsgesprekken/IFMS Disfunctioneren Veiligheidsrondes Calamiteiten Pagina 9 van 27
10 Toelichting Sturingsdata Het lid van de raad van bestuur dat de afdeling cardiothoracale chirurgie in zijn portefeuille heeft, houdt vier keer per jaar een kwartaalgesprek met de afdeling waarin onder andere de volgende onderwerpen aan bod komen: leiderschap, communicatie en het delen van de informatie. De volumes worden dan besproken. Daarnaast wordt één keer per jaar ook de SMR bekeken met de directeur patiëntenzorg en het stafbestuur. Dan komen ook de resultaten van de BHN data aan de orde. Leiderschap op de afdeling Het leiderschap op de afdeling wordt vervuld door het afdelingshoofd en waarnemend hoofd. Dit is een duo dat elkaar aanvult qua competenties en sinds een klein jaar zo functioneert. De term verbindend leiderschap wordt hieraan gegeven. Het leiderschap wordt als goed ervaren door de raad van bestuur. Functioneringsgesprekken/IFMS Met alle medewerkers wordt jaarlijks een functioneringsgesprek gevoerd. De cardiothoracaal chirurgen hebben jaarlijks een functioneringsgesprek met het afdelingshoofd. Disfunctioneren Functioneren komt terug in de reguliere bespreking met de raad van bestuur. Op disfunctioneren wordt actief gestuurd en heeft in het verleden geleid tot interventies. Veiligheidsrondes In het MUMC worden door de raad van bestuur geen veiligheidsrondes gelopen. Calamiteiten Het MUMC heeft over de afgelopen periode van vier jaar, in 2012, één melding gedaan. De inspectie trof tijdens het dossieronderzoek uit de periode 2013 mogelijke calamiteiten aan die niet bij de inspectie zijn gemeld Overige bevindingen/waarnemingen In de loop van 2014 zal in het kader van de interne kwaliteitsaudit (CIMKA) een quickscan gedaan worden als interne kwaliteitsaudit. Alle MUMC afdelingen komen hiervoor één keer per drie jaar voor wat betreft CIMKA aan bod. 4.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking Onvoldoende Matig Voldoende Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Perfusionisten Kwaliteitsvisitatie Interne audit Pagina 10 van 27
11 Hoofd- medebehandelaarschap Inwerkprotocol medewerkers Voorbehouden handelingen Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Bij- en nascholing Hartteam Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Visite op de afdeling Toelichting Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg De cardiothoracaal chirurgen hebben sinds dit jaar aandacht voor subspecialisaties, maar dit is nog niet altijd met twee chirurgen geborgd. Perfusionisten Niet alle perfusionisten zijn NeSSEC geregistreerd. Eén van de perfusionisten heeft een Europese registratie, maar is bezig met de NeSSEC registratie. Kwaliteitsvisitatie De laatste kwaliteitsvisitatie vond plaats op 5 september Onlangs is een nieuwe visitatie aangevraagd. Deze staat gepland voor maart Interne audit Vanaf 2011 hebben een aantal interne audits van de afdeling plaats gevonden, waaronder Quickscan en Effectory enquête. De bevindingen en verbeteracties zijn besproken met de raad van bestuur en opgenomen in het beleidsplan. Hoofd- medebehandelaarschap De cardiothoracaal chirurg is de hoofdbehandelaar behalve op de IC. In de dossiers bleek dat het afdelingshoofd bij opname altijd als hoofdbehandelaar aangegeven wordt. Inwerkprotocol medewerkers Voor de nieuwe buitenlandse cardiothoracaal chirurg ontbrak een op maat gemaakt inwerkprogramma. De verpleegkundigen hebben een inwerkprogramma dat tot één jaar is uitgeschreven. Het eerste halfjaar is intensief en wordt daarna geleidelijk afgebouwd. Een werkgroep beoordeeld het functioneren en evaluatiegesprekken worden regelmatig gevoerd. Voorbehouden handelingen De leidinggevende heeft een overzicht welke handelingen/toetsing de verpleegkundigen hebben gehaald. Wanneer een toets niet gehaald is, krijgt de leidinggevende een melding daarvan. Pagina 11 van 27
12 Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Het ziekenhuis heeft een uitgebreide PRI aangeleverd over de Da Vinci operatierobot. Bij- en nascholing De afdeling geeft in haar kwaliteitscyclus systematisch aandacht voor de professionele ontwikkeling van de leden van de afdeling. Scholing is intern geregeld (eigen dienst opleidingen) en jaarlijks wordt een opleidingsplan opgesteld. Hartteam Het hartteam vindt dagelijks plaats. Met vaste verwijzers is sinds kort ook video conferencing mogelijk. De verwijzers bieden alle potentiële PCI en operatie kandidaten ter bespreking aan in het hartteam. Alle patiënten worden eerst in het (algemene) hartteam besproken. Daar valt het besluit of de patiënt in aanmerking komt om in een specifiek team besproken te worden. Er is aparte kleppen bespreking waarbij de imaging cardioloog aanwezig is. Eén keer in de week vindt het groot hartteam plaats. Hierbij zijn meerdere disciplines aanwezig. Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Dagelijks vindt een gestructureerd MDO over het beleid met de ketenpartners plaats. Visite op de afdeling Dagelijks wordt op de afdeling visite gelopen door een staflid, de verpleegkundige van de unit, de zaalarts en teamleider van de verpleging Overige bevindingen/waarnemingen Er is een gezamenlijke preoperatief spreekuur, waarbij ten minste de cardiothoracaal chirurg en de cardio- anesthesioloog betrokken zijn. De laatste opleidingsvisitatie vond plaats in Een vaste arts-assistent cardiologie (AIOS) is werkzaam op de afdeling cardiothoracale chirurgie. Er is geen vaste cardioloog aan de afdeling verbonden. De cardiothoracaal chirurg is aanwezig bij het MDO IC. Bij de overdracht van de OK naar de IC is de cardiothoracaal chirurg niet altijd aanwezig, maar sluit later aan. De overdracht loopt via een vast systeem. Bij problemen op de IC is de operateur altijd beschikbaar voor consult en niet altijd alleen de dienstdoende cardiothoracaal chirurg De arts-assistent heeft altijd voorwacht, bij acute zaken spreken verpleegkundigen deze aan. Een arts-assistent cardiologie participeert hierbij (zodat laagdrempelig toegang is tot echo aan bed). De ANIOS cardiothoracale chirurgie is niet veel op de afdeling omdat deze ook op de operatiekamer assisteert/opereert. Tijdens de dienst kan de verpleegkundige de cardiothoracaal chirurg direct benaderen. Debriefing na OK vindt niet plaats. Een ontslaggesprek is niet standaard, maar wel mogelijk. De patiënt krijgt een kaartje met contactgegevens waarop aangegeven is dat de patiënt altijd terug kan komen. Alle patiënten worden binnen zes weken na ontslag telefonisch benaderd. Pagina 12 van 27
13 Sommige patiënten krijgen een afspraak voor controle na zes weken, de meeste patiënten worden verwezen naar de cardioloog voor de nazorg. 4.3 Transparantie en lerende cultuur Onvoldoende Matig Voldoende Aantallen Complicatieregistratie Interne besprekingen Follow-up Aanleveren data aan BHN Datavalidatie VIM/MIP Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Patiënttevredenheid Wachtlijst Toelichting Aantallen De cardiothoracaal chirurgen voeren ruim 800 open hartoperaties uit. Complicatieregistratie en maatregelen Binnen de afdeling vindt minimaal één maal per half jaar terugkoppeling van de geaccordeerde en gebenchmarkte complicatieregistratie plaats met een analyse van de uitkomsten. In 2013 is dit aanleiding geweest voor een aantal verbeteracties of aanpassingen in het beleid. Alle disciplines zijn betrokken bij de complicatie/necrologie bespreking die één keer per week plaats vindt. Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) Eenmaal per jaar worden de uitkomsten zoals complicaties en mortaliteit opgespaard en als cluster besproken. Intensivisten en anesthesiologen zijn altijd vertegenwoordigd. Cardiologen worden uitgenodigd, maar zijn niet altijd aanwezig. De verpleegkundigen zijn niet aanwezig en worden ook niet voor de bespreking uitgenodigd. Perfusionisten sluiten afhankelijk van het soort complicatie dat besproken wordt aan. OK-medewerkers zijn niet aanwezig. Follow- up Er is beleid met betrekking tot het vervolgen van patiënten na ontslag. Pagina 13 van 27
14 Aanleveren data aan BHN Data worden tijdig aangeleverd aan de BHN. Datavalidatie Het ziekenhuis toets de data zowel intern (BIM) als extern (GBA). VIM/MIP De afdeling heeft een VIM-commissie bestaande uit een verpleegkundig teamleider, cardiothoracaal chirurg en cardioloog. De meldingen worden maandelijks besproken en indien nodig worden mensen van de afdeling daarbij betrokken. Eén keer in de drie maanden vindt een gesprek met de kwaliteitsfunctionaris plaats. Het rendement wordt als laag ervaren. Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking De COOP (commissie onderzoek overleden patiënten) onderzoekt de dossiers van alle overleden patiënten met behulp van een triggertool. In 2013 werd daar geen (gemiste) calamiteit in gevonden, maar deed de commissie wel aanbevelingen. Eenmaal in de twee weken vindt een multidisciplinaire necrologiebespreking plaats. Patiënttevredenheid Patiënttevredenheid wordt ziekenhuisbreed en op de afdeling gemeten met behulp van de CQ-index. Hieruit kwamen geen bijzonderheden naar voren. Deze wordt niet in het jaarverslag/website gepubliceerd. Wachtlijst De wachtlijst wordt bijgehouden en aan BHN gerapporteerd en bedraagt ongeveer negen weken. Het komt vrij frequent voor dat operaties worden uitgesteld Overige bevindingen/waarnemingen De acht cardiothoracaal chirurgen voeren ruim 800 OHO s uit. Resultaten worden per kwartaal per chirurg in de maatschap besproken. Op basis van de analyse neemt men verbetermaatregelen. Er is een medisch beleidsplan van de maatschap waarin kwaliteit van zorg is opgenomen. De afdeling beschikt over een jaarverslag. 4.4 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Informed consent door cardiothoracaal chirurg Hartteamverslag Reanimatie afspraken Time-out formulier Schriftelijke informatie uitwisseling tussen Pagina 14 van 27
15 ketenpartners, inclusief verpleegkundigen OK-verslag Ontslagbericht Toelichting Informed consent door cardiothoracaal chirurg De cardiothoracaal chirurg maakt een aantekening in de decursus. Tijdens het inzien van dossiers heeft de inspectie dit twee keer niet terug kunnen vinden. Hartteamverslag Het ingevulde formulier is aanwezig in het dossier waarin het aanwezige staflid en de verwijzend cardioloog zijn benoemd. Reanimatie afspraken Het reanimatiebeleid wordt vastgelegd in de decursus. Time-out formulier De time-outformulieren zijn (nog) niet digitaal beschikbaar en daarom niet in het dossier terug te vinden. Dit heeft te maken met de verschillende systemen die gebruikt worden voor dossiervoering. Het time-outformulier wordt op de OK handmatig ingevuld en gaat met de patiënt mee naar de IC en daarna naar de afdeling, waar dit gescand zou moeten worden. De inspectie heeft het resultaat van een audit op de time-out/sign-out ingezien tijdens het bezoek. Daaruit bleek dat in 100% de time-out volledig was ingevuld, maar de sign-out op 80% zat en dus aandacht behoeft. Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen Er is een elektronisch patiënten dossier. In dit dossier is een verpleegkundig deel opgenomen. Artsen hebben inzage in dit deel. Dit geldt vice versa. OK-verslag Het OK-verslag wordt direct gegenereerd en gaat mee met de patiënt. Onduidelijk is wanneer het definitief verslag aan het digitale dossier wordt toegevoegd. Ontslagbericht Het ontslagbericht gaat direct mee met de patiënt. Alle brieven worden geschreven door de PA/arts-assistent en gecontroleerd door de cardiothoracaal chirurg. Bij statusonderzoek door de inspectie viel op dat de status van de brief in het dossier is aangegeven. De datum waarop deze geaccordeerd is, ontbreekt Overige bevindingen/waarnemingen De ontslagbrieven vermelden medicatie, instructie voor revalidatie, instructie voor feedback en follow-up. Pagina 15 van 27
16 5 Uitkomsten van zorg De inspectie geeft, volgens het format van de NVT, de uitkomstdata weer in dit rapport omdat zij van mening is dat reflectie op deze data voor ieder centrum als continue proces belangrijk is. Transparantie en bovenal leren van uitkomsten horen daarbij, zoals het analyseren van complicaties en calamiteiten. Belangrijke voorwaarden om dit proces goed te kunnen laten functioneren zijn veiligheid, een goede en professionele communicatie en organisatie, waarin de noodzakelijke maatregelen om herhaling te voorkomen worden geïmplementeerd, gemonitord en geborgd. De inspectie spreekt geen oordeel uit over de mortaliteitscijfers. Dit omdat zij beseft dat de casemix een nuancering van de mogelijke conclusies indiceert. 5.1 Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m 2013 De mortaliteit wordt per jaar weergegeven in een staafdiagram. Hierin staan het aantal ingrepen, mortaliteit en gemiddelde euroscore. De mortaliteit wordt neergezet tegenover het landelijke gemiddelde. De funnelplots zijn weergegeven volgens het format van de NVT. Aantal CABG 0,8 0,60 0,50 1, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 16 van 27
17 Aantal 150 AVR Percentage ,70 2,20 1,90 0, Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Aantal CABG + AVR 3,80 2,00 1,80 2, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 17 van 27
18 Pagina 18 van 27
19 Pagina 19 van 27
20 6 Openbaarmaking rapporten Voor de volledigheid maakt de inspectie u er op attent dat zij in principe alle eindrapporten van toezicht actief openbaar maakt. Dit omvat dus ook de openbaarmaking van het definitieve rapport naar aanleiding van dit onderzoek. Actief openbaar maken betekent dat de inspectie het rapport op haar website plaatst. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het rapport gelijktijdig met het geaggregeerde rapport. Bij actieve openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de inspectie in haar rapporten - waar mogelijk- geen persoonsgegevens opneemt, zoals medische gegevens van uw patiënten of cliënten. De functionarissen van de instelling zullen zo nodig met hun functieaanduiding in het rapport worden genoemd. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Pagina 20 van 27
21 Bijlage 1 Toetsingskader Onvoldoende Matig Voldoende Toetsingsbron I Governance en leiderschap 1 Sturingsdata raad van bestuur Niet of minder dan één keer per jaar Eén keer per jaar zonder verbeterstrategie Minimaal één keer per jaar met verbeterstrategie Staat van de Gezondheidszorg governance 2 Leiderschap op de afdeling Onduidelijk Afdelingshoofd heeft geen formele bevoegdheden Afdelingshoofd heeft formele bevoegdheden Staat van de Gezondheidszorg governance 3 Functioneringsgesprekken/ IFMS 4 Disfunctioneren Niet met alle medewerkers Raad van bestuur heeft geen zicht op functioneren Met alle medewerkers Functioneren komt terug in de reguliere bespreking met de raad van bestuur en leidt zo nodig tot interventies Richtlijn Orde Medisch Specialisten/NVZ Kwaliteitswet 5 Veiligheidsrondes Geen veiligheidsrondes > één jaar geleden < één jaar geleden VMS zorg: veiligheidsprogramma 6 Calamiteiten Geen calamiteiten gemeld sinds 2011 aan IGZ Calamiteiten sinds 2011 gemeld aan IGZ. Kwaliteitswet II Professionaliteit, communicatie en samenwerking Pagina 21 van 27
22 7 Bevoegd/bekwaam cardiothoracaal chirurg 8 Perfusionisten 9 Kwaliteitsvisitatie 10 Interne audit Geen Er is geen differentiatiebeleid Niet alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd > 5 jaar geleden of aanbevelingen niet omgezet in verbeteringen > 5 jaar geleden, maar wel aangevraagd Heldere taakverdeling met aandachtsgebieden Alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd of registratie is aangevraagd. Kwaliteitswet Richtlijn NeSSEC < 5 jaar geleden Kwaliteitswet Volgens schema uitgevoerd Kwaliteitswet 11 Hoofdbehandelaarschap/ medebehandelaarschap Hoofdbehandelaarschap niet bij individuele specialist belegd Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd maar niet verifieerbaar in het dossier Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd en verifieerbaar in het dossier WGBO 12 Inwerkprotocol medewerkers Niet door alle medewerkers gevolgd Alle (tijdelijke) medewerkers hebben het inwerkprogramma gevolgd Kwaliteitswet 13 Voorbehouden handelingen Niet omschreven Gedefinieerd, geregistreerd niet planmatig getraind Gedefinieerd, geregistreerd en structureel getraind Wet BIG Pagina 22 van 27
23 14 Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Geen prospectieve risicoanalyse Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en onvolledig Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en volledig Convenant Medische Technologie/VMS zorg: veiligheidsprogramma 15 Bij-en nascholing medewerkers Geen structurele bijen nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname verplicht Wet BIG/Kwaliteitswet 16 Hartteam Ad hoc 17 Samenwerking ketenpartners CTC 18 Visite op de afdeling Geen gestructureerd overleg Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, Geprotocolleerd, met CTC en cardioloog en verslaglegging Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA zo nodig CTC Geprotocolleerd met CTC en cardioloog en gestructureerde verslaglegging. Op indicatie wordt verwezen naar specifiek of groot hartteam Dagelijks is gestructureerd overleg over het behandelbeleid met de ketenpartners Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, één keer per week visite met ten minste één CTC Richtlijn NVT/NVVC Richtlijn KNMG Verantwoordelijkheidstoedeling /kwaliteitswet Kwaliteitswet III Transparantie en lerende cultuur 19 Aantallen Minder dan 600 OHO's per jaar Meer dan 600 OHO's per jaar WBMV vergunning Pagina 23 van 27
24 20 Complicatieregistratie Complicaties worden geregistreerd maar leiden niet tot verbetermaatregelen Complicaties worden geregistreerd en leiden tot aantoonbare verbeteracties KNMG/WGBO 21 Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) 22 Follow-up Geen structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is geen beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is systematisch beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Kwaliteitswet Kwaliteitswet 23 Aanleveren data aan BHN Niet Wel WBMV vergunning 24 Datavalidatie Niet of deels gevalideerd (BHN) Alleen interne validatie Interne en externe validatie Norm NVT 25 VIM/MIP Er is geen CTC VIM commissie Er is een CTC VIM commissie, maar wordt niet gemeld door CTC Er is een CTC VIM commissie en wordt gemeld door CTC en leidt tot aantoonbare verbeteringen en terugkoppeling aan melders Kwaliteitswet 26 Evaluatie dossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Geen bespreking Ad hoc bespreking Gestructureerde bespreking alle overleden patiënten en dossier onderzoek Kwaliteitswet Pagina 24 van 27
25 27 Patiënttevredenheid Niet bekend Bekend en intern besproken WGBO 28 Wachtlijst Bijgehouden maar niet aangeleverd aan BHN Bijgehouden en tijdig aan BHN aangeleverd NVT IV Dossiervoering 29 Informed Consent door CTC Niet aanwezig Schriftelijk gedocumenteerd dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep Schriftelijk gedocumenteerd dat en welke risico's zijn besproken en gemotiveerd als hiervan is afgeweken. Helder is dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep WGBO/richtlijn NVT 30 Hartteamverslag Niet aanwezig Wel aanwezig, maar onvolledig Aanwezig en volledig richtlijn ESC/NVVC/NVT 31 Reanimatieafspraken Niet aanwezig Aanwezig; voor iedere behandelaar is duidelijk wat het NR beleid is WGBO 32 Time-out Niet aanwezig Formulier terug te vinden en ingevuld, maar niet compleet Formulier terug te vinden en compleet ingevuld Richtlijnen Toezicht Operatief Proces 33 Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen De dossiers zijn niet voor alle disciplines toegankelijk De dossiers zijn voor alle disciplines toegankelijk Kwaliteitswet Pagina 25 van 27
26 34 OK-verslag Samenvattend verslag gaat niet met de patiënt mee Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is niet voor de ontslagdatum beschikbaar Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is voor de ontslagdatum beschikbaar Kwaliteitswet 35 Ontslagbericht Nee Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief na veertien dagen Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief binnen veertien dagen WGBO Pagina 26 van 27
27 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 1. Resultaten van de afdeling Cardiothoracale Chirurgie (CTC) van 2013 in het format zoals is aangeleverd in oktober 2013 over de jaren TAVI resultaten volgens NCDR/NvT systematiek. 3. Complicatieregistratie CTC 2012 (indien bekend) en 2013 volgens format NVT de volgende complicaties: a. Verlengde beademing (>24u) b. Diepe sternumwond problemen (mediastinitis) c. Nierfalen d. Heroperatie om welke reden dan ook. 4. Per cardiothoracaal chirurg een overzicht van type en aantal ingrepen in 2013 inclusief gemiddelde Euroscore classificatie. 5. Informatie over het systeem van validatie van de aangeleverde gegevens. 6. Kwaliteitjaarverslag Medisch beleidsplan afdeling CTC Organogram en personeelssamenstelling afdeling CTC (aantal fte). 9. Dienstlijst CTC eerste kwartaal Lijst uitgewerkte en gebruikte zorgpaden in de CTC. 11. Laatst verrichte PRI en protocol omgaan met nieuwe technieken en methoden. 12. Overzicht van besprekingen in- en extern (frequentie/ doelgroep/ aanwezigen/verslaglegging). In te zien tijdens bezoek 1. Meest recente visitatieverslag 2. Laatste interne audit Pagina 27 van 27
VU Medisch Centrum. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
VU Medisch Centrum Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap nog voor verbetering vatbaar 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieUniversitair Medisch Centrum Utrecht. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
Universitair Medisch Centrum Utrecht Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap zijn nog onvoldoende op orde 7 2.2
Nadere informatieIsala. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
Isala Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen 7 2.2 Professionaliteit, communicatie
Nadere informatieUniversitair Medisch Centrum Groningen. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
Universitair Medisch Centrum Groningen Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusies 7 2.1 Governance en leiderschap is vrijwel op orde 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieSint Antonius Ziekenhuis. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
Sint Antonius Ziekenhuis Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap zijn grotendeels op orde 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieRadboud Universitair Medisch Centrum. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
Radboud Universitair Medisch Centrum Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusies 7 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen
Nadere informatieOnze Lieve Vrouwe Gasthuis. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieAmphia Ziekenhuis. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
Amphia Ziekenhuis Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap zijn vrijwel op orde 7 2.2 Professionaliteit, communicatie
Nadere informatieAcademisch Medisch Centrum Amsterdam. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
. Academisch Medisch Centrum Amsterdam Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 AMC Cardiothoracale chirurgie 2014 Pagina 2 van 27 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusies 7 2.1 Governance
Nadere informatieCatharina Ziekenhuis. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
Catharina Ziekenhuis Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieHagaZiekenhuis. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014
HagaZiekenhuis Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap zijn vrijwel volledig op orde 7 2.2 Professionaliteit, communicatie
Nadere informatieMedisch Centrum Leeuwarden. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
Medisch Centrum Leeuwarden Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieLeids Universitair Medisch Centrum. Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie. Utrecht, november 2014
Leids Universitair Medisch Centrum Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap nog voor verbetering vatbaar 7 2.2 Professionaliteit,
Nadere informatieMeer oog voor kwaliteit bij cardiothoracaal chirurgische centra. Utrecht, april 2015
Meer oog voor kwaliteit bij cardiothoracaal chirurgische centra Utrecht, april 2015 Aantoonbaar aandacht voor kwaliteit bij cardiothoracaal chirurgische centra april 2015 Inhoud Voorwoord 5 Samenvatting
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht
Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015
Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam
Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Revalidatie Friesland op 13 april 2015 te Beetsterzwaag
Rapportage van het inspectiebezoek aan Revalidatie Friesland op 13 april 2015 te Beetsterzwaag Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Eyescan Oogzorgkliniek op 3 juni 2013 te Emmen. Utrecht, augustus 2013
Rapportage van het inspectiebezoek aan Eyescan Oogzorgkliniek op 3 juni 2013 te Emmen Utrecht, augustus 2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Conclusies en te nemen maatregelen...5 3 Resultaten
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Van Linschoten Specialisten op 18 juni 2013 te Hilversum
Rapportage van het inspectiebezoek aan Van Linschoten Specialisten op 18 juni 2013 te Hilversum Juni 2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek 3 2 Conclusies en te nemen maatregelen 4 3. Resultaten
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Medisch Centrum de Veluwe op 3 september 2013 te Apeldoorn. Utrecht, november 2013
Rapportage van het inspectiebezoek aan Medisch Centrum de Veluwe op 3 september 2013 te Apeldoorn Utrecht, november 2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Conclusies en te nemen maatregelen...5
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan. Medisch Centrum Amstelveen op 26 juni 2015 te Amstelveen V
Rapportage van het inspectiebezoek aan Medisch Centrum Amstelveen op 26 juni 2015 te Amstelveen V1005574 2015-1214745 Utrecht, september 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Conclusies
Nadere informatieOverzicht Documentatie Operatief Proces
Overzicht Documentatie Operatief Proces Februari 2016 Marijn Lamers Manager Kwaliteit en Veiligheid Inhoudsopgave Inleiding... 3 Achtergrond... 3 Waarom een overzicht?... 3 Documentatie... 4 Relevante
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden
Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatieDatum 18 september 2017 Onderwerp Onaangekondigd inspectiebezoek dossierscreening operatief proces VGR
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis T.a.v. --- Postbus 90151 5000 LC Tilburg Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120
Nadere informatieV Urologen Kliniek/Kliniek Vleuten Rapport onaangekondigd bezoek in het kader van het risico toezicht. Urologen Kliniek/Kliniek Vleuten
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Rapport 24 maart 2017 2016-1354876 Omschrijving V1006104 Urologen Kliniek/Kliniek Vleuten Rapport
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Libra Audiologie en Revalidatie locatie Leijpark, Tilburg op 24 april 2015
Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra Audiologie en Revalidatie locatie Leijpark, Tilburg op 24 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan ViaReva op 17 maart 2015 te Apeldoorn
Rapportage van het inspectiebezoek aan ViaReva op 17 maart 2015 te Apeldoorn Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2
Nadere informatieVastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Amphia Ziekenhuis te Breda.
Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Amphia Ziekenhuis te Breda Utrecht, mei 2015 1. Inleiding Bij brief van 29 januari 2015 bent u geïnformeerd
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Adelante op 17 april 2015 te Hoensbroek
Rapportage van het inspectiebezoek aan Adelante op 17 april 2015 te Hoensbroek Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2 Resultaten...
Nadere informatieVastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Contour Kliniek op 27 juni 2013 te Bussum. Amsterdam, december 2013
Rapportage van het inspectiebezoek aan Contour Kliniek op 27 juni 2013 te Bussum Amsterdam, december 2013 rapport Contour kliniek 27-06-2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Conclusies
Nadere informatieIn de bijlage treft u het definitieve rapport aan, uw reactie op het concept rapport is hierin verwerkt.
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen LangeLand Ziekenhuis Raad van bestuur T.a.v. Postbus 3015 2700 KJ ZOETERMEER Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088
Nadere informatieLEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur
LEIDRAAD Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur 1 Januari 2014 1 INLEIDING Medisch specialisten zijn voor een goede en veilige uitoefening
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan ABC Clinic op 9 juli 2013 te Breda. Juli 2013
Rapportage van het inspectiebezoek aan ABC Clinic op 9 juli 2013 te Breda Juli 2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek 3 2 Conclusies en te nemen maatregelen 4 3 Resultaten inspectiebezoek 5 2.1
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Sophia Revalidatie op 27 mei 2015 te Den Haag
Rapportage van het inspectiebezoek aan Sophia Revalidatie op 27 mei 2015 te Den Haag Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatieDatum 16 juni 2017 Onderwerp V /V Rapport inspectiebezoek High Risk medicatie en Operatief traject
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de raad van bestuur Jan van Goyenkade 1 1075 HN AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen
Nadere informatieafdeling werden drie elektronische patiëntendossiers ingezien waarbij de NAWgegevens
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd GR Plaats astgesteld verslag MS- roege herkenning en behandeling
Nadere informatieElkerliek Ziekenhuis T.a.v. mevrouw prof. dr. E. de Bont, voorzitter raad van bestuur Postbus AB HELMOND
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Elkerliek Ziekenhuis T.a.v. mevrouw prof. dr. E. de Bont, voorzitter raad van bestuur Postbus 98 5700 AB HELMOND Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401
Nadere informatie1 Algemene en organisatorische vragen EHV ENS HS RD V 1.1 Organisatorische vragen
1 Algemene en organisatorische vragen 1.1 Organisatorische vragen Beschikt u over een openbare website? Behandelt uw instelling patienten in de periode van 1 januari tot en met 31 december 2014? Verricht
Nadere informatieVastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam Utrecht, mei 2015 1. Inleiding Bij brief van 29 januari 2015
Nadere informatieToetsingskader Follow-up Toezicht operatief proces (FU TOP)
Toetsingskader Follow-up Toezicht operatief proces (FU TOP) Communicatie en overdracht Preoperatieve voortgang Binnen het ziekenhuis moet een sluitend systeem aanwezig zijn dat te allen tijde inzichtelijk
Nadere informatieRapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Medisch Spectrum Twente te Enschede. Utrecht, juni 2015
Rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Medisch Spectrum Twente te Enschede Utrecht, juni 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Rapport Toezicht Operatief
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Revant locatie Lindenhof op 8 juni 2015 te Goes
Rapportage van het inspectiebezoek aan Revant locatie Lindenhof op 8 juni 2015 te Goes Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2
Nadere informatieNVA BEROEPSNORMEN. Zorgprocessen
NVA BEROEPSNORMEN De NVA beroepsnormen worden uitgedrukt in een minimumnorm en een tweetal streefnormen. De systematiek van de kwaliteitsvisitatie sluit hierbij aan: 1. Minimumnorm - Het inzicht, de maatregel
Nadere informatieDefinitief rapport van het inspectiebezoek aan Coolsculpting Kliniek Nederland op 7 maart 2016 te Blaricum V
Definitief rapport van het inspectiebezoek aan Coolsculpting Kliniek Nederland op 7 maart 2016 te Blaricum V1008329 2016-1322876 Utrecht, 25 augustus 2016 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek en
Nadere informatieTactus Verslavingszorg t.a.v. raad van bestuur Postbus AD DEVENTER
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Tactus Verslavingszorg t.a.v. raad van bestuur Postbus 154 7400 AD DEVENTER Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088
Nadere informatieLeiderschap in de Cardio-thoracale chirurgie Ervaringen in het Radboud en Haga ziekenhuis Prof. dr. ir. H.A. van Swieten
Leiderschap in de Cardio-thoracale chirurgie Ervaringen in het Radboud en Haga ziekenhuis Prof. dr. ir. H.A. van Swieten Ziekenhuissterfte Hartchirurgische centra, Website Ned Ver. v. Thoraxchirurgie Crisis
Nadere informatieOrbis Medisch Centrum te Sittard. Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport vervolgonderzoek leefstijlbegeleiding binnen het hartrevalidatieprogramma Orbis Medisch Centrum te Sittard Amsterdam,
Nadere informatieRapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan privékliniek Oogziekenhuis Eindhoven op 20 april 2011. s-hertogenbosch, April, 2011
Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan privékliniek Oogziekenhuis Eindhoven op 20 april s-hertogenbosch, April, Inhoud 1 Inleiding 3 2 Resultaten inspectiebezoek 4 2.1 Inleiding 4
Nadere informatieAlmere Amersfoort Amsterdam Breda Den Bosch Den Haag Eindhoven Enschede Hilversum Rotterdam Velp Venlo Zeist
1 Algemene en organisatorische vragen 1.1 1.2 Beschikt u over een openbare website? Uw instelling is een: Behandelde uw instelling patienten in de periode van 1 januari tot en met 31 december 2016? Had
Nadere informatieWaarderingssystematiek voor de kwaliteitsvisitaties NVR 2016.
Waarderingssystematiek voor de kwaliteitsvisitaties NVR 2016. Met de waarderingssystematiek voor kwaliteitsvisitaties NVR volgen we het advies van de Raad Kwaliteit vastgelegd in het document Waarderingssystematiek
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Militair Revalidatie Centrum Aardenburg op 29 mei 2015
Rapportage van het inspectiebezoek aan Militair Revalidatie Centrum Aardenburg op 29 mei 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatiePagina 1 van 6. Zorgprocessen
Zorgprocessen 1. Implementatie kwaliteitsstandaarden NVA 2. Complicatiebesprekingen 3. Het optimaliseren van werkwijzen met behulp van kwaliteitsindicatoren 4. Perioperatieve afspraken 5. Overdrachten
Nadere informatieWelkom! Hans Fiolet. Directeur Patientenzorg Maastricht UMC+
Welkom! Hans Fiolet Directeur Patientenzorg Maastricht UMC+ Van toen naar toekomst! Kwaliteit & Veiligheid 15 jaar ontwikkeling! 47.304.000 heartbeats! Doen we hard genoeg ons best om te slagen? Volg
Nadere informatieDatum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis
> Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den
Nadere informatieNormen Kwaliteitsvisitatie
Normen Kwaliteitsvisitatie Inhoudsopgave- Uitleg diverse normen... 2 1. Voorwaarden (V)... 2 2. Zwaarwegend adviezen (ZA)... 2 3. Aanbevelingen (A)... 2 4. Basisnorm (B)... 2 5. Streefnorm (S)... 2 Kwaliteitsdomein
Nadere informatieFollow-up rapport van het inspectiebezoek aan Kristal Welzorg Groep te Enschede op 31 juli Utrecht oktober 2014
Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Kristal Welzorg Groep te Enschede op 31 juli 2014 Utrecht oktober 2014 FU-rapport van het inspectiebezoek aan Kristal Welzorg Groep te Enschede op 31 juli
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Roessingh Centrum voor Revalidatie op 2 juni 2015 te Enschede
Rapportage van het inspectiebezoek aan Roessingh Centrum voor Revalidatie op 2 juni 2015 te Enschede Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...
Nadere informatieInspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Bo Clinics Stadspiateau 1 3521 AZ Utrecht T.a.v. de bestuurder Postbus 2518
Nadere informatieVerslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het bestuur van het OLVG, locatie Oost te Amsterdam
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518Adresgegevens (postadres) Utrecht 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl T DEFINITIEF VGR 1006024 1257872 Datum 8 februari 2016 8 februari
Nadere informatieMaatregelen De inspectie verwacht van u dat bovengenoemde zaken vóór 1 december 2017 op orde zijn.
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Gelre ziekenhuizen T.a.v. de heer dr. M.A. Galjee, raad van bestuur Postbus 9014 7300 DS APELDOORN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen
Nadere informatieCHECKLIST ZORGBELEIDSPLAN IC-AFDELINGEN IN NEDERLAND. Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
CHECKLIST ZORGBELEIDSPLAN IC-AFDELINGEN IN NEDERLAND Nederlandse Vereniging voor Intensive Care 1 Inhoudsopgave Blauwdruk Zorgbeleidsplan... 3 De IC- patiënt... 4 Hoe werken de professionals op de IC?...
Nadere informatieUtrecht, maart Rapport van het inspectiebezoek aan Thuizsorg B.V. in Den Haag op 18 februari 2019
Utrecht, maart 2019 Rapport van het inspectiebezoek aan Thuizsorg B.V. in Den Haag op 18 februari 2019 1 Inleiding Op 18 februari 2019 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie)
Nadere informatieLeren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor
Nadere informatieIJsselland Ziekenhuis T.a.v. de heer drs. P.H. Draaisma Postbus AR CAPELLE AAN DEN IJSSEL
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht IJsselland Ziekenhuis T.a.v. de heer drs. P.H. Draaisma Postbus 690 2900 AR CAPELLE AAN DEN IJSSEL St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht
Nadere informatieWaarderingssystematiek voor de Kwaliteitsvisitaties
Waarderingssystematiek voor de Kwaliteitsvisitaties Wanneer bij een kwaliteitsvisitatie wordt vastgesteld dat niet of niet volledig aan een norm wordt voldaan, komt er een vervolgactie van de commissie.
Nadere informatieVerslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende hulp Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) 15 juli 2016; 14:00 uur Leiden
Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats VGR Verslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende hulp Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) 15 juli 2016; 14:00 uur Leiden 1011015 Stadsplateau 1 3521 AZ
Nadere informatieVerslag inspectiebezoek dagbehandeling V Flevoziekenhuis 22 september 2016, :30 uur Almere
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Dossiernummer Instelling Datum/tijd Plaats Verslag inspectiebezoek dagbehandeling V1009955
Nadere informatieSamenwerking op terrein van IC-zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost- Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn
Vastgesteld Rapport Samenwerking op terrein van IC-zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost- Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Bezoek aan Antonius Zorggroep te
Nadere informatieDeze brief vat de door u gegeven informatie samen en sluit af met een conclusie.
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Mildredhuis T.a.v. de bestuurder Sonsbeeksingel 29-31 6814 AB ARNHEM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan ZBC Icone. op 24 mei 2013 te Oisterwijk
Rapportage van het inspectiebezoek aan ZBC Icone op 24 mei 2013 te Oisterwijk 18 juni 2013 Utrecht Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Conclusies en te nemen maatregelen...5 3 Resultaten inspectiebezoek...6
Nadere informatieV Utrecht, 9 juni 2016
Rapportage van het inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het Waterlandziekenhuis te Purmerend op 29 april 2016 V1009584 Utrecht, 9 juni 2016 Inhoud
Nadere informatiePatiënten Service Bureau Kwaliteit en veiligheid voor de patiënt in het BovenIJ ziekenhuis! Madeleine Vervenne Rigter
Patiënten Service Bureau Kwaliteit en veiligheid voor de patiënt in het BovenIJ ziekenhuis! Madeleine Vervenne Rigter Schema PSB Check Check Check Check Check Intake Intake Intake Intake Gegevens Gegevens
Nadere informatieGGD Amsterdam t.a.v. raad van bestuur Postbus CE AMSTERDAM
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht GGD Amsterdam t.a.v. raad van bestuur Postbus 2200 1000 CE AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50
Nadere informatieUtrecht, februari Follow-up rapport van het inspectiebezoek van 2 juli 2015 aan Stichting Gedi Verpleging in Almere
Utrecht, februari 2016 Follow-up rapport van het inspectiebezoek van 2 juli 2015 aan Stichting Gedi Verpleging in Almere Inleiding Op 2 juli 2015 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de
Nadere informatieIn de bijlage treft u het definitieve rapport aan, uw reactie op het concept rapport is hierin verwerkt.
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen RadboudUMC Raad van bestuur T.a.v.... Postbus 9101 6500 HB NIJMEGEN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01
Nadere informatieverslag Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht verslag T 030 2338787 F 030 2321912 www.igz.nl Datum
Nadere informatieVastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Universitair Medisch Centrum Groningen
Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Universitair Medisch Centrum Groningen Utrecht, juni 2015 Inspectie voor de Gezondheidszorg Rapport
Nadere informatieUtrecht, april Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan PaDam Specialistische Thuisverpleging b.v. te Purmerend op 24 juni 2016
Utrecht, april 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan PaDam Specialistische Thuisverpleging b.v. te Purmerend op 24 juni 2016 1 Inleiding Op 24 juni 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg
Nadere informatieFollow-up rapport van het inspectiebezoek aan Boerderij Ruimzicht te Oldelamer op 10 januari Amsterdam, mei 2013
Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Boerderij Ruimzicht te Oldelamer op 10 nuari 2013 Amsterdam, mei 2013 Inleiding Op 10 nuari 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie)
Nadere informatieSamenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3
Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Inleiding en definities Enkele woorden vooraf Calamiteiten in de patiëntenzorg hebben veelal
Nadere informatieHelder kliniek Algemene en organisatorische vragen Den Haag Eindhoven Enschede Hilversum Rotterdam Velp Venlo 1.1
1 Algemene en organisatorische vragen 1.1 1.2 Beschikt u over een openbare website? Uw instelling is een: Behandelde uw instelling patienten in de periode van 1 januari tot en met 31 december 2016? Had
Nadere informatieDatum 17 november 2014 Onderwerp Definitief inspectierapport tevens eindrapport circulaire inspectie
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Apotheek Haagse Ziekenhuizen (AHZ) t.a.v., gevestigd apotheker Escamplaan 900 2547 E DEN HAAG Datum 17 november 2014 Onderwerp Definitief inspectierapport tevens
Nadere informatieDatum 8 januari 2014 Onderwerp VGR Voorlopig verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis
> Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis Amstelland t.a.v. xxxx, Raad van Bestuur Postbus 328 1180 AH AMSTELVEEN Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS
Nadere informatieKwaliteit zorg van Thoraxcentrum UMCG
Kwaliteit zorg van Thoraxcentrum UMCG Een artikel in Dagblad van het Noorden van vandaag suggereert dat de kwaliteit van de zorg van het Thoraxcentrum UMCG niet op orde zou zijn. Het artikel is gebaseerd
Nadere informatieOktober Verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg
Oktober 2018 Verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg Verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg 1. Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) ziet toe op de naleving van een
Nadere informatieSamenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn
Definitief Rapport Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Bezoek aan Ziekenhuis Tjongerschans
Nadere informatieDefinitieve rapportage van het inspectiebezoek aan Doctors, Inc. op 3 september 2014 te Amsterdam V
Definitieve rapportage van het inspectiebezoek aan Doctors, Inc. op 3 september 2014 te Amsterdam V1002692 Utrecht, december 2014 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Conclusies en te nemen
Nadere informatieVeilige toepassing van medische technologie. Lessons (to be) learned
Veilige toepassing van medische technologie Lessons (to be) learned Inhoud 1. Belangrijkste resultaten 2. Op welke wijze kunnen ziekenhuizen een verbeterslag maken? Tabel 1: Nederlandse documenten veilig
Nadere informatieWat is kwaliteitsvisitatie?
Wat is kwaliteitsvisitatie? Visitatie is een intercollegiale doorlichting van het zorgverleningproces op locatie. De visitatie wordt verricht op basis van vertrouwelijkheid, door leden van de Commissie
Nadere informatieDatum 7 december 2016 Onderwerp Vastgesteld rapport bezoek High Risk medicatie 14 november 2016
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Ziekenhuis Amstelland de heer Raad van Bestuur Postbus 328 1180 AH AMSTELVEEN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088
Nadere informatieMedisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade HN AMSTERDAM. Datum 28 juli 2014 Onderwerp Resultaten bezoek TOP
> Retouradres Postbus 90137 5200 MA 's-hertogenbosch Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade 1 1075 HN AMSTERDAM Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan 222 5223 MA 's-hertogenbosch
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Derma2Care op 20 juni 2014 te Haarlem V1001616
Rapportage van het inspectiebezoek aan Derma2Care op 20 juni 2014 te Haarlem V1001616 Utrecht, augustus 2014 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek en wetgevend kader...3 2 Conclusies en te nemen maatregelen...5
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan RMC Groot Klimmendaal op 3 juni 2015 te Arnhem
Rapportage van het inspectiebezoek aan RMC Groot Klimmendaal op 3 juni 2015 te Arnhem Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2
Nadere informatieTussentijdse bevindingen van het thematoezicht naar de ketenzorg rond psychiatrische patiënten met ernstige somatische comorbiditeit
Bijlage Tussentijdse bevindingen van het thematoezicht naar de ketenzorg rond psychiatrische patiënten met ernstige somatische comorbiditeit 1 Achtergrond De casus van de heer W., beter bekend als de casus
Nadere informatieMet deze brief informeer ik u over de definitieve bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek.
> Retouradres Postbus 90137 5200 MA 's-hertogenbosch Annatommie - centra voor beweging - Regio Veluwe & Vallei B.V. T.a.v. xxxxx, Medisch Directeur Polakweg 7 2288 GG RIJSWIJK Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Aesthetic Beauty Clinics 6 juli 2015 te Veldhoven V
Rapportage van het inspectiebezoek aan Aesthetic Beauty Clinics 6 juli 2015 te Veldhoven V 1005617 2016-1253037 Utrecht, Februari 2016 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek en wetgevend kader...3
Nadere informatieRapport van het inspectiebezoek aan polikliniek Fyfit te Grubbenvorst, gemeente Horst aan de Maas
Rapport van het inspectiebezoek aan polikliniek Fyfit te Grubbenvorst, gemeente Horst aan de Maas V 2017- Utrecht, juli 2017 Inhoudsopgave 1 Aanleiding... 3 2 Conclusies en te nemen maatregelen... 4 3
Nadere informatieToetsingscriteria ZKN-Keurmerk
Toetsingscriteria ZKN-Keurmerk Inleiding Uit een onderzoek van de Consumentenbond gepubliceerd in mei 2010 kwam het ZKN keurmerk als beste keurmerk in de zorg uit de bus. Alleen klinieken die aan een uitgebreide
Nadere informatie