Catharina Ziekenhuis. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014

Transcriptie

1 Catharina Ziekenhuis Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014

2

3 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen Professionaliteit, communicatie en samenwerking grotendeels op orde Transparantie en lerende cultuur zijn op orde Dossiervoering vraagt op verschillende onderdelen nog om verbetering 7 3 Maatregelen en aanbevelingen Maatregelen Aanbevelingen 8 4 Resultaten inspectiebezoek Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Overige bevindingen/waarnemingen Transparantie en lerende cultuur Overige bevindingen/waarnemingen Dossiervoering Overige bevindingen/waarnemingen 15 5 Uitkomsten van zorg Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m Openbaarmaking rapporten 20 Bijlage 1 Toetsingskader 21 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 27 Pagina 3 van 27

4

5 1 Inleiding Cardiothoracale chirurgie valt in Nederland onder de WBMV (Wet Bijzondere Medische Verrichtingen) waarvoor een vergunning noodzakelijk is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) besloot in 2013 tot de uitvoering van een toezichtbezoek aan alle cardiothoracale centra in Nederland. De aanleiding voor dit onderzoek is tweeledig: a) voldoen de centra aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMV-vergunning en b) is er kans op herhaling van problemen die de afgelopen vijf jaar in een aantal cardiothoracale centra zijn gesignaleerd. Basisoorzaken van deze problemen speelden op het terrein van leiderschap en gebrek aan professionaliteit in de samenwerking van de cardiothoracaal chirurgen. Ook ontbrak het aan transparantie en een lerende cultuur. De inspectie heeft in 2013 de geleverde data inzake mortaliteit na hartchirurgie over de periode geanalyseerd en beoordeeld. Op basis van deze data bleek dat de cijfers van de Nederlandse hartcentra in verhouding met de Europese data (Euroscore), gunstig afsteken. Wel waren er nog verschillen tussen uitkomsten van centra, die niet verklaard konden worden. De inspectie besloot om alle centra te bezoeken en de data verder aan te vullen. Het doel van het bezoek was na te gaan of de cardiothoracale centra voldoen aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMVvergunning en de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Ook onderzocht zij of en zo ja welke risico s bestaan en indien aan de orde, maatregelen te nemen om deze risico s te verminderen. De inspectie legde hierbij de focus op de volgende thema s: Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Transparantie en lerende cultuur Dossiervoering De inspectie vroeg ook data op met betrekking tot TAVI en longchirurgie. De centra leverden deze data dermate verschillend aan dat een benchmark niet mogelijk was. Om deze reden treft u in dit rapport geen informatie over deze onderwerpen aan. Het toetsingskader is gebaseerd op de vigerende wet- en regelgeving en op de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het betreft: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen Convenant toepassing veilige medische technologie in het ziekenhuis (NFU, NVZ en Revalidatie Nederland, 2011) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) Richtlijnen van de NVT, NVVC, ESC en NVA Pagina 5 van 27

6 Standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), NVT, NVA, NVIC en NVVC, OMS, NFU en NVZ Toezichtskader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid (IGZ) De inspectie maakte voorafgaande aan het onderzoek een concepttoetsingskader waarover zij overleg voerde met de NVT, de NvA, de NVIC en de NvVC. Naar aanleiding van dit overleg en een pilot bij twee centra paste de inspectie het toetsingskader op onderdelen aan. In het definitieve toetsingskader heeft de inspectie uiteindelijk 35 onderwerpen opgenomen die gerelateerd zijn aan de vier thema s zoals hier boven benoemd. Voor een aantal onderwerpen bestaat echter geen, of nog geen expliciete normen, professionele standaarden of richtlijnen. De oordeelsvorming van de inspectie sluit in die gevallen aan op gebruikelijk gedrag of inzichten van organisaties of de professionals en moeten dan ook als het door de inspectie geachte minimaal noodzakelijke worden gezien. Hierop heeft de inspectie bij het oordeel matig of onvoldoende geen maatregelen opgelegd, maar aanbevelingen geformuleerd. De bevindingen van de zestien bezoeken legt de inspectie vast in een geaggregeerde rapportage die, net als het individuele rapport, openbaar wordt 1. In dit geaggregeerde rapport gaat de inspectie nader in op de onderwerpen op het terrein van kwaliteit en veiligheid van de cardiothoracale zorg waar geen normen of richtlijnen voor bestaan. De inspectie bezocht het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven op 20 mei De resultaten van dit bezoek leest u in dit rapport. 1 Zie hoofdstuk 6 Pagina 6 van 27

7 2 Conclusie Het cardiothoracaal chirurgische team in het Catharina Ziekenhuis is aantoonbaar bezig om in samenwerking met de ketenpartners, zowel in als extern, de kwaliteit van de cardiochirurgische zorg op een hoog niveau te brengen. 2.1 Governance en leiderschap voldoen op alle getoetste onderdelen 2.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking grotendeels op orde De kwaliteitsvisitatie dateert van 2007, wat niet voldoet aan de richtlijn. Inmiddels is een nieuwe visitatie aangevraagd. Het hoofdbehandelaarschap voldoet niet aan de WGBO- en KNMG-norm. Hierin is bepaald dat het hoofdbehandelaarschap belegd moet zijn bij één individuele professional. De naam van deze professional moet vastgelegd worden in het dossier. De anesthesioloog beoordeelt de electieve patiënt pas de avond voor de ingreep. Dit is niet volgens de richtlijn van de NVA. 2.3 Transparantie en lerende cultuur zijn op orde Het centrum voert naar de WBMV-norm gemeten voldoende open hartoperaties uit. Op de website van de BHN vindt de inspectie de wachtlijst niet terug, hetgeen afwijkt van de NVT-richtlijn. 2.4 Dossiervoering vraagt op verschillende onderdelen nog om verbetering Het informed consent dat wordt vastgelegd is te beperkt. Uit het dossier is meestal wel op te maken dat met de patiënt is gesproken, maar niet wat is besproken. Het time-outformulier is in de beoordeelde dossiers niet goed ingevuld. Het definitieve OK-verslag is niet altijd op de datum van ontslag beschikbaar waardoor belangrijke informatie in het dossier te lang ontbreekt. Pagina 7 van 27

8 3 Maatregelen en aanbevelingen 3.1 Maatregelen Het model hoofdbehandelaarschap moet voor 1 maart 2015 zodanig worden aangepast dat het voldoet aan de richtlijn. De inspectie ontvangt in maart 2015 de uitwerking van deze aanpassing. Voer voor 1 maart 2015 een audit uit op de dossiers naar de aanwezigheid en volledigheid van de registratie van de time-outprocedure en een tijdig definitief OK-verslag. Informeer de inspectie in maart 2015 over de uitkomst hiervan. Draag er zorg voor dat de anesthesioloog de electieve patiënt ziet bij de poliklinische preoperatieve screening. 3.2 Aanbevelingen Ontwikkel beleid en een kader voor het gesprek van de cardiothoracaal chirurg met de patiënt waarin opgenomen welke risico s/complicaties in ieder geval besproken moeten worden en hoe dit te verantwoorden in het dossier. Vraag op tijd (binnen vijf jaar) een kwaliteitsvisitatie aan. Treed in overleg met de NVT over de afspraak tot aanlevering van de wachtlijstgegevens aan de BHN. Geef de wachtlijstgegevens door aan de BHN. Pagina 8 van 27

9 4 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk leest u hoe uw ziekenhuis scoort op de criteria van het toetsingskader van de inspectie (zie bijlage 1). De inspectie legt de focus op governance en leiderschap; professionaliteit, communicatie en samenwerking en transparantie en lerende cultuur. De scores bestaan uit onvoldoende, matig, en voldoende. Onvoldoende: De inspectie constateert dat u niet voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Matig: De inspectie constateert dat u ten dele voldoet aan de geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Voldoende: De inspectie constateert dat u voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Waarnemingen die niet binnen het toetsingskader vallen, geeft de inspectie weer onder het kopje overige bevindingen/waarnemingen. Een toelichting op de score vindt u in bijlage 1. De scores zijn gebaseerd op gesprekken met: raad van bestuur stafbestuur cardiothoracaal chirurgen intensivisten cardio-anesthesiologen cardiologen longarts verpleegkundigen verpleegkundig specialist arts-assistenten perfusionisten OK-personeel Daarnaast woonde de inspectie enkele besprekingen bij en heeft zij een aantal dossiers en documenten ingezien (zie bijlage 2). 4.1 Governance en leiderschap Onvoldoende Matig Voldoende Sturingsdata Leiderschap op de afdeling Functioneringsgesprekken/IFMS Disfunctioneren Veiligheidsrondes Pagina 9 van 27

10 Calamiteiten Toelichting Sturingsdata Het hoofd van de afdeling Cardiothoracale chirurgie bespreekt jaarlijks de uitkomstdata met de raad van bestuur in de cyclus Kwaliteit en Veiligheid. Naar aanleiding van de data van 2012 werd een plan van aanpak opgesteld om de zorguitkomsten te verbeteren. Leiderschap op de afdeling Het afdelingshoofd toont leiderschap en oefent zijn bevoegdheden uit. Functioneringsgesprekken/IFMS Met alle medewerkers, inclusief de perfusionisten, worden functioneringsgesprekken gevoerd. Het portfolio met onder andere opleiding- en bijscholingsresultaten wordt dan besproken. De medisch specialisten doen allen mee met IFMS. De artsassistenten hebben per kwartaal een functioneringsgesprek. Disfunctioneren Functioneren komt terug in de reguliere besprekingen met de raad van bestuur. Hierop is in het verleden geacteerd. Veiligheidsrondes Het managementteam van de afdeling Kwaliteit en Veiligheid loopt met regelmaat veiligheidsronden op de afdeling. De raad van bestuur en het management van de Cardiothoracale chirurgie participeren hier niet in. Calamiteiten Calamiteiten worden gemeld bij de inspectie. Indien nodig wordt advies gevraagd van een extern deskundige. 4.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking Onvoldoende Matig Voldoende Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Perfusionisten Kwaliteitsvisitatie Opleidingsvisitatie Interne audit Hoofd- medebehandelaarschap Inwerkprotocol medewerkers Voorbehouden handelingen Pagina 10 van 27

11 Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/ medische hulpmiddelen Bij- en nascholing medewerkers Hartteam Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Visite op de afdeling Toelichting Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Er is een heldere taakverdeling met aandachtsgebieden. Perfusionisten Alle Perfusionisten zijn geregistreerd bij de NeSECC en voldoen aan de geldende eisen. Kwaliteitsvisitatie De laatste kwaliteitvisitatie dateert uit Een nieuwe visitatie is recent aangevraagd. Opleidingsvisitatie De laatste opleidingsvisitatie vond plaats in De aanbevelingen hieruit volgend zijn besproken en omgezet in verbetermaatregelen. Interne audit De laatste interne audit is langer dan twee jaar geleden. De afdeling liet naar aanleiding van de resultaten van 2012 en het daaruit volgend plan van aanpak een externe audit doen in januari Hoofd- medebehandelaarschap Het ziekenhuis gebruikt de term regiehouderschap en heeft dit protocol ingevoerd. Zij zijn nog bezig om dit op een aantal punten te herzien naar aanleiding van een evaluatie. De regiehouder is degene die de patiënt opneemt, zijn naam staat vermeld in het dossier. Als de regiehouder verandert, wordt dit niet altijd gewijzigd in het dossier. Op de IC en de PACU is de intensivist de regiehouder. Inwerkprotocol medewerkers Voor de medewerkers is een inwerkprotocol beschikbaar. Bekwaamheden worden beoordeeld alvorens men zelfstandig mag werken. Verpleegkundigen worden een jaar begeleid en krijgen daarna een aanspreekpunt bij wie zij terecht kunnen. Voorbehouden handelingen Voorbehouden handelingen zijn gedefinieerd en geregistreerd. Training, toetsing en bijscholing zijn gereguleerd en verplicht. Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen De afdeling voert prospectieve risicoanalyses uit volgens de HFMEA-methode bij de introductie van nieuwe technieken. Faalwijzen en effecten worden benoemd en maatregelen om risico s te voorkomen worden SMART geformuleerd. Pagina 11 van 27

12 Bij- en nascholing Alle medewerkers krijgen voldoende gelegenheid om structureel bij- en nascholing te volgen en naar refereeravonden en congressen te gaan. Resultaten worden bijgehouden in het portfolio. Hartteam Dagelijks is er een hartteambespreking met een cardiothoracaal chirurg, een interventiecardioloog en een anesthesioloog-intensivist. Aanwezigheid en besluitvorming wordt direct vastgelegd in het digitaal dossier. Op indicatie worden patiënten besproken in een kleppenteam of groot hartteam. Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Dagelijks is met de ketenpartners overleg over de opgenomen patiënten. Visite op de afdeling Op de afdeling Cardiothoracale chirurgie loopt de arts-assistent en/of de verpleegkundig specialist dagelijks visite. De cardiothoracaal chirurg is aanwezig bij de gezamenlijke nabespreking. Op vrijdag is er een grote gezamenlijke visite Overige bevindingen/waarnemingen Dagelijks komt een arts-assistent van de cardiologie, als consulent op de afdeling Cardiothoracale chirurgie. Indien nodig kan een cardioloog geconsulteerd worden. De cardiothoracaal chirurgen opereren ook volwassen patiënten met een aangeboren hartafwijking. Er zijn geen dedicated cardio-anesthesiologen, de wens daartoe is meerdere keren uitgesproken door de gesprekspartners. Knelpunt is de formatie. De anesthesioloog ziet de patiënt niet eerder dan een dag voor de ingreep. De verpleegkundig specialist ziet de patiënten op het preoperatief spreekuur. De cardiothoracaal chirurg is aanwezig bij de ochtendoverdracht van de IC en bij het MDO. De medium care patiënten worden dagelijks besproken op de overdracht s morgens en aan het eind van de middag. Dan worden ook de patiënten besproken die de volgende dag op het operatieprogramma staan. Voor een aantal ingrepen zijn standaard zorgpaden ontwikkeld (CABG, OPCAB, klepoperatie, grote vaten chirurgie, MAZE en Pectus). De afdeling ontwikkelt een medische metrolijn, waarin het klinische pad van alle cardiothoracaal chirurgische patiënten is opgenomen inclusief de risico s. Na elke ingreep vindt op de OK een debriefing met alle betrokkenen plaats. De verpleegkundige voert een exitgesprek met de patiënt en de patiënt krijgt een persoonlijke informatiemap inclusief ontslagbrief mee. Na ontslag belt de verpleegkundige binnen 24 uur de patiënt voor een nagesprek. Na zes weken komt de patiënt terug bij de operateur en volgt (bij kleppen) een TTE. Patiënten worden doorverwezen naar een centrum voor hartrevalidatie. Pagina 12 van 27

13 4.3 Transparantie en lerende cultuur Onvoldoende Matig Voldoende Aantallen Cusumanalyse Complicatieregistratie Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners Follow-up Aanleveren data aan BHN Datavalidatie VIM/MIP Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Patiënttevredenheid Wachtlijst Toelichting Aantallen De cardiothoracaal chirurgen voerden in 2013 ruim 1400 OHO s per jaar uit. Cusumanalyse De cusumanalyse wordt vergeleken met de Euroscore I en II. Op afvlakking van de groepscurve wordt geacteerd. Ook op afvlakking van de individuele curven wordt actie ondernomen. Complicatieregistratie Er wordt een uitgebreide dataset van complicaties bijgehouden, deze leidt tot verbeteracties. Er vindt rapportage in het jaarverslag plaats. Interne besprekingen over uitkomstdata met ketenpartners De complicaties worden wekelijks besproken in het ketenoverleg. Dit leidt tot minder ad hoc beleid en variabiliteit in de zorg. Follow-up Er is in het kader van Meetbaar Beter een actief beleid om de patiënt te vervolgen en de complicaties bij te houden. Aanleveren data aan BHN Gegevens worden tijdig aangeleverd bij de BHN. Pagina 13 van 27

14 Datavalidatie Er is een eigen databeheer systeem. De mortaliteitsgegevens worden bij het GBA gecontroleerd. VIM/MIP Incidenten worden laagdrempelig gemeld op de afdeling. De commissie die incidenten analyseert bestaat onder andere uit twee cardiothoracaal chirurgen. Meldingen leiden tot verbeteringen, de melders ontvangen een terugkoppeling. Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Er vindt systematisch statusonderzoek bij overleden patiënten plaats. Dit gebeurt zonder gebruik te maken van een triggertool. Daarnaast zijn er structureel necrologiebesprekingen. Patiënttevredenheid De verwijzers- en patiënttevredenheid worden gemeten en gepubliceerd. Uit de resultaten volgen verbeteracties. Wachtlijst De wachtlijstgegevens worden niet aan de BHN aangeleverd. Voor de Cardiothoracale chirurgie is een wachtlijst van ongeveer drie tot vijf weken Overige bevindingen/waarnemingen Er zijn in het Catharina Ziekenhuis zes cardiothoracaal chirurgen die de ongeveer 1400 open hart operaties uitvoeren. De verpleegkundig specialist en de perfusionist zijn aanwezig bij de complicatiebesprekingen. Uit de bespreking volgen verbetermaatregelen. In het medisch beleidsplan wordt kwaliteit van zorg benoemd. Er is een uitgebreid jaarverslag beschikbaar met veel uitkomstdata. 4.4 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Informed consent door cardiothoracaal chirurg Hartteamverslag Reanimatieafspraken Time-out formulier Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen OK-verslag Ontslagbericht Toelichting Pagina 14 van 27

15 Informed consent cardioloog/cardiothoracaal chirurg De cardioloog en de cardiothoracaal chirurg bespreken met de patiënt de risico s en alternatieven voor de ingreep. In het dossier zag de inspectie alleen een korte notitie in de decursus waaruit blijkt dat de patiënt geïnformeerd is en akkoord is met de ingreep. Niet vermeld is welke complicaties zijn besproken. Hartteamverslag Een verslag van de hartteambespreking is aanwezig en volledig. De ingreep komt overeen met de afspraak. Reanimatieafspraken De verantwoordelijke zaalarts voert de reanimatie na overleg met de patient in. Deze reanimatiecode wordt vervolgens voor iedereen zichtbaar als het dossier van de patiënt geopend wordt in het EPD. Op de dag van de operatie doorloopt de verantwoordelijke zaalarts een klinische checklist. Hierbij wordt nogmaals specifiek gevraagd of reanimatieafspraken met de patient zijn gemaakt en de reanimatiecode is terug te vinden in het EPD. Indien dit niet het geval is bespreekt de verantwoordelijke zaalarts alsnog de afspraken betreffende de reanimatie met de patient, waarna de reanimatiecode ingevoerd wordt in het EPD. Time-Out formulier Het time-outformulier is terug te vinden in het dossier, maar is niet compleet. Zo is niet afgevinkt of er kruisbloed is afgenomen en/of bloedproducten zijn besteld. Het is, zo blijkt, mogelijk om bij het invullen van het formulier items over te slaan. Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen De verpleegkundige en medische verslaglegging vinden plaats in één dossier en zijn toegankelijk voor alle ketenpartners. OK-verslag Het voorlopige OK-verslag maakt deel uit van het medisch dossier en is direct beschikbaar en het definitieve verslag is binnen veertien dagen na de ingreep beschikbaar. Ontslagbericht Bij ontslag/overplaatsing is een voorlopig ontslagbericht beschikbaar. Het definitieve ontslagbericht is binnen veertien dagen beschikbaar Overige bevindingen/waarnemingen Het ontslagbericht bevat geen informatie over follow-up, nazorg en revalidatie instructies. Pagina 15 van 27

16 5 Uitkomsten van zorg De inspectie geeft, volgens het format van de NVT, de uitkomstdata weer in dit rapport omdat zij van mening is dat reflectie op deze data voor ieder centrum als continue proces belangrijk is. Transparantie en bovenal leren van uitkomsten horen daarbij, zoals het analyseren van complicaties en calamiteiten. Belangrijke voorwaarden om dit proces goed te kunnen laten functioneren zijn veiligheid, een goede en professionele communicatie en organisatie, waarin de noodzakelijke maatregelen om herhaling te voorkomen worden geïmplementeerd, gemonitord en geborgd. De inspectie spreekt geen oordeel uit over de mortaliteitscijfers. Dit omdat zij beseft dat de casemix een nuancering van de mogelijke conclusies indiceert. 5.1 Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m 2013 De mortaliteit wordt per jaar weergegeven in een staafdiagram. Hierin staan het aantal ingrepen, mortaliteit en gemiddelde euroscore. De mortaliteit wordt neergezet tegenover het landelijke gemiddelde. De funnelplots zijn weergegeven volgens het format van de NVT. Aantal 1200 CABG Percentage ,87 2,22 1,65 1, Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 16 van 27

17 Aantal 120 CABG + AVR Percentage ,93 5,71 3,41 5, Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Aantal AVR 2,03 3,07 2,70 0, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 17 van 27

18 Pagina 18 van 27

19 Pagina 19 van 27

20 6 Openbaarmaking rapporten Voor de volledigheid maakt de inspectie u er op attent dat zij in principe alle eindrapporten van toezicht actief openbaar maakt. Dit omvat dus ook de openbaarmaking van het definitieve rapport naar aanleiding van dit onderzoek. Actief openbaar maken betekent dat de inspectie het rapport op haar website plaatst. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het rapport gelijktijdig met het geaggregeerde rapport. Bij actieve openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de inspectie in haar rapporten - waar mogelijk- geen persoonsgegevens opneemt, zoals medische gegevens van uw patiënten of cliënten. De functionarissen van de instelling zullen zo nodig met hun functieaanduiding in het rapport worden genoemd. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Pagina 20 van 27

21 Bijlage 1 Toetsingskader Onvoldoende Matig Voldoende Toetsingsbron I Governance en leiderschap 1 Sturingsdata raad van bestuur Niet of minder dan één keer per jaar Eén keer per jaar zonder verbeterstrategie Minimaal één keer per jaar met verbeterstrategie Staat van de Gezondheidszorg governance 2 Leiderschap op de afdeling Onduidelijk Afdelingshoofd heeft geen formele bevoegdheden Afdelingshoofd heeft formele bevoegdheden Staat van de Gezondheidszorg governance 3 Functioneringsgesprekken/IF MS 4 Disfunctioneren Niet met alle medewerkers Raad van bestuur heeft geen zicht op functioneren Met alle medewerkers Functioneren komt terug in de reguliere bespreking met de raad van bestuur en leidt zo nodig tot interventies Richtlijn Orde Medisch Specialisten/NVZ Kwaliteitswet 5 Veiligheidsrondes Geen veiligheidsrondes > één jaar geleden < één jaar geleden VMS zorg: veiligheidsprogramma 6 Calamiteiten Geen calamiteiten gemeld sinds 2011 aan IGZ Calamiteiten sinds 2011 gemeld aan IGZ. Kwaliteitswet Pagina 21 van 27

22 II 7 Professionaliteit, communicatie en samenwerking Bevoegd/bekwaam cardiothoracaal chirurg 8 Perfusionisten 9 Kwaliteitsvisitatie 10 Interne audit Geen Er is geen differentiatiebeleid Niet alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd > 5 jaar geleden of aanbevelingen niet omgezet in verbeteringen > 5 jaar geleden, maar wel aangevraagd Heldere taakverdeling met aandachtsgebieden Alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd of registratie is aangevraagd. Kwaliteitswet Richtlijn NeSSEC < 5 jaar geleden Kwaliteitswet Volgens schema uitgevoerd Kwaliteitswet 11 Hoofdbehandelaarschap/ medebehandelaarschap Hoofdbehandelaarschap niet bij individuele specialist belegd Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd maar niet verifieerbaar in het dossier Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd en verifieerbaar in het dossier WGBO 12 Inwerkprotocol medewerkers Niet door alle medewerkers gevolgd Alle (tijdelijke) medewerkers hebben het inwerkprogramma gevolgd Kwaliteitswet Pagina 22 van 27

23 13 Voorbehouden handelingen Niet omschreven Gedefinieerd, geregistreerd niet planmatig getraind Gedefinieerd, geregistreerd en structureel getraind Wet BIG 14 Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Geen prospectieve risicoanalyse Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en onvolledig Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en volledig Convenant Medische Technologie/VMS zorg: veiligheidsprogramma 15 Bij-en nascholing medewerkers Geen structurele bijen nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname verplicht Wet BIG/Kwaliteitswet 16 Hartteam Ad hoc 17 Samenwerking ketenpartners CTC 18 Visite op de afdeling Geen gestructureerd overleg Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, Geprotocolleerd, met CTC en cardioloog en verslaglegging Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA zo nodig CTC Geprotocolleerd met CTC en cardioloog en gestructureerde verslaglegging. Op indicatie wordt verwezen naar specifiek of groot hartteam Dagelijks is gestructureerd overleg over het behandelbeleid met de ketenpartners Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, één keer per week visite met ten minste één CTC Richtlijn NVT/NVVC Richtlijn KNMG Verantwoordelijkheidstoedeling /kwaliteitswet Kwaliteitswet III Transparantie en lerende cultuur Pagina 23 van 27

24 19 Aantallen Minder dan 600 OHO's per jaar Meer dan 600 OHO's per jaar WBMV vergunning 20 Complicatieregistratie Complicaties worden geregistreerd maar leiden niet tot verbetermaatregelen Complicaties worden geregistreerd en leiden tot aantoonbare verbeteracties KNMG/WGBO 21 Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) 22 Follow-up Geen structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is geen beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is systematisch beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Kwaliteitswet Kwaliteitswet 23 Aanleveren data aan BHN Niet Wel WBMV vergunning 24 Datavalidatie Niet of deels gevalideerd (BHN) Alleen interne validatie Interne en externe validatie Norm NVT 25 VIM/MIP Er is geen CTC VIM commissie Er is een CTC VIM commissie, maar wordt niet gemeld door CTC Er is een CTC VIM commissie en wordt gemeld door CTC en leidt tot aantoonbare verbeteringen en terugkoppeling aan melders Kwaliteitswet Pagina 24 van 27

25 26 Evaluatie dossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Geen bespreking Ad hoc bespreking Gestructureerde bespreking alle overleden patiënten en dossier onderzoek Kwaliteitswet 27 Patiënttevredenheid Niet bekend Bekend en intern besproken WGBO 28 Wachtlijst Bijgehouden maar niet aangeleverd aan BHN Bijgehouden en tijdig aan BHN aangeleverd NVT IV Dossiervoering 29 Informed Consent door CTC Niet aanwezig Schriftelijk gedocumenteerd dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep Schriftelijk gedocumenteerd dat en welke risico's zijn besproken en gemotiveerd als hiervan is afgeweken. Helder is dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep WGBO/richtlijn NVT 30 Hartteamverslag Niet aanwezig Wel aanwezig, maar onvolledig Aanwezig en volledig richtlijn ESC/NVVC/NVT 31 Reanimatieafspraken Niet aanwezig Aanwezig; voor iedere behandelaar is duidelijk wat het NR beleid is WGBO 32 Time-out Niet aanwezig Formulier terug te vinden en ingevuld, maar niet compleet Formulier terug te vinden en compleet ingevuld Richtlijnen Toezicht Operatief Proces Pagina 25 van 27

26 33 Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen De dossiers zijn niet voor alle disciplines toegankelijk De dossiers zijn voor alle disciplines toegankelijk Kwaliteitswet 34 OK-verslag Samenvattend verslag gaat niet met de patiënt mee Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is niet voor de ontslagdatum beschikbaar Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is voor de ontslagdatum beschikbaar Kwaliteitswet 35 Ontslagbericht Nee Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief na veertien dagen Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief binnen veertien dagen WGBO Pagina 26 van 27

27 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 1. Resultaten van de afdeling Cardiothoracale Chirurgie (CTC) van 2013 in het format zoals is aangeleverd in oktober 2013 over de jaren TAVI resultaten volgens NCDR/NvT systematiek. 3. Complicatieregistratie CTC 2012 (indien bekend) en 2013 volgens format NVT de volgende complicaties: a. Verlengde beademing (>24u) b. Diepe sternumwond problemen (mediastinitis) c. Nierfalen d. Heroperatie om welke reden dan ook. 4. Per cardiothoracaal chirurg een overzicht van type en aantal ingrepen in 2013 inclusief gemiddelde Euroscore classificatie. 5. Informatie over het systeem van validatie van de aangeleverde gegevens. 6. Kwaliteitjaarverslag Medisch beleidsplan afdeling CTC Organogram en personeelssamenstelling afdeling CTC (aantal fte). 9. Dienstlijst CTC eerste kwartaal Lijst uitgewerkte en gebruikte zorgpaden in de CTC. 11. Laatst verrichte PRI en protocol omgaan met nieuwe technieken en methoden. 12. Overzicht van besprekingen in- en extern (frequentie/ doelgroep/ aanwezigen/verslaglegging). In te zien tijdens bezoek 1. Meest recente visitatieverslag 2. Laatste interne audit Pagina 27 van 27