HagaZiekenhuis. Thematoezicht cardiothoracale chirurgie. Utrecht, november 2014

Transcriptie

1 HagaZiekenhuis Thematoezicht cardiothoracale chirurgie Utrecht, november 2014

2

3 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie Governance en leiderschap zijn vrijwel volledig op orde Professionaliteit, communicatie en samenwerking zijn grotendeels op orde Transparantie en lerende cultuur zijn vrijwel voldoende aanwezig Dossiervoering grotendeels op orde 7 3 Maatregelen en aanbevelingen Maatregelen Aanbevelingen 8 4 Resultaten inspectiebezoek Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Overige bevindingen/waarnemingen Transparantie en lerende cultuur Overige bevindingen/waarnemingen Dossiervoering Overige bevindingen/waarnemingen 16 5 Uitkomsten van zorg Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m Openbaarmaking rapporten 21 Bijlage 1 Toetsingskader 23 Bijlage 2 opgevraagde documenten 29 Pagina 3 van 29

4

5 1 Inleiding Cardiothoracale chirurgie valt in Nederland onder de WBMV (Wet Bijzondere Medische Verrichtingen) waarvoor een vergunning noodzakelijk is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) besloot in 2013 tot de uitvoering van een toezichtbezoek aan alle cardiothoracale centra in Nederland. De aanleiding voor dit onderzoek is tweeledig: a) voldoen de centra aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMV-vergunning en b) is er kans op herhaling van problemen die de afgelopen vijf jaar in een aantal cardiothoracale centra zijn gesignaleerd. Basisoorzaken van deze problemen speelden op het terrein van leiderschap en gebrek aan professionaliteit in de samenwerking van de cardiothoracaal chirurgen. Ook ontbrak het aan transparantie en een lerende cultuur. De inspectie heeft in 2013 de geleverde data inzake mortaliteit na hartchirurgie over de periode geanalyseerd en beoordeeld. Op basis van deze data bleek dat de cijfers van de Nederlandse hartcentra in verhouding met de Europese data (Euroscore), gunstig afsteken. Wel waren er nog verschillen tussen uitkomsten van centra, die niet verklaard konden worden. De inspectie besloot om alle centra te bezoeken en de data verder aan te vullen. Het doel van het bezoek was na te gaan of de cardiothoracale centra voldoen aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMVvergunning en de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Ook onderzocht zij of en zo ja welke risico s bestaan en indien aan de orde, maatregelen te nemen om deze risico s te verminderen. De inspectie legde hierbij de focus op de volgende thema s: Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Transparantie en lerende cultuur Dossiervoering De inspectie vroeg ook data op met betrekking tot TAVI en longchirurgie. De centra leverden deze data dermate verschillend aan dat een benchmark niet mogelijk was. Om deze reden treft u in dit rapport geen informatie over deze onderwerpen aan. Het toetsingskader is gebaseerd op de vigerende wet- en regelgeving en op de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het betreft: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen Convenant toepassing veilige medische technologie in het ziekenhuis (NFU, NVZ en Revalidatie Nederland, 2011) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) Richtlijnen van de NVT, NVVC, ESC en NVA Pagina 5 van 29

6 Standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), NVT, NVA, NVIC en NVVC, OMS, NFU en NVZ Toezichtskader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid (IGZ) De inspectie maakte voorafgaande aan het onderzoek een concepttoetsingskader waarover zij overleg voerde met de NVT, de NvA, de NVIC en de NvVC. Naar aanleiding van dit overleg en een pilot bij twee centra paste de inspectie het toetsingskader op onderdelen aan. In het definitieve toetsingskader heeft de inspectie uiteindelijk 35 onderwerpen opgenomen die gerelateerd zijn aan de vier thema s zoals hier boven benoemd. Voor een aantal onderwerpen bestaat echter geen, of nog geen expliciete normen, professionele standaarden of richtlijnen. De oordeelsvorming van de inspectie sluit in die gevallen aan op gebruikelijk gedrag of inzichten van organisaties of de professionals en moeten dan ook als het door de inspectie geachte minimaal noodzakelijke worden gezien. Hierop heeft de inspectie bij het oordeel matig of onvoldoende geen maatregelen opgelegd, maar aanbevelingen geformuleerd. De bevindingen van de zestien bezoeken legt de inspectie vast in een geaggregeerde rapportage die, net als het individuele rapport, openbaar wordt 1. In dit geaggregeerde rapport gaat de inspectie nader in op de onderwerpen op het terrein van kwaliteit en veiligheid van de cardiothoracale zorg waar geen normen of richtlijnen voor bestaan. De inspectie bezocht het HagaZiekenhuis te Den Haag op 17 juni De resultaten van dit bezoek leest u in dit rapport. 1 Zie hoofdstuk 6 Pagina 6 van 29

7 2 Conclusie Sinds de crisis in 2013 die leidde tot een tijdelijke sluiting van de afdeling, heeft de afdeling cardiothoracale chirurgie met succes een aantal veranderingen doorgevoerd die wezenlijk zijn voor goede kwaliteit en veiligheid. Dit gebeurt in samenwerking met dedicated ketenpartners met specifieke rollen voor de cardioloog en de geriater. 2.1 Governance en leiderschap zijn vrijwel volledig op orde De cardiothoracaal chirurgen hebben nog niet allen deelgenomen aan een IFMS of functioneringsgesprek, wat ten minste eens per twee jaar hoort te gebeuren. 2.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking zijn grotendeels op orde Voor de arts-assistenten en anesthesiemedewerkers is het inwerk en/of bijscholingsprogramma te vrijblijvend. 2.3 Transparantie en lerende cultuur zijn vrijwel voldoende aanwezig De WBMV-norm van zeshonderd open hartoperaties is in 2013 niet gehaald. Datavalidatie vindt uitsluitend intern plaats. Hier zijn naar het oordeel van de inspectie risico s aan verbonden omdat de objectiviteit niet gegarandeerd is. Terugkoppeling aan de melder van VIM-meldingen vindt niet structureel plaats, wat de effectiviteit van het systeem ondermijnt. 2.4 Dossiervoering grotendeels op orde De ontslagbrief moet verifieerbaar zijn met betrekking tot supervisor en datum van verzending. Pagina 7 van 29

8 3 Maatregelen en aanbevelingen 3.1 Maatregelen Het ziekenhuis moet ervoor zorgen dat alle cardiothoracaal chirurgen een functioneringsgesprek dan wel IFMS-gesprek voeren uiterlijk één jaar na aanstelling. Het ziekenhuis moet aantonen dat het aantal open hartoperaties van zeshonderd per jaar in 2014 is gehaald. Rapporteer per 1 februari 2015 aan de inspectie het verrichte aantal open hartoperaties in 2014 (volgens de definitie van de NVT). Voer voor 1 maart 2015 een audit uit op de dossiers gericht op supervisie en verzenddatum van ontslagbrieven en informeer de inspectie in maart 2015 over de uitkomsten hiervan. 3.2 Aanbevelingen Bepaal voor de verschillende beroepsgroepen het inwerkprogramma. Bepaal welke bij- en nascholing verplicht gevolgd moet worden door de verschillende beroepsgroepen. Laat datavalidatie ook extern uitvoeren. Zorg voor een systeem waarin terugkoppeling van meldingen standaard plaats vindt aan de melder. Pagina 8 van 29

9 4 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk leest u hoe uw ziekenhuis scoort op de criteria van het toetsingskader van de inspectie (zie bijlage 1). De inspectie legt de focus op governance en leiderschap; professionaliteit, communicatie en samenwerking en transparantie en lerende cultuur. De scores bestaan uit onvoldoende, matig, en voldoende. Onvoldoende: De inspectie constateert dat u niet voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Matig: De inspectie constateert dat u ten dele voldoet aan de geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Voldoende: De inspectie constateert dat u voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Waarnemingen die niet binnen het toetsingskader vallen, geeft de inspectie weer onder het kopje overige bevindingen/waarnemingen. Een toelichting op de score vindt u in Bijlage 1. De scores zijn gebaseerd op gesprekken met: raad van bestuur stafbestuur cardiothoracaal chirurgen intensivisten cardio-anesthesiologen cardiologen verpleegkundigen verpleegkundig specialist arts-assistenten perfusionisten OK-personeel Daarnaast woonde de inspectie enkele besprekingen bij en heeft zij een aantal dossiers en documenten ingezien (zie bijlage 2). 4.1 Governance en leiderschap Onvoldoende Matig Voldoende Sturingsdata Leiderschap op de afdeling Functioneringsgesprekken/IFMS Disfunctioneren Veiligheidsrondes Calamiteiten Pagina 9 van 29

10 Toelichting Sturingsdata De raad van bestuur ontvangt drie keer per jaar de zogenaamde T-rapportage waarin kwaliteit, personeel en productie besproken worden. Wekelijks vindt een dagelijks bestuur (DB) overleg plaats met vertegenwoordigers uit de keten. De raad van bestuur sluit één keer in de maand aan en ontvangt de notulen. Hierbij wordt in een korte cyclus geëvalueerd wat er goed gaat en wat kan worden verbeterd. Leiderschap op de afdeling Het hartcentrum heeft twee managers, een sectorhoofd en een medisch hoofd. Daarnaast wordt het leiderschap op de afdeling ingevuld door de vakgroepvoorzitter. Hij wordt gezien als leider van het team en heeft formele bevoegdheden en oefent deze uit. Functioneringsgesprekken/IFMS Op het moment van het inspectiebezoek heeft één van de cardiothoracaal chirurgen meegedaan aan het IFMS. Een andere cardiothoracaal chirurg is nog maar recent in dienst en voor de andere staat dit gepland. De perfusionisten houden onderling teambesprekingen waarin zij (kunnen) evalueren, maar functioneringsgesprekken hebben zij nog niet gehad. De raad van bestuur heeft jaarlijks een evaluatiegesprek met de voorzitter van de maatschap. Het unithoofd van de OK houdt gesprekken met de OK-assistenten, maar dit gebeurt niet jaarlijks. Ook voor de anesthesiemedewerker is het laatste jaargesprek langer dan een jaar geleden. Bij jaargesprekken is evaluatie niet aan de orde. Disfunctioneren Functioneren komt terug in de reguliere besprekingen met de raad van bestuur en leidt zo nodig tot interventies. Veiligheidsrondes In het kader van het VMS participeert de raad van bestuur aan veiligheidsrondes samen met een safety officer en een kwaliteitsfunctionaris. De laatste ronde was in Calamiteiten Calamiteiten worden gemeld en geanalyseerd en leiden tot verbetermaatregelen. Pagina 10 van 29

11 4.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking Onvoldoende Matig Voldoende Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Perfusionisten Kwaliteitsvisitatie Interne audit Hoofd- medebehandelaarschap Inwerkprotocol medewerkers Voorbehouden handelingen Nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen/technieken Bij- en nascholing medewerkers Hartteam Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Visite op de afdeling Toelichting Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Op dit moment is de bezetting minimaal, maar aandachtsgebieden zijn duidelijk belegd. Perfusionisten In het ziekenhuis werken vier vaste perfusionisten, zij zijn allen geregistreerd bij de NeSECC. Inhoudelijk worden zij aangestuurd door de cardiothoracaal chirurg. Kwaliteitsvisitatie De laatste kwaliteitsvisitatie dateert van 2 april Voor 2014 staat een nieuwe visitatie gepland. De aanbevelingen zijn grotendeels opgevolgd. Interne audit De laatste interne audit dateert van 4 juni 2014 en was gericht op het gebied van infectiepreventie. Hoofd- medebehandelaarschap Het hoofdbehandelaarschap is duidelijk: vanaf opname is de cardiothoracaal chirurg hoofdbehandelaar. Op de IC is de intensivist hoofdbehandelaar. Pagina 11 van 29

12 Inwerkprotocol medewerkers Het ziekenhuis kent een algemeen introductieprogramma voor nieuwe medewerkers. De afdeling cardiothoracale chirurgie heeft geen apart inwerkprotocol. Arts-assistenten worden door de oudere assistenten ingewerkt. Nieuwe verpleegkundigen op de afdeling volgen een gestandaardiseerd inwerkprogramma. Een nieuwe chirurg gaat pas diensten draaien wanneer hij zich veilig voelt. In de tussentijd loopt hij mee en vaak worden operaties met twee cardiothoracaal chirurgen uitgevoerd (bijvoorbeeld dissecties). Geprotocolleerd is dit niet. Voorbehouden handelingen De verpleegkundigen hebben een portfolio waarin de voorbehouden handelingen en verplichte scholing wordt bijgehouden. Voor nurse practitioners en physician assistants is in protocollen beschreven welke handelingen zij zelfstandig en onder supervisie mogen uitvoeren (drains en venectomie). Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen/technieken Er is een PRI verricht bij de introductie van TAVI s. Dit is geen standaard procedure bij gebruik van nieuwe technieken/ procedures. Bij- en nascholing medewerkers Voor de verpleegkundigen is er een scholingsbudget en zijn er verplichte scholingen (SIT, reanimatie). De OK-assistenten hebben zich aangesloten bij de NVT zodat het voor hen mogelijk is scholing en congressen bij te wonen. De cardiothoracaal chirurgen geven op specifieke onderwerpen wel eens een klinische les (of op aanvraag). Anesthesiemedewerkers hebben vaste refereeravonden, maar geen verplichte scholing. Indien zij behoefte hebben aan scholing kunnen zij dat aangeven en is dat mogelijk. Arts-assistenten krijgen voornamelijk bed-side teaching van de stafleden, waar mogelijk lopen zij mee met het opleidingsprogramma van de arts-assistenten cardiologie. In het verleden was het onderwijs gestructureerd, maar deels door het tekort aan chirurgen is dit komen te vervallen. Samen met de verpleegkundigen ontvangen zij ook regelmatig een klinische les van de cardiothoracaal chirurgen. Hartteam Het hartteam vindt dagelijks plaats in aanwezigheid van een cardiothoracaal chirurg, cardioloog en (echo)cardioloog. Alle patiënten worden in het hartteam besproken. Bij spoedpatiënten vindt een ad hoc bespreking plaats met verplichte aanwezigheid van de cardiothoracaal chirurg, cardioloog, intensivist en cardio-anesthesioloog. Hoog risico patiënten worden besproken in de wekelijkse High risk bespreking. Een geriater sluit, indien specifiek ingepland, aan. Wekelijks wordt een klep en ritmechirurgie bespreking gehouden. Hiervoor sluit een cardio-anesthesioloog aan. Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Er is een dagelijkse bespreking op de IC waar alle ketenpartners bij aanwezig zijn, waaronder de verpleegkundige. Visite op de afdeling De arts-assistent, NP of PA heeft overdag de zorg voor de afdeling onder supervisie van de cardiothoracaal chirurg. De cardiothoracaal chirurg loopt alle dagen van de Pagina 12 van 29

13 week visite. Twee keer in de week vindt grote visite plaats samen met de cardioloog Overige bevindingen/waarnemingen Patiënten die niet klinisch opgenomen zijn, worden preoperatief op de polikliniek gezien door arts-assistenten cardiothoracale chirurgie, de physician assistant of de nurse practitioner onder supervisie van de cardiothoracaal chirurg. De cardioloog, anesthesioloog en fysiotherapeut zien de patiënt dan ook. Bij een hoogrisico patiënt of bij twijfel van de assistent ziet de cardiothoracaal chirurg de patiënt zelf. Indien nodig worden tijdens de polikliniek de internist ouderengeneeskunde en de neuroloog aan het programma toegevoegd. De overdracht naar de IC is gestructureerd (onderdeel groene golf) en de afspraak is dat in aanwezigheid van de cardiothoracaal chirurg, anesthesist, intensivist, twee IC verpleegkundigen en een arts-assistent wordt overgedragen als de patiënt wordt geïnstalleerd op de IC. De cardiothoracale chirurg is aanwezig bij de IC overdracht en loopt dagelijks mee met de IC visite. Sinds kort lopen ook de verpleegkundigen van de afdeling cardiothoracale chirurgie hierbij mee. De cardiologen rouleren wie aanwezig is bij het ochtendrapport cardiothoracale chirurgie. In de avond/nacht heeft de assistent cardiologie voorwacht op de afdeling, bij problemen belt hij een cardiothoracaal chirurg. De patiënten op de afdeling en de operatie patiënten van die dag worden bij het ochtendrapport besproken. De patiënten van de preoperatieve polikliniek van die dag en de patiënten die opgenomen zijn voor OK bespreekt men tijdens de vier uur bespreking. Op de dag van ontslag voert de verpleegkundige het ontslaggesprek met voorlichting over leefregels, etc. Patiënten worden voor ontslag aangemeld voor hartrevalidatie. De apotheek verzorgt de medicatievoorlichting en zorgt voor een medicatieoverdracht naar de eigen apotheek. Voor patiënten uit verwijzende ziekenhuizen wordt alleen gemeld dat nazorg door hun eigen cardioloog plaatsvindt. Patiënten worden post operatief op indicatie gezien op de polikliniek door de cardiothoracaal chirurg. Er is ook een aparte wondpoli die afwisselend wordt gehouden door de arts-assistent, PA of NP onder supervisie van de chirurg. 4.3 Transparantie en lerende cultuur Onvoldoende Matig Voldoende Aantallen Complicatieregistratie Interne besprekingen over uitkomstdata met ketenpartners Follow- up Pagina 13 van 29

14 Aanleveren data aan BHN Datavalidatie VIM/MIP Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Patiënttevredenheid Wachtlijst Toelichting Aantallen In 2013 voerden de cardiothoracaal chirurgen 560 open hartoperaties uit. Dit is het gevolg van het tijdelijk stilleggen van het programma medio dat jaar. In de jaren vonden gemiddeld ruim 800 open hart operaties plaats per jaar. Complicatieregistratie Een uitgebreide set wordt bijgehouden. Maandelijks is er een complicatiebespreking in het bijzijn van alle ketenpartners. Bij patiënten die hier besproken worden, schrijft de cardiothoracaal chirurg een aantekening in het EPD. Eventueel worden verbetermaatregelen genomen. Interne besprekingen over uitkomstdata met ketenpartners Twee keer per jaar is er onderling vakgroepoverleg waarin ook de uitkomstdata worden besproken. Eén keer per jaar presenteren de cardiothoracaal chirurgen, de intensivisten en de cardio-anesthesiologen hier hun uitkomsten. Follow- up Er is in het kader van Meetbaar Beter een actief beleid om de patiënt te vervolgen en de complicaties bij te houden. Aanleveren data aan BHN Data worden op tijd aangeleverd aan de BHN. Datavalidatie Er vindt interne controle plaats. Geen externe validatie. VIM/MIP Het hartcentrum heeft een eigen VIM 2 commissie. Zij vergaderen maandelijks, sinds kort is de vakgroep voorzitter hierbij ook aangesloten. Op de afdeling wordt niet veel gemeld en verpleegkundigen gaven aan dat de motivering hiervoor ontbreekt omdat zij geen terugkoppeling ontvangen. Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Tijdens de complicatiebespreking worden overleden patiënten besproken. Eventuele verbetermaatregelen volgen. Ziekenhuisbreed wordt dossieronderzoek met de triggertool uitgevoerd. 2 In het HagaZiekenhuis hanteert men de naam PIR (patiënten incidenten registratie) Pagina 14 van 29

15 Patiënttevredenheid Patiënttevredenheid wordt regelmatig voor het hele hartcentrum uitgevraagd en teruggekoppeld aan betrokkenen. Het betreft zowel CQI-vragenlijsten als separate vragenlijsten specifiek voor de cardiothoracaal patiënt. Zij worden ook na ontslag gebeld en om feedback gevraagd. Wachtlijst De wachtlijst wordt bijgehouden en aangeleverd aan de BHN. De wachttijd bedraagt ongeveer twee weken Overige bevindingen/waarnemingen In 2013 zijn de cardiothoracale operaties enkele weken stop gezet. In de eerste helft van 2014 voerden de drie cardiothoracaal chirurgen rond de 300 OHO s uit. De verwachting is dan ook dat voor 2014 het aantal rond de 630/650 zal liggen. Twee keer per jaar worden de individuele operatieresultaten besproken in het vakgroep overleg. 4.4 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Informed consent door cardiothoracaal chirurg Hartteamverslag Reanimatie afspraken Time-out formulier Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen OK-verslag Ontslagbericht 3 Toelichting Informed consent door cardiothoracaal chirurg In de dossiers is een informed consent formulier aanwezig. Dit is voor akkoord ondertekend door de patiënt. Op het formulier staat aangegeven welke risico s met de patiënt zijn besproken. Hartteamverslag Het hartteamverslag is aanwezig en volledig. Reanimatie afspraken Er wordt gebruik gemaakt van een reanimatieformulier met paraaf van de hoofdbehandelaar. Het reanimatiebeleid is voor iedere zorgverlener duidelijk. 3 Niet beoordeelbaar Pagina 15 van 29

16 Time-out formulier De time-out is onderdeel van het (papieren) formulier groene golf en is aanwezig in het dossier. Dit is compleet ingevuld. Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen Verpleegkundige en medische verslaglegging vindt plaats in één dossier. Dit is toegankelijk voor alle ketenpartners. OK-verslag Het definitief OK-verslag maakt deel uit van het patiëntendossier. In het nieuwe EPD is het definitieve OK-verslag direct beschikbaar bij overplaatsing naar de IC vanaf de OK. Ontslagbericht In het (papieren) dossier zijn verschillende versies van de ontslagbrief beschikbaar. Het is onduidelijk op welke datum de definitieve brief verstuurd wordt, de datum op de brief is de dag van aanmaak en wordt daarna niet aangepast. De cardioloog ondertekent de ontslagbrief mede Overige bevindingen/waarnemingen Zowel revalidatie- en medicatieafspraken worden bij ontslag verstrekt. Pagina 16 van 29

17 5 Uitkomsten van zorg De inspectie geeft, volgens het format van de NVT, de uitkomstdata weer in dit rapport omdat zij van mening is dat reflectie op deze data voor ieder centrum als continue proces belangrijk is. Transparantie en bovenal leren van uitkomsten horen daarbij, zoals het analyseren van complicaties en calamiteiten. Belangrijke voorwaarden om dit proces goed te kunnen laten functioneren zijn veiligheid, een goede en professionele communicatie en organisatie, waarin de noodzakelijke maatregelen om herhaling te voorkomen worden geïmplementeerd, gemonitord en geborgd. De inspectie spreekt geen oordeel uit over de mortaliteitscijfers. Dit omdat zij beseft dat de casemix een nuancering van de mogelijke conclusies indiceert. 5.1 Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m 2013 De mortaliteit wordt per jaar weergegeven in een staafdiagram. Hierin staan het aantal ingrepen, mortaliteit en gemiddelde euroscore. De mortaliteit wordt neergezet tegenover het landelijke gemiddelde. De funnelplots zijn weergegeven volgens het format van de NVT. Aantal CABG 1,70 1,50 1,30 0, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 17 van 29

18 Aantal AVR 4,50 1,80 0,00 2, Percentage Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Aantal ,40 6,60 6,60 9, Totaal aantal Gem. logeuroscore CABG + AVR Percentage Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 18 van 29

19 Pagina 19 van 29

20 Pagina 20 van 29

21 6 Openbaarmaking rapporten Voor de volledigheid maakt de inspectie u er op attent dat zij in principe alle eindrapporten van toezicht actief openbaar maakt. Dit omvat dus ook de openbaarmaking van het definitieve rapport naar aanleiding van dit onderzoek. Actief openbaar maken betekent dat de inspectie het rapport op haar website plaatst. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het rapport gelijktijdig met het geaggregeerde rapport. Bij actieve openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de inspectie in haar rapporten - waar mogelijk- geen persoonsgegevens opneemt, zoals medische gegevens van uw patiënten of cliënten. De functionarissen van de instelling zullen zo nodig met hun functieaanduiding in het rapport worden genoemd. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Pagina 21 van 29

22

23 Bijlage 1 Toetsingskader Onvoldoende Matig Voldoende Toetsingsbron I Governance en leiderschap 1 Sturingsdata raad van bestuur Niet of minder dan één keer per jaar Eén keer per jaar zonder verbeterstrategie Minimaal één keer per jaar met verbeterstrategie Staat van de Gezondheidszorg governance 2 Leiderschap op de afdeling Onduidelijk Afdelingshoofd heeft geen formele bevoegdheden Afdelingshoofd heeft formele bevoegdheden Staat van de Gezondheidszorg governance 3 Functioneringsgesprekken/IF MS 4 Disfunctioneren Niet met alle medewerkers Raad van bestuur heeft geen zicht op functioneren Met alle medewerkers Functioneren komt terug in de reguliere bespreking met de raad van bestuur en leidt zo nodig tot interventies Richtlijn Orde Medisch Specialisten/NVZ Kwaliteitswet 5 Veiligheidsrondes Geen veiligheidsrondes > één jaar geleden < één jaar geleden VMS zorg: veiligheidsprogramma 6 Calamiteiten Geen calamiteiten gemeld sinds 2011 aan IGZ Calamiteiten sinds 2011 gemeld aan IGZ. Kwaliteitswet Pagina 23 van 29

24 II 7 Professionaliteit, communicatie en samenwerking Bevoegd/bekwaam cardiothoracaal chirurg 8 Perfusionisten 9 Kwaliteitsvisitatie 10 Interne audit Geen Er is geen differentiatiebeleid Niet alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd > 5 jaar geleden of aanbevelingen niet omgezet in verbeteringen > 5 jaar geleden, maar wel aangevraagd Heldere taakverdeling met aandachtsgebieden Alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd of registratie is aangevraagd. Kwaliteitswet Richtlijn NeSSEC < 5 jaar geleden Kwaliteitswet Volgens schema uitgevoerd Kwaliteitswet 11 Hoofdbehandelaarschap/ medebehandelaarschap Hoofdbehandelaarschap niet bij individuele specialist belegd Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd maar niet verifieerbaar in het dossier Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd en verifieerbaar in het dossier WGBO 12 Inwerkprotocol medewerkers Niet door alle medewerkers gevolgd Alle (tijdelijke) medewerkers hebben het inwerkprogramma gevolgd Kwaliteitswet 13 Voorbehouden handelingen Niet omschreven Gedefinieerd, geregistreerd niet planmatig getraind Gedefinieerd, geregistreerd en structureel getraind Wet BIG Pagina 24 van 29

25 14 Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Geen prospectieve risicoanalyse Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en onvolledig Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en volledig Convenant Medische Technologie/VMS zorg: veiligheidsprogramma 15 Bij-en nascholing medewerkers Geen structurele bijen nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname verplicht Wet BIG/Kwaliteitswet 16 Hartteam Ad hoc 17 Samenwerking ketenpartners CTC 18 Visite op de afdeling Geen gestructureerd overleg Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, Geprotocolleerd, met CTC en cardioloog en verslaglegging Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA zo nodig CTC Geprotocolleerd met CTC en cardioloog en gestructureerde verslaglegging. Op indicatie wordt verwezen naar specifiek of groot hartteam Dagelijks is gestructureerd overleg over het behandelbeleid met de ketenpartners Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, één keer per week visite met ten minste één CTC Richtlijn NVT/NVVC Richtlijn KNMG Verantwoordelijkheidstoedeling /kwaliteitswet Kwaliteitswet III Transparantie en lerende cultuur 19 Aantallen Minder dan 600 OHO's per jaar Meer dan 600 OHO's per jaar WBMV vergunning Pagina 25 van 29

26 20 Complicatieregistratie Complicaties worden geregistreerd maar leiden niet tot verbetermaatregelen Complicaties worden geregistreerd en leiden tot aantoonbare verbeteracties KNMG/WGBO 21 Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) 22 Follow-up Geen structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is geen beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is systematisch beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Kwaliteitswet Kwaliteitswet 23 Aanleveren data aan BHN Niet Wel WBMV vergunning 24 Datavalidatie Niet of deels gevalideerd (BHN) Alleen interne validatie Interne en externe validatie Norm NVT 25 VIM/MIP Er is geen CTC VIM commissie Er is een CTC VIM commissie, maar wordt niet gemeld door CTC Er is een CTC VIM commissie en wordt gemeld door CTC en leidt tot aantoonbare verbeteringen en terugkoppeling aan melders Kwaliteitswet 26 Evaluatie dossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Geen bespreking Ad hoc bespreking Gestructureerde bespreking alle overleden patiënten en dossier onderzoek Kwaliteitswet Pagina 26 van 29

27 27 Patiënttevredenheid Niet bekend Bekend en intern besproken WGBO 28 Wachtlijst Bijgehouden maar niet aangeleverd aan BHN Bijgehouden en tijdig aan BHN aangeleverd NVT IV Dossiervoering 29 Informed Consent door CTC Niet aanwezig Schriftelijk gedocumenteerd dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep Schriftelijk gedocumenteerd dat en welke risico's zijn besproken en gemotiveerd als hiervan is afgeweken. Helder is dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep WGBO/richtlijn NVT 30 Hartteamverslag Niet aanwezig Wel aanwezig, maar onvolledig Aanwezig en volledig richtlijn ESC/NVVC/NVT 31 Reanimatieafspraken Niet aanwezig Aanwezig; voor iedere behandelaar is duidelijk wat het NR beleid is WGBO 32 Time-out Niet aanwezig Formulier terug te vinden en ingevuld, maar niet compleet Formulier terug te vinden en compleet ingevuld Richtlijnen Toezicht Operatief Proces 33 Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen De dossiers zijn niet voor alle disciplines toegankelijk De dossiers zijn voor alle disciplines toegankelijk Kwaliteitswet Pagina 27 van 29

28 34 OK-verslag Samenvattend verslag gaat niet met de patiënt mee Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is niet voor de ontslagdatum beschikbaar Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is voor de ontslagdatum beschikbaar Kwaliteitswet 35 Ontslagbericht Nee Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief na veertien dagen Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief binnen veertien dagen WGBO Pagina 28 van 29

29 Bijlage 2 opgevraagde documenten 1. Resultaten van de afdeling Cardiothoracale Chirurgie (CTC) van 2013 in het format zoals is aangeleverd in oktober 2013 over de jaren TAVI resultaten volgens NCDR/NvT systematiek. 3. Complicatieregistratie CTC 2012 (indien bekend) en 2013 volgens format NVT de volgende complicaties: a. Verlengde beademing (>24u) b. Diepe sternumwond problemen (mediastinitis) c. Nierfalen d. Heroperatie om welke reden dan ook. 4. Per cardiothoracaal chirurg een overzicht van type en aantal ingrepen in 2013 inclusief gemiddelde Euroscore classificatie. 5. Informatie over het systeem van validatie van de aangeleverde gegevens. 6. Kwaliteitjaarverslag Medisch beleidsplan afdeling CTC Organogram en personeelssamenstelling afdeling CTC (aantal fte). 9. Dienstlijst CTC eerste kwartaal Lijst uitgewerkte en gebruikte zorgpaden in de CTC. 11. Laatst verrichte PRI en protocol omgaan met nieuwe technieken en methoden. 12. Overzicht van besprekingen in- en extern (frequentie/ doelgroep/ aanwezigen/verslaglegging). In te zien tijdens bezoek 1. Meest recente visitatieverslag 2. Laatste interne audit Pagina 29 van 29