De (mega-) insuline resistente patiënt. Hoe behandelen? o l v. Prof. Dr. Frank Nobels. Endocrinologie-Diabetologie OLV Ziekenhuis, Aalst-Asse-Ninove

Transcriptie

1 De (mega-) insuline resistente patiënt. Hoe behandelen? Prof. Dr. Frank Nobels Endocrinologie-Diabetologie OLV Ziekenhuis, Aalst-Asse-Ninove o l v

2 type 2 diabetes, insuline resistentie 56 j G 92 kg, L 1.65 m, BMI 33.8 kg/m² metformine 850 mg Apidra E Lantus E HbA1c (%) (mmol/mol) o l v 10 kg bijgekomen sinds insuline opstart

3 hoe ernstig?

4 o l v

5 insuline resistentie: basisdefect van metabool syndroom Hyperglycemia Dysfibrinolysis Hypertension Hyperuricemia Insulin Resistance Glucose Intolerance Dyslipidemia Endothelial Dysfunction Obesity o l v Adapted from McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86: ; Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.

6 Percentage of subjects with atherosclerosis metabool syndroom en atherosclerose or more Number of MS components o l v p< After correction for age, gender, height, smoking habits, LDL-chol, use of antihypertensive and/ or lipid-lowering drugs Rietzschel E. Asklepios studie

7 o l v tikkende klok ontstaan van diabetes type 1 type 2 ontstaan van metabool syndroom

8 wat loopt er mis?

9

10 celmetabolisme

11 o l v zuinige verbranding

12 o l v

13 abdominale obesitas en zuinige verbranding insuline resistentie ~ kanker VVZ adipokines lipotoxiciteit dysfunctie - beta-cellen - hart - lever - skeletspier - ovaria - endotheel -... diabetes glucotoxiciteit atheromatose o l v inflammatie

14 abdominale obesitas en zuinige verbranding VVZ adipokines insuline resistentie cellen overspoeld lipotoxiciteit door nutrienten toxisch dysfunctie - beta-cellen - hart - lever - skeletspier - ovaria - endotheel -... ~ kanker diabetes glucotoxiciteit atheromatose o l v inflammatie

15 o l v boosdoeners + +

16 o l v

17 hoe herkennen?

18 insuline resistentie herkennen als spuit: insulinedosis > 1.5 E /kg /d als niet spuit: (glucose en insuline meten HOMA berekenen) o l v klinisch beeld herkennen: vetverdeling huidafwijkingen (bij extreme IR) lab: dyslipidemie (TG, HDL ) licht gestoorde levertesten urinezuur glucose

19 insuline resistentie: huid skin tags acanthosis nigricans o l v hirsutisme, acnea bij V

20 o l v insuline/igf1 systeem Insuline Insuline receptor IGF-1 receptor verbranding celgroei

21 insuline/igf1 systeem Insuline Insuline receptor IGF-1 receptor insuline resistentie verbranding celgroei o l v

22 insuline/igf1 systeem Insuline Insuline receptor IGF-1 receptor insuline resistentie verbranding celgroei o l v

23 o l v pseudoacromegalie

24 HOMA HOMA1-IR = (FPI x FPG)/22.5 HOMA1-%B = (20 x FPI)/(FPG - 3.5) (FPG mmol/l, FPI mu/l) o l v Wallace T, et al. Diabetes Care 2004;27:

25 insuline clamp o l v Scarlett J, et al. Diabetes Care 1982;5:353

26 o l v dyslipidemie bij insuline resistentie

27 o l v LDL-partikels : hoe kleiner, hoe atherogener! geen IR grotere LDL-partikels IR (DM) kleine dense LDL-partikels

28 DD

29 insuline resistentie: denk ook aan... hormonaal: Cushing acromegalie pheochromocytoom medicamenteus corticoïden antipsychotica anti-hiv o l v andere: cirrhose Al tegen insuline of insuline receptor (ZZ) lipoatrofie genetische syndromen (ZZ)

30 behandeling

31 nutrienten in cellen cellen overspoeld door nutrienten toxisch calorie-inname aanpassing voeding bariatrische chirurgie beweging aeroob medicatie metformine GLP-1 analogen SGLT2 inhibitoren o l v nutrient off-loading

32 DM2 (insuline resistentie) en slaap o l v Cappucio F, et al. Diabetes Care 2010;33:

33 o l v Bariatrische heelkunde Lap Gastric Band Restrictief Lap Gastric Bypass Malabsorptief + Restrictief Sleeve gastrectomie Restrictief hormonaal (Ghrelin, GLP1, PYY, ) hormonaal (Ghrelin )

34 SOS: diabetes herstel (remissie) incidentie o l v Sjöström L, et al. NEJM 2004;351:2683

35 o l v

36 o l v Metformine: goede keuze hepatische glucoseproductie geen hypoglycemie geen gewichtstoename overbelast de -cel niet reduceert microvasculaire complicaties (UKPDS) reduceert macrovasculaire complicaties (UKPDS) vermindert mogelijk kans op kanker

37 Metformin: mechanism of action o l v Ferrannini E. New Engl J Med 2014;371:1547.

38 Metabolisme van GLP-1 Meal Intestinal GLP-1 release GLP-1 analoog Byetta, Lyxumia, Victoza, Bydurion (spuiten) Active GLP-1 DPP-4 Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta, Vipidia (tabletten) DPP-4 inhibitor GLP-1 inactive o l v Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39. Rothenberg P, et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):A39

39 o l v SGLT2= Sodium-GLucose cotransporter-2 genetisch defect van SGLT2 benigne renale glucosurie

40 SGLT2 inhibitie: verwachte (neven)effecten goede nierfunctie nodig glycemie, HbA1c weinig hypoglycemie BD (natriurese, osmotische diurese) gewicht (glucosurie, diurese) urogenitale infecties (glucosurie) veilig op lange termijn ( benigne renale glucosurie ) o l v Misra M. Journal of Pharmacy and Pharmacology 2013;65:317

41 cardiovasculaire outcome EMPA-REG outcome NIEUW o l v Zinman B, et al. N Engl J Med 2015 Sep 17 [Epub ahead of print]

42 Belangrijkste in- en uitsluitingscriteria Belangrijkste insluitingscriteria Volwassen patiënten met diabetes type 2 BMI 45 kg/m 2 HbA1c 7 10%* Vastgestelde hart- en vaatziekte Eerder(e) myocardinfarct, coronair vaatlijden, beroerte, instabiele angina pectoris of occlusieve perifere vaatziekte Belangrijkste exclusiecriterium: egfr <30 ml/min/1,73m 2 (MDRD) BMI, body mass index; egfr, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease (wijziging van dieet bij nierziekte) *Geen glucoseverlagende therapie gedurende 12 weken voorafgaand aan randomisatie of geen dosiswijziging gedurende 12 weken voorafgaand aan randomisatie of, in geval van insuline, niet veranderd met >10% vergeleken met de dosis bij randomisatie BE/EMP / /

43 o l v

44 o l v

45 o l v

46 oppassen met meer nutrienten in de cellen te duwen

47 oppassen met overruling van IR o l v Nolan C, et al. Diabetes 2015;64:

48 insuline doet myocard lipiden o l v Jankovic D, et al. PLoS One 2012;7:e50077

49 o l v Nolan C, et al. Diabetes 2015;64:

50 o l v Nolan C, et al. Diabetes 2015;64:

51 de kerk in het midden houden o l v Nolan C, et al. Diabetes 2015;64:

52 Survival ~ HbA1c in type 2 diabetes: retrospective cohort study. on OAD on insulin o l v Currie CJ, et al. Lancet. 2010;375:481-9

53 ACCORD trial o l v Riddle M, et al. Diabetes Care 2010;33:

54 o l v Nolan C, et al. Diabetes 2015;64:

55 Insuline bij uitgesproken insuline resistentie: praktisch streefdoel HbA1c ±8% meestal 4 injecties geconcentreerd: Humalog 200, Toujeo (Lantus 300) o l v voldoende agressief aanpasschema

56 onze patiënt

57 type 2 diabetes, insuline resistentie 56 j G 92 kg, L 1.65 m, BMI 33.8 kg/m² metformine 850 mg Apidra E Lantus E HbA1c (%) (mmol/mol) o l v 10 kg bijgekomen sinds insuline opstart

58 de insuline resistente patiënt on MDI ± metformin: HbA1c 8.3%; BMI 34.8 kg/m²; insulin 92 U/d empagliflozin 10 mg (n=186), 25 mg (n=189), placebo (n=188) for 52 weeks HbA1c o l v Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2014;37:

59 de insuline resistente patiënt on MDI ± metformin: HbA1c 8.3%; BMI 34.8 kg/m²; insulin 92 U/d empagliflozin 10 mg (n=186), 25 mg (n=189), placebo (n=188) for 52 weeks gewicht o l v Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2014;37:

60 de insuline resistente patiënt on MDI ± metformin: HbA1c 8.3%; BMI 34.8 kg/m²; insulin 92 U/d empagliflozin 10 mg (n=186), 25 mg (n=189), placebo (n=188) for 52 weeks Bloeddruk o l v Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2014;37:

61 andere risicofactoren

62 andere risicofactoren behandelen cardiovasculair slaap apnoe maakt het verschil kankerscreening o l v

63 rare en zeer moeilijke situaties

64 rare situaties bij insuline resistentie ++ insuline bijspuiten geen effect niet eten en spuiten: toch geen hypo zondigen: niet hoger (meestal wel flinke daling bij inspanning) o l v

65 zeer moeilijke situaties bij insuline resistentie ++ beperkte mobiliteit stoppen metformine corticoïden (chemotherapie) chirurgie, acute ziekte zwangerschap o l v

66 besluit

67 insuline resistentie: een grote uitdaging Ernstig multifactorieel probleem Cellen overspoeld door nutriënten. IR= kip of ei? Behandeling met nutrient off-loading Oppassen met overrulen van IR Correctie van (cardiovasculaire) risico s Blijf de vicieuze cirkel voor o l v

68