Casus B. Katrien Benhalima, adjunct-kliniekhoofd Dienst endocrinologie In samenwerking met Yves Devos en Linda Van Himme

Transcriptie

1 Casus B Katrien Benhalima, adjunct-kliniekhoofd Dienst endocrinologie In samenwerking met Yves Devos en Linda Van Himme

2 Man van 42 jaar Werkt als vrachtwagenchauffeur Geen bijzondere voorgeschiedenis Controle op het werk zonder klachten: glucosurie Labo bij huisarts: HbA1c van 8.0%, egfr=85, LDL=130, Triglyceriden:350 BMI van 36 Bloeddruk=145/90 Vader had diabetes waarvoor pillen sinds de leeftijd van 55 jaar

3 Diagnose en verder advies? Behandeling en opvolging voor de diabetes Advies rond gewicht Advies rond beweging Aandachtspunten rond de educatie zelf Advies rond cholesterol Advies rond bloeddruk Advies rond werk

4 Advies rond diabetes Diëtiste, 5-10% vermageren, 30min fysieke activiteit per dag Start Metformax 2x mg/d, na 3 weken indien mogelijk 3x1/d Controle HbA1c bij huisarts over 4-6 maanden Screening naar microvasculaire complicaties (oogfundus en 24uurs microalbuminurie)

5 Voor gewicht? Naast aanpassingen van levensstijl Komt in aanmerking voor bariatrische heelkunde: gastric bypass Verwacht GW verlies van 24% en excessief GW verlies van 50% Zo veel kans geen medicatie meer nodig of minder medicatie voor T2DM Ook minder kans op nood medicatie voor cholesterol en BD Verbetert ook slaapapnee Patiënt wenst geen ingreep

6 Medicatie voor gewicht? Saxenda= Victoza in hoge dosis (3mg/d) Gemiddeld 8% gewichtsdaling Maar wordt niet terugbetaald Kost 250 euro per maand

7

8

9

10 Educatie, begeleiding tot zelfzorg bij pas gediagnostiseerde diabetes patiënt

11 Aanvaarden Angst Woede Agressie Wanhoop Hoop

12 Luisteren Non verbale communicatie Laat patiënt ventileren Schenk vertrouwen Neem voldoende tijd Ga zitten Partner, familie Blijf zelf rustig!

13 Educatie WEL:patiënt begeleiden, opvoeden, vormen die zelf zijn eigen verantwoordelijkheid kan dragen Op maat van de patiënt naar zelfstandigheid NIET: overstelpen met informatie!!

14 Belang van educatie 1. betere glycemieregeling 2.vertrouwensrelatie: hulpverleners 3.reductie van angst: weet wat hij/zij moet doen, wat hem te wachten staat 4.meer zekerheid: bij problemen, weet waar hij/zij terecht kan: tel. nummer

15 Educatieboodschap opstellen 1 Boodschap moet correct zijn: geen onjuiste informatie 2 beperkt aantal boodschappen 3 eenvoudige taal gebruiken: op maat van de patiënt 4 regelmatig vragen inlassen: luisteren of hij/zij de boodschap begrepen heeft 5 maakt gebruik van folders, foto s, maak tekeningen

16 6 een gebiedende, beschuldigende of betuttelende stijl zeker vermijden 7 gevoelens meedelen herformuleren-stiltes inbouwen 8 inhoud is voor iedere patiënt uniek, vertrekkende vanuit een andere leefwereld, andere noden, vooroordelen, voorkennis 9 motiverende argumenten zoeken vanuit oogpunt van de patiënt zelf 10 sta open voor andere opvattingen

17 BESLUIT Eindig uw educatie gesprek altijd op een positieve manier Neem altijd samen met uw patiënt een besluit! Neem ook samen een bereikbaar doel voor hem/haar. Bvb enkele punten waar we proberen samen aan te werken, zoals probeer iedere dag 10 extra beweging te doen! Maar durf ook te zeggen, die bepaalde punten lopen zeer goed, zoals uw glycemiewaarden zijn zeer goed, HbA1c is perfect.

18 BD=145/90 LDL=130 Welk advies geef je over: BD? Lipiden? Aspirine? CV risico?

19 BD target <140/85: ace-inhibitor starten: bv perindopril 4mg/d LDL target < 100mg/dl (secundaire preventie <70):start Simvastatine 40mg/d Aspirine (Asaflow 80mg of Cardio-aspirine 100mg/d) niet bewezen nuttig in primaire preventie

20

21 Steno-2 Studie 160 T2DM met microalbuminurie Conventionele vs. Intensieve multifactoriële aanpak *Aspirine in secundaire preventie *ACE-inhibitor ongeacht de bloeddruk *Rookstop cursussen *Opdrijven fysieke inspanningen: 30 min 3-5x/week Primaire Eindpunten: CV mortaliteit, Niet-fatale MI Niet-fatale CVA, Revascularisatie (CABG ) en Amputatie Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348: ;

22 Primary composite endpoint* (%) Relatieve risico reductie van 50% Absolute risico reductie van 20% n=160 P=0.007 Conventional therapy 44% 24% 10 Intensive therapy NNT = 5

23 Belangrijk om ook te screenen naar CV aandoeningen: Fietsproef Duplex HV Enkel-arm index

24 Man van 42 jaar met HbA1c van 8.0%: gestart met Metformax 850mg 2/d (max. tolerantie) Komt 4 maanden later op raadpleging HbA1c gedaald naar 7.4% 4 Kg vermagerd, fietsen 2x per week min BD=135/85 LDL=95

25 Wat kies je als 2 de stap? SU DPP-4 inhibitor SGLT-2 inhibitor pioglitazone GLP-1 analoog insuline

26 Je wil hypo s en gewichtstoename absoluut vermijden Start SGLT2 inhibitor: bv. Jardiance 10mg/d of Forxiga 10mg/d, ook voordeel voor Bloeddruk Stel VG van recidiverende urinaire infecties? Dan eerste keuze: DPP-4 inhibitor bv Januvia 100mg/d

27 De nieren filteren en reabsorberen 180 glucose per dag Special transporters in the kidneys are responsible for the reabsorption of glucose Glomerulus Proximal tubule S1 S2 GLUCOSE FILTRATION SGLT2 ~90% S3 Collecting duct GLUCOSE REABSORPTION SGLT1 ~10% Minimal glucose excetion Adapted from Bays H. Curr Med Res Opin 2009;25(3): PHBNL/CAN/0115/0001

28 RT G is Increased in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) Urinary Glucose Excretion (g/day) RT G SGLT2i-Treated T2DM RT G ~240 mg/dl Below RT G minimal glucosuria occurs Above RT G glucosuria occurs Plasma Glucose (mg/dl) 28 Polidori D et al Abstract 2186-PO. American Diabetes Association. June 25-29, 2010; Orlando, Florida. Polidori D et al Presented at: European Association for the Study of Diabetes. September 20-24, 2010; Stockholm, Sweden.

29 78-100g Glucose excretie per dag --) verlies van kcal/d

30 Expected Clinical Effects of SGLT2 Inhibition Based on the Mode of Action Increased Glucose Excretion Reduced FPG & PPG Loss of Energy Calories 0.6 to 1 % HbA 1C 2 to 3 kg gewichtsverlies Increased Sodium Excretion Reduced Sodium Load 3 to 5 mm Hg BD

31 verlies van gewicht omwille van vermindering van vetmassa Gegevens zijn aangepaste gemiddelde verandering ten opzichte van de baseline. 1. Bolinder J, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:159 69; 2. Chau Y-Y, et al. Nature Cell Biol 2014;16:367 5.

32 HbA1c van 7-9% en egfr > 60ml/min Invokana: start aan 100mg, na 6 maanden mag naar 300mg Vokanamet: 50/850 of 50/1000 2/d 150/850 of 150/1000 2/d Jardiance: start aan 10mg, mag zo nodig naar 25mg Synjardy: 5/850 of 5/1000 2/d 12.5/850 of 12.5/1000 Forxiga: 10mg/d Xigduo: 5/850 of 5/1000 2/d

33 Het incretine hormoon GLP-1, een fysiologische regulator van de glucose homeostase Vermindert de nood aan insuline van het organisme door op verschillende plaatsen in te werken Verbetert de Beta-cel respons Beta-cellen van de pancreas: -Stimuleert de glucoseafhankelijke insulinesecretie Hersenen: Stimuleert verzadiging en vermindert voedselinname Lever: Vermindert de hepatische productie van glucose Maag : Vertraagt de maaglediging Alfa-cellen van de pancreas: Vermindert de post-prandiale secretie van glucagon

34 De familie van de op incretine-gebaseerde behandelingen Incretin-based therapies DPP-4 inhibitoren Januvia Galvus Onglyza Trajenta Vipidia GLP-1 receptor agonisten Short acting (Prandial) Byetta Lyxumia Long acting Victoza Bydureon Eperzan Trulicity

35 DPP-4 inhibitoren GLP-1 analogen * HbA 1c reductie % * HbA 1c reductie % * Gewichtsneutraal * Orale medicatie * Geen significante GI nevenwerkingen * Geen hypoglycemie * Significant en aangehouden gewichtsverlies * Injecties (1x of 2x daags, 1x per week) * GI nevenwerkingen frequent (nausea, diarree) * Geen hypoglycemie

36 Terugbetaling DPP-4 inhibitoren GLP-1 analogen Bij Hba1c 7-9% in associatie met metformine (3 md) Bij HbA1c > 7.5% in associatie met Metformine + SU (3 md) zorgtraject

37 Werk: vrachtwagenchauffeur Belangrijk om medicatie te starten zonder hypo risico Aangepast professioneel rijbewijs nodig: advies adviserend geneesheer en endocrinoloog Belangrijk om slaapapnee uit te sluiten

38 Samenvatting Belangrijk om multifactorieel te werken gezien ook sterk verhoogd CV risico Levensstijlmaatregelingen blijven de hoeksteen T2DM blijft een progressieve aandoening maar er zijn veel medicamenteuze opties Belangrijk ook rekening te houden met de context van zijn werk