Diabetes type 2 : het bos en de bomen : welke antidiabetica kiezen : een ONAFHANKELIJKE visie

Transcriptie

1 Diabetes type 2 : het bos en de bomen : welke antidiabetica kiezen : een ONAFHANKELIJKE visie Els Delaunay 01/06/2017

2 Deel 1: behandeling DM type 2 anno 2017 Deel 2: terugbetalingssystemen: diabetesconventie en zorgtraject 13/06/2017

3 Deel 1: behandeling DM type 2 anno /06/2017

4 Casus 1: homer 62 jaar VG: AHT hypercholesterolemie BMI 33 kg/m² Bourgondiër HbA1C 6,6% Aanpak? 13/06/2017

5 Dieet Beweging 13/06/2017

6 Behandelingsopties volgens internationale guidelines 13/06/2017

7 Metformine Traag opbouwen Verderzetten aan maximaal getolereerde dosis (max. 3x850 mg per dag) Werking: verhoogde perifere insulinegevoeligheid, verminderde glucoseproductie lever, verminderde GI glucoseabsorptie Voordeel: geeft GEEN hypo s Gastro-intestinale nevenwerkingen, lactaatacidose Cave nierfunctie: GFR 40-50: max 2 x 500 mg per dag GFR : max 500 mg per dag GFR < 30: stop 13/06/2017

8 homer, 2 jaar later, 64 jaar BMI 35 kg/m² Glucophage 3 x 850 mg HbA1C 7,8% Aanpak? 13/06/2017

9 Internationale guidelines 13/06/2017

10 Opties volgens Belgische criteria 13/06/2017

11 Opties volgens Belgische criteria SU DPP 4 SGLT 2 TZD 13/06/2017

12 TZD: Actos: pioglitazone Werking: verhoogde insulinegevoeligheid Nevenwerking: gewichtstoename, levertoxiciteit, vochtretentie, cordecompensatie Gebruik in praktijk is gering 13/06/2017

13 Opties volgens Belgische criteria TZD DPP 4 SGLT 2 SU 13/06/2017

14 SU Unidiamicron (unigliclazide) gliclazide Amarylle (glimepiride) Daonil Minidiab Glurenorm Novonorm (repaglinide) Werking: stimuleren insulinesecretie door activatie sulfonylureareceptor Contra-ind: ernstig nier en leverlijden (bij nierinsuff: enkel Glurenorm en Novonorm) Nevenwerkingen: hypoglycemie, gewichtstoename 13/06/2017

15 Opties volgens Belgische criteria TZD SU SGLT 2 DPP4 13/06/2017

16 DPP4-inhibitoren 13/06/2017

17 DPP4-inhibitor Geven GEEN hypo s Geen nausea (goede tolerantie), gewichtsneutraal Cardiovasculair veilig Veilig bij nierinsufficiëntie nadeel: pancreatitis Terugbetaling: HbA1C 7-9% na 3 maanden metformine merknaam Januvia mg Trajenta 5 mg Onglyza 5 mg Vipidia 25 mg Galvus 2 x 50 mg stofnaam sitagliptine linagliptine saxagliptine alogliptine vildagliptine 13/06/2017

18 Dosisaanpassingen van gliptines MDRD (ml/min) sitagliptine Januvia vildagliptine Galvus saxagliptine Onglyza linagliptine Trajenta alogliptine Vipidia > 50 1 x 100 mg 2 x 50 mg 1 x 5 mg 1 x 5 mg 1 x 25 mg 30 tot 50 1 x 50 mg 1 x 50 mg 1 x 2,5 mg 1 x 5 mg 1 x 12.5 mg < 30 1 x 25 mg 1 x 50 mg 1 x 2,5 mg 1 x 5 mg 1 x 6.25 mg

19 Opties volgens Belgische criteria TZD SU DPP 4 SGLT2 13/06/2017

20 SGLT-2 inhibitor stofnaam dapaglifozine empaglifozine canaglifozine merknaam forxiga jardiance invokana Terugbetalingscriteria: HbA1C 7% - 9% Na 3 maanden metformine GFR > 60 ml/min 13/06/2017

21 SGLT2-inhibitor Invokana: minder gebruik in praktijk: tachycardie, cardiovasculair minder goed, risico op amputaties? 13/06/2017

22 SGLT-2 inhibitor: werking Partiële inhibitie van SGLT2 bevordert urinaire glucose excretie Max capacity reduced by >30% (~200 g/day) SGLT2 360g Proximale tubulus SGLT2 Glucose Dapagliflozin Plasma Glucose 11 mmol/l Resterende glucose wordt ten dele gereabsorbeerd door SGLT1 (max capaciteit ~ 30 g/day) Toegenomen excretie van overtollig glucose*

23 Gemiddelde urinaure glucose excretie (gram / dag) partiële SGLT2 inhibitie bewerkstelt glucosuria >100 mg/dl (ineffectief bij lagere plasma glucose waarden) Physiological glucose concentration range T2DM steady state 10 mg DAPA T2DM baseline Healthy subjects baseline plasma glucose (mg/dl) (N=12) (N=12) (N=12)

24 SGLT-2 inhibitor: nevenwerking Incidentie en risicofactoren voor genitale infecties Incidence (mostly mild to moderate in intensity) 1 Risk factor: gender 1 placebo Dapa 10 mg Men (n=2289) Women (n=2256) Recurrence rate (most patients with GI had no 2 nd GI )2 Risk factor: prior genital infection 1 placebo Dapa 10 mg Without prior GI (n=3998) With prior GI (n=43)

25 SGLT2 inhibitor: As add-on to MET, dapagliflozin 10 mg delivers multiple clinical benefits that address CV risk factors 1,2 HbA 1c reductions 0.84% decrease from baseline at 24 weeks (p< vs placebo) 1 Reduces body weight* 2.9 kg weight loss from baseline at 24 weeks (p< vs placebo) 1 Reduces BP* 5.1 mmhg reduction in SBP from baseline at 24 weeks 1 Improved glycaemic control vs a SU over 4 years 2 Sustained weight loss vs weight gain with a SU over 4 years 2 Sustained SBP reductions vs a SU over 4 years 2 *Dapagliflozin is not indicated for the management of weight loss or high BP. Changes to weight and BP were secondary endpoints in clinical trials. Caution should be exercised in patients for whom a dapagliflozin-induced drop in blood pressure could pose a risk, such as patients with known CVD, patients on antihypertensive therapy with a history of hypotension or elderly patients. BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; MET, metformin; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2; SBP, systolic blood pressure. 1. Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375: ; 2. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:

26 Emparegstudie

27 SGLT-2 inhibitor: EMPAREG-outcome 13/06/2017

28 EMPAREG-outcome 13/06/2017

29 Wat overwegen alvorens starten SGLT-2 inhibitor? Voldoende nierfunctie Hypotens, duizelig, volumedepletie Genitale infectie, UWI Polyurie 13/06/2017

30 Onze casus Zo GFR > 60 ml/min: voorkeur SGLT-2 inhibitor Zo GFR < 60 ml/min: voorkeur DPP4 gezien afwezigheid van hypo s en gewichtsneutraal tov. Unidiamicron 13/06/2017

31 Casus 2, jan, 72 jaar VG: AHT Hypercholesterolemie BMI 37 kg/m² FU gemist Metformine 3x850 mg Unidiamicron 120 mg HbA1C 9,5% Aanpak? 13/06/2017

32 GLP-1 receptor agonisten of incretinemimetica Byetta Victoza Lyxumia Bydureon Eperzan Trulicity Werkingsmechanisme: activatie GLP-1 receptor Terugbetaling: HbA1C > 7,5% onder 3 maanden metformine + SU Voordelen: Weinig risico op hypoglycemie (tenzij tgv gelijktijdig sulfonylureum) Gewichtsverlies Cardiovasculaire veiligheid aangetoond bloeddrukverlagend Nadelen: Subcutane injectie, soms locale reacties (in begin van behandeling) Gastro-intestinaal (nausea, braken, diarree) (in begin van behandeling) Niet bij nierinsufficiëntie Cave pancreatitis

33 Effecten van GLP-1

34 GLP-1 analogen Byetta (Exenatide) 2x/d injectie SC Start 1 maand 2x/d 5µg Daarna 2x/d 10µg Lyxumia (Lixisenatide) 1x/d injectie SC 10µg en 20µg mag gecombineerd worden met 1 injectie basaal insuline Victoza (Liraglutide) Start 0,6µg 1,2µg 1,8µg 1x/d injectie SC

35 GLP-1 analogen Bydureon (Exenatide) 1x/week SC Eperzan (Albiglutide) 1x/ week SC Mag als enige gecombineerd worden met basaal insuline Minst effectieve van GLP1- analogen Trulicity (Dulaglutide) 1x/ week SC Meest effectieve van GLP-1 analogen Meeste effect op gewichtsdaling

36 Welke GLP-1 in combinatie met insuline? Enkel in combinatie met basaal insuline (niet met 4-injecties of 2-injecties) Lyxumia 1x/d Eperzan 1x/week 13/06/2017

37 Welke GLP-1 zijn krachtigst op daling HbA1C en gewichtsverlies? 1x/week: Trulicity 1x/dag: Victoza 13/06/2017

38 Vergelijking GLP-1 13/06/2017

39 Vergelijking GLP-1 13/06/2017

40 Victoza reduceert cardiovasculair risico 13/06/2017

41 Welke GLP-1 bij welke patiënt? Afhankelijk van patiëntenprofiel en therapietrouw en levensstijl: dagelijks of wekelijkse injectie? Gebruiksvriendelijkheid van het product Terugbetaling: in combinatie met basaal insuline? Gewenste daling gewicht/hba1c 13/06/2017

42 Vergelijking GLP-1, DPP4, SGLT2 13/06/2017

43 In the pipeline: de toekomst: combinatieproducten Insuline degludek + liraglutide Bv. 50 E = 50 E insuline degludek + 1,8 mg liraglutide = max dosis 13/06/2017

44 Take-home message Belang van HbA1C-bepaling Verschillende opties mogelijk, kiezen volgens patiëntenprofiel: nierfunctiebeperking, leeftijd, aanwezigheid cardiovasculair lijden, gewicht Indien mogelijk doorverwijzen bij HbA1C 7-9%, indien hoger weinig perorale opties mogelijk 13/06/2017

45 13/06/2017

46 Deel 2: Terugbetalingssystemen: zorgtraject en diabetesconventie 13/06/2017

47 Terugbetalingssystemen Voortraject diabetes Zorgtraject diabetes Diabetesconventie 13/06/2017

48 Voortraject diabetes Diabetespashouder (tot ) Type 2 diabetes (geen prediabetes) Geen conventie of zorgtraject Aanvraag door GMD-houdende arts Jaarlijks verlengen Vermelding voortraject diabetes op voorschrift Gegevens zorgprotocol in GMD

49 Voortraject: terugbetaling Geen educatie of meetmateriaal Diëtiste - 2 x 30 minuten per jaar - Op voorschrift van huisarts - Alleen remgeld te betalen Podologie 2x 45 minuten per jaar Vanaf voetrisico groep 1 Voorschrift huisarts of endocrinoloog met vermelding risicogroep Alleen remgeld te betalen

50 Voetrisico geen risicofactoren neuropathie neuropathie + orthopedische misvorming a = licht: prominente MT-koppen of hamertenen of hallux valgus graad 1-2 b = zwaar: ernstiger orthopedische afwijkingen hoog-risicovoet - Charcot arthropathie - VG van ulcus of amputatie - Perifeer vaatlijden

51 Zorgtraject diabetes Type 2 diabetes Onvoldoende controle bij maximale OAD waarbij opstarten injectie wordt overwogen 1 of 2 injecties insuline GLP-1-agonist

52 Zorgtraject diabetes Ondertekening contract door huisarts, endocrinoloog en patiënt Kopie naar mutualiteit, origineel bewaard door huisarts HA: gegevens zorgprotocol in GMD Jaarlijks forfait voor huisarts en endocrinoloog

53 Zorgtraject diabetes GMD verplicht Educatie verplicht Starteducatie 5x30, opvolg 2x30 /jaar Voorschrift huisarts Contact met HA min. 2x/jaar Contact met endocrinoloog min. 1x/18 maanden Wegvallen remgeld tenzij huisbezoek

54 Zorgtraject: terugbetaling Glucometer 1 per 3 jaar 25 strips per maand Lancetten 100/6maanden Zelfzorgmateriaal halen bij apotheker op voorschrift van de huisarts

55 Zorgtraject: terugbetaling Diëtiste - 2 x 30 minuten per jaar - Op voorschrift van huisarts - Alleen remgeld te betalen Podologie 2x 45 minuten per jaar Vanaf voetrisico groep 1 Voorschrift huisarts of endocrinoloog met vermelding risicogroep Alleen remgeld te betalen

56 Zorgtraject: terugbetaling Geen terugbetalingsattest nodig zo vermelding ZTD bovenaan voorschrift - Bv. insulines, DPP4-inhibitoren, - Uitzondering: Ezetrol!

57 Diabetesconventie Wijzigingen nav komst Freestyle libre glucometer GMD verplicht voor alle groepen Zes maanden tijd om in orde te brengen

58 Freestyle libre glucometer

59 Diabetesconventie groep A Groep A Type 1 diabetes Ook zo tijdelijk geen/minder insuline in honeymoonfase Totaal verlies pancreasfunctie Bv. na pancreatectomie

60 Diabetesconventie groep B Groep B Type 2 diabetes + andere vormen (bv. MODY) met minstens 3x/d insuline Zwangerschapsdiabetes behandeld met insuline Diabetes + orgaantransplantatie behandeld met insuline Diabetes + nierdialyse behandeld met insuline

61 Diabetesconventie groep C Groep C 2 of meer injecties/d (insuline en GLP-1) 1 injectie insuline per dag + 1 injectie GLP-1 per week Multimorbiditeit, ernstige medische situatie naast diabetes (bv. kanker, COPD met corticoiden, nieuwe diagnose na AMI, CVA) Tijdelijke opname in conventie, meestal niet langer dan 6 maanden

62 Indien overschakeling ZT-patiënt naar groep C Bijlage 5 BETEKENING AAN DE ADVISEREND GENEESHEER VAN DE VERZEKERINGSINSTELLING VAN HET BEEÏNDIGEN VAN HET MULTIDISCIPLINAIR ZORGPROGRAMMA VOOR DIABETESZELFREGULATIE VAN GROEP C 1 VAN RECHTHEBBENDEN DIE EEN ZORGTRAJECTCONTRACT HEBBEN GESLOTEN IN TE VULLEN DOOR DE GECONVENTIONEERDE DIENST VOOR DIABETESZELFREGULATIE Identificatie van de geconventioneerde dienst Diabetologie : Nummer : Naam en adres : Naam en telefoonnummer van de contactpersoon : ZT wordt automatisch onderbroken maar nadien NIET automatisch herstart... Ik, ondergetekende, verklaar dat de h./mevr. a.u.b. die tijdelijk in het kader van de overeenkomst inzake zelfregulatie van diabetes mellitus patiënten het multidisciplinair zorgprogramma van groep C 1 gevolgd heeft, opnieuw overschakelt naar de regeling voor zorgtrajectpatiënten en zijn/haar materiaal en diabeteseducatie dus in dat kader bekomt.... Kleefbriefje aanbrengen Dit formulier invullen na afloop van conventie Naam, handtekening en datum van de verantwoordelijke arts of endocrino-diabetoloog van het geconventioneerd diabetesteam :..... IN TE VULLEN DOOR DE ADVISEREND GENEESHEER Datum van ontvangst van deze betekening:../../... Identificatie en handtekening van de adviserend geneesheer:...

63 Diabetesconventie groep C Groep C Diabetes + orgaantransplantatie zonder insuline Diabetes + nierdialyse zonder insuline Zwangerschapsdiabetes zonder insuline Diabetes zonder insuline met zwangerschapswens Organische hypoglycemie Bv. insulinoom

64 Diabetesconventie: terugbetaling Groep A Glucometer strips per maand Sensor: volledige terugbetaling Groep B Glucometer strips per maand Sensor: forfait 75 euro per maand Groep C Glucometer + 25 strips per maand Sensor: forfait 105 euro per maand

65 Freestyle libre glucometer Alleen aan te kopen via conventiecentrum, niet bij apotheker Ook voor zorgtrajectpatiënten via ziekenhuis 60 euro per meter, 60 euro per sensor (1 sensor/14 dagen)

66 Diabetesconventie: terugbetaling Diëtiste Onbeperkt via conventiecentrum Volledige terugbetaling Podologie 2x 45 minuten per jaar Vanaf voetrisico groep 1 Voorschrift HA of endocrinoloog met vermelding voetrisico Alleen remgeld te betalen

67 Diabetesconventie: terugbetaling Geen terugbetalingsattest nodig zo vermelding DC bovenaan voorschrift Bv. insulines, DPP4-inhibitoren Uitzondering: Ezetrol!

68 Besluit terugbetaling Voortraject diabetes Type 2 diabetes, dieet en/of perorale therapie Zorgtraject diabetes Type 2 diabetes, intentie injectie tem 2 injecties per dag Diabetesconventie Type 1 diabetes Type 2 diabetes vanaf 3 injecties per dag Zorgtrajectpatiënten tijdelijk zo multimorbiditeit

69 Interessante websites

70 Bedankt voor uw aandacht