Diabetescafe Fokke Meima kaderhuisarts diabetes

Transcriptie

1 Diabetescafe Fokke Meima kaderhuisarts diabetes

2 Inventarisatie vragen

3 Vetweefsel (grote adipocyten) ontstekingsfactoren (TNF, IL-6, etc) adiponectine inflammatie INSULINE Insuline effect Insuline gevoeligheid Insuline SU derivaten Incretines pancreas Hyperinsulinemie vrije vetzuren (FFA) lipotoxiciteit Insuline resistentie Metformine TZD Insuline deficiëntie Macrovasculaire schade spierweefsel Glucose opname TG afgifte lever Glucose afgifte Microvasculaire schade Hyperglycemie glucosetoxiciteit 3

4 Wat gebeurt er tijdens een maaltijd? Veel insuline

5 Wat gebeurt er tijdens vasten? Weinig insuline

6 De rol van insuline Zorgt dat suiker in de cellen kan komen om daar als brandstof te dienen Remt de neiging van de lever om vet en eiwit om te zetten in suiker Zorgt dat overtollig voedsel wordt opgeslagen als reserve (vet)

7 Wat gebeurt er bij insulinetekort? Lever zet vet en eiwit om naar suiker Verbranding door cellen niet efficient (bv spieren: moeheid) Bij ernstig insulinetekort: Vele weefsel stappen over op andere brandstoffen (vetverbranding)

8 Diabetes mellitus type 2 Twee hoofdfactoren ongevoeligheid van het lichaam voor insuline, door overgewicht, te weinig beweging, sommige medicijnen, sommige ziekten onvoldoende aanmaak van insuline Preventie van complicaties Risico s afhankelijk van: Ziekteduur Kwaliteit van (glucose)regulatie

9 Leefstijl 2014

10 Diabetesprevalentie, CBS, 2010

11 Toekomst Baan et al, Ned Tijdschr Geneeskd 2009

12 Onze regio?

13 Diagnostiek Klachten als gevolg van hoge bloedsuiker ( te laat! ): -Dorst -Polyurie -Moeheid -Gewichtsafname -Jeuk Dus liever opsporen door screening

14 Complicaties Algemene Hart-vaatziekten -Myocardinfarct -CVA -PAV Suiker-specifieke complicaties -Nefropathie -Retinopathie -Neuropathie -Micro-angiopathie

15 Behandeling - Risicofactoren in kaart brengen - Educatie en motivatie: weet u evenveel als uw dokter??? - Leefstijl: voeding, bewegen, roken staken - Medicijnen

16 Streefwaarden oude stijl HbA1c < 53 mmol/mol Systolische bloeddruk < 140 mmhg LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l

17 UKPDS 33: intensief vs conventioneel (HbA1c 7 vs 7,9) Intensive bloedsuikerregulering door hetzij sulphonylureum (tolbutamide, glimepiride) or insuline vermindert het risico op microvasculaire (suiker-specifieke) complicaties, maar niet het risico op hart-vaatziekte, in patienten met type 2 diabetes. Lancet 1998; 352:

18 Het glycaemische dilemma Intensieve glycaemische controle werkt bij nieuwe T2DM wel aardig, maar minder goed dan we dachten Zou het beter worden als je ze langer vervolgt? UKPDS post-trial monitoring Zou het beter gaan als je nòg strengere targets hanteert? The mega-trials : ADVANCE, ACCORD, VADT

19 UK Prospective Diabetes Study 20 jaar vergelijkend onderzoek, 1977 to ,102 patienten met recent ontdekte diabetes, tussen 1977 en jaar Post-Trial Monitoring van 1997 tot 2007 Jaarlijks vervolgonderzoek van de overlevenden Gemiddelde observatieduur 17.0 jaar, spreiding 16 tot 30 jaar

20 Na lang wachten helpt het toch een beetje (combinatie van alle complicaties)

21 Na lang wachten ook kleine invloed op sterfte

22 ACCORD trial The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group (2008) Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358: Doel: zeer strenge bloedsuiker-regulatie bij patienten met enkele jaren diabetes en reeds aanwezige schade. Meer dan deelnemers!

23 Risico op overlijden bij zeer strenge suikercontrole (ACCORD studie) 1.41%/yr 1.14%/yr HR = 1.22 ( ) P = 0.04

24 Glucose dus onbelangrijk??? Nee, er is wel enig effect op het optreden van hart- en vaatziekten (maar niet heel veel) En er is een duidelijk effect op het optreden van suiker-specifieke complicaties: Netvliesschade Schade aan zenuwweefsel Sommige vormen van nierschade

25 Nieuw in de standaard Gliclazide als eerste-keuze SU Streefwaarden HbA1c gewijzigd en geindividualiseerd Leeftijd <70 Leeftijd >70 Leefstijl/ Metformine Andere middelen Diabetes duur < 10 jaar Diabetes duur 10 jaar 53 mmol/mol 53 mmol/mol 58 mmol/mol 64 mmol/mol

26 Bloedsuikerverlagende behandeling Liefst altijd aanpak van alle risicofactoren -Glucosehuishouding - Metformine - SU-derivaten (tolbutamide, glimepiride=amaryl, gliclazide=diamicron, glibenclamide=daonil - Acarbose - DPP4-remmers - GLP-1 analogen - Dapagliflozine -Bloeddruk -Cholesterol en bloedvetten

27 Metformine Verhoogt de gevoeligheid van weefsels voor insuline Insuline kan efficienter werken Er is minder insuline nodig Alvleesklier wordt gespaard Alle regelmechanismen intact: geen hypo s! Bewezen gunstig effect op complicaties

28 SU-derivaten (tolbutamide, glimepiride, gliclazide) SU derivaten stimuleren de alvleesklier om insuline aan te maken Zij doen dat zodra ze in het bloed verschijnen en zo lang ze aanwezig zijn Doen dat dus ook als er geen insuline nodig is! (vasten, lage bloedsuikers) Regelmechanismen van de alvleesklier blijven deels intact Risico op hypo s vooral bij langwerkende preparaten Hypo s -> honger -> eten -> gewichtstoename

29 Insuline Werkt zodra het in het bloed verschijnt en zo lang het aanwezig is Doet dat dus ook als er geen insuline nodig is! (vasten, lage bloedsuikers) Regelmechanismen van de alvleesklier geheel uitgeschakeld Risico op hypo s! Hypo s -> honger -> eten -> gewichtstoename

30 Nieuwe middelen: wat willen we? Makkelijk in te nemen Veilig Geen hypo s Geen gewichtstoename Effectief in het voorkomen van complicaties

31 Fase 1 Geneesmiddelenonderzoek Onderzoek bij gezonde vrijwilligers (20-100) Fase 2 dosis, veiligheid en de effectiviteit van het geneesmiddel worden getest bij (enkele honderden) patienten meestal dubbelblind Fase 3 effectiviteit, voordelen en bijwerkingen bij (honderden tot duizenden) patienten meestal dubbelblind

32 Incretine-hormonen (GLP-1 en GIP) Inname van voedsel Maag-darmkanaal Afgifte van incretines in darm Actief GLP-1 en GIP Pancreas Bétacellen Alfacellen Glucoseafhankelijk Insuline uit bètacellen (GLP-1 en GIP) Insuline verhoogt perifere glucoseopname Regulering bloedglucose Snelle afbraak door DPP-4 T ½ enkele minuten Glucagon uit alfacellen (GLP-1) Glucoseafhankeljik Verhoogd insuline en verlaagd glucagon: minder glucose uit lever Bewerkt naar Brubaker, P.L., Drucker, D.J. Endocrinology 2004;145: ; Zander, M. e.a. Lancet 2002;359: ; Ahrén, B. Curr Diab Rep 2003;3: ; Buse, J.B. e.a. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003: JAN07NL368SS0807

33 DPP-4-remming verhoogt spiegels van biologisch actieve incretines GLP-1 and GIP GIP en GLP-1 afgifte in darm Maaltijd DPP-4- enzyme DPP-4-remmer GIP (1 42) GLP-1 (7 36) Snelle afbraak (minuten) GIP (3 42) GLP-1 (9 36) GIP en GLP-1 werking Bewerkt naar Deacon, C.F. e.a. Diabetes 1995;44: ; Kieffer, T.J. e.a. Endocrinology 1995;136: ; Ahrén, B. Curr Diab Rep 2003;3: ; Deacon, C.F. e.a. J Clin Endocrinol Metab 1995;80: ; Weber, A.E. J Med Chem 2004;47: JAN07NL368SS0807

34 Welke hebben we?

35 Werkt een DPP4-Remmer beter dan een SU?

36 Waarom wel nuttig: hypo s en gewicht!

37 Tweede incretine-benadering: Niet afbraak remmen, maar een minder afbreekbaar produkt GIP en GLP-1 afgifte in darm Maaltijd DPP-4- enzyme DPP-4-remmer GIP (1 42) GLP-1 (7 36) Snelle afbraak (minuten) GIP (3 42) GLP-1 (9 36) GIP en GLP-1 werking GLP-1 analoog: GEEN AFBRAAK

38 Verschil DPP4-R en GLP-1 analoog

39 Verschil GLP-1 agonisten en DPP4-remmers

40 GLP1-analogen Werking sterker dan de DPP-4 remmers Moeten per injectie worden toegediend 2x daags (Exenatide = Byetta ) 1x daags (Liraglutide = Victoza ) 1x per week (Exenatide = Bydureon )

41 Verschil GLP-1 agonisten en DPP4-remmers

42 Verschil GLP-1 agonisten en DPP4-remmers

43 Acarbose = Glucobay Niet nieuw, maar oud, nu bezig met een come-back Werkt door vermindering van opname van suiker uit de darm Overtollige suiker verdwijnt met de ontlasting Bacterien in de darm genieten ervan en vormen gas: winderigheid Veilig! Geen bijwerkingen van belang

44 Dapagliflozine (Forxyga ) Nieren maken voor-urine, die glucose bevat Uit de voor-urine wordt glucose teruggehaald Dapagliflozine remt het terughalen van suiker Ongeveer gm suiker verdwijnt in de urine Bacterien houden daarvan: urineweginfecties en vaginale schimmel als bijwerking

45 Andere Middelen HbA1c daling tov nepmiddel Kans op hypoglycaemie Effect op gewicht Lange termijn veiligheid Kosten Repaglinide 11 mmol/mol Gering Toename Goed Goedkoop Acarbose 8-9 mmol/mol Geen Geen Goed Goedkoop DPP-4 remmers 7-9 mmol/mol Geen Geringe toename Onbekend Duur GLP-1 analogen 11 mmol/mol Geen Afname Onbekend Duur Pioglitazon 11 mmol/mol Geen Toename Slecht Goedkoop DiHAG-Langerhans 45

46 Conclusie nieuwe middelen Sommigen oud en vertrouwd Andere nieuw en veelbelovend Sommige zo-zo Voor allen geldt: we hebben geen resultaten van fase 3 onderzoek, dus we weten niet of het complicaties echt voorkomt Resultaten verwacht Huisartsenzorg Diabetes Regio Deventer 46

47 Toename gebruik diabetesmiddelen Stichting Farmaceutische Kengetallen 2010

48 Tot slot Het wordt pas spannend als het echt werkt Glucose-regulatie is echt maar één aspect van diabetesbehandeling Probeer te begrijpen wat uw medicijnen doen en denk kritisch na over vooren nadelen Huisartsenzorg Diabetes Regio Deventer 48

49 Lid van de kudde? Huisartsenzorg Diabetes Regio Deventer 49