CVOT bij type 2 diabetes: een revolutie

Transcriptie

1 CVOT bij type 2 diabetes: een revolutie Prof. Dr. Frank Nobels Endocrinologie-Diabetologie OLV Ziekenhuis, Aalst-Asse-Ninove Kath Univ Leuven

2 Speaker disclaimer F. Nobels is or has been consultant for and OLV Aalst has received research support or honoraria from: Abbo<, AstraZeneca, BMS, Boehringer Ingelheim, GSK, Janssen, Johnson & Johnson, Eli Lilly, Medtronic, MSD, NovarKs, NovoNordisk, Roche, Sanofi

3 gevolg van survival of the fittest

4 metabool syndroom diabetes cellen worden overspoeld door nutriënten = toxisch

5 glycemie verlagers levensstijlmaatregelen metformine sulfonylureum/glinide - 1 op 20 GI intolerantie - niet bij nierinsufficiëntie - hypoglycemie - gewicht - uitblussen van betacellen insuline - hypoglycemie - gewicht

6 glycemie verlagers levensstijlmaatregelen metformine sulfonylureum/glinide glitazone DPP-4 inhibitor SGLT2 inhibitor GLP-1 analoog insuline

7 glitazones (TZD s) - gewicht - hartdecompensatie - atypische fracturen -... TZD PPAR RXR retinoic AGGTCA X AGGTCA gene sequence ppre Activation of PPARγ alters expression of specific genes insulin sensitivity

8 meta-analyse rosiglitazon: > AMI, trend > CV! FDA vereist CVOT s: populake met zeer hoog cv risico glycemie verlagend product placebo glycemic equipose Nissen S, Wolski K. N Engl J Med 2007

9 DPP-4 inhibitoren (gliptines) + metformine - alogliptine: Vipidia Vipdomet - linagliptine: Trajenta Jentadueto - saxagliptine: Onglyza Komboglyze - sitagliptine: Januvia Janumet - vildagliptine: Galvus Eucreas

10 incretinesysteem insulinesynthese glucagonsecretie maaglediging eetlust glucose afhankelijke insulinesecretie

11 DPP4i in cv disease: safe EXAMINE (Alogliptin) SAVOR-TIMI (Saxagliptin) negatief signaal hartdecompensatie TECOS (Sitagliptin) White WB. et. NEJM 2013; Scirica BM, et al. N Engl J Med 2013; Green JB et al. NEJM 2015

12 DPP4i: hospitalization for HF DPP-4 has >50 identified substrates: including BNP, erythropoietin, glucagon, vasoactive intestinal peptide, substance P, neuropeptide Y, vasostatin SAVOR-TIMI. Scirica B, et al. N Engl J Med 2013;369:1317 EXAMINE. White W, et al. N Engl J Med 2013;369:1327 TECOS study. Green J, et al. N Engl J Med 2015;373:232

13 SGLT-2 inhibitoren (gliflozines) + metformine - canagliflozine: Invokana Vokanamet - dapagliflozine: Forxiga Xigduo - empagliflozine: Jardiance Synjardy

14 SGLT2 inhibitoren

15 SGLT2i outcome (EMPA-REG) EMPA-REG: empagliflozin cv vg (100%) HbA1c 0,24-0,36% Zinman B, et al. N Engl J Med 2016; 374:

16

17

18

19 Standl E, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5: SGLT2i outcome (EMPA-REG) 100% cv history

20 EMPA-REG. Wanner C, et al. N Engl J Med 2016 EMPA-REG renal egfr

21 EMPA-REG CANVAS snel, niet door glycemie 100% cv history 66% cv history geen BD effect diuretisch, hemoconcentratie effect? niet in studies met andere diuretica Zinman B. NEJM 2016 Neal B. NEJM 2017

22 SGLT2i: mechanisme cardioprotectie??? Kaplan A, et al. Heart Failure Review 2018

23 SGLT2i: trials Lytvyn Y, et al. Circulation 2017

24 GLP1 analogen - exenatide: Byetta 2x /d - liraglutide: Victoza 1x /d - lixisenatide: Lyxumia 1x /d - exenatide LA: Bydureon 1x /wk - albiglutide: Eperzan 1x /wk - dulaglutide: Trulicity 1x /wk

25 CV protectie met GLP1a three-point MACE SUSTAIN-6 LEADER EXSELL ELIXA Taylor S. Lancet Diabetes Endocrinology 2018

26 Standl E, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5: GLP1a macrovascular outcome trager (maar te snel voor glycemie effect) (trend naar) minder events geen diuretisch effect

27 LEADER renal egfr LEADER. Mann J, et al. N Engl J Med 2017

28 LEADER renal UACR LEADER. Mann J, et al. N Engl J Med 2017

29 GLP1a: mechanisme cardioprotectie??? olv Ussher J, Drucker D. Circ Res 2014;114:

30 terug naar de fysiopathologie

31 insuline resistentie als verdediging? Nolan C, et al. Diabetes 2015;64:

32 Nutrient off-loading levensstijl bariatrische chirurgie metformine SGLT2i (GLP1a)

33 Als dit niet meer voldoende helpt? de kerk in het midden houden

34 insuline doet myocard lipiden Jankovic D, et al. PLoS One 2012;7:e50077

35 ACCORD studie: intensieve glucoseverlaging bij gevorderde diabetes gemiddeld 62j, A1c 8.1, 35% cv vg intensifiëring met oude medicatie: 95% MF, 87% SU, 92% glitazone, 77% insuline A1c 6,4% A1c 7,5% ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-

36 UK General Practice Research Database. Currie CJ, et al. Lancet. 2010;375:481-9 Survival ~ HbA1c on insulin

37 conclusies

38 volgorde van overwegen bij meeste pt en metformine bij goede nierfunctie (egfr 60): SGLT2i anders: DPP4i (tripel OAD) toevoegen van GLP1a DPP4i stoppen, SGLT2i doorgeven (buiten terugbetaling) basale insuline + GLP1a complexe insuline: 2 mengsels of multipel injectieschema HbA1c zo laag mogelijk HbA1c 7,5-8%

39 start SGLT2i door cardioloog niet geven bij type 1 diabetes (gevaar voor ketoacidose) cave hypoglycemie dosis SU, insuline cave hypovolemie dosis diuretica terugbetalingscriteria combinatie met oude OAD (MF, SU, glitazone) of basale insuline A1c 7-9%, GFR 60 ml/min verlenging als A1c > 0,5% (of 7,5%) en gewicht kost buiten terugbetaling ± 45 / m

40