KNMP richtlijn Diabetes Mellitus type 2

Transcriptie

1 KNMP richtlijn Diabetes Mellitus type 2 Stand van zaken oktober 2015 Anne-Margreeth Krijger-Dijkema 27 oktober 2015

2 Anne- Margreeth Krijger-Dijkema Sinds 1997 openbaar apotheker bij apotheek Stevenshof Leiden Sinds 5,5 jaar ook werkzaam via het SIR institute for PPP voor de ontwikkeling van o.a. de KNMP richtlijnen: Astma, COPD, diabetes Mellitus type II en CVRM. Lid SIG HVZ Even voorstellen 2

3 Indeling presentatie +/- 45 minuten 1. Korte historie KNMP richtlijn Diabetes Mellitus 2. Verschillen herziene RL tov eerste versie 3. KNMP RL Diabetes: hoe is deze opgebouwd? 4. Aandachtspunten bij ouderen met diabetes 5. Belangrijke update s/ actualiteiten 6. Route plan WSO 7. Vragen

4 Historie KNMP RL diabetes type 2 Mei 2010 start Richtlijnen apothekers Okt 2010 KNMP Congres: beschrijvings deel gereed Aug 2011 Concept versie langs referenten O K T Okt 2015: Herziene KNMP RL DM2, Klaar om rond te zenden Sinds dec 2011: RL DM2 blijft CONCEPT Concept versie langs koepels, Zoals NDF

5 Verschillen eerste en herziene versie KNMP richtlijn diabetes Versie 2011 Samenvattingskaart Beschrijvingsdeel opgebouwd uitgaande van terhandstelling gnm Taken apotheker en team zo uitgebreid mogelijk beschreven Notenstelsel: geen duidelijke conclusies Versie 2015 Kern aanbevelingen Beschrijvingsdeel opgebouwd uitgaande van ziektebeloop DM2 Taken apotheker en team binnen 1 e lijns ketenzorg Notenstelsel: duidelijke conclusies, puntsgewijs opgesomd.

6 Opbouw van de KNMP richtlijn diabetes Kernaanbevelingen Beschrijvings gedeelte Kennisdeel= notenstelsel

8 Kernaanbevelingen KNMP RL DM2 I: Algemene aanbevelingen: Werk samen met ketenpartners, zoals andere apothekers, HA n, POH s, internisten, diëtisten, fysiotherapeuten etc. Bevorder in deze samenwerking de behandeling van diabetespatiënten, door de genees-en hulpmiddelen te beoordelen, te bewaken en de patiënt in het gebruik te begeleiden Bevorder het zelfmanagement van de patiënt Vergroot de actieve betrokkenheid door gebruik individueel zorgplan te stimuleren Wees waakzaam op patiënten die hun medicatie niet goed gebruiken en geef bij ongeschikt gebruik individueel adviezen Wissel patiëntgegevens uit met ketenpartners en gebruik hiervoor NDF e-diabetes dataset

9 Kernaanbevelingen KNMP RL DM2 II: Aanbevelingen farmacotherapie en farm. zorg Houd bij streefwaarde HbA1c rekening met diabetesduur, intensiteit behandeling en leeftijd patiënt. Ga na of de gnm keuze volgens het 3 stappenplan verloopt (stap1: MF -> stap 2: SUD -> stap 3: insuline) Adviseer MF (tijdelijk) te staken bij dreigende dehydratie en slechte nierfunctie Raad gebruik glibenclamide af, mn bij > 70 jr, ivm hypo s Adviseer bij afwijking 3-stappenplan rekening te houden met hypo risico, gewichts toe/afname, veiligheid op lange termijn, kostenaspect. Weeg dit per individu af. Adviseer terughoudendheid tav DPP4 remmers, GLP-1 agonisten, SGLT2 remmers ivm bewijs tav lange termijn effecten & veiligheid Adviseer terughoudendheid mbt pioglitazon

10 Kernaanbevelingen KNMP RL DM2 (vervolg aanbevelingen farm.therapie en farm. zorg) Ga na of er indicatie chol verlager is ( start conform ketenafspr) Ga na of er indicatie BD verlager is ( start conform ketenafspr) Ga bij albuminurie na of er ACE gebruikt wordt (,,,, ) Raad combinatie ACE+ ATII af Adviseer insuline gebruikers bij gebruik systemische corticosteroïden altijd de bloedglucose te controleren Raad gebruik niet selectieve bèta blokkers af Adviseer start PPI bij diabeten > 60 jaar die NSAID krijgen Informeer bij insulinegebruik bij iedere terhandstelling naar gebruik aantal eenheden en of er wijzigingen zijn Evalueer periodiek BS meters, BS meting en insuline injectie techniek Leg vast welke DM 2 patiënten dialyse krijgen Leg vast welke DM 2 patiënten bariatrie hebben ondergaan

12 Beschrijvings deel KNMP RL DM2 1 Inleiding 2 Farmaceutisch beleid 3 praktijkvoering

13 Beschrijvings deel KNMP RL DM2 1 Inleiding 1.1 Reikwijdte richtlijn Farmaceutisch 1.2 Diabetes Melllitus beleid 2 3 praktijkvoering - typen - symptomen en complicaties 1.3 Kengetallen

14 Beschrijvings deel KNMP RL DM2 1 Inleiding 2 Farmaceutisch beleid 3 praktijkvoering

15 Beschrijvings deel KNMP RL DM2 2.1 Algemene behandeldoelen - streefwaarden BS, BD en lipiden 2.2 Behandelingsovereenkomst - overeengekomen zorg ( onderdeel eerstelijnsketenzorg) 1 Inleiding - patiëntendossier ( NDF e Diabetes Kernset) 2.3 Farmaceutische behandeling Farmaceutische zorg terhandstellen: - beoordeling farmacotherapie (BS, BD en lipiden) - medicatiebewaking Farmaceutisch beleid 2 -patiëntbegeleiding : eerste en tweede begeleidinggesprek, vervolgbegeleiding orale gnm, begeleiding insuline therapie DM2 begeleiding bloedglucosemeting Farm. zorg aanvullend aan terhandstellen: 3 praktijkvoering - levensstijl ( roken, bewegen, gewicht, vasten, alcohol) - intercurrente ziekten - zelfzorgvragen - reisadvies - medicatie beoordeling

16 Beschrijvings deel KNMP RL DM2 1 Inleiding 3.1 Interne praktijk organisatie - taakdelegatie - kwaliteits evaluatie en verantwoording Farmaceutisch beleid externe organisatie - ketenzorg 3 praktijkvoering

18 Notenstelsel: kennisdeel/verdieping Farmaco Therapie BS meters & BS meting Streef Waarden (BS, BD, chol) noten leefstijl (Co-) Morbiditeit/ complicaties IA s, Medicatiebewaking

19 Notenstelsel: kennisdeel/verdieping Noot 23: Biguaniden (=Metformine) Leesbaarheid en toegankelijkheid noten: soorten + werkingsmechanisme Glykemische effectiviteit ( HbA1c daling tov placebo/andere BS ) Veiligheid/bijwerkingen veel voorkomende bijwerkingen hypoglykemieën Iedere noot heeft tussen- kopjes Binnen gewicht de noten zijn verwijzingen naar andere noten die een relatie hiermee hebben cardiovasculaire effecten en veiligheid lactaat acidose kanker Vit B12 deficiëntie schildklier conclusies:.. Noten hebben conclusies die puntsgewijs zijn opgebouwd

20 Notenstelsel: kennisdeel/verdieping conclusie ( Noot 23 :) Indien vanaf de diagnose (DM2) metformine gebruikt wordt, is een verlaging van de mortaliteit en van macrovasc en diabetesgerelateerde eindpunten aangetoond. Om die reden is metformine eerste keus onder de orale BS middelen Het combineren van metformine met insuline geeft minder gewichtstoename, minder insulinegebruik en betere bloedglucosewaarden dan monother insuline Om het zeldzame risico op lactaatacidose te voorkomen dient bij MF gebruikers de nierfie gecontroleerd te worden en kan de dosering MF bij verslechtering aangepast worden of (bij dreigende dehydratie) gestaakt ( zie noot 38) Bepaling van Vit B12 spiegels tijdens MF gebruik lijkt alleen zinvol bij klinische symptomen van deficiëntie (anemie, paresthesieën, ataxie) Bij patiënten die behandeld worden voor hypothyreoidie en tevens MF gebruiken is het raadzaam de TSH en vrij T4 waarden te monitoren De kosten van den behandeling met MF zijn gunstig

21 Opbouw van de KNMP richtlijn diabetes Zijn hier nog vragen over? Kernaanbevelingen Beschrijvings gedeelte Kennisdeel= notenstelsel

22 Ouderen en diabetes aandachtspunten

23 Diabetes type 2 bij ouderen Aandachtspunten: - andere streefwaarden voor bloedsuiker en bloeddruk dan bij jongere diabetes patiënten - extra aandacht nodig mbt hypoglykemieën: verminderd contra regulatie systeem ( hypo sneller en ernstiger) consequenties van vallen kunnen ernstig zijn: bijv heup breken trager herstel uit hypo: verminderd bewustzijn, neurologische uitvalsverschijnselen -> beeld kan lijken op een CVA. ( cave langwerkende SUD s en insulines) - verhoogde valneiging tgv hypo s, orthostat hypotensie, visus - nierfunctie vermindering/verslechtering kan invloed hebben op het beleid. Cave acute ziekten met kans op uitdroging! - autonome neuropathie: incontinentie, verstoorde maaglediging - verminderde cognitie en/of depressie - veranderingen mbt eet- en beweeg patroon - ouderen kunnen meer moeite hebben met hulpmiddelen ( BS meten of insuline injecteren): vaak wijk-/verpleging- of mantelzorg

24 update DPP4 remmers

25 DPP4 remmers (I) Soorten: alogliptine ( Vipidia ), linagliptine (Trajenta ), saxagliptine ( Onglyza ), sitagliptine (Januvia/Xelevia ), vildagliptine ( Galvus ). Lichte gewichtstoename t.o.v placebo ( 0,7-0,8kg), geen ( ernstige) hypoglykemieen, kostbare behandeling (10 tot 20 x kosten MF of SUD) Glykemische effectiviteit ( mbt HbA1c): gem 8 mmol/mol daling t.o.v placebo. Opvallend: in aziatische Aanvullende studies/populaties analyse door lijkt de FDA grotere van de daling SAVOR haalbaar studie ( mmol/mol). concludeert dat er toch mogelijke verhoging van sterfterisico is -> CBG en EMA gaan dit onderzoeken ( 21/4/2015) Toegevoegd aan andere BS verlagende gnm: extra 4-8 mmol/mol daling Bewijs mbt cardiovasculaire veiligheid: SAVOR TIMI (saxa), TECOS (sita) en EXAMINE (alo): geen toe- of afname van cardiovasculaire gebeurtenissen t.o.v placebo. Saxagliptine geeft wel meer ZKH opname tgv hartfalen! (NEJM 2013;369: , NEJM 2015: 2015 doi: & NEJM 2013;369: ) Nog verwacht: CAROLINA (linalgiptine vs glimepiride) en CARMELINA ( DPP4 vs placebo). Deze harde eindpunt studies lopen nog op dit moment.

26 DPP4 remmers (II) Risico op pancreatitis: Er zijn vermoedens geuit dat DPP4 remmers ( en GLP-1) een verhoogd risico geven op pancreatitis, maar dit kon FDA niet bevestigd waarschuwing worden een meta analyse [ li 2014]. aug 2015: Het hebben van de aandoening DM2 geeft op zich al een verhoogd risico op pancreatitis. Op dit moment loopt ernstige het Safeguard gewrichtspijn onderzoek ( bij 1,7 miljoen GLP-1 en Dpp4 gebruikers) om uitsluitsel te geven hierover. alle DPP4 remmers! Zinvolle/logische combinaties op basis werkingsmechanisme: Met MF, SUD s, repaglinide, acarbose, (pioglitazon), SGLT-2, insuline Niet zinvol icm GLP-1 Let op: steeds meer registraties en onderzoeken voor combinatie met insuline, echter: GEEN vergoeding voor deze combi (idem icm SGLT-2). conclusie: vooralsnog geen/beperkte plek voor DPP4 remmers, totdat MEER langdurige (>3 jr) harde eindpuntstudies (mbt HVZ en pancreatitis) hierover uitsluitsel geven. Kostenaspect dient hierbij niet vergeten te worden. Li et al. Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies. BMJ Apr 15;348

27 update: SGLT-2 remmers

28 SGLT= sodium glucose transport protein 28

29 SGLT-2 remmers (I) Soorten: canagliflozine (Invokana ), dapagliflozine (Forxiga ) en empagliflozine (Jardiance ). Gewichtsafname t.o.v placebo ( 1,6-2,8 FDA kg), geen waarschuwing hypoglykemieen, lichte daling BD, kostbare behandeling (10 tot 20 x kosten MF of SUD) Glykemische effectiviteit: (insuline onafhankelijke mei werking!!) 2015: meldingen van keto Dapagliflozine gem 6 mmol/mol, empagliflozine gem 9 mmol/mol en canagliflozine gem 11 mmol/mol HbA1c daling t.o.v placebo Toevoeging van een SLGT-2 remmer aan bestaande acidose orale BS bij verlagende gebruik therapie geeft een extra afname van het HbA1c ( gem 6-11 mmol/mol) Toevoeging van SLGT-2 remmers aan insulinebehandeling SGLT2 geeft een extra! daling van het HbA1c, met afname van de insulinedosering en lichaamsgewicht. -> nader onderzoek Bewijs mbt cardiovasculaire veiligheid:! Sept 2015: EMPA-REG outcome. Harde eindpunstudie (3 jr) bij 7020 Dm2 patienten met hoog cardiovasculair risico : empagliflozine vs placebo. Opvallend: sign minder cardiovasc sterfte (38% risioreductie), zkh opname tgv hartfalen (35% ris red) en overall sterfte (32% ris red) in empagl-groep. Geen sign verschil tussen groepen tav MI en CVA. Wel meer genitale infecties bij empaglifozine, maar niet tav andere bijwerkingen ( zoals ketoacidose..!!!). Van overige SLGT2 remmers nog geen uitkomsten op harde eindpunten. 29

30 Bijwerkingen: urogenitale infecties ( o.a. vulvovaginitis,balinitis,uwi ), mogelijk verhoogd risico op prostaat, blaas- en borstkanker en botbreuken( meer onderzoek nodig!). ->TIP: houd in de gaten of patienten veel nitrofurantoine/trimethoprim-kuren krijgen/hebben gekregen. Idem voor antimycotica. Let op bij nierfunctie: SGLT-2 remmers (II) Enerzijds geeft afname van de renale klaring een toename van de plasmaconcentratie SGLT-2 Anderzijds neemt glykemische werkzaamheid af ( ivm verminderd vermogen van de nieren om glucose te filteren). Bij starten SLGT-2 nierfie vooraf bepalen + monitoren. Evt dosis aanpassen bij afname nierfie. En overweeg tijdelijk staken bij risico op dehydratie en/of hypotensie ( bijv tgv GI aandoening of gebruik lisdiuretica!) Conclusie: Vooralsnog geen/beperkte plek voor SLGT-2 remmers, totdat MEER studies uitsluitsel geven op harde eindpunten en lange termijnveiligheid ( zoals kanker en ketoacidose). Kostenaspect dient hierbij niet vergeten te worden. 30

31 update Acarbose (in de herkansing?)

32 Alfa glucosidase remmers in de herkansing? Soorten: acarbose (Glucobay ), in buitenland ook miglitol en voglibose. Geen invloed op gewicht, geen hypoglykemien, lage kosten. Flatulentie en diarree hinderlijke bijw n bij hoge dosis en koolhydraatinname. Glykemische effectiviteit: Gem 8,5 mmol/mol daling HbA1c t.o.v placebo Opvallend ( vgl met DPP4): in aziatische populatie lijkt grotere daling haalbaar ( gem mmol/mol). Uit kleine studie ( n=59) blijkt dat toevoeging aan basale insulinetherapie ( evt met MF e/o SUD) een extra daling van HbA1c geeft met 7,7 mmol/mol, met minder glykemische variabiliteit en minder hypoglykmieen. Bewijs mbt cardiovasculaire Conclusie: veiligheid: Na 20 jaar ervaring zijn er geen signalen van potentiele cardiovasculaire schade, De maar plaats er zijn van ook geen acarbose harde eindpunt in de studies behandeling gedaan. Op dit moment loopt van wel DM2 een lange verdient termijn studie: heroverweging. ACE trial. In en meta analyse van RCT s ( MeRIA) wordt de associatie gevonden van een 64% lager kans op MI en 35% lagere kans op cardiovasc events.

33 keuzehulp BS verlagende middelen gnm HbA1c tov placebo (mmol/mol) risico op hypo s? Effect op gewicht Bewijs harde eindpunten? Handhaven Naast Insuline? kosten metformi ne 12 nee (ca. 3 kg) ja ja laag SUD s 17 ja (ca.2-3 kg) repaglini de Acarbos e nee Ja bij 1dd / nee bij >1dd 11 ja (tot 3 kg) nee Ja bij 1dd / nee bij >1dd 8-12 nee Geen Nee, lijkt gunstig ja laag Dpp4 6-8 nee (tot 0,7 kg) Ja ten dele: bij < 3 jr gebruik voor alo-, sita-, en saxagliptine. GLP nee (gem 2 kg, soms 20 kg Tevens slechte lange termijn veiligheid pioglitazon: Verhoogd risico op blaaskanker, hartfalen en fracturen nee Ja., maar Niet vergoed Ja, maar Niet vergoed laag laag hoog Zeer hoog pioglitaz on 9-11 nee (ca. 2-3 kg) Niet eenduidig nee laag SGLT nee (ca. 1,6-2, 8kg) Ten dele: alleen empagliflozine gebruik (gem 3 jr) Ja, maar niet vergoed. hoog

34 Update: bloedglucose meting

35 Betrouwbaarheid Meting Een meter moet behalve betrouwbaar ook passend zijn bij de patient ( zoals bij beperkte handfunctie of slechtziendheid). (zie evt ) Omstandigheden die uitslag kunnen beinvloeden: Bij peritoneaal dialyse: meter mag niet reageren op maltose Bij afwijkende hematocrietwaarden (bij gestoorde aanmaak rode bloedcellen, zwangerschap, epoetine gebruik): kan meter dit? Bij frequente ontregeling: kan meter beta ketonen meten? Fouten door patient tijdens meting: Handen niet van te voren wassen Stuwen vanuit vinger Te weinig bloed op teststrip Teststrip aanraken met vinger Verlopen of verkeerde teststrip Batterij op of vuile of defecte meter (etc)

36 Betrouwbaarheid Meter In EU alleen meters met een CE label: de uitslag van de BS meting mag max 15% ( naar of ) afwijken. Gevaar substitutie van meters: tot 30% verschil in uitslagen, wat invloed kan hebben op insuline dosis. April 2015 statement NDF bloedglucosemeting: I. Alle verkrijgbare BS meters een onafhankelijke keuring door II. III. IV. gecertificeerd en deskundig lab of ze voldoen aan ISO Jaarlijkse herkeuring van meters, zowel meters die op de markt verkrijgbaar zijn, als meters die bij patient in gebruik zijn Jaarlijkse controle goed gebruik door patient en zo nodig aanvullende instructie/voorlichting Begeleiding door zorgverlener bij substituie van ene merk naar andere merk + hierbij nieuwe meter vgl met referentiemethode op laboratorium.

37 Hoe nu verder? Wat zijn de vervolgstappen? Waar zijn we in het proces van het route plan WSO?

38 WSO routeplan Evidence based aanbevelingen ontwikkelen in richtlijnen Aanbevelingen toetsen aan dagelijkse praktijk Meetinstrumenten ontwikkelen bij richtlijnen Authorisatie richtlijn na commentaarronde referenten/koepels/leden Professionele standaard Business impact bepalen

39 Bedankt voor uw aandacht