Diabetescasuïstiek voor de huisarts

Transcriptie

1 Diabetescasuïstiek voor de huisarts Els Delaunay 17/01/2019

2 inleiding

3 Nieuwe guidelines voor behandeling DM2 Doel: complicaties voorkomen Keuze geneesmiddel: patiënt CENTRAAL: Klinische kenmerken/patiëntkenmerken CV aandoening Hartfalen Nierziekte gewicht Bijwerkingen, risico op hypo s, veiligheid Tolerantie Voorkeur van patiënt: therapietrouw kostprijs

4 Nieuwe guidelines

5

6 Nieuwe guidelines Verduidelijking aan de hand van casussen

7 Casus 1: marc 62 jaar VG: AHT hypercholesterolemie BMI 33 kg/m² Bourgondiër HbA1C 6,6% Aanpak?

8 Dieet Beweging

9 Metformine Traag opbouwen Verderzetten aan maximaal getolereerde dosis (max. 3x850 mg per dag) Werking: verhoogde perifere insulinegevoeligheid, verminderde glucoseproductie lever, verminderde GI glucoseabsorptie Voordeel: geeft GEEN hypo s Gastro-intestinale nevenwerkingen, lactaatacidose Cave nierfunctie: GFR 40-50: max 2 x 500 mg per dag GFR : max 500 mg per dag GFR < 30: stop

10 Casus 2: jef: 65 jaar BMI 35 kg/m² VG: AMI Glucophage 3 x 850 mg HbA1C 7,8% Normale nierfunctie Aanpak?

11 Opties volgens belgische terugbetalingscriteria Idem verder Unidiamicron SGLT-2 DPP4-inhibitor

12 Wat willen we bereiken bij deze patiënt? Betere glycemiecontrole Gewichtsreductie Cardioprotectief (VG AMI)

13 Opties volgens belgische terugbetalingscriteria Idem verder -> streefwaarde HbA1C 6,5-7% Unidiamicron -> risico op hypo s, gewicht stijgt SGLT-2 -> geen hypo s, gewicht daalt, CV DPP4-inhibitor -> indien intol SGLT2 bv UWI

14 Internationaal, houden geen rekening met belgische terugbetalings criteria

15

16 SGLT-2 inhibitor stofnaam dapaglifozine empaglifozine canaglifozine merknaam forxiga jardiance invokana Terugbetalingscriteria: HbA1C 7% - 9% Na 3 maanden metformine GFR > 60 ml/min

17 SGLT2-inhibitor Invokana: minder gebruik in praktijk: tachycardie, cardiovasculair minder goed, risico op amputaties?

18 SGLT-2 inhibitor: werking Partiële inhibitie van SGLT2 bevordert urinaire glucose excretie Max capacity reduced by >30% (~200 g/day) SGLT2 360g Proximale tubulus SGLT2 Glucose Dapagliflozin Plasma Glucose 11 mmol/l Resterende glucose wordt ten dele gereabsorbeerd door SGLT1 (max capaciteit ~ 30 g/day) Toegenomen excretie van overtollig glucose*

19 Gemiddelde urinaure glucose excretie (gram / dag) partiële SGLT2 inhibitie bewerkstelt glucosuria >100 mg/dl (ineffectief bij lagere plasma glucose waarden) Physiological glucose concentration range T2DM steady state 10 mg DAPA T2DM baseline Healthy subjects baseline plasma glucose (mg/dl) (N=12) (N=12) (N=12)

20 SGLT-2 inhibitor: nevenwerking Incidentie en risicofactoren voor genitale infecties Incidence (mostly mild to moderate in intensity) 1 Risk factor: gender 1 placebo Dapa 10 mg Men (n=2289) Women (n=2256) Recurrence rate (most patients with GI had no 2 nd GI )2 Risk factor: prior genital infection 1 placebo Dapa 10 mg Without prior GI (n=3998) With prior GI (n=43)

21 SGLT2 inhibitor: As add-on to MET, dapagliflozin 10 mg delivers multiple clinical benefits that address CV risk factors 1,2 HbA 1c reductions 0.84% decrease from baseline at 24 weeks (p< vs placebo) 1 Reduces body weight* 2.9 kg weight loss from baseline at 24 weeks (p< vs placebo) 1 Reduces BP* 5.1 mmhg reduction in SBP from baseline at 24 weeks 1 Improved glycaemic control vs a SU over 4 years 2 Sustained weight loss vs weight gain with a SU over 4 years 2 Sustained SBP reductions vs a SU over 4 years 2 *Dapagliflozin is not indicated for the management of weight loss or high BP. Changes to weight and BP were secondary endpoints in clinical trials. Caution should be exercised in patients for whom a dapagliflozin-induced drop in blood pressure could pose a risk, such as patients with known CVD, patients on antihypertensive therapy with a history of hypotension or elderly patients. BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; MET, metformin; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2; SBP, systolic blood pressure. 1. Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375: ; 2. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:

22 Emparegstudie

23 SGLT-2 inhibitor: EMPAREG-outcome

24 EMPAREG-outcome

25 Wat overwegen alvorens starten SGLT-2 inhibitor? Voldoende nierfunctie Hypotens, duizelig, volumedepletie Genitale infectie, UWI Polyurie

26 Casus 3: Yvonne, 83 jaar Uitgebreide comorbiditeiten Nierinsufficiënt GFR 50 ml/min BMI 19 kg/m² Metformine 2 x 500 mg HbA1C 8,9%

27 Wat willen we bereiken bij deze patiënt? Doel HbA1C 7,5-8% gezien leeftijd/ algemene toestand Hypo s vermijden! Veilig voor nierfunctie Geen overgewicht

28 Opties SGLT-2 Unidiamicron DPP-4 inhibitor

29 Opties SGLT-2 -> gewichtsreductie, NF: terugbetaling Unidiamicron -> risico op hypo s DPP-4 inhibitor

30 DPP4-inhibitoren

31 DPP4-inhibitor Geven GEEN hypo s Geen nausea (goede tolerantie), gewichtsneutraal Cardiovasculair veilig Veilig bij nierinsufficiëntie nadeel: pancreatitis Terugbetaling: HbA1C 7-9% na 3 maanden metformine merknaam Januvia mg Trajenta 5 mg Onglyza 5 mg Vipidia 25 mg Galvus 2 x 50 mg stofnaam sitagliptine linagliptine saxagliptine alogliptine vildagliptine

32 Dosisaanpassingen van gliptines MDRD (ml/min) sitagliptine Januvia vildagliptine Galvus saxagliptine Onglyza linagliptine Trajenta alogliptine Vipidia > 50 1 x 100 mg 2 x 50 mg 1 x 5 mg 1 x 5 mg 1 x 25 mg 30 tot 50 1 x 50 mg 1 x 50 mg 1 x 2,5 mg 1 x 5 mg 1 x 12.5 mg < 30 1 x 25 mg 1 x 50 mg 1 x 2,5 mg 1 x 5 mg 1 x 6.25 mg

33 Casus 4: germaine, 80 jr Nierinsufficiënt GFR 30 ml/min HbA1C 7,5% Metformine 2 x 500 mg Glurenorm 3 x 30 mg

34 Casus 4 HbA1C 7,5% = streefdoel voor leeftijd Gezien nierfunctie: STOP metformine Associëren DPP-4 inihibitor bv. Trajenta 5 mg

35 Casus 5: Jeroen, 42 jaar BMI 41 kg/m² HbA1C 7,4% Metformine 2 x 500 mg (max. tolereerbare dosis) Nierfunctie normaal

36 Casus 5 Te hoog HbA1C voor leeftijd: streefdoel 6,5-7% Cfr. Gewicht: SGLT-2 inhibitor Definitiever: gastric bypass

37 Casus 6, jan, 72 jaar VG: AHT Hypercholesterolemie BMI 37 kg/m² FU gemist Metformine 3x850 mg Unidiamicron 120 mg HbA1C 9,5% Aanpak?

38

39 Optie volgens Belgische terugbetaling GLP-1 -> gewichtsreductie Basaal insuline -> gewichtstoename sinds recent ook mogelijk: start Xigduo (metformine + forxiga) of Synjardi (metformine + jardiance) Terugbetaling > 7% na drie maanden twee perorale En dus geen bovengrens van 9%

40 GLP-1 receptor agonisten of incretinemimetica Byetta Victoza Lyxumia Bydureon Eperzan Trulicity Werkingsmechanisme: activatie GLP-1 receptor Terugbetaling: HbA1C > 7,5% onder 3 maanden metformine + SU Voordelen: Weinig risico op hypoglycemie (tenzij tgv gelijktijdig sulfonylureum) Gewichtsverlies Cardiovasculaire veiligheid aangetoond bloeddrukverlagend Nadelen: Subcutane injectie, soms locale reacties (in begin van behandeling) Gastro-intestinaal (nausea, braken, diarree) (in begin van behandeling) Niet bij nierinsufficiëntie Cave pancreatitis

41 Effecten van GLP-1

42 GLP-1 analogen Byetta (Exenatide) 2x/d injectie SC Start 1 maand 2x/d 5µg Daarna 2x/d 10µg Lyxumia (Lixisenatide) 1x/d injectie SC 10µg en 20µg mag gecombineerd worden met 1 injectie basaal insuline Victoza (Liraglutide) Start 0,6µg 1,2µg 1,8µg 1x/d injectie SC

43 GLP-1 analogen Bydureon (Exenatide) 1x/week SC Eperzan (Albiglutide) 1x/ week SC Mag als enige gecombineerd worden met basaal insuline Minst effectieve van GLP1- analogen Trulicity (Dulaglutide) 1x/ week SC Meest effectieve van GLP-1 analogen Meeste effect op gewichtsdaling

44 Welke GLP-1 in combinatie met insuline? Enkel in combinatie met basaal insuline (niet met 4-injecties of 2-injecties) Lyxumia 1x/d Eperzan 1x/week uit handel

45 Welke GLP-1 zijn krachtigst op daling HbA1C en gewichtsverlies? 1x/week: Trulicity 1x/dag: Victoza

46 Vergelijking GLP-1

47 Vergelijking GLP-1

48 Victoza reduceert cardiovasculair risico

49 Welke GLP-1 bij welke patiënt? Afhankelijk van patiëntenprofiel en therapietrouw en levensstijl: dagelijks of wekelijkse injectie? Gebruiksvriendelijkheid van het product Terugbetaling: in combinatie met basaal insuline? Gewenste daling gewicht/hba1c

50 Vergelijking GLP-1, DPP4, SGLT2

51 Casus 7: Joris: 68 jaar Metformine 3 x 850 mg Unidiamicron 120 mg Basaal insuline: Insuman basal 20 E HbA1C 8% BMI 33 kg/m² Normale nierfunctie

52 Wat bereiken? Betere glycemiecontrole Gewichtsreductie associeer GLP-1 agonist

53 Vroeger: enkel Lyxumia 1/d en Eperzan1/week terugbetaald Nu: NIEUW: Xultophy = insuline Degludec + Victoza (krachtiger op gewicht en HbA1C daling) Suliqua = insuline Lantus + Lyxumia Terugbetaling: HbA1C > 7,5% BMI > 30 kg/m² Minstens 3 maanden basaal insuline

54

55 Take-home message Belang van HbA1C-bepaling Verschillende opties mogelijk, kiezen volgens patiëntenprofiel: nierfunctiebeperking, leeftijd, aanwezigheid cardiovasculair lijden, gewicht

56 Bedankt voor uw aandacht