Nieuwe standaard DM Praktische toepassing in de praktijk

Transcriptie

1 Nieuwe standaard DM Praktische toepassing in de praktijk

2 Nieuwe standaard DM Hester van Doorninck & GLP-1 toepassing in de praktijk Pieta Meeuwissen

3 QUIZZZZZ Metformine mag ook worden gegeven bij egfr < 30? Ja = staan Nee =zitten

4 QUIZZZZZ Voor ouderen patiënten (>80 jaar) is een scherpe glucosregeling belangrijk? Ja = staan Nee =zitten

5 QUIZZZZZ Het kan zinvol zijn een GLP-1receptorantagonist te combineren met een DPP-4? Ja = staan Nee =zitten

6 QUIZZZZZ Een GLP-1receptorantagonist is even effectief in het verlagen van het Hba1C als insuline. Ja = staan Nee =zitten

7 Nieuwe standaard DM Hester van Doorninck BELANGRIJKSTE WIJZIGING Het medicamenteuze stappenplan KERNBOODSCHAPPEN Individualisering diabeteszorg

8 Wat is er veranderd?? 1. Voetonderzoek: Sims en diagnostiek PAV 2. Minder fundusscreening 3. Metformine ook bij lager nierfunctie 4. De tijd van HbA1C Hoe lager hoe beter is voorbij => ondergrens Hba1C 5. Stap 3: NPH Insuline, alternatief als Hba1C<15 mmol/mol afwijkt van streefwaarde

9 Veranderingen voetzorg Mijnheer Simms heet nu Sims Sims 3 is uitgebreid Nu ook bij bifasich Dopplersignaal=> EAI

10 Jaarlijks voetonderzoek Palpeer a.tib post en dorsalis pedis Beide pulsaties afwezig : Doppler ond Mono-of bifasisch signaal => EAI EAI 0,9-1,3 => PAV onwaarschijnlijk Verwijzen bij afwijkende EAI voor nader vaatonderzoek.

11 Sims Diabetisch voet risicoclassificatie Risicoprofiel Sims 0 Geen verlies PS en Geen PAV 1 Verlies PS of PAV 2 2 van de 3: PS en/of PAV en/of Eelt 3 Ulcera of amputatie in Vg Inactieve charcot voet Eindstadium nierfalen MDRD <15 Nierfunctie vervangende therapie (dialyse)

12 Minder Fundusscontroles 1 e screening binnen 3 mnd na diagnose 2 de screening na 2 jaar Daarna op basisuitslag voorgaande screening 2 x normale fundus dan screeningsinterval om de 3 jaar

13 Screeningsinterval obv vorige uitslag

14 Indeling van diabetische retinopathie Uitslag fundusscreening Actie R0 geen Geen retinopathie Na eerste screening: herhaal na 2 jaar Na 2x achtereenvolgend R0: herhaal na 3 jaar R1 Milde achtergrondretinopathie Herhaal na 1 jaar gering R2 Pre-proliferatieve retinopathie Verwijs naar oogarts binnen 3 maanden matig R3 Proliferatieve retinopathie Verwijs naar oogarts binnen 4 weken ernstig M0 Geen maculopathie M1 Maculopathie Verwijs naar oogarts binnen 4-6 weken Retinopathie in beide ogen Bij R1 of R2: verwijs naar oogarts binnen 3 maanden Bij R3: verwijs naar oogarts binnen 4 weken

15 Fundusscreening oudere diabeet Bij kwetsbare ouderen zonder retinopathie: bij 80+ met veel co morbiditeit geschatte resterende levensverwachting <5 jr Screening in overleg met patiënt stoppen POH-s/HA meldt pt af bij DCB Niet-kwetsbare ouderen: screening voortzetten

16 Streefwaardes HbA1C 2018 medicamenteuze therapie

17

18 Metformine SR (Glucient) Werkt niet beter Bijwerkingen niet overtuigend minder Glucient SR 5x duurder ( 0.33 ct tov 0,06/dg) Pt moet bij betalen, dosering gelijk, geven bij avondeten Artikel uit 2004: geen verschillen in GI effects. Bij GI klachten overzetten wel effect van 26% naar 12 %. Artikel uit 2017 Lage dosis glucient ( mg) minder bijw dan metformine ( mg) Metformine start low, go slow

19 Stap 3 NPH Insuline blijft eerste keus Alternatief als Hba1C <15 boven streefwaarde BMI < 30 : DPP-4 remmer BMI 30-35: DPP-4 of GLP-1 ra BMI >35: GLP-1 of DPP-4

20 Stap 4 Insuline intensivering Alternatief als Hba1C <15 boven streefwaarde

21

22 DPP-4 positief negatief Geen hypo s < HbA1c verlaging 4,7 tot 9,8 mmol/mol Ook bij verminderde nierfunctie Voorkómen geen HVZ Geen gewichtsverlies Duur 500 per jaar Lange termijn veiligheid? Mogelijk dat dpp-4 risico verhogen op pancreatitis, pancreascarcinoom en hartfalen

23 Reservebank

24 positief SGLT-2 negatief gewichtsverlies 1,8 kg < HbA1c verlaging 7 tot 9 mmol/mol Geen hypo s 23% < Zkhs opnames hartfalen: HR 0,77 45% < Progressie CNI 14% < CVE alleen bij pt met HVZ Syst review Zelniker Lancet 2019 Niet bij verminderde nierfunctie <50-60 Vulvovaginale candidiasis >10% Duur 580 per jaar Lange termijn veiligheid? 2x zoveel amputaties euglykemische ketoacidose

25 De beste papieren

26 Kostenplaatje Prijs voor 3 mnd Per jaar Metformine E 2,60-7 E 30 SU E 1,75-12 E 60 DPP-4 E E 500 SGLT-2 E E 580 GLP-1 E 305 en 414 E 1250 NPH E 75

27 Verpleegkundige aspecten bij GLP1 Programma Indicaties Voor wie geschikt Welke soorten Hoe wordt het voorgeschreven Educatie Starten Vervolg en evaluatie

28 QUIZZZZZ Bij een GLP-1receptorantagonist is maximale daling HBA1c van 15mmol. te verwachten Ja = staan Nee =zitten

29 GLP1 Indicaties DM2, BMI 35, onvoldoende gereguleerd met maximale (verdraagbare) dosering orale antidiabetica DM2, BMI 30, onvoldoende gereguleerd met basaal insuline en metformine (evt met SU derivaat) > 3 mnd Kan samen gegeven worden met metformine en SU derivaten (niet samen met DDP-4 remmer of SGLT-2 remmer Eerste recept met machtiging

30 Vergoeding GLP-1 De vergoeding afhankelijk van BMI en therapie: Patiënten met metformine en een SU-derivaat krijgen GLP1-agonisten alleen vergoed bij een BMI 35 kg Patiënten met insuline krijgen GLP1-agonisten alleen vergoed bij een BMI 30 kg

31 Voor wie geschikt Ernstige gewichtsproblemen. Wanneer de kans op hypo s vanwege werk niet gewenst is bijv. chauffeurs. Spuitangst

32 Mix insuline/glp-1 in het algemeen: Vergelijkbare glucoseregulatie vergeleken met basaal-bolus schema Significante daling in gewicht en aantal hypo s Afname albuminurie en minder achteruitgang nierfunctie in vergelijking met basaal-bolus insuline

33 Contra-indicaties: DM1 Zwangerschap Weinig ervaring bij inflammatoir darmlijden Contra indicatie ernstig nier- en/of hartfalen Cave pancreatitis

34 Werking Stimuleert insulineafgifte en remt Glucagon afgifte, afhankelijk van glucosespiegel.

35

36 Effectiviteit HBA1c daalt 0,8-1,4 % Aanhoudend gewichtsverlies 2-5 kilo ( zeer individueel, kan veel meer zijn ) Stimuleert verzadigingsgevoel en vermindert voedselinname Vertraagt maagontlediging Verbetert serumlipiden Verlaagt de bloeddruk

37 Soorten GLP1

38 Beste Papieren GLP-1: Liraglutide (Victoza) en semaglutide (Ozempic) < HVZ HR 0,87 en HR 0,74 66 mensen 3 jaar lang behandeld 1 geval van cardiovasculaire sterfte, CVA of MI voorkomen. Voor semaglutide zijn dit 45 patiënten gedurende 2 jaar

39 Victoza

40 Mix insulin/glp-1 Insulin degludec/liraglutide (xultophy 1x per dag) Insulin glargine/lixisenatide (suliqua 1x per dag)

41 Insulin degludec/liraglutide

42

43 Voorkeur: Liraglutide, in Bernhoven meeste ervaring mee Liraglutide bewezen Bij combinatie basaal insuline insulatard 1 e keus of insuline glargine 2 e keus. De liraglutide hier los bijgeven. Is goedkoper dan de combinatie insuline degludec-liraglutide

44 Eerste consult : Uitleg DM, ziektebeeld, behandeling. Keuze GLP1, afhankelijk BMI, dagelijks of 1 x per week Educatie afstemmen op preparaat Hypo beleid bespreken indien SU derivaten zijn voorgeschreven en in combinatie met insuline Uitleg bijwerkingen Recept en machtiging

45 Subcutane toediening

46 Stem educatie af op werking en bijwerking LEVER Remming glucoseproductie door de lever 4 HERSENEN Verlaagde energie-inname 2 Verminderd hongergevoel 2 ALVLEESKLIER Stimulering van insulineafgifte 3* Remming van glucagonafgifte 3* MAAG-DARMSTELSEL Vertraagde maagontlediging 4 * Glucose-afhankelijk

47 Uitleg en begeleiding GLP1 therapie Uitleg en begeleiding misselijkheid, verzadigingsgevoel, diarree, buikpijn Gastro-intestinale bijwerkingen zoals misselijkheid 15-50% meestal eerste 2 weken. Aanpassen dieet kleinere porties eten spreiding koolhydraten Leren luisteren naar het lichaam en verzadiging aanvoelen vol is vol; niet blijven eten Coachen leefstijlverandering Bespreek mogelijke verandering in voeding (verwijzing diëtist)

48 Aandachtspunten bij start behandeling GLP1 Gewicht bepalen Zonodig HBA1c Stop TZD Halveer eventueel SU derivaat, afhankelijk van instelling Bloedsuikercontrole niet noodzakelijk bij enkel GLP1 wordt niet vergoed, niet mee starten Naaldjes bestellen en naaldencontainer Recept en machtiging

49 ZN formulier GLP1

50 Startdosering GLP1 Liraglutide gecombineerd met orale antidiabetica Liraglutide 1 dd 0.6 mg en na 1 week ophogen naar 1.2 mg, zn verder ophogen naar 1.8 mg Overweeg dosis verlaging van SU derivaat

51 Combinatiepreparaat Regelen zelfcontrole of controleer deze Bespreken dagcurves Recept en machtiging Vervolgafspraken plannen

52 ZN formulier Combi GLP1 en insuline

53 Startdosering Basaal insuline gecombineerd met liraglutide Basaal insuline gecombineerd met liraglutide Basaal insuline verlagen naar 16 e met daarbij 0.6 mg liraglutide, na 1 week liraglutide ophogen naar 1.2 mg, zn verder ophogen naar 1.8 mg, zn insuline erbij ophogen Xultophy 1 dd 16 e, verder ophogen nav glucose dagcurve SU derivaat staken?

54 GLP1 eenmaal per week Subcutane toediening 1 x per week Buik Bovenbeen Onafhankelijk van maaltijden Op enig moment van de dag Een dosis overgeslagen/vergeten: z.s.m. en binnen 5 dagen alsnog toedienen meer dan 5 dagen geleden -> overslaan en schema hervatten Veranderen injectiedag De tijd tussen injecties bij veranderen schema dient ten minste >72 uur te zijn

55 Dosering Semaglutide 1 x per week Startdosering* 0,25 mg 1x per week Na 4 weken moet de dosering worden verhoogd naar 0,5 mg eenmaal per week Onderhoudsdosering 0,5 mg 1x per week Na ten minste 4 weken kan de dosering worden verhoogd Onderhoudsdosering 1,0 mg 1x per week Indien nodig om de glykemische controle verder te verbeteren Wanneer Ozempic wordt toegevoegd aan een bestaande behandeling met SU of insuline, moet een verlaging van de dosis SU of insuline worden overwogen *geen onderhoudsdosering

56 Telefonisch Consult (en) Na een week dosering verhogen volgens voorschrift Liraglutide 0,6 naar 1,2 mg. Liraglutide zonodig ophogen na 2 weken naar 1,8 mgr Semaglutide volgens voorschrift

57 Vervolg consult(en) Controle 6 weken: gewicht, welbevinden, zn controle spuitplaatsen Controle volgens normale protocol Na 3 maanden controle HBA1c. Besluiten om door te gaan of naar andere therapie

58 Evaluatie Alleen responders door laten gaan, doelen vooraf stellen Proef behandeling van 12 weken Doelen kunnen zijn: 3% gewichtsverlies daling insuline dosis daling HbA1c

59 Nog vragen