Paul van den Broek Huisarts / Kaderarts Diabetes Yvette van Kooten - Diabetesverpleegkundige. Samenvatting. Juni 2013

Transcriptie

1 Paul van den Broek Huisarts / Kaderarts Diabetes Yvette van Kooten - Diabetesverpleegkundige Samenvatting Juni 2013

2 Orale medicatie Metformine 1 e keus (500, 850 en 1000 mg) Gunstig effect op morbiditeit en mortaliteit Gewichtsneutraal SU: gliclazide 30 en 80 mg (Diamicron) Weinig hypo s Veilig bij nierschade Gunstig op microvasculaire complicaties Overige middelen: weinig evidence op lange termijn 2

3 Pas op! Opname in ziekenhuis: Metformine meestal gestopt -> in thuissituatie meestal weer gewenst (Oudere) patiënten met braken of diarree: Metformine/diuretica/ACE tijdelijk stoppen (en insuline geven) -> intensiever controleren 3

4 3 fasen van insulinetherapie 1. Voorbereiding Materialen kiezen Patiënt educatie Oefenen 2. Instelfase Afspraken op praktijk- en patiëntniveau, taken en verantwoordelijkheden, bereikbaarheid, start insulinetherapie 3. Stabiele/controlefase Streefwaarden check, IZP Follow up 4

5 Ultrakortwerkend insuline (UKW) 5

6 Kortwerkend insuline min voor eten spuiten 6

7 Verlengd werkend insuline (MLW) 7

8 Langwerkend insuline (LW) 8

9 Mix met (ultra-)kortwerkend insuline 9

10 NHG standaard 10

11 Start insuline Indien het niet lukt glucosespiegels bij T2DM met orale bloedglucose verlagende middelen afdoende te reguleren Bevestigd met 2 à 3 HbA1c-bepalingen (>53 mmol/mol), afhankelijk van de levensverwachting (> 69 bij beperkte levensverwachting = 5 jr) Toediening van exogeen insuline noodzakelijk 11

12 Veel gebruikte insuline schema s (NHG standaard) 1 x daags MLW insuline = basaal ondersteunende therapie bij orale antidiabetica; 1 maal daags LW insuline (factor 5-10 duurder) bij nachtelijke hypo s 2 x daags mixinsuline/2 x daags MLW insuline MIT Variaties 12

13 Doseerregels langwerkend insuline Starten met 6-10 eenheden: Tot 60 kg: starten met 6E Van 60 t/m 80 kg: starten met 8E Meer dan 80 kg: starten met 10E (= start dosering NHG standaard) NPH-insuline eventueel 2 dd doseren 13

14 Doseerregels langwerkend insuline Meet alle dagen op vaste tijdstippen de bloedglucose (N en VS; bij normaliseren 4- puntscurve 2 x p/1-4 wkn) Doseer insuline op gemiddelde van 3 opeenvolgende dagen Stel elke 3-4e dag insuline dosis bij tot streefwaardes bereikt zijn Ochtendwaarden prefereren onder het motto Een goed begin van de dag is het halve werk 14

15 Doseerregels Mix insuline Ochtendwaarden prefereren Eerst dosis mixinsuline van avondeten aanpassen Elke 3 opeenvolgende dagen wordt insuline dosering aangepast volgens schema 15

16 Doseerregels Mix insuline Doseer mixinsuline op glucosewaarden in de morgen en in de namiddag /voor het avondeten (N en VA) Meet dagelijks in ieder geval op die twee tijdstippen Eenmaal per week een 7-punts dagcurve Omzetten langwerkend insuline naar Mix: 80% van totale insulinedosis en hiervan 2/3 in ochtend en 1/3 in avond geven Start dosis volgens tabel 16

17 Startdosering Mix insuline 17

18 Bijregelen Mix insuline 1 18

19 Doel Multiple Injectie Therapie (MIT) Benaderen van fysiologische insulinesecretie van pancreas bij mensen, waarbij orale medicatie onvoldoende effect heeft of niet gegeven kan worden Indien mogelijk Metformine handhaven SU altijd stoppen Taak diabetesverpleegkundige 19

20 Randvoorwaarden: MIT Ondersteuning door diabetesverpleegkundige en diëtist met aantekening Zelfcontrole en zelfregulatie door patiënt Protocol Bijregelschema en protocol Disregulatie zijn bekend en aanwezig De MIT-cursus van Zorgnetwerk Midden-Brabant gevolgd Op maandag starten met MIT-instelling vanwege optimale ondersteuningsmogelijkheden door dvk. Anders instelling MIT in overleg met internist. 20

21 MIT 21

22 Starten MIT-schema Meet de bloedglucose elke dag voor het spuiten wn zonodig 7- puntsdagcurve (voor en na ontbijt, diner, lunch en voor het slapen) 22

23 Doseerregels MIT Goed nuchter bloedglucose is halve werk Basaal insuline prefereert bij instelling Per 3 dagen wordt insuline aangepast volgens schema 23

24 (M)LW insuline bijregelen MIT: (NPH, Lantus en Levemir) Ophogen: Indien < 20E per dag: 1 tot 2E om de 3 dagen tot nuchter bloedglucose < 7 mmol/l Indien 20-40E per dag: 2 tot 4E om de 3 dagen tot nuchter bloedglucose < 7 mmol/l Indien > 40E per dag: 4E om de 3 dagen of kiezen voor de (ingewikkelde) 100-regel 24

25 (M)LW insuline bijregelen MIT: (NPH, Lantus en Levemir) Verminderen: Dagelijks met 2 tot 4E tot nuchter bloedglucose > 4 mmol/l 25

26 Bijregelen bij MIT met (U)KW insuline Indien < 40E per dag: 1 op 2,5 regel: 1E extra insuline verlaagt de bloedglucosewaarde met 2,5 mmol/l Indien > 40E per dag: 100-regel: Bijv. 1E extra insuline bij een totale dagdosering van 60E leidt tot een bloedglucosedaling van 100 : 60 = 1,7 mmol/l 26

27 Overzetten 1 2 x daags insuline naar MIT volgens NHG NHG: neem 80% van totale insuline hoeveelheid -> 40% langwerkend en 3 maal 20% kortwerkend Voorbeeld: Totaal insuline is 90E en wordt: > Langwerkend: 40% van 72E = 29E * > Kortwerkend: 60% van 72E = 43E * = 3 maal 14E * te verdelen over de 3 maaltijden * Afgerond naar hele eenheden 27

28 Sporten Actiever: minder spuiten of meer eten, vaker controleren, terugkijken naar eerdere episode (activiteit verhoogt gevoeligheid voor insuline tot zeker 2 dagen) Alcoholgebruik: versterkt insuline werking, kans op diepe en lange hypo terwijl bewustzijn minder kan zijn (alcohol kan tot 24 uur na inname hypo s veroorzaken) Vrienden inlichten en instrueren (verschijnselen hypo/hyper, druivensuiker, glucagon) Sterkere doorbloeding huid bij inspanning -> werking insuline sneller -> hypo s 28

29 Vakantie Voorbereiden reis: voldoende insuline, pennen, naalden en controle-strips, educatie/instructie reisgenoten Tijdverschil heenreis overbruggen (dag duurt langer): voeding, kortwerkende insuline, meer spuiten Ander leefritme met invloed op bloedglucose: educatie zelfregulatie Terugreis (dag duurt korter) ook bespreken Veilig vervoer insuline (handbagage in vliegtuig, gekoeld in auto) Bijzondere omstandigheden: uitdroging, diarree, braken Douane: medicatie-paspoort 29

30 Algemene reisadviezen Instructie medereiziger Reserve (wegwerp) insulinepen + bloedglucosemeter en extra teststrips Medisch paspoort + eventueel verklaring Zonodig Glucagon, zeker dextro voor hypo behandeling, eigen voeding voor reisduur Insuline die lang aan hoge temperatuur is blootgesteld ( > 30 gr C retour apotheek), na bevriezen niet meer werkzaam Prik zo nodig extra dagcurves Omrekenen bloedglucose in buitenland: 1mmol /l = 18 mg/dl Invloed klimaat, ander leef- en eetpatroon 30

31 Reizen door tijdzones met 1 dd insuline o Naar het oosten kortere dag Bereken langwerkend insuline per uur, bijv: 36E langwerkende insuline/24 uur = 1,5E per uur Reisdag van 18 uur (maal 1,5E) 27E langwerkende insuline ipv 36E o Naar het westen langere dag Volg tot aan het vertrek het normale schema Bereken op bovenstaande manier de extra benodigde insuline hoeveelheid, spuit dit extra op normale spuitmoment (in Nederland) 31

32 Reizen door tijdzones met 1 dd insuline Volgens Langerhans: Overbrug de reistijd met snelwerkende insuline. Controleer iedere 2 uur en volg regel. Schema na aankomst aanpassen aan lokale tijd. Nadeel: 2 e insuline -> extra educatie, meer kans op fouten Algemeen: insuline schema van thuis continueren op aangepaste tijd en leefstijl in buitenland 32

33 LADA Latent Auto-immune Diabetes of Adulthood: (langzame) vorm van diabetes type 1, die zich vermomt als een type 2 Kort of niet in te stellen op orale medicatie Geen insulineresistentie waardoor kleine insulinebehoefte Anti-GAD (niet altijd) aantoonbaar (=glutamic acid decarboxylase zit in beta cel van pancreas) 3% van T2DM op oudere leeftijd Ook kans op andere endocriene ziektes (schildklier, bijnier) 33