4 x daags insuline. Tips, trics, problemen. 11 april 2013

Transcriptie

1 4 x daags insuline Tips, trics, problemen 11 april 2013

2 Randvoorwaarden insulinetherapie huisarts * Kennis en ervaring in huisartsenpraktijk bij huisarts en POH * Dietist * samenwerking diabetesverpleegkunde (1e of 2e lijn) * samenwerking internist/ervaren huisarts; af * Continuïteit van zorg * Vangnet 24 uursbereikbaarheid

3 Randvoorwaarde * Educatie voldoende mogelijk * Goede 4 punts dagcurve door patiënt * Kennis hypoverschijnselen patient en partner

4 Verwijsindicaties internist * onvoldoende metabole regulatie al dan niet tijdelijk * Onvoldoende ervaring met 1- of meermaal daags schema (of onvoldoende organisatie) * zwangerschap * niet genezend ulcus (voetenteam) * nierinsufficientie (klaring < mmol/m)

5 Doelstellingen insuline therapie Preventie aan diabetes gerelateerde symptomen Goede glykemische instelling Voorkomen acute ontregelingen (hyper- én hypo) Voorkomen microvasculaire complicaties Voorkomen neuropathie / voetproblemen Quality of life let op: type DM, leeftijd patiënt, co-morbiditeit, wensen patiënt: lifestyle - gemak vs. flexibiliteit Streven naar zo fysiologisch mogelijke insuline- en bloedglucose profielen

6 Therapieschema s NHG Combinatie tabletten met NPH insuline vd nacht (gluconeogenese) start 8 E; per 2-4 dagen dosis ophogen a.h.v. nuchtere glucose als > 40 E over op 2 x daags insuline, tabletten stop behalve metformin Twee x NPH of 2 x mix, afhankelijk van de postprandiale glucose (66% s morgens) ophogen o.g.v. avond- resp nuchtere glucose 4 x daags schema 3x kort, 1x lang; maatwerk

7 24-h plasma glucose en insuline profielen bij gezonde mensen n=12; mean (95%CI) Owens DR, et al. Lancet 2001;358:739-46

8 Pomp hoort in 2 e lijn

9 Verschillende soorten insuline snelwerkend insulineanalogen (maaltijdinsuline) humalog, novorapid, apidra kortwerkende humane insuline (maaltijdinsuline) actrapid, humuline regular,insuman rapid middellangwerkende insuline (basale insuline) insulatard, humuline nph, insuman basal langwerkende insulineanalogen (basale insuline) lantus, levemir gemengde insuline (maaltijd en basale insuline) Mixtard, Humuline 30/70 20/80 Novomix 30 en 50, humalog mig 25 en 50

10 Denk in profielen insuline

11 Absorptie insuline wordt bepaald door: eigenschappen insuline preparaat soort insuline (NB mengsels) vertragingsprincipe toegediend volume subcutane bloeddoorstroming injectieplaats: buik, bovenbeen, arm (lipodystrofie!) injectietechniek / naaldlengte temperatuur (warm bad!), massage, sport NB: toediening: s.c., i.m., i.v. grote variatie opname 25% intra-individueel 50% inter-individueel

12 Voordeel analoga Kortwerkende: benaderen fysiologische insuline profielen flexibiliteit (lifestyle) spuiten bij het eten metabole controle: minstens vergelijkbaar minder hypoglycaemieën Langwerkende: recent geïntroduceerd in NL (2003/2004) benaderen fysiologische insuline profielen stabielere kinetiek metabole controle: veelbelovend minder hypoglycaemieën

13 Nadelen analoge insulines Veel duurder!

14 NPH glargine

15 Insuline behandelschema s meer dan 1 dd Tweemaal daags menginsuline of middellangwerkende insuline (type 2 DM, honeymoon) Basaal plus ; eenmaal langwerkende insuline en kortwerkende bij sommige maaltijden Driemaal daags kortwerkende (analoog) insuline preprandiaal en middellangwerkend voor de nacht, evt twee maal daags middellangwerkend Driemaal daags kortwerkende (analoog) insuline preprandiaal en langwerkend analoog i.p.v. NPH ( échte basale insuline; thans steeds meer de standaard)

16 Bijzondere insuline schema s Combinatie van kort- en middellangwerkend s morgens, kortwerkend (analoog) voor avondeten en middellangwerkend voor de nacht (M-A-I; M-N-I; kids) Kortwerkende insuline of analoog via continue subcutane insuline infusie (CSII; pompje ) Driemaal daags kortwerkende insuline preprandiaal en CSII voor de nacht (minder hypoglycaemieën) Kortwerkende insuline via implanteerbare pomp (IIP)

17 Wanneer geen flex schema Cognitieve stoornissen Soms bij psychiatrische patienten Alcoholisten wel tenzij niet goed eten Teveel hulp thuiszorg nodig Hoogbejaarden hba1c hoeft niet zo strak; tenzij hypo s/hypers of heel vitaal en wisselende voeding/activiteiten

18 ZELFCONTROLE OLVG 4-PUNTSCURVE: NUCHTER EN 1,5 UUR VOOR OF NA ELKE MAALTIJD 7-PUNTSCURVE: VOOR/NA ELKE MAALTIJD EN VOOR DE NACHT TYPE 1 BIJ INSTELLING OP INSULINE; ook bij start flex schema dm 2 DAGELIJKS 3 PREPRANDIALE WAARDEN, EENS PER WEEK POSTPRANDIAAL TYPE 2 MET 1-OF 2 MAAL DAAGS INSULINE 2 MAAL PER WEEK 4-PUNTSCURVE Langerhans preprandiaal MEDICATIE (BV PREDNISON) IN OVERLEG,VOORAL MIDDAG AVOND VERDENKING HYPO S CURVES IN OVERLEG, BV ZELFCONTROLE BIJ ONWEL VOELEN (ERNSTIGE) ONTREGELING, SPORT, VERANDERINGEN 7-PUNTSCURVE Postprandiaal bij start flex schema naast preprandiale waardes; bij te hoog hba1c zeker ook postprandiale waardes doen Later afh instelling 3x per week curve, keuze voor pre- of postprandiaal iom patiente Preprandiale curves kunnen goed bij mensen die goed kh insuline ratio kennen!

19 Richtlijn starten mix insuline schema DM 2 (DM 1) Instructie zelfcontrole, zelfregulatie, insuline injectietechniek Inventarisatie dieet / lifestyle (correctie/advies) Start dosering 0.4 U/kg (0.2 U/kg DM 1) Verdeling: 2/3 s morgens 1/3 s avonds Bijv. 60 kg 0.4 x 60 = 24 E dwz 16 E s morgens en 8 E s avonds Dosis aanpassen à 3 dagen

20 Richtlijn starten basaal-bolus schema DM1 Instructie zelfcontrole, zelfregulatie, insuline injectietechniek Inventarisatie dieet / lifestyle (correctie/advies) Start dosering U/kg Verdeling: 1/2 als (middel)langwerkende 1/2 verdelen over maaltijden Bijv. 60 kg 0.4 x 60 = 24 E dwz 12E NPH voor de nacht en 12E te verdelen over 3 maaltijden bv Dosis aanpassen à 3 dagen, curves bekijken

21 Richtlijn overzetten insuline van 2x-daags naar 4x-daags (bv. 2 dd. Novomix naar 3 dd. kortwerkend (analoog) en 1 dd. NPH-insuline Totaal aantal eenheden insuline per 24 h: hiervan 1/3 als basaal (d.w.z. NPH-insuline) de overige 2/3 als maaltijd insuline (verdeling afhankelijk van timing/samenstelling (hoofd)maaltijd) bv. 2 d.d. novomix 30: E wordt dan 1/3 x 54 = 18 E NPH-insuline en 36 E te verdelen voor maaltijd bv E (indien avondmaaltijd = hoofdmaaltijd) NB altijd vragen naar omvang/samenstelling/timing maaltijden, individuele situatie werk, hobbies, sport etc.

22 Richtlijn aanpassen dosis bij instellen basaal-bolusschema - I Als bloedglucose nuchter 7-10 mmol/l: +2E LW à 3 dgn >10 mmol/l: +4E LW à 3 dgn <4 mmol/l: -4E LW Nachtelijke hypo: -4E LW Als bloedglucose voor maaltijd: <4 mmol/l: -2-4E KW insuline /20g KH 7-10 mmol/l: +1-2E KW insuline >10 mmol/l: +2-4E KW insuline >15 mmol/l: +4-6E KW insulin >20 mmol/l: +6-8E KW insuline

23 Richtlijn aanpassen dosis bij instellen basaal-bolusschema - I Als bloedglucose na maaltijd: <4 mmol/l: -2-4E KW insuline /20g KH/eten! 7-10 mmol/l: goed >10 mmol/l: +1-2E KW insuline >15 mmol/l: +2-4E KW insulin >20 mmol/l: +4-6E KW insuline

24 Richtlijn aanpassen dosis bij instellen basaal-bolusschema - II Als bloedglucose voor het slapen gaan: <4 mmol/l: 20 gr KH, eten 4-6 mmol/l: 7-15 gr KH extra 6-8 mmol/l: 7 gr KH in langw. vorm >10 mmol/l: VA: +1-2 KW insuline >15 mmol/l: VA: +2-4E KW insulin >20 mmol/l: VA: +4-8E KW insuline

25 Bijspuitschema OLVG Bijspuitschema s Voorbeeld van een bijspuitschema zoals een zaalarts dit kan afspreken: bloedglucose eenheden Novorapid mmol/l mmol/l mmol/l 6 boven 20 mmol/l arts bellen

26 Beleid OLVG bijspuiten -bij voorkeur niet meer dan 10 EH bijspuiten, liever kleinere hoeveelheden en frequentere controle (bijvoorbeeld na een uur weer bloedglucose meten, dan overleggen) van het effect daarvan op de bloedglucose. -daarnaast altijd kritisch blijven kijken naar aanpassing van de bestaande dosis insuline, dus dagelijks doseringen Novomix, Levemir, Lantus en preprandiale kortwerkende insuline bijstellen als er regelmatig wordt bijgespoten.

27 Casuistiek Deels gemaakt door Isabelle Egter en Agnes Hellmich

28 Insuline therapie uitbreiden In het algemeen wachten we te lang met starten/uitbreiden insuline En doseren niet hoog genoeg durven doseren Denk ook aan dietiste koolhydraat verdeling over de dag kan leidend zijn in keuze insulinetherapie Idem denk aan lichamelijke activiteit over dag/week

29 Casus : winst flexibel schema Negroide man 40 jaar DM 2 Novomix 2 dd (E?) en metformine BMI 27, Hba1c 8 % Constant eetpatroon KH verdeling? Tuinier bij gemeente Glucoses 3-18, geen peil op te trekken WAT DOE JE?

30 Casus : winst flexibel schema Eerste stap : curves maken zowel pre als postprandiaal Tweede stap : wanneer hypo s en waarom werk/inspanning, sport, alcohol Bijv werkschema en weekend schema Hoge suikers reactie op hypo? Hypo s eruit proberen te krijgen Koolhydraatverdeling, tussendoortjes

31 Casus : winst flexibel schema Flexibel schema kan helpen Pieken opvangen na eten Langwerkende op verschillende tijden mogelijk Voorwaarde is wel dat patient ook echt varieert Of bij mega doses 2 dd

32 Basaal plus concept

33 Als 1 dd langwerkend insuline faalt Basaal Plus Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline s avonds of 10 E langwerkend basale insuline s ochtends of s avonds meest effectief Indien hypo s dan dosering verlagen Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/l Continueer insulinebehandeling Controleer HbA1c elke 3 maanden JA HbA1c <7% na 2-3 maanden? NEE Als de nuchtere BG binnen het titratiedoel ligt, controleer BG voor lunch, diner en slapen gaan. BG voor lunch te hoog: + snelwerkend insuline bij ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d) BG voor diner te hoog: + snelwerkend insuline bij lunch (start ± 4E en + 2E / 3d) BG voor slapen te hoog: + snelwerkend insuline bij diner (start ± 4E en + 2E / 3d) Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29: bg = bloedglucose

34 Voorbeeldschema Basaal PLUS regime 3 Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen 2 Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij ontbijt toe Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij lunch toe Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij diner toe Voor lunch te hoog Voor diner te hoog Voor slapen te hoog Ontbijt Lunch Diner Basale insuline 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Op basis van ADA/EASD behandelrichtlijnen. Nathan et al. Diabetes Care 2008; 31:1-11

35 Pitfalls bij insuline therapie Niet mengen mix insulines Verkeerde metingen (te snel na eten) of in mg Spuitinfiltraten Verlopen insuline (koffer, vliegtuig) Verkeerde insuline Doseerfouten Niet durven door doseren Langwerkende op verschillende tijden Geen rekening houden met koolhydraatverdeling (marokkanen, snoepers) Sport/werk gerelateerde hypo s

36 Onregelmatige diensten Casus Agnes Dhr W. 1 week nachtdienst, 1 week avonddienst, 1 week dagdienst in drukkerij met machines Medicatie 40 E levemir (tijd?), zn novorapid maar doet hij bijna nooit Overig : Thiazide, metformine 2 x 850 (max verdragen) simva 40 BMI 31; Hba1c?

37 Dhr W. Curves Curves nu vm va vs Odienst Adienst Ndienst

38 Kan het beter? Dhr W

39 Dhr W Kan het beter? Ja, avonddienst meer levemir, als voor nacht spuit Meten na maaltijden

40 Onregelmatige diensten Werkdag en weekend dag schema s maken Denk aan hypo s op het werk bij zware lichamelijk arbeid Kortwerkende inzetten, flexibeler schema s Eetpatroon

41 Onregelmatige diensten 1 dd insuline : kies tijdstip dat patient altijd wakker is; bijv 6-8 uur s morgens Liefst echt langwerkende (24 uurs) Aanpassen ogv nuchtere waarde 2 dd mix is lastiger, wel te doen (doseringen aanpassen)

42 Onregelmatige diensten Flex schema makkelijker, vaste tijd langwerkende; kortwerkende bij de maaltijden, zn extra kortwerkende als hoog Evt pomp

43 Zwakbegaafde jongen met zwaar werk Vaak hypo s overdag Weekend hoger Nuchter meestal goed Invloed stress

44 Schema Standaard lantus 1 dd avond 4 dd glucose meten voor maaltijd; Novorapid Als glucose <4 eerst eten dan 4 E Als glucose E We 8 E Als glucose E We 10 E Als glucose E We 12 E Als glucose > E We 14 E Als glucose > 16 4 E bijspuiten

45 Ontregelingen Hyperglycemie : Bekende symptomen zoals dorst, veel plassen, afvallen, moeheid Kunnen ontbreken! Acute situatie soms alleen verwardheid Waardoor ontstaat hyperglycemie : Fouten met insuline, tabletten Bijkomende ziekte, zoals urineweginfectie, pneumonie, infarct, griep Stress Medicatie prednison! De novo diabetes

46 Melanie Ontregelingen