De inwendige pomp. Pomp ja of nee? Intraperitoneale insuline-pomp. Langerhans Cursus Utrecht, dec Insuline pompen: CSII Start en aanpassing

Transcriptie

1 Langerhans Cursus Utrecht, dec 2012 Insuline pompen: CSII Start en aanpassing M.H.J. Dekkers, Elkerliek, Helmond & Deurne Jan Evert Heeg, internist, Isala Klinieken, Zwolle Intraperitoneale insuline-pomp Inwendige pomptherapie: bij s.c. niet en alleen i.v. te regelen patienten 1. Verbetert HbA 1c 2. Geen hypo toename 3. Verbetert KvL 4. Patiënt is tevreden Iedereen wil de inwendige pomp behouden De inwendige pomp Uitwendig wel te zien.. De inwendige pomp De 1e patiënte Vrouw, geboren DM type x opname woonachtig in ziekenhuis 1982 : Afwisselend IV en IP insuline 1983: IP pomp, kon weer leven! 2003: overleden Pomp ja of nee? Uitwendige s.c. insuline pomp Indicaties: Geen goede diabetesregulatie (HbA1c >8%). Regelmatig onaanvaardbare schommelingen. Dawn -fenomeen. Ernstige neuropathie. Zwangerschap(swens). Hypo-unawareness. Onoverkomelijke spuitangst. Allergie (bijv. langwerkende insuline). Bijzondere omstandigheden (bijv. wisselende diensten) 1

2 Voorwaarden patiënt Patiënt dient in staat te zijn om: Pomp met voldoende begrip te gebruiken. Benodigde vaardigheden te ontwikkelen. KH te kunnen schatten Flexibel te kunnen doseren Voorkeur volledige zelfredzaamheid van de patiënt. Psychiatrische stoornis is contraindicatie (depressie, psychose, anorexia nervosa) Voorwaarden diabetesteam Goede organisatie Richtlijn/protocol/uniforme aanpak 24-uurs bereikbaarheid Kennis up-to-date Praktisch Aanbieders van insulinepompen in Nederland Algemene informatie Gevaar snellere keto-acidose! Foldermateriaal Voorbereidingstraject bespreken Pompen laten zien 2 Naalden inbrengen Vervolg. Accu-Chek Medtronic Mirjam Dekkers Elkerliek 10 Aanbieders (2) Patch ( plak ) pompen Farmadomo (DANA) Boeren Medical (ADI) Omnipod (Ypsomed) SOLO (Accu-Chek) Mirjam Dekkers Elkerliek Mirjam Dekkers Elkerliek 12 2

3 Vergelijking Infusiesets en catheters Sure-T Tenderlink Flexlink Paradigm Quickset MIO Mirjam Dekkers Elkerliek Mirjam Dekkers Elkerliek 14 Draagmogelijkheden Wat dient een patiënt zelf te kunnen? Bolus toedienen* Pomp stoppen of afkoppelen Verwisselen van een batterij* (Vullen van en) vervangen insulinepatroon* Vervangen infusieset* Opstarten pomp Aanpassen van de basaalstand? Bolussen geven Bolussen berekenen Mirjam Dekkers Elkerliek 15 Startdosering Startdosering pomp Speel-op-veilig -regel: Indien TDI oud 40E, TDI nieuw -10% Indien TDI oud > 40E, TDI nieuw -20% De TDI nieuw wordt 50/50 verdeeld over basaal en bolus NB: later vaak 60/40 of 70/30 3

4 Bepalen basaal 2 periodes in eerste instantie: s Nachts (22-7 uur) Overdag (7-22 uur) Overdag is insulinebehoefte het hoogst, dus: Overdag: 0,5 x 1,2 x TDI nieuw / 24 s Nachts: 0,5 x 0,7 x TDI nieuw / 24 Bepalen basaal Een voorbeeld: Patiënt heeft volgende 4dd insuline schema: TDI (nieuw): 60E 20% = 48E Startstand basaal: Overdag: 0,5 x 1,2 x (48) / 24 = 1,2 E/uur s Nachts: 0,5 x 0,7 x (48) / 24 = 0,7 E/uur Bepalen bolus Begrippen: De basisbolus: de bolus voor 7-10 De flexbolus: de overige 2 4 mmol/l 4 7 mmol/l 7 10 mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l Bepalen bolus Regels: In principe 3 hoofdmaaltijden, dus 3 bolussen; dus helft van TDI / 3 = basisbolus Berekende basisbolus mag nooit hoger zijn dan de insuline dosis met injectie Bepalen bolus Het voorbeeld: Patiënt met 4dd insuline schema: Basisbolus = (60 20% / 2) / 3 = 8E Bepalen flexbolus E (basisbolus) ΔE < 5 0, , ,5 >15 2,0 4

5 Bepalen flexbolus Bij het voorbeeld is de basisbolus 8E: Flexbolus: 2 4 mmol/l 6 E 4 7 mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l 11,5 Flexibel insuline doseren KH ratio (gram KH/ 1E ins) 500 : TDD Hoeveel gram KH per E insuline voor maaltijdbolussen Correctie factor (gevoeligheid) 100 : TDD Hoeveel mmol/l de glucose zakt per E insuline bijbolussen Maaltijd-bolussen met de boluscalculator (Wizzard) berekenen met KH-ratio (NB: maakt KH rekenen nodig) Per dagdeel de KH-ratio zonodig aanpassen Bolus verdwijnt met 25 tot 20% per uur. Basaal- en bolusschema Simpeler opstartschema: Basaal: Neem 80% van de gebruikte langwerkende insuline /24 Bijv: 30E Lantus wordt 30 x 0,8 = 24 E basaal/ 24 = 1,0 E/uur en dan x 1,2 = 1,2 E/uur overdag en x 0,7 = 0,7 E/uur nacht Maaltijd-bolussen: Neem 50% van wat patient had Bijv: was E, wordt E als bolussen Aanpassen schema NB: Wijziging basaal pas na ca 1-2 uur effect!! Basale standen aanpassen +/- met ca 10% Laagste: 0,05 E/uur, hoogste 35 E/uur Voor eten <4,0: basale stand ervoor verlagen Indien na eten ook <4,0 verlaag ook de bolus Indien na eten >4,0: bolus zo laten Aanpassen schema Aanpassen schema Voor eten >7,0: basale stand ervoor ophogen: Indien na eten <5,0 verlaag de bolus Indien na eten >5,0: bolus zo laten Nuchter >7,0, meet dan s nachts om 3 uur: Indien >7,0 dan hele nachtblok ophogen Indien <7,0 dan basaal alleen van 3 7 uur ophogen Indien na eten >9,0 en voor eten <7,0: verhoog de bolus Indien na eten <4,0 en voor eten >4,0: verlaag de bolus Bolus omlaag of omhoog met zelfde stappenschema Laagste bolus 0,1 E, hoogste bolus 25 E 5

6 Aanpassen schema Tijdelijk van de pomp af (zwemmen, sport, sex): 1-2 uur afkoppelen kan 2-4 uur, dan vooraf bolus 1,5 2 x gemiste dosis (bij sporten die bolus evt verminderen) >4 uur, dan s.c. injecties: kortwerkend bij maaltijden en/of langwerkend insuline voor de nacht bij kinderen soms alleen de pomp s nachts aan! Fouten bij pompgebruik Geen kennis KH tellen en/of bolus variëren: dietiste! Pomp vaak op automatische piloot gebruikt Bolust vaak niet (!), op verkeerde tijden Bolust te weinig (minder dan volgens schema) Geen gebruik van andere bolusprofielen Naald te weinig vervangen Past basaalstanden niet aan, geen reductiestanden Veel te veel blokjes (>>5) in de basale stand Evt ter controle pomp uitlezen!! Bijzondere situaties Ziekte: elke 2 4 uur glucose meten Bij niet eten bolussen overslaan, wel bijbolussen Pomp basaal alleen z.n. bijstellen evt tijdelijk met reductiestanden of juist verhoging, bijv bij koorts of na steroiden! Werk: reductiestanden Sport: afkoppelen, reductiestanden Strand: afkoppelen (niet te lang, evt bijbolussen) Sex: afkoppelen (hervatten niet vergeten!) Casus Emmy Diagnostische CGMS 2011 Vrouw, 60 jaar, gescheiden, DM type 1 Uitermate sportief (spinning, wandelen) CSII vanaf 2008 HbA1c tussen de mmol/mol Diagnostische meting liet hypo s zien Continu gebruik boluscalculator Wil geen RT-CGM Basaal-Bolus: 36-64% Wat doe je? TDI: 27 E 6

7 ½ jaar later 0,25 0,5 0,6 0,25 HbA1c 52, ze voelt zich uitstekend. Mevr. vindt hypo s wel meevallen, meestal verklaarbaar Heeft thuis pomp upload gedaan Na bespreking met dietist: Ratio ontbijt en avond 12 (i.p.v. 14) Basaal 7.00 uur 0,4 (i.p.v. 0,5) Basaal u ook omlaag naar 0,25 E/h CHECK: Gedrag (voeding, handelingen zoals glucosemetingen, naaldwissel, gebruik diverse pompfuncties) Hypo/hyper Oorzaken Acties Follow-up Patiënt gedrag Probleemanalyse Positieve zaken Aantal BG metingen Gebruik BW Systeemwissel Verbeterpunten Overridden bolussen Overview 1 Overview 2 7

8 Overview 3 Probleemanalyse Positieve zaken Aantal BG metingen Gebruik BW Systeemwissel Verbeterpunten Overridden bolussen Bolus vergeten Basaal te hoog: hypo s Hypo / Hyper 15 hypo s < 3,5 mmol in 2 weken! 3-4 incidentele hypers overdag Paar keer te hoog VS Lage dag sportactie Probleemanalyse Apparaatinstellingen Positieve zaken Aantal BG metingen Gebruik BW Systeemwissel Verbeterpunten Overridden bolussen Bolus vergeten Basaal te hoog: hypo s Hypo / Hyper 15 hypo s < 3,5 mmol in 2 weken! 3-4 incidentele hypers overdag Paar keer te hoog VS Oorzaken Acties bij activiteiten niet altijd goed Te hoge basaal ochtend en middag (en nacht?) 2x hyper t.g.v. naaldwissel te laat en vergeten bolus 9:00 of 7:00? 0,35 0,15 ADVIES / ACTIES: *Basaal aanpassen *Uitlezen over 3 weken (follow-up) 8

9 Na 3 weken Iets stabieler, minder (diepe) hypo s 9