Diabetes les DDH. 18 Maart 2016 Sijda Groen/ Elvia Carbin Senior diabetesverpleegkundige

Transcriptie

1 Diabetes les DDH 18 Maart 2016 Sijda Groen/ Elvia Carbin Senior diabetesverpleegkundige

2 Inhoud Patïenten casus Korte samenvatting: Wat is diabetes type 1, type 2. Ontstaan Steroïd geïnduceerde DM (iatrogene oorzaak) en insulinetherapie Aanvragen diabetes hulpmiddelen /zelfcontrole Diabetes therapie bij het gebruik van corticosteroïden Aandachtspunten bij injecteren van insuline Insuline aanpassen met behulp van curven rekeninghoudend met supressie hypofyse bijnier as Laatste levensfase bij diabetes en insulinetherapie/orale bloedglucoseverlagende medicatie

3 Casus Patient: Dhr vd H Leeftijd: 38 Diagnose: Severe aplastic anemy Behandeling na 2x ATG in verleden nu allogene stamceltransplantatie middels cordblood, voorafgegaan door een kuur cyclofosfamide, fludarabine en totale lichaamsbestraling. ADL: zelfstandig In verleden (2013 tot op heden) immuunsuppressie gebruikt voor behandeling Aplastische anemie, waardoor diabetes mellitus is ontstaan. Thuis waren bloedsuikers gereguleerd door 1xdd metformine 500mg. Huisarts wilde deze gaan stoppen.

4 Vervolg casus Bloedsuikers bleven gereguleerd tot aan start TPV via centrale lijn. Bloedsuikers verhoogden, maar bleven onder 15. Vervolgens kreeg dhr huiduitslag dat geduid werd als vroege graft versus host desease waarvoor prednsion iv werd gestart 1xdd 80mg. Vanaf dat moment verhoogden de glucoses sterk, tussen 15-25, mmol/l

5 Diabetes Huidige situatie Steroïde geïndiceerde diabetes vergelijkbaar met type 2? FILM

6 Film over Wat is diabetes?

7 3 Oorzaken van hoge cortisolproductie: Centrale oorzaak; overmatige productie van ACTH, Perifeer: overproductie van cortisol in de bijnieren Iatrogeen: bijwerking van cortisolmedicatie of vergelijkbare middelen zoals: prednison/dexamethason Bij DM vaak iatrogene oorzaak (niet te verklaren)

8 Aanvragen diabetes hulpmiddelen /zelfcontrole Firma Mediq: alle pa-ënten aangesloten bij zorgverzekeraar: Zilveren Kruis Achmea Keuze bloedglucosemeter bij Mediq: Contour TS (Bayer); Accuchek Performa (Roche) Firma Bosman: Overige zorgverzekeraars Contour TS (Bayer); Accuchek Performa (Roche)

9 6 tot 25% van de mensen die cortioïden gebruiken krijgen diabetes. Bij bestaande diabetes kan de insulinebehoefte met 50% of meer toenemen, en bij insulineafhankelijke diabetes, (ultra)kortwerkende insuline met 100%

10 Verschillen in glucocorticoïden Prednison= 3,5 4 maal sterker dan hydrocortison Dexamethason= 30 maal sterker dan hydrocortison Intra-articulaire injectie kan ontregeling geven. Effect kan 3-10 dagen aanhouden Inhalatie steroïden zelfs bij hoge doseringen(>2000 microgram) weinig effect

11 Sterke lokaal toegediende corticoïden in de dermatologie geven wel bijwerkingen,soms al na 3-4 dagen onderdrukking van de HPA-as (Hypothalamus/hypofyse/bijnier-as) De duur v.d hyperglykemie bij corticosteroïdgebruik is gerelateerd aan de eigenschappen v.h gebruikte medicament

12

13 Dexamethason Werkt ongeveer uur (0,75mg) Onderdrukking van de HPA-as al na dagen bij suprafysiologische doseringen Ernst onderdrukking is evenredig met de dosis (verschil op de glucosestofwisseling bij prednisongebruik/ dexamethason)

14 Dexamethason Onderdrukking HPA-as Suppressie van eigen cortisolaanmaak tussen 4 en 10 uur in de morgen Kans op hypoglykemie door ineffectieve gluconeogenese Kans op hyperglykemie post-prandiaal met name in de middag.

15 Richtlijnen bij steroïd geindiceerde dm Glucose>11 mmol=insulinetherapie Maken van curven / aanpassingen van de insuline op basis van de dagcurven de dag ervoor. Splitsen van de prednison Toepassen van de regel (geef dit op schrift) Voorzichtig triteren met name de LW insuline i.v.m suppressie HPA-as

16 Acute complicatie Hyperglycemie Type 1, Acute situatie, uren Type 2, jaren Langzamer ontstaans geschiedenis Chronische ontstekingsschade aan celwanden in arteries en venen Oorzaken: Verkeerde voeding Te weinig insuline Weinig fysieke inspanning. Alcoholgebruik. stress (verlagend / verhogend). Verkeerde injectietechniek (i.m

17 Acute complicatie Hypoglycemie Bloedglucose < 3.9mmol/l Oorzaken: Verkeerd voedingspatroon. Teveel insuline geïnjecteerd. Overmatige fysieke inspanning. Alcoholgebruik. Bij stress (zowel bloedglucose als ). Verkeerde injectietechniek (i.m.) Gewichtsverlies Bij enkele late complicaties

18 Diabetesbehandeling Voeding, leefstijl aanpassen Metformine, en of S.U. Insulines: Ultra(snel)werkende insulines Humalog/NovoRapid/Apidra Insuman regular (voorheen actrapid) Mixen: Novomix 30/Humalogmix Lang(middellang)werkende insulines: Insulatard/Lantus/Levemir/

19 Insuline Kortwerkend (humaan) Ultrakortwerkend (analoog) Middellangwerkend (humaan) Langwerkend (analoog) Mix-insuline (humaan/analoog)

20 Adviezen bij pengebruik Troebele insuline mengen voor injectie. Insuline voor injectie op kamertemperatuur. Voor iedere injectie 2 E ontluchten. loodrecht techniek toepassen Leren subcutaan injecteren voorkom haematomen; naaldlengte 4 of 5 mm Naald na injectie verwijderen. Insuline in pen één maand houdbaar na eerste keer gebruik. Voorkomen fouten (pen bij controle meenemen) Patiënt ontvangt altijd reservepen bij klachten van misselijkheid: insuline na de maaltijd zelfregulatieschema : uitsluitend ultrasnelwerkende insuline

21 Meest gebruikte naaldlengte en Injectie techniek 4 mm insuline naalden 5 mm insuline naalden 6 mm insuline naalden

22 Spuitplaatsen of Lipo- hypertrofie

23 Voorlichten van de padënt: waarschuwen bij gebruik voor cor-costeroiden voor ontstaan dm noodzaak insulinegebruik Dagcurven maken Op geleide van de bloedglucose de insuline met 10-20% verlagen Na stoppen van de dexamethason niet meteen stoppen met insuline, t ½: 36 uur; prednison t ½ :16-20 uur Na langdurig gebruik van de glucocor-coïden kan de HPA- as nog lange -jd geremd zijn

24 Zelfcontrole aanleren Reden waarom glucose meten? Wat meten we? Hoe meten we? Beïnvloede factoren?

25

26 Snelle stijging / daling Bij een snelle daling (>3mmol/L / uur) Bij een snelle stijging (>3mmol/L / uur) Pompstand 0,5 Pomp uit Pompstand 0 of 0,5 Pompstand naar 1,0 Pompstand 1,0 Pompstand naar 0,5 Pompstand 1,0 Pompstand naar 1,5 Pompstand 1,5 of 2.0 Pompstand naar 1,0 Pompstand 1,5 Pompstand naar 2,0 Pompstand > 2,0 Pomp stand halveren Pompstand 2,0 Pompstand + 2EH/uur

27 DM en de laatste levensfase Palliatief (symptomatisch beleid) (pré) terminale fase Vragen mbt : Medicatie, dieet, leefregels DM

28 Beleid laatste levensfase Weinig /geen evidencebased richtlijnen Beleid wordt bepaald door ervaring van de arts. Behandelplan afhankelijk van het type DM

29 Behandelbeslissingen tijdens de laatste levensfase Eigen behandelplan rekening houdend : - wensen van de patiënt en/of familie, en de visie van de behandelaar

30 Terminale fase Stop of halveer behandeling orale dm medicatie/ insuline bij DM2 Individueel behandelplan DM1 Alleen LW insuline in lage dosis ½ tot 2/3 v.d gebruikelijke dosis? Wens van de patiënt, familie

31 Levensverwachting enkele dagen Patiënt bij bewustzijn: Bloedglucosewaarde>20 mmol: bijregelen met kortwerkende insuline Patiënt niet bij bewustzijn: orale dm en insuline stopzetten/bespreken met de familie, geen glucosecontroles

32