Dilemma s bij insulinetherapie. Insulinetherapie in de eerste lijn

Transcriptie

1 Dilemma s bij insulinetherapie 1

2 Waar gaat het over? LADA Hypoglycemia unawareness Onregelmatige diensten Discrepantie glucose-hba1c Morbide obesitas Etc. etc. 2

3 Maar eerst.. Profielen ophalen insulinetherapie Want denken in profielen is essentieel! 3

4 Kortwerkend humane insuline Actrapid Humuline regular Insuman Rapid 4 4

5 Nu de praktijk Afkortingen: VS = voor het slapen O = ontbijt L = lunch A = avondmaaltijd Correctie insuline: hyperglycemische ontregelingen, reizen door tijdzones, bijspuiten (extra koolhydraten) 5

6 De praktijk Kortwerkende humane insuline: 30 min. voor de maaltijden tussendoortje spuitplaats: voorkeur buik weten wat je eet weten hoe laat je eet evt. correctie insuline (geen voorkeur) 6

7 Middellangwerkende insuline (NPH) Humuline NPH Insulatard Insuman Basal 7 7

8 De praktijk Humane middellangwerkende insuline: NIET maaltijd gebonden Vaste spuittijd (in de avond / VS) Spuittijd max. 1 uur verschuiven Spuitplaats: voorkeur been of bil Cave nachtelijke hypo GEEN correctie insuline 8

9 Humane Mix-insuline Humuline NPH 30/70 Insuman Comb 15, 25 of 50 Mixtard (is uit de handel) 9

10 De praktijk Humane mix-insuline: 30 min voor de maaltijden (O + A) cave tussendoortje spuitplaats: voorkeur O buik en A benen weten wat je eet weten hoe laat je eet spuittijd max. 1 uur verschuiven GEEN correctie insuline 10

11 Snelwerkende insuline analoog Novorapid (aspart) Humalog (lispro) Apidra (glusiline) 11 11

12 De praktijk Snelwerkende insuline-analoog direct voor / tijdens / na de maaltijden geen verplicht tussendoortje spuitplaats: voorkeur buik flexibel (EH aanpassen aan KH) niet eten = niet spuiten correctie insuline (voorkeur) 12

13 Langwerkend insuline-analoog Glargine (Lantus) Zure oplossing 13 13

14 Langwerkend insuline-analoog HSA HSA HSA Detemir (Levemir) HSA HSA HSA HSA HSA 14 14

15 De praktijk Langwerkende insuline-analoog: NIET maaltijd gebonden vaste spuittijd - spuittijd max 1 uur verschuiven spuitplaats: geen echte voorkeur GEEN correctie insuline 15

16 Snelwerkende/analoge mix Novomix (aspart30/aspart protamine)* Novomix ook in 50/50 en 70/30 Humalogmix (lispro25/lispro protamine) 16

17 De praktijk Analoge (snelwerkende) mix-insuline: direct voor / tijdens / na de maaltijden (O + A en zo nodig bij L) geen verplicht tussendoortje spuitplaats: voorkeur O buik en A benen weten wat je eet spuittijd max 1 uur verschuiven GEEN correctie insuline 17

18 Casus 1. Pat:Mevr.lft:67jr. BMI: 33 Duur DM(type2) 15 jr. Nierfunctie:normaal HbA1c: 9.0 Oraal blds verlagende med:3d1000mg metformine. Overige med: onbekend Insuline: analoge mix30: e 18

19 Vervolg 1. Patiënt staat sinds 3 jr. onder controle van internist/dvk. Ze wil in de 1 e lijn onder controle. N No VM NM VA NA VS O M A S e 42 e e 42 e 19

20 Vragen 1. Welke stappen neemt u ten aanzien van de matige regeling? 20

21 Antwoord 1. Sprake van infiltraat, insuline e, langzaam weer opgehoogd, HbA1c 7.0. Ontbijt verschoven. N No VM NM VA NA VS O M A S e 26 e e 26 e e 40 e 21

22 22

23 Casus 2. Pat:Dhr. lft: 45 jr.bmi:26.5 Nierfunctie:normaal HbA1c: 13.2 Klachten over dorst en afvallen Medicatie: geen 23

24 Vervolg 2. Onduidelijk type 1 of type 2. Doet aan duurlopen en wil dat voortzetten. N No VM NM VA NA VS O M A S

25 Vragen 2. Het is donderdag, de internist, die u belde stelt voor te starten met insuline Wat zou u doen?? Welke lab.bepalingen?? Mag hij evt. later weer duurlopen en welke adviezen geeft u? 25

26 De patiënt 1. Heeft deze patiënt een LADA? 2. Hadden we dat willen weten? 3. Had dat het beleid beïnvloed? 4. Wat had bij deze patiënt het beleid (moeten) beïnvloeden? 26

27 LADA : de criteria Circulerende antilichamen, belangrijkste de anti-gad (glutaminezuurdecarboxylase) Leeftijd >35 jaar Overgang naar insuline sneller dan bij type 2 DM * Maar soms pas volledig betacelfalen na 1-6 jaar! 27

28 LADA en antistoffen C-peptide als maat voor endogene insulineproduktie daalt te langzaam om standaard te gebruiken Anti-GAD is betere parameter, maar niet onontbeerlijk Anti-GAD geeft zeker niet aan dat direct insuline dient te worden gestart. 28

29 Brengt de kliniek ons verder? Aanwijzingen voor afwezigheid LADA: 0 of 1 van de volgende kenmerken: 1. Leeftijd < 50 jaar (4% boven de 55 jr) 2. Acute hyperglykemische symptomen 3. BMI < 25 kg/m 2 4. voorgeschiedenis auto-immuun ziekte 5. Pos. familie anamnese auto-immuun ziekte Aanwijzingen voor aanwezigheid LADA??? 29

30 LADA behandeling; the evidence Geen studies met metformine en TZD als monopreparaten. Wel studies combinatie insuline + SU: leverde geen betere regulatie op. SU sneller verval β-cel functie?? Insuline langduriger behoud van β-cel functie?? Conclusie Cochrane review: SU geen eerste keus, voor overige geen bewijs wat beste is. 30

31 Praktisch handelen!! Bij pat. met N-bloedglucose >25 mmol/l: stel in op insuline (via internist), zeker als er geen overgewicht is Bij waarden 15-20mmol/l (met normaal gewicht) en zeker bij waarden mmol/l (ongeacht gewicht): beleid bepaald door duur en hyperglycemische klachten 31

32 Praktisch handelen, vervolg Bij kortdurende hyperglycemische klachten en/of dehydratie: start insulinetherapie Bij langer bestaande klachten zonder dehydratie : overweeg orale medicatie In alle gevallen controles om de paar dagen 32

33 33

34 Take home messages. 1. Let op de kliniek en niet op antistoffen 2. Start met insuline, vooral bij 1. BMI < 25 en 2. hyperglykemische symptomen (terug naar oraal kan altijd nog) 3. Bij uitzondering is anti-gad niet verboden Extraatje: 1 op de 4 LADA s hypothyreoidie 34

35 Diabetes, insuline en sport Denk aan kans op hypo. Regelmatige controle en verlagen van dosering insuline (40-50% of meer, soms minder) Extra KH, glucagon inj. Pas op met verhoogde insuline gevoeligheid uren na het sporten (ook s nachts!!) Soms bij hoge uitgangswaarden: paradoxale stijging 35

36 Casus 3. Pat: Dhr.lft:71 jr. BMI:25.0, DM type 2 Nierfunctie: serumkreat. 151,Cockcroft 41. HbA1c: 8.8 Oraal blds verlagende med: geen. Overige med:foradil, Atrovent, Prednison 15mg Insuline: 3d10e insuline aspart. 36

37 Vervolg 3. Patiënt met COPD, recent uit ziekenhuis ontslagen met 3d 10 e aspart insuline. Moet nog 1 week 15 mg Prednison gebruiken(na infuus in ziekenhuis). N No VM NM VA NA VS O M A S e 10 e 10 e e 10 e 10 e 37

38 Vragen 3. Wil het liefst 1dd insulineregime. Wat zou u doen met betrekking tot de insuline? En eventueel in combinatie met orale medicatie? 38

39 Effect prednison en glucosemetabolisme Toename hepatische gluconeogenese Verminderd perifeer glucose gebruik, mede een mechanisme om hypo s te verhelpen Mogelijk remming insulinesecretie Steroïd geïnduceerd overgewicht kan bijdragen aan insulineresistentie Effect van prednison is er ook bij intra-articulaire injectie!! 39

40 Algemene opmerkingen t.a.v. prednison Denk aan stijging glucose eind ochtend en in de middag, voor de nacht normalisatie! Frequent bloedglucosedagcurves! Probeer prednison over de dag te verdelen Geef (ultra)kortwerkend insuline op grond van de zelfcontrole (of verhoog dosis bij 4dd schema) Langwerkend voor de nacht meestal niet Bij afbouw insuline reduceren in stapjes van 10-20%, kan 2-4 weken duren! N.B. Infectie geneest veel moeilijker bij blds.>12-15 mmol/l 40

41 41

42 Met hoeveel eenheden ophogen? Snel/kortwerkend insuline bij waarden mmol/l met stapjes 4 E, bij gluc.>20mmol/l met stapjes 6 E Bij 1dd-regime, basale insuline niet ophogen; z.m. op basis 7-puntscurve dan: --met snelwerkend insuline ophogen bij hoge postprandiale pieken --met kortwerkend humaan insuline ophogen bij vooral preprandiale pieken 42

43 Met hoeveel eenheden, vervolg Bij 2dd regime: ook bijspuiten met snel/kortwerkend insuline, zo mogelijk op basis van een 7-punts curve en wel: --met snelwerkend bij postprandiale pieken --met kortwerkend bij preprandiale pieken Bij basaal bolus regime: aanpassen snel/kortwerkend insuline en niet basale insuline 43

44 Casus 4. Pat: Mevr. lft: 53 jr.bmi:40 Duur DM type 2:2 jr. Nierfunctie:serumkreat. 66, Cockcroft 87. HbA1c: 8.8 Oraal blds verlagende med:glimepiride 1d 2mg, metformine 2000 mg. Gestopt i.v.m. darmklachten. Overige med:zyprexa(olanzapine),atorvastatine Insuline: detemir 120 e V.S.,3d 14 e insuline aspart. 44

45 Vervolg 4. Heeft paranoïd psychiatrisch beeld, nu redelijk medicamenteus onder controle. Beweegt matig. Internist adviseert detemir 160 e. N No VM NM VA NA VS O M A S e NR 14 e NR 14 e NR 120 e DET e 14 e 14 e 120 e 45

46 Vragen 4. Is het ophogen van detemir de juiste weg? Wat is een alternatief? Wat is de invloed van antipsychotica op de stofwisseling? 46

47 Antipsychotica en D.M. Er is verdenking dat moderne antipsychotica invloed hebben op het glucosemetabolisme (verhoging glucose, insulineresistentie en dyslipidemie). Dit geldt vooral voor olanzapine(zyprexa) en clozapine(leponex). Niet / minder verdenking bij haloperidol (Haldol) en risperdone(risperdal).» Consensus Antipsychotic Drugs Diabetes Care

48 Casus 5. Pat: Mevr. lft:70 jr. BMI:39, DM type 2. Nierfunctie:serumkreat 92. HbA1c: 8.7 Oraal blds verlagende med:kan metformine niet verdragen. Overige med: HCT, enalapril, simvastatine. Insuline: glargine 60 e om 9.00 uur, insuline aspart e. 48

49 Vervolg 5. Motivatie tot bewegen is een groot probleem. Buikklachten door metformine. Internist gaf advies: indien N.Gluc. > 10, insuline aspart voor ontbijt met 4 e ophogen. N No VM NM VA NA VS O M A S / / / e NR 20 e NR 20 e 20 e 20 e 20 e 49

50 Vragen 5. Wat zou uw advies zijn t.a.v. insuline? Welke factoren wil u nog meer weten voor een goed beleid? 50

51 Casus 6. Pat: Mevr. lft:66 jr. BMI:24.6,type 2 D.M. Nierfunctie:serumkreat. 69. HbA1c: 7.7 Oraal blds verlagende med:geen. Overige med:geen. Insuline: 18 e glargine voor slapen, e Insuline aspart. 51

52 Vervolg 6. Zeer sterk wisselende blds., voelt hypo slecht aankomen, gestopt met autorijden. Waardes wisselen tussen , s nachts > 10 mmol/l. N No VM NM VA NA VS O M A S e NR 8 e NR 10 e NR 18 e GL e 8 e 10 e 18 e e 8 e 10 e 18 e 52

53 Vragen 6. Welke vragen zijn hierbij te stellen? Wat zou het beleid moeten zijn? 53

54 Hypoglycemia unawareness 1. Hierbij ontbreken voldoende tegenregulatie mechanismen (glucagonrelease en adrenaline, die zorgen voor glucose). Oorzaak: vooral op niveau van het brein (glucostat gevoeligheid veranderd)? Merendeel van de gevallen geen autonome neuropathie de oorzaak. 54

55 Hypoglycemia unawareness 2. Unawareness komt veel vaker (6x) voor bij type 1 DM dan bij type 2 DM. Twee-drie weken nauwgezet vermijden van hypo s herstelt grotendeels het beeld. Kort- en langwerkende analogen mogelijk gunstig ter preventie. 55

56 Casus 7. Pat: Mevr. lft:82 jr. BMI: 28, DM type 2: 15 jr. Nierfunctie: serumkreat 105, Cockcroft 61. HbA1c: 11.6 Oraal blds verlagende med: glimepiride 1d 3mg. Overige med: simvastatine, ASA, Lerdip, Triam/Epitizide. Insuline: analoge mix e. 56

57 Vervolg 7 Kan metformine matig verdragen, hoe nu verder? N No VM NM VA NA VS O M A S e 28 e e 28 e 57

58 Vragen 7 Welke vragen stelt u, welk onderzoek? Glimepiride afbouwen/ verder verhogen? Metformine toch erbij? Welk beleid insuline? 58

59 Casus 8. Pat: Dhr. lft:64 jr. BMI: 28,type 2 DM Nierfunctie: onbekend HbA1c: 7.0 Oraal blds verlagende med:3d80mg gliclazide,2d500mg metformine. Overige med:geen. Insuline: geen 59

60 Vervolg 8 Actieve man, voelt zich wat moe. N No VM NM VA NA VS O M A S

61 Vragen 8. Wat zou u nagaan m.b.t. deze discrepantie tussen HbA1c en zelfcontrolewaarden? Na toevoeging 14 e glargine VS 7-punts dagcurve: Wat denkt u hiervan???? 61

62 Discrepantie HbA1c en glucosewaarden. 1. Stel eerst de volgende vragen: - verouderde HbA1c-waarde? - klopt de (ijking van de) meter? - geeft de patiënt correct de zelfcontrole waarden door? - tijdelijke hoge bloedglucoses door griep, prednison etc.? 62

63 Vervolg discrepantie HbA1c glucose. 2. Ga dan over op een Hb-bepaling. - a) anemie door hemolyse o.a. thalassemie of sikkelcelanemie. - b) aanmaakstoornis door ijzergebrek of vit.b 12 deficiëntie. -c) anemie door bloedverlies, o.a. tr.digestivus Maar eigenlijk geeft alleen anemie met verhoogde turnover (a) een vals verlaagd HbA1c! Oplossing evt. : specifieke bepaling HbA1c o.a. in Zwolle en Winterswijk 63

64 En tot slot. Er kan ook sprake zijn van een langzame glyceerder (lager HbA1c door langzamer glycering van het hemoglobine) Omgekeerd kan ook: een snelle glyceerder (hogere HbA1c door sneller glycering van het hemoglobine) Fructosamine is slecht gestandaardiseerde test, dus vaar soms op de dagcurves. 64

65 Casus 9. Pat: Dhr. lft: 54 jr. BMI: 28.5, wsch. type 2 DM, 3 jr. bekend. Nierfunctie:onbekend. HbA1c: 10.4 Oraal blds verlagende med: metformine 3d850mg. Overige med:statine. Insuline: geen. 65

66 Vervolg 9. Drukke baan, reist erg veel voor zijn werk; USA, Philippijnen, Indonesië(soms meerdere vluchten per dag).dubieuze neuropathie, geen DRP, geen microalbuminurie. N No VM NM VA NA VS O M A S

67 Vragen 9. Voornoemde curves zijn gemaakt tijdens het reizen. Is het zinvol om een SU toe te voegen? Is een 24-uurs basale insuline erbij nuttig? Of zijn er andere opties? Is het toch niet een LADA? 67

68 Indicaties voor CSII. Grote fluctuaties in bloedglucosewaarden Frequente en ernstige hypoglycemieën Nachtelijke hypoglycemieën Hypoglycemia unawareness Zwangerschap of preconceptie Variabel dagelijks schema, niet te managen met injecties Maar eis: 2 e lijn met goed team!» Statement NIV 68