Wanneer en hoe opstarten van injecties bij onvoldoende Diabetescontrole Dr.Winne, Dr.Ghillebert, Dr.Terryn 28 mei 2010 AZ Damiaan

Transcriptie

1 Deel 1

2 Wanneer en hoe opstarten van injecties bij onvoldoende Diabetescontrole Dr.Winne, Dr.Ghillebert, Dr.Terryn 28 mei 2010 AZ Damiaan

3 Hetzorgtrajectdiabetes Inclusiecriteria 1 of 2 injecties insulinetherapie 2 injecties Byetta Maximale perorale antidiabetische therapie met nakende insulinenood Exclusiecriteria Type 1 diabeten Zwangerschapsdiabeten Nog geen maximale behandeling met OAD 3 of meer insuline-injecties

4 Hetzorgtrajectdiabetes Andere voorwaarden GMD verplichtafte sluitenbinnenhet jaar na opstart van het zorgtraject 2 consultaties/jaar bij huisarts 1 consultatie/jaar bij endocrinoloog Goede huisvader maw niet bij slechte compliantie!

5 Voordelenvoorpatiënt Verbetering van ziekte-inzicht Shared care Betere motivatie Remgeld valt weg voor raadpleging Huisarts Endocrinoloog Betere toegang tot Materiaal Diëtiste: 2x/jaar 30 minuten, WEL remgeld(vermelden op VS) Podologe: 2x/jaar 45 minuten, WEL remgeld(vermelden op VS) Educatie Bepaalde medicatie Individueel opvolgplan

6 Voordelen voor de huisarts Meer autonomie in aanpak van diabetes voor huisarts Beteresamenwerkingtussen1ste en 2de lijn; met educatoren, diëtisten en podologen Jaarlijks forfaitair honorarium van 80 euro Verwervenvan bekwaamheidin de behandeling van diabetes Wegvallen van attesten voor Incretines(Byetta, Victoza) Insuline-analogen(Lantus, Nororapid, Humalog, Apidra) DDP-4-inhibitoren(Januvia, Onglyza) Glitazones ZTD vermelden Sartanen Lyrica

7 LMN BOH Dient ter ondersteuning van de huisarts. Annabel= coördinator. (Meer info aan de stand)

8 Wanneer injecties opstarten?

9 Casus 1

10 Casus 1 Labo HbA1c: 9.8%, 3 mndterug 9.2% C-peptide 2 Cholesterol 139 Micro-albuminurie 5 Kliniek Gewicht: 88kg voor 192cm (BMI 24) RR 140/70 Monofilamenttest 3/6 li, 2/6 re Wat te doen?

11 Casus 1 Uitleg over diabetes en zijn complicaties Grove voedingsfouten dieetadvies Stimuleren tot beweging Opname in zorgtraject Educatie, materiaal, dieetadvies Waarom educatie? Correct gebruik van materiaal Inzicht in diabetes en meetresultaten Beter inzicht en betere compliantie

12 Casus 1: 2 maanden later Anamnese: gestopt met snoepen, volgt richtlijnen van de diëtiste goed op. Voelt zich beter. Kliniek G: 81, 3 (-7kg) RR: 140/60 Labo HbA1c 7.8% Dagcurve: Voorlopig nog geen start injecties, verder conservatief beleid

13 Casus 1: toekomst? Zo toch oplopen HbA1c: start injecties Byetta? Insuline? Gezien niet obese constitutie en vnl nuchter verhoogde waarden, voorkeur voor insuline bvhumulinenph, Insulatard

14 Casus 2

15 Casus 2 Labo Kliniek HbA1c 9.8% Cholesterol 270, LDL 165 C-peptide: niet gekend Micro-albuminurie 35 Gewicht 80.3kg voor 150 cm (BMI 35.5) RR 180/90 Wat te doen?

16 Casus 2 Gezien maximale dosis OAD en intolerantie voor metformine/glitazones, nood tot opstarten injecties. Byetta insuline Hoog nuchter cijfer: eventueel 1 injectie NPH te starten in associatie met OAD MAAR: ptewoont alleen én is morbied obees DUS: in eerste instantie start Byetta

17 Casus 2 Voorstel tot start Byetta2x 5µg/d s morgens en s avonds in overleg met huisarts Start zorgtraject Huisarts stuurt het zorgtrajectcontractop naar adviseur en maakt voorschrift voor educatie en materiaal Probleem: zorgtraject wordt geweigerd!! Patiënte neemt geen Metformine» contactnamemet adviseur en uitleg over intolerantie

18 Opstarten Byetta Voorwaarden Diabetes type 2 Bitherapie Metformine sinds 3maanden Hypoglycemiërend SU sinds 3maanden HbA1c > 7.5% GEEN insuline, GEEN glitazone, GEEN DPP-4-inhibitoren Goedkeuring voor 12 maanden Combinatie!

19 Opstarten Byetta 2x 5 µg/d subcutaan voor ontbijt en avondeten (minimum 6 u interval) Na 1 maand dosis verhogen naar 2x10µg/d Bijwerkingen Vnlnausea Daarom 15 minuten voor de maaltijd Zo verzadigd gevoel: STOP maaltijd Verdwijnt meestal na enkele dagen Eventueel associatie van Primperan, Motilium Rash, ea

20 Byetta Voordelen Gunstig effect op glycemie en HbA1c Gewichtsreductie Gunstig effect op lipidenstatusen bloeddruk Geen hypo s Zo toch hypo soptreden, dan dosis SU verminderen, eventueel al preventief zo bij opstart HbA1c 8% Verlenging na 1 jaar: voorwaarden HbA1c < 7% of vermindering van 1% tov uitgangswaarde

21 Victoza Eerste once daily GLP-1 analoog Subcutaan toe te dienen Onafhankelijk van de maaltijden 3 dosissen: 0,6mg (startdosis), 1.2mg en 1.8mg Lage incidentie van nausea Werkingsmechanisme en risico op hypo s vergelijkbaar met Byetta

22 Casus 3

23 Casus 3 Labo Kliniek HbA1c 9.5% Cholesterol 192, LDL 101, HDL 34 Micro-albuminurie 32 Gewicht 88kg voor 166cm (BMI 31) RR 90/60 Wat te doen?

24 Casus 3 Hoog HbA1c en cardiovasculair risicoprofiel DUS insuline Gezien hoge glycemieoverdag: 2 injecties menginsuline In overleg met huisarts start zorgtraject

25 Opstarten 2 injecties menginsuline Humane versus analoge insulines? Bepalende factoren: Gebruik van tussendoortjes Levensstijl/activiteitsgraad (30 voor maaltijd) Verlenging na 1 jaar enkel mogelijk voor analoge menginsulineszo HbA1c < 7% is! Startdosis Zonder OAD 0.4 E /kg Met OAD 0.2 E /kg

26 Casus 3 88kg 0.4x 88 = E s morgens en 12 E s avonds Stop Amarylle Verhogen per 2 E ifvdagcurvestenzij bij waarden > 250 per 4E

27 Zelfcontrole 150 strips per 6 maanden via zorgtraject 1 dagcurve per week (conventie 180 strips per week) Streefwaarden Nuchter: Overdag: < 160 Voor slapen:

28 Streefwaarden HbA1c < 7% Bij Diabetes Mellitustype 1 Geen macrovasculaire complicaties in voorgeschiedenis Jonge type 2 diabeten Preventie van micro-vasculairecomplicaties (UKPDS) 7-7.5% Bij oudere diabeten (cfr Dr.Vandenbon) Bij cardiovasculaire voorgeschiedenis Hypo kan hemodynamischeveranderingen veroorzaken welke aanleiding kunnen geven tot cardiale ischemie Soms toch teleurstellende resultaten.

29 UKPDS: betere controle = minder complicaties Elke1% reductiein HBA 1C Overlijden door diabetes Verminderd risico* -21% 1% Myocardinfarct Microvasculaire complicaties Perifere vaatziekten -14% -37% -43% UKPDS 35. BMJ 2000; 321: *p<0.0001

30 Streefwaarden Cholesterol Totaal < 175mg/dl LDL < 100 (75) mg/dl Bloeddruk < 130/80 mmhg! Andere referenties voor bejaarden Micro-albuminurie(nuchter staal) < 20mg/dl

31 Casus 4

32 Casus 4 Labo Kliniek HbA1c 8.4% C-peptide 2.8 Cholesterol 174mg/dl, LDL 89mg/dl, HLD 75mg/dl Micro-albuminurie: negatief Gewicht: 62kg voor 170 cm (BMI 21) RR 130/80mmHg Wat te doen?

33 Casus 4 Unidiamicron verhogen? Neen want soms reeds hypo sin de namiddag Byetta insuline Byettavnlgunstig bij postprandiaalverhoogde waarden, niet zozeer bij verhoogde nuchtere waarden Niet obese patiënte insuline 1 of 2 injecties? Overdag perfecte cijfers, dus 1 injectie zal voldoende zijn

34 Opstarten van 1 injectie Startdosis 10 E of 0.2 E /kg Optitreren per 2 E elke 3 dagen tot nuchtere glycemie tussen mg/dl Start met NPH of menginsuline Hoog voor slapengaan: menginsuline ( ) Stijgen over de nacht: NPH (bv ) Menginsuline te geven voor de maaltijd, NPH bij voorkeur tussen 20 en 23u

35 Casus 4 62kg 10 E 62x0.2=12 E of Metformineen Unidiamicronverder, misschien Unidiamicrondosislater te reduceren ifv dagcurves Optitreren met 2 E per 3 dagen tot nuchter glycemie tussen mg/dl

36 Opstarten laatavondinsuline Steeds bij aanvang, start met NPH (Insulatard of Humuline NPH) Igvnachtelijke hypo skan overgeschakeld worden op Lantus MAAR: na 1 jaar moet een HbA1c < 7% worden bereikt om opnieuw verlenging te kunnen bekomen

37

38 ERROR: undefined OFFENDING COMMAND: ~ STACK: