Diabetesbeleid in CDC 2011

Transcriptie

1 Diabetesbeleid in CDC 2011 Subcutaan insuline ipv actrapiddrip Bij korte ingrepen waarna de patient snel terug kan eten Voor een vlotte doorstroom in cdc: minder glycemieschommelingen, minder interventies, kortere pazatijd, sneller naar huis kosten/baten efficienter

2 Rationale voor SC schema Patienten met SC insulinepomp zijn de best geregelde in CDC: continu een lage dosis insuline tijdens vasten, met mogelijkheid tot SC bolus tijdens glycemiepiek Analogie met SC schema bij nuchtere diabeet voor kort onderzoek: advies prof.mathieu Literatuur ambulante chirurgie Ref. Girish, Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on Perioperative Blood Glucose Management in Diabetic Patients Undergoing Ambulatory Surgery. AnesthAnalg2010. Ref. M.A. Vann, Perioperative Management of Ambulatory Surgical Patients with Diabetes Mellitus. Current Opinion in Anaesthesiology2009

3 Algemene regels voor SC schema Voor alle DM patienten (type 1 en 2) met insulinetherapie thuis Nacht voor de operatie: constante lage onderhoudsdosis insuline verder geven Ochtend voor de operatie: nuchter blijven, verder lage onderhoudsdosis insuline voorzien Hyperglycemische stress-respons temperen met 1 x subcutane bolus ultrasnelwerkend insuline Bij herstarten drank/voeding: thuismedicatie SC herstarten

4 Individuele aanpassing voor cdc is afhankelijk van het thuisschema 1. thuis op 1 injectie: traagwerkend insulatard, humuline NPH (werkt 12-18u) avonddosis geven als onderhoudsdosis, zonder piekeffect (bij solotherapie overdag best 3/4dosis geven s ochtends) 2. thuis op 2 injecties: 2x gemengde humane insulines ½ ochtenddosis geven SC en herstart gewone dosis bij avondeten thuis 3. thuis op multipele injecties: 3x regular humaan Insuline, 1x traagwerkend geef de avonddosis; ½ ochtenddosis SC en herstart gewone dosis bij eten 4. thuis op analoge insulines: ultrasnel insulinebolus bij eten (apidra, novorapid,humalog), 1 traagwerkend s avonds (lantus of levemir: werkt 20-24u) Geef avonddosis; geef geen ochtenddosis, enkel een bolus bij glycemiepiek 5. continu op subcutane insulinepomp: basale rate continu, met bolus bij glycemiepiek Laat altijd pomp op basale rate lopen; enkel bolus bij glycemiepiek

5 Preoperatief voor CDC 1.Anamnese type DM: type 1 of 2 medicatie: per os/sc insuline insulinenood: 1x/d of 2x/d of 4x/d ziekte-inzicht: Zelfredzaam? Begeleiders? glycemiemetingen, logbook, hypoglycemie-aanvallen? Hyperglycemie? 2.Labo nuchtere glycemie (80-110mg/dl), HbA1c (nl4-6%) 3.Instructies nuchter blijven, glucometer en rescue suikerdrankje meenemen onderweg, orale medicatie stop op dag 0 (sulfonylureas stop 1 dag vroeger), avonddosis insuline spuiten, ochtenddosis insuline niet nemen, wel eigen insulines en anti-diabetica allemaal meebrengen!!! 4.KWS: vrije info: DM met insuline vermelden

6 Specifieke info aan de patient Subcutane insulinepomp: steeds doorgeven aan basale snelheid (regular of ultra-rapid) langwerkend insuline zonder piekeffect als basis: steeds doornemen SC (evt 75%dosis als solo therapie) Glargine(lantus) onset2-4h;no piek;duur20-24h Detemir(Levimir) onset2-4h;no piek;duur20-24h Insulatard onset > 1-2h; duur 10-18h Intermediair werkend insuline: meenemen naar DZH Fixed-combinatie insuline: meenemen naar DZH Kort en snelwerkend insuline als bolus: stoppen en meenemen! Alle thuismedicatie meenemen naar DZH, ook de orale anti-diabetica!

7 Preop beleid bij opname Insuline-patient vroeg op operatielijst plannen, detecteren via vrije info Bij aankomst glycemie meten, verder G/2h meten; gewoonlijk 1x preop, 1x in paza, evt. 1x bij start eten checklist door verpleegkundige: nuchter? Insuline? Verder plan? IV infuus: cristalloid, geen glucose-infuus voorzien bij glycemie > 70mg/dl, overleg met patient welke minimale waarde getolereerd wordt thuis, voelt hij hypo s aankomen? Aanpak hypo en hyperglycemie? Voor DM type 2 zonder insuline: Nuchter blijven, geen orale anti-diabetica nemen Bij opname enkel glycemie pre-op en in paza, geen glucosebaxters geven!! Zelden eenmalig insuline nodig bij te hoge hyperglycemie, cave bij chronisch verhoogde waarden!

8 Aanpak Hypoglycemie in CDC Labo: G<60mg/dl Glucometer meet soms hogere waarde! Klinisch: zweten, tachycard, honger, zwak, moe, confusie Toediening glucose: Oraal 20g glucosedrankje (half glaasje cola) of IV 3 g glucose Verder glycemie meten/h Lichte hypo-aanval is geen absolute contraindicatie, na correctie kan ingreep iets later doorgaan, goed opvolgen Risicopatienten: toch glucose/actrapid infuus? Best kortverblijf! Gekende schommelingen? Brittle DM, kinderen met hypo s, Uitgebreide laparoscopie met kortverblijf? ponv?...

9 Hyperglycemie in CDC Glycemiewaarden thuis? 150? 200? 250? DM type I: G<180mg/dl, info pt en overleg! DM type 2: G stabiel houden zoals thuis! Bekijk HgbA1c (7-8%) Gebruik kortwerkend insuline in bolus IV: 3E Regular (Novolin R, Humulin R, actrapid regular) IV snelle onset, snel uitgewerkt na 1 uur (niet SC of IM want onset 30-60min; piek2-4h; duur6-8h) Of gebruik ultrasnelwerkend insuline in bolus SC: 2E Lispro (Humalog) Aspart(Novolog) Glulisine(apidra) Onset 5-15min; piek 30-90min; duur 4-6h Glycemie volgen/h Patient kent bolus! 1-4 Units per 50mg/dl glycemie stijging

10 Peroperatief beleid in CDC Glycemie meting tijdens korte ingrepen niet noodzakelijk Bij stabiele preop glycemie is hier geen glucoseinfuus nodig, ook niet postop voorschrijven! Stress-vrij anesthesiebeleid: Voldoende analgesie, preventie postop pijn (opladen) Voldoende anesthesie (inhalatie, IV) Preventie PONV (zofran, aacidexam, ) (hydratatie, suctie maag) Briefing op Paza: diabetespatient! Glycemie!

11 Diabetes beleid in paza CDC Glycemie meten! hyperglycemische piek= stressreactie R/bolus SC ultrasnel insuline (1-4U per 50 mg G) of IV actrapid regular 2-3E Pijnbeleid vervolledigen PONVbeleid vervolledigen zo nodig Gastroparese? Dexamethason piekeffect 2h na toediening Insuline bolus SC, liefst niet herhaaldelijk!

12 Postop cdc overgang naar per os voeding: halve maaltijd of hele? glycemiecontrole SC insuline schema hervatten naargelang eetlust Orale antidiabetica herstarten Nuttige Info: alle medicatie verder nemen, zeker volledige avonddosis traagwerkend insuline thuis evt glycemiecontrole Tel huisarts, CDC/anesthesiewacht

13 Overzicht belangrijkste veranderingen Subcutaan insuline ipv actrapiddrip Langwerkende insulines: doorgeven Humane insulines: ochtenddosis halveren Ultrasnelle Analoge insulines: s ochtends niet geven Geen glucosebaxter IV nodig Glycemiecontrole/2h: preop, postop, bij ontslag Hypoglycemie R/ slokje cola of IV 3g glucose Hyperglycemie R/ 2 E apidra SC

14 conclusie Dagziekenhuis ideaal voor diabetespatienten gezien mineure ingrepen met minimum stress en snel ontslag SC insulineschema werkt vlot, via checklist verpleging Goed anesthesiebeleid inzake voorbereiding, opvang, perioperatief pijnbeleid, PONVpreventiebeleid: Zorg voor minimale verstoring van normale thuissituatie Informatie en inspraak van patient is waardevol! Ref. Girish, Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on Perioperative Blood Glucose Management in Diabetic Patients Undergoing Ambulatory Surgery. AnesthAnalg2010. Ref. M.A. Vann, Perioperative Management of Ambulatory Surgical Patients with Diabetes Mellitus. Current Opinion in Anaesthesiology2009