Diabetesconsult in de huisartsenpraktijk. Diabeteseducator Nancy Van Brabandt Praktijkverpleegkundige Het Eerstelijnshuis Deinze

Transcriptie

1 Diabetesconsult in de huisartsenpraktijk Diabeteseducator Nancy Van Brabandt Praktijkverpleegkundige Het Eerstelijnshuis Deinze

2 Inhoud 1. Inleiding Prevalentie diabetes in België Voorstelling van de praktijk Taken van de praktijkondersteuner 2. Praktijk diabetesconsult Protocollen en richtlijnen omtrent goede praktijkvoering in de follow-up bij patiënten met diabetes Zorgpad van de patiënt met diabetes in de eerste lijn Voortraject zorgtraject conventie 3. Diabetesconsult opstarten in de praktijk Screening Opstartconsult opvolgconsult 2

3 Prevalentie 3

4 4

5 5

6 6

7 Probleemstelling Kent iedere zorgverlener zijn taak? Grenzen en bevoegdheden? Hoe organiseren we de follow-up? Wie doet wat en wanneer? Hoe komen we tot een gedeeld mentaal model? 7

8 Mogelijke taken van een praktijkondersteuner Preventieconsult Diabetesconsult Cardio-vasculair risicobepaling Copd/Astma consult Aanvullende technische taken zoals bloedafnames/preoperatieve onderzoeken/wondzorg/verwijderen wratjes/stockbeheer 8

9 Vele medewerkers = veel knowhow Hoe krijgen we de neuzen in dezelfde richting? 9

10 Wat kan ons helpen? 10

11 Waar kan ik EVB richtlijnen vinden? Zorggids Domus medica Diabetesliga

12 Diabetes2.nl Diabetes2.nl/nhg American Diabetes Association (ADA) International Diabetes Federation (IDF) 12

13 Praktisch opstellen van diabetesconsult Screening Gestoorde nuchtere glycemie / stel een lijst op via gmd of via labo Opvolg van de patiënt met diabetes Lijst van de pten met diabetes via GMD of opvragen via labo 13

14 Zorgpad van de patiënt met diabetes in de huisartsenpraktijk Gezondheidsgids domus medica/diabetes type 2/

15 Screening 50% niet gediagnosticeerd Kan door huisarts/praktijkondersteuner/diëtist Screening bij risicopatiënten. (bv. tijdens preventieconsult/bij de voedingsconsulten Risico leeftijd > 40-45jaar obesitas hypertensie te hoge buikomtrek (V diabetes in de familiale anamnese Gebruik de Find-risk test Bij positieve screening 88 en bij M 102 FR diagnostische test (fasting glucose test) bij normale uitkomst pt. verwijzen naar gezonde leefstijl en jaarlijkse diagnosetest Bij negatieve screening - screening test om de 3 jaar Door deze screening zal prediabetes en diabetes vlugger aan het licht komen De patiënt zal voordeel hebben bij het preventieprogramma! 15

16 16

17 Niet in de Find Risk vragenlijst opgenomen Medicatie (corticoïden, antipsychotica) Pancreaslijden Trek de leeftijdsgrens met 10 à 15 jaar op bij personen met een etniciteit geassocieerd met een hogere incidentie diabetes (o.a. Turks, Marokkaans en Zuid-Aziatisch (verhoogde kans op diabetes op jongere leeftijd) 17

18 Denk aan een bloedglucosebepaling bij dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweginfecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen. Driejaarlijks bij spreekuurbezoekers > 45 jaar: met een BMI 27 kg/m 2 met DM type 2 bij ouders, broers of zussen; met hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmhg of behandeling voor hypertensie); met dyslipidemie (HDL-cholesterol 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l); met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie de NHG-Standaard CVRM); van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst; van Hindoestaanse afkomst > 35 jaar. Jaarlijks na zwangerschapsdiabetes gedurende de daaropvolgende 5 jaar; daarna om de 3 jaar. 18

19 Diagnose door huisarts of endocrinoloog TEST Intermediate Hyperglycemia - prédiabetes Diabetes Fasting glucose mg/dl 126 mg/dl Or 2-hours glucose following ingestion of 75g glucose load Or Hba1c Fasting = no caloric intake for at least 8 hours mg/dl 200mg/dl 6,5% (48 mmol/mol) IDF Clinical Practice Recommendations for managing Type 2 Diabetes in Primary Care

20 Inhoud van het diabetesconsult Wat is diabetes? Inzicht in de waarden Waarom is het belangrijk een goed HbA1c te bereiken? Info omtrent de noodzaak aan opvolg Doorverwijs naar Leefstijladvies voeding/bewegen/rookstop/welbevinden Vastleggen opvolgbezoeken afspraken labo Meten parameters zoals gewicht/bd/ Buikomtrek/ Voetcontrole 20

21 Streefwaarde van het HbA1c = individueel Bepaal samen met de arts de streefwaarde van het HbA1c Afhankelijk van de diabetesduur Leeftijd van de patiënt Co-morbiditeit Complicaties Haalbaarheid voor de patiënt 21

22 Mate van opvolg 3 maandelijks bij goed gereguleerde patiënten=streefwaarden zijn bereikt 1x per jaar een uitgebreide controle (1x per jaar consult bij huisarts herëvaluatie van de individuele streefwaarden + controle microalbuminurie) Bij patiënten met goede HbA1c, lipidenprofiel en bloeddruk eventueel 6 maandelijks maak vooraf een afspraak voor labo en consult noteer in het werkplan in het dossier of bv. Bij notities plan bijhouden. Pten die geen afspraak vooraf wensen reminder in agenda 22

23 Inkaarten inhoud opstartconsult (1u voor het 1 ste consult) praktijkondersteuner Vraag naar voedingsgewoonten/bewegen/welbevinden Meet BD gewicht buikomtrek Bepaal het cardiovasculair risico (bij pt met diabetes +15jaar bij sedentair leven X 1,5) Maak de persoonlijke doelstellingen op volgens het profiel van de patiënt. (Hba1c Lipiden BD Gewicht ) Plan een vervolgconsult Vraag het voortraject diabetes aan (102852) jaarlijks opnieuw aan te vragen voordelen voor dieetadvies en podologie 23

24 24

25 25

26 Scharnierconsult praktijkondersteuner Bespreek de diagnose Bespreek het zorgproces en de rollen daarin. Het belang van goede opvolg. (o.a frequentie opvolg) jaarlijks/2jaarlijks oogarts consult cardioloog jaarlijks tandarts pten met zorgtraject jaarlijks endocrinoloog Wat wil/kan de patiënt verwijs door naar diëtist/kinesist/psycholoog.afhankelijk van waar de patiënt wil aan werken 26

27 Driemaandelijkse controle Informeer naar welbevinden Vraag naar hypo s info hypo doorgeven bij regelmatig optreden van hypo s curve la ten prikken (geef glucometer mee), voedingsadvies geven/doorverwijs diëtist, eventueel dosering SU-derivaat of insuline verminderen in overleg met arts Informeer naar verschijnselen die wijzen op hyperglycemie : dorst, moeheid etc. 53 intensiveer de behandeling, 53 overleg met arts 27

28 Bepalen van het gewicht indien > of < dan 3 kg afgenomen of toegenomen overleg met arts Bepaal om de 3 tot 6 maand hba1c bij insulinetherapie Controleer de inspuitplaatsen bij insulinetherapie op lipodystrofie 28

29 Pten met gestoorde nierfunctie, hypertensie of voetproblemen Meet telkens de bloeddruk >140mmHg week zelfmeting eventueel aanpassing van de behandeling consult arts Controleer de nierfunctie ( egfr - richtlijnen zie verder) Pten met Simm s classificatie 1-3 voetonderzoek (Simm s classificatie 1 : iedere 6 maand controle 29

30 Simm s classificatie Simm s 0 = geen verhoogd risico Simm s 1 = sensibiliteitsverlies of tekenen van perifeer vaatlijden controle voeten 1X per 6 maand door HA of podologe of praktijkondersteuner Simm s 2 = sensibiliteitsverlies in combinatie met perifeer arteriël vaatlijden Simm s 3 = ulcus of amputatie aanwezig in de voorgeschiedenis controle 1x per 3 maand door podologe of diabetes voetenteam 30

31 Aan te pakken factoren 31

32 Advies leefstijl voeding bewegen - behandeling Info werking van de medicatie 32

33 33

34 Vraag naar alcoholgebruik Gebruik deze vragenlijst terug te vinden bij domus medica 34

35 35

36 Intensieve behandelfase huisarts/praktijkondersteuner/diëtist/kinessist Geef adequate voorlichting en instructie Bevorder zelfmanagement van de patiënt door alle betrokken zorgverleners Stel de patiënt zo goed mogelijk in. aanpassen medicatie door HA of in overleg met HA Bevorder een gezonde leefstijl door alle betrokken zorgverleners 36

37 Stabiele behandelfase huisarts/praktijkondersteuner Controleer de instelling van de diabetes mellitus en de cardio-vasculaire risicofactoren Stimuleer een zo gezond mogelijke leefstijl Streefdoelen bijstellen door leefstijl en/of behandeling aan te passen Gebruik motivationele gespreksvoering laat patiënt zelf nadenken.stel open vragen 37

38 Ontregeling/complicaties Bevraag leefstijl verandering in leefgewoonten sociale context Overleg met arts Herstel de streefwaarden Behandel eventuele complicaties (Ha) 38

39 Zorgpad diabetes ELH samen zorgen voor onze patiënt 39

40 40

41 41

42 Wat te doen bij maximale orale antidiabetica en te hoge HbA1c? Ga na of er wijzigingen zijn in de leefstijl? De patiënt eet gezond en beweegt voldoende Mogelijkheid tot de opstart van het zorgtraject diabetes verwijs door naar endocrinoloog 42

43 43

44 Bij opstart zorgtraject GMD in orde? Afspraak Endocrinoloog 1X per jaar 2X per jaar consult huisarts Kopie van het contract naar de mutualiteit en origineel in GMD bewaren 44

45 Criteria voor Diabetes type 2 Inclusiecriteria» 1 of 2 insuline-injecties per dag» onvoldoende controle bij maximale orale behandeling, waarbij insulinebehandeling overwogen wordt. Exclusiecriteria (vóór de start van een zorgtraject)» type 1 diabetes» zwangerschap of zwangerschapswens» meer dan 2 insuline-injecties per dag. 45

46 Gegevens te registreren BMI» Bloeddruk» HbA1c» LDL-cholesterol. 46

47 Contract en nodige documenten terug te vinden op of regionaal via LMN 47

48 Geef de nodige voorschriften mee Tip maak diabetesmap elektronisch aan met de nodige documenten Kan een taak zijn van de praktijkverpleegkundige 48

49 Geef de nodige voorschriften mee (ztd) Educatie Materiaal Voedingsadvies 49

50 Contacteer een diabeteseducator De diabeteseducator schrijft het attest uit voor glucometer 50

51 Plan de patiënt in het diabetesconsult Verwijs door naar de praktijkondersteuner om de nodige info te geven Hou de datum van opstart van het zorgtraject bij in GMD 51

52 Enkele cijfers binnen de praktijk Aantal pten met diabetes 133 Aantal pten geïncludeerd in het diabetesconsult 92 Aantal patiënten die voedingsadvies kregen 83 Reden van pten die niet naar het consult komen Mobiliteit Taalbarrière/cultuurverschil Patiënt die gevolgd wordt in de conventie Patiënt met Type 1 52

53 Conclusie Voordelen Een diabetesconsult zien patiënten als een meerwaarde binnen de praktijk = laagdrempelig er is een centraal aanspreekpunt De patiënt voelt zich ondersteunt Tijdswinst voor de arts Er wordt gewerkt aan preventie Nadelen Bij opstart tijdrovend (proactief bellen brieven sturen ) Nood aan een ruimte om de consulten te laten doorgaan Financiering??? 53

54 Voordelen van een diabetesconsult Patiënt komt specifiek voor de bespreking van zijn behandeling voor diabetes Meer zicht/structuur op de uitvoering van het zorgplan De arts kan zich meer richten naar de behandeling en heeft meer inzicht in de leefstijl van de patiënt Kwaliteit van zorg binnen de praktijk meer preventie en vroege interventie = complicaties voorkomen Betere communicatielijnen tussen eerste en tweede lijn 54

55 Huisarts Endocrinoloog Oftalmoloog Cardioloog Nefroloog Beweegcoach /Kiné Patiënt Podologe Psychologe Diabeteseducator Diëtist Tandarts 55

56 56