Transmurale afspraken m.b.t. patiënten met Diabetes mellitus type 2

Transcriptie

1 Transmurale afspraken m.b.t. patiënten met Diabetes mellitus type onsultatie of verwijzing:. Twijfel over diagnose. Problemen bij *glycemische instelling *behandeling risicofactoren *behandeling complicaties 3. Zwangerschap(swens) Terugverwijzing:. raag van huisarts is beantwoord. Diagnostiek is afgerond 3. Bereiken van individuele streefwaarden 4. omorbiditeit is optimaal behandeld Indicatie Wat doet huisarts onsultatie of erwijzen Twijfel over Diagnose: Bij aanwijzingen voor ander type diabetes dan type (o.a. LADA en MODY) Glycemische instelling: Moeilijk te reguleren diabetes mellitus type Aanvang insulinetherapie Insulinetherapie Tot dd Insulinetherapie tot 4dd Overweeg consultatie bij:. BMI < 7;. Start diabetes <5 jaar 3. Binnen 6 maanden falen na start orale bloedglucose verlagende medicatie NB snel instellen bij nieuwe diabeet verbeterd prognose op lange termijn! Overweeg consultatie kaderarts/internist bij:. Problemen bij verdragen orale bloedglucose verlagende middelen. Onvoldoende correctie postprandiale waardes samen met een Hbac>64. erwijzing bij afwezigheid randvoorwaarden of onvoldoende deskundigheid. Bij BMI >35 overweeg verwijzing voor GLP- of bariatrische chirurgie Overweeg verwijzing bij:. Beroep (piloot, chauffeur). Grote zorgen over het spuiten en/of gewichtstoename 3. Recidiverende hypoglycemieën Overweeg overgang naar 4dd bij:. x-daags regime onvoldoende effect. (of x)-daags regime bij relatief jonge, actieve onregelmatig levende patiënt. Als een huisarts voldoende expertise heeft met het instellen van diabeet op een 4x daags regime, dan kan dat in eigen beheer van de huisarts worden uitgevoerd. / of ** ermoeden diabetes mellitus type => spoedverwijzing * of ** Insulinepomp erwijzen indien indicatie voor insulinepomp ** Dreigende dehydratie en hyperglykemie (bij koorts, braken of diarree) Dreigende dehydratie:. Staak metformine, RAS-remmers en diuretica. Zorg voor extra vochtinname 3. Bij insuline gebruik: zo nodig extra kortwerkend insuline (-4-6-regel) Spoedverwijzing bij: Dehydratie of ernstige hyperglycemie, waarbij

2 Ernstige hypoglycemie (bij gebruik langwerkende bloedsuikerverlagende medicatie) Behandeling Risicofactoren: langer dan jaar LDL>,5 mmol/l bij hoog risicoprofiel (>0%) - Totaal cholesterol >8mmol/l - T/HDL ratio > 8 - LDL > 5mmol/l Triglyceriden nuchter > 6 mmol/l Therapieresistente hypertensie: RR systolisch > 40 mmhg ondanks triple therapie > 6 mnd 4. nagaan en behandelen oorzaak van dehydratie Indien ondanks bovenstaande maatregelen dehydratie of niet te corrigeren hyperglycemie: verwijzen. Koolhydraatrijke drank. Indien niet mogelijk: 0-40 ml 50% glucoseoplossing i.v. of mg glucagon s.c./i.m., gevolgd door koolhydraatrijke drank 3. Nagaan wat oorzaak hypoglycemie is Indien in thuissituatie geen adequate controle op mogelijk recidief hypoglycemie => verwijzen. Evalueren therapietrouw. Identificeer en behandel risicofactoren 3. Intensiveer therapie: Stap simvastatine 40 mg tot max 80 mg Stap atorvastatine 0 mg tot max 80 mg Stap 3 rosuvastatine 5 mg tot max 0 mg 4. Uitsluiten: Hypothyreoidie Familiaire hypercholesterolemie (FH) 3 5.Overweeg consultering internist indien > jaar bij max therapie het LDL >,5 en/of en het risico op HZ (> 0%). NB Als pt een optimale statine therapie krijgt en secundaire oorzaken en familiaire hypercholesterolemie zijn uitgesloten dan heeft verwijzing naar de internist geen meerwaarde.. Uitsluiten sec. oorzaken: ontregeling DM, nefrotisch syndroom, leverziekten, hypothyreoïdie, alcoholisme. Bepaal: Kansscore 3 op FH (indien > 6 genetisch onderzoek of verwijzen naar internist). Opnieuw nuchter triglyceriden bepalen;. Ga alcoholgebruik en instelling diabetes na en stel zo nodig behandeling bij. 3. Identificeren en behandelen leefstijlfactoren 4. Zo nodig verwijzen naar diëtist; 5. Start simvastatine 40 mg Indien dit alles niet baat overweeg /. Sluit pseudoresistentie uit (therapie ontrouw of witte jassen hypertensie). Identificeren en behandelen leefstijlfactoren 3.verminder potentiële bloeddruk verhogers sprake is van sufheid of coma, snelle en of diepe ademhaling. *) *) / /

3 Indien pt > 80 jaar: RR systolisch > 60 mmhg ondanks triple therapie > 6 mnd (ernstige) Obesitas Behandeling complicaties: < 65 jaar en egfr ml/min; > 65 jaar en egfr ml/min < 65 jaar en egfr ml/min; egfr < 30 Toename microalbuminurie Macroalbuminurie Diabetisch voetulcus (zoutintake,drop) en bloeddrukverhogende Medicatie. Medicatie: Stap Thiazidediureticum Stap AE-remmer (bij kriebelhoest ARB) Stap 3 alciumantagonist Stap 4 overweeg secundaire hypertensie erwijs of consulteer internist bij: - erdenking secundaire hypertensie - >6mnd therapieresistente hypertensie erwijzen voor beoordeling indicatie GLP-analoog of bariatrische chirurgie:. BMI >40; of. BMI >35 én gangbare niet chirurgische behandeling heeft niet gewenste effect. onderzoek sediment. aanvullend lab (Hb, Kalium, calcium, PTH, fosfaat, serumalbumine en albuminurie) 3. echo urinewegen bij cystenieren in familie of aanwijzingen voor postrenale obstructie. 4. algemene adviezen en maatregelen (zout, gewicht, roken, voorkomen dehydratie en medicatie aanpassen bv metformine). Idem aan tekst in bovenstaand blok erwijzing naar Diabetoloog. RAS remmer voorschrijven (bij levensverw.>0jr ). bij progressie of niet goed instelbare tensie consult internist erwijs na uitsluiten ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfecties, koortsende ziekte of zware lichamelijke inspanning naar internist.. Huisarts behandelt uitsluitend een niet plantair gelegen oppervlakkig neuropatisch ulcus zonder tekenen van PA. Behandeling iom podotherapeut.. Beperkte cellulitis zonder systemische tekenen: start met Antibiotica (augmentin, flucloxalline of clindamycine) 3. elke week controle ulcus 4. Als ulcus na weken niet genezen is: verwijzen naar diabetische voetpoli ( ) / * GLP hir* / teleconsultatie ** of * ** * * bij ernstig beeld direct contact opnemen met dienstdoende internist bv ulcus met koorts. Insturen naar SEH. Neuropathie Huisarts is alert op :. andere neuropathieën: B deficiëntie, Alcoholabusus.. Autonome neuropathie: Maagontledigingstn, erectieklachten, mictieklachten, orthostase Plantair ulcus => altijd een verwijsindicatie / neuroloog bij twijfel over diagnose

4 Retinopathie Zwangerschap(swens) Zwangerschapswens of zwangerschap 3. huisarts zorgt voor: - preventieve maatregelen - adequate pijnstilling. Fundus controle x per jaar en vaker op indicatie (bv bij start insuline, langdurig hoog Hbac)..Bij niet proliferatieve retinopathie: intensiveer controles en streef naar optimaal HbAc<53 3. Bij proliferatieve retinopathie en niet optimaal HbAc<53: verwijs naar internist. Daarnaast blijft de pt voor de oogcontroles obv de oogarts.erwijst reeds preconceptioneel naar internist voor aanpassing medicatie (tijdig staken statines, antihypertensiva).. erwijst naar internist voor begeleiding tijdens zwangerschap 3. erwijst bij zwangerschapsdiabetes: * / *) * / Terugverwijzing door internist: *) Indien type DM en stabiel na 3 mnd terugverwijzen Indien type DM en stabiel na 6 mnd terugverwijzen * Indien type DM en stabiel na mnd terugverwijzen ** blijft bij internist = erwijzen: overname behandeling door medisch specialist = onsultatie: eenmalig advies ( dit kan ook een consultatie via het KIS zijn) Met behulp van MDRD formule 3 Kans op familiaire hypercholesterolemie, berekenen middels FH-scorelijst van Nederlandse Lipidenpoliklinieken. FH-scorelijst van Nederlandse lipidenpoliklinieken, om te bepalen of bij een patiënt met mogelijk een verhoogd risico op FH,* DNA-diagnostiek naar FH geïndiceerd is: risicofactor score onbehandelde LDL-cholesterolwaarde (in mmol/l) > 8,5 6,5-8,4 5,0-6,4 4,0-4,9 Familieanamnese eerstegraadsfamilielid met hartvaatziekte < 60 jaar eerstegraadsfamilielid met LDL-cholesterolconcentratie > 5,0 mmol/l eerstegraadsfamilielid < 8 jaar met LDL-cholesterolconcentratie > 3,5 mmol/l eerstegraadsfamilielid met peesxanthomen of arcus lipoides corneae < 45 jaar medische voorgeschiedenis coronaire hartziekte < 60 jaar beroerte of perifeer arterieel vaatlijden < 60 jaar lichamelijk onderzoek peesxanthomen arcus lipoides corneae < 45 jaar Totaalscore Bij een totaalscore 6 punten is FH waarschijnlijk en komt de patiënt in aanmerking voor DNA-diagnostiek

5