Zorgprogramma DM2. OCE Nijmegen Nijmegen, november Versie 3

Transcriptie

1 Zorgprogramma DM2 OCE Nijmegen 2017 Nijmegen, november 2016 Versie 3

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding DM2 ketenzorg DEFINITIE DM DOELSTELLING DM2 ZORGPROGRAMMA DOELGROEP EN INCLUSIECRITERIA EXCLUSIECRITERIA DUBBELDIAGNOSE INCIDENTIE, PREVALENTIE Incidentie Prevalentie CO-MORBIDITEIT Zelfregie in het zorgprogramma TOOLBOX SAMEN AAN ZET WAT IS DE ROL VAN OCE NIJMEGEN? MEER INFORMATIE Opbouw zorgprogramma DM MODULE 0: CASE-FINDING MODULE 1: DE NIEUWE PATIËNT, HET JAAR VAN DETECTIE MODULE 2: DE CONTROLEPATIËNT MET ORALE ANTI-DIABETICA OF DIEET MODULE 3: INSTELLEN OP INSULINE MODULE 4: DE CONTROLEPATIËNT MET INSULINE Diagnostiek MEETWAARDEN, LABORATORIUM EN ONDERZOEKEN FUNDUSONDERZOEK BEPALEN VAN DE BLOEDDRUK DIAGNOSTIEK M.B.T. VOETZORG Verwijzing, consultatie en samenwerking KETENPARTNERS REGIONALE TRANSMURALE AFSPRAKEN (RTA) Uitgangspunten Randvoorwaarden Intercollegiale consultatie Consultatie met kaderhuisarts (buiten RTA) Verwijzing naar internist Spoedverwijzing Terugverwijs afspraken Werkafspraken bij terugverwijzen AFSPRAKEN EN TAAKVERDELING BIJ INSULINE THERAPIE Certificering en scholing voor het toepassen van insulinetherapie Interventies, therapieën en behandeling VOEDINGSADVIES BEWEGINGSADVIES INTERVENTIE STOPPEN MET ROKEN... 30

3 7.4 INSCHAKELEN POH GGZ MEDICAMENTEUZE INTERVENTIE PREVENTIE DIABETISCHE VOETULCERA Organisatie RANDVOORWAARDEN Voorwaarden deelname Welke zorg valt in het zorgprogramma en welke zorg niet? KWALITEITSEISEN VOOR ZORGPROFESSIONALS INFORMEREN EN TOESTEMMING PATIËNT Digitale gegevensuitwisseling REGISTRATIE ZORGVERLENING IN HIS EN TOPICUS KIS INDICATOREN VOOR EVALUATIE EN MONITORING OPROEPSYSTEEM EN NO-SHOW PROCEDURE PRAKTISCHE ZAKEN Contactpersonen zorgprogramma Scholingsprogramma Commissie Kwaliteit & Scholing Programma Adviesgroep VERANTWOORDELIJKHEDEN OCE NIJMEGEN Bijlagen BIJLAGE 1: PERSOONLIJK ZORGPLAN BIJLAGE 2: WERKAFSPRAKEN DIËTIST EN POH VOEDINGSADVIES DIABETES BIJLAGE 3: VOETZORGMODULE BIJLAGE 4: MODULE STOPPEN MET ROKEN: DE FAGERSTRÖM TEST BIJLAGE 5: MODULE STOPPEN MET ROKEN: INDICATOREN BIJLAGE 6: VOORBEELDBRIEF INFORMEREN PATIËNT BIJLAGE 7: REGISTRATIE EISEN REVISIE... 55

4 1. Inleiding Nederland telt naar schatting één miljoen mensen met diabetes mellitus type 2 (DM2). De verwachting is dat dit aantal de komende jaren verder toeneemt. Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van DM2. Samen met de POH-S en doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep mensen met DM2 in de eerste lijn om zo klachten en beperkingen zo veel mogelijk te voorkomen of te verminderen. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals, zoals diëtisten, podotherapeuten, pedicures, optometristen en specialisten vanuit de tweede lijn. OCE Nijmegen organiseert contracteerbare zorg voor patiënten met een chronische aandoening in Nijmegen en omgeving en biedt deze aan. Hierbij wordt recht gedaan aan de inspanningen van alle ketenpartners. Daarnaast faciliteert en ondersteunt OCE Nijmegen huisartsen en ketenpartners bij het verlenen van chronische eerstelijnszorg. OCE Nijmegen werkt op basis van de volgende uitgangspunten uit de visie op kwaliteit: De patiënt staat centraal: de zorg is afgestemd op de zorgbehoefte en mogelijkheden van de patiënt. De huisarts heeft de regie en coördineert de integrale zorg voor patiënten. Goede samenwerking binnen de keten is cruciaal om de integrale zorg en continuïteit te verbeteren. Het zorgprogramma is opgesteld volgens de NHG-standaard en kwaliteitsrichtlijnen. Registratie en metingen geven inzicht in de werkprocessen en de verleende zorg en zorgen voor de nodige transparantie. Om professionele zorg op kwalitatief hoog niveau te kunnen blijven garanderen is aandacht voor innovatie en verbetering van groot belang. Binnen OCE Nijmegen wordt continue gewerkt aan verbetering volgens de kwaliteitscyclus (PDCAsystematiek). Waarbij kwaliteit zichtbaar gemaakt wordt, gemeten en vastgelegd aan de hand van tevoren vastgelegde NHG- indicatoren met bijbehorende streefnormen. Daarnaast streeft OCE Nijmegen naar continue verbetering van zorg door middel van nascholing en ondersteuning van huisartspraktijken en ketenpartners. Binnen het zorgprogramma geldt de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 als uitgangspunt. Daarnaast gelden de zorgstandaarden van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) diabetes mellitus type 2 en de LTA chronische nierschade. Leeswijzer Hoofdstuk 2: Algemene informatie over het OCE zorgprogramma DM2, waaronder doelstelling, definitie en doelgroep. Hoofdstuk 3: Beschrijving van zelfmanagementondersteuning en het Persoonlijk zorgplan. Hoofdstuk 4: Beschrijving van de modules waaruit het zorgprogramma DM2 is opgebouwd. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 4 van 55

5 Hoofdstuk 5: Beschrijving van de verdere diagnostiek die nodig is nadat patiënt is ingeschreven in het zorgprogramma. Hoofdstuk 6: Informatie over ketenpartners en gemaakte afspraken met de ketenpartners en de tweede lijn. Hoofdstuk 7: Beschrijving van interventies en therapieën ter ondersteuning van de modules in het zorgprogramma. Hoofdstuk 8: Informatie over de organisatie m.b.t. het zorgprogramma in de huisartsenpraktijk, praktische informatie en ondersteuning vanuit OCE Nijmegen. Bijlagen: Onder andere het Persoonlijk zorgplan, werkafspraken en voorbeeldbrief informeren patiënt. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 5 van 55

6 2. DM2 ketenzorg 2.1 Definitie DM2 Diabetes mellitus type 2 (DM2) is een veelvoorkomende chronische stofwisselingsziekte waarbij de glucoseregulatie ontregeld is. Bij DM2 ontstaat onvoldoende insulinesecretie door betaceldisfunktie en insulineresistentie in lever- spier en vetweefsel. Hierdoor wordt bij glucosebelasting de bloedglucosewaarde te hoog, waardoor er op termijn complicaties kunnen ontstaan. DM2 kan op den duur ernstige gevolgen hebben, zoals hart- en vaatziekten, blindheid en aantasting van de nieren en het zenuwstelsel. 2.2 Doelstelling DM2 zorgprogramma Een belangrijk uitgangspunt in het zorgprogramma DM2 is de eigen verantwoordelijkheid en de eigen inbreng van de patiënt. Het streven is om een gezonde leefstijl te behalen. Daarnaast wordt gestreefd naar een bloedglucosewaarde, een lipidengehalte en een HbA1c- gehalte dat acceptabel is voor de individuele patiënt. Door de zorgverlening te richten op een gezonde leefstijl en acceptabele meetwaarden, wordt er gewerkt aan de volgende doelen: voorkomen of verminderen van klachten en beperkingen; vergroten van mogelijkheden in persoonlijk en sociaal opzicht; verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. 2.3 Doelgroep en inclusiecriteria De doelgroep van dit zorgprogramma wordt gevormd door patiënten waarbij de diagnose DM2 is vastgesteld volgens de NHG-standaard: bij 2 nuchtere plasmaglucosewaarden 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen; bij een nuchtere plasmaglucosewaarde 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie. Een voorwaarde voor deelname aan het zorgprogramma is dat de patiënt toestemming geeft voor gegevensuitwisseling (zie H8). 2.4 Exclusiecriteria Dit zorgprogramma richt zich op DM2 patiënten die onder behandeling zijn van de huisarts. De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma DM2: patiënten met hoofdbehandelaar DM2 in de tweede lijn; patiënten met DM type 1; patiënt heeft geen toestemming voor gegevensuitwisseling gegeven. De volgende patiënten worden gedurende de deelname aan het zorgprogramma, eventueel tijdelijk, geëxcludeerd (afspraken InEen): Vrouwen met diabetes die een zwangerschapswens hebben of zwanger zijn; Vrouwen met zwangerschapsdiabetes Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 6 van 55

7 Diabetes in remissie (> 5 jaar normale glucose zonder glucoseverlagende medicatie). Daarmee valt deze patiënt niet meer in het DM2 zorgprogramma, maar omdat er mogelijk al andere schade is opgetreden is het wel zaak bloeddruk en cholesterol te behandelen volgens de CVRM richtlijnen. Waarschijnlijk verhuist de patiënt dan naar het zorgprogramma CVRM. 2.5 Dubbeldiagnose Het kan voorkomen dat patiënten die in aanmerking komen voor het Zorgprogramma DM2 ook (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten hebben. Deze patiënten kunnen niet worden aangemeld bij het zorgprogramma CVRM, zij blijven bij het zorgprogramma DM2. Patiënten met een dubbeldiagnose van DM2 en COPD kunnen wel in beide zorgprogramma s zorg ontvangen. 2.6 Incidentie, prevalentie Het aantal mensen met DM type 1 en type 2 neemt de laatste decennia sterk toe. Deze stijging zal zich verder doorzetten. Naar verwachting zal het aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes toenemen tot ruim 1,3 miljoen in 2025, 8% van de Nederlandse bevolking. Het gaat hierbij vooral om DM2. Een gemiddelde huisartspraktijk van 2168 patiënten zal circa 108 DM2-patiënten in het patiëntenbestand hebben. Voor de gemiddelde huisartsenpraktijk zijn er per jaar ca. 7 nieuwe DM2- patiënten op te sporen Incidentie Geslacht Incidentie 1 (absoluut) % bevolking ( ) % OCE Nijmegen 2 ( ) Man ,1% Vrouw ,1% Totaal ,3% 0,2% 1 Bron: NIVEL Zorgregistraties eerste lijn 2 Bron: Topicus KIS rapportage In 2014 zijn nieuwe patiënten met diabetes bij de huisarts gediagnosticeerd. Het betrof mannen en vrouwen (4,0 per mannen en 3,3 per vrouwen). Het aantal nieuwe gevallen neemt toe met de leeftijd tot ongeveer 75 jaar en neemt op hogere leeftijd weer iets af. Op bijna alle leeftijden is het aantal voor mannen hoger dan voor vrouwen. Deze schatting is gebaseerd op de Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 7 van 55

8 2.6.2 Prevalentie Geslacht Prevalentie 1 (absoluut) % bevolking ( ) % OCE Nijmegen 2 ( ) Man ,5% Vrouw ,5% Totaal ,0% 4,0% 1 Bron: NIVEL Zorgregistraties eerste lijn 2 Bron: Topicus KIS rapportage Ruim één miljoen Nederlanders met diabetes mellitus In 2014 waren er naar schatting mensen met diabetes bekend bij de huisarts (jaarprevalentie). Dat waren mannen en vrouwen (66,1 per mannen en 61,8 per vrouwen). In bijna alle leeftijdsgroepen komt bij mannen meer diabetes voor dan bij vrouwen. Deze schatting is gebaseerd op de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. Van de gediagnosticeerde diabetespatiënten heeft 90% type 2 Ongeveer 90% van alle bekende diabetespatiënten heeft type 2 diabetes. Dit blijkt uit cijfers van FaMe-net. Alle overige diabetespatiënten hebben type 1 diabetes. Op jonge leeftijd bestaat de prevalentie van diabetes bijna volledig uit type 1. Hoewel ook de prevalentie van type 1 diabetes stijgt met de leeftijd, wordt het aandeel van type 1 diabetes steeds kleiner. Sociaal economische status en afkomst DM2 heeft in Nederland een hogere prevalentie onder mensen met een lagere sociaaleconomische status. DM2 komt beduidend vaker voor bij mensen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst dan bij de autochtone bevolking. De prevalentie is het hoogst onder personen van Hindoestaans-Surinaamse afkomst, vooral in de hogere leeftijdsgroep. Er zijn geen aanwijzingen dat de behandeling van DM2 bij personen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst zou moeten verschillen van die bij de autochtone bevolking, maar interventies lijken bij deze groeperingen minder effectief te zijn. 2.7 Co-morbiditeit De prevalentie van co-morbiditeit bij DM2 patiënten is hoog. Bij de behandeling dient de zorgprofessional rekening te houden met de invloed van, en de invloed op, andere aandoeningen. Depressie. De prevalentie van depressie bij diabetes patiënten is hoger dan in de algemene bevolking. Het samen voorkomen van depressie en diabetes vermindert de kwaliteit van leven, verhoogt de kans op een slechte glykemische regulatie en verhoogt het risico op complicaties zoals hart- en vaatziekten, nierziekten, oogziekten en het risico op overlijden. Cognitieve stoornissen. Diabetes is geassocieerd met cognitieve disfunctie. Het is belangrijk hier alert op te zijn. Ook betrekkelijk geringe cognitieve stoornissen, zoals in het geheugen of de snelheid waarmee informatie wordt verwerkt, kunnen gevolgen hebben voor de behandeling. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 8 van 55

9 Seksuele disfunctie. Bij bijna de helft van de mannen met DM2 is er sprake van erectiele disfunctie. Bij vrouwelijke diabetespatiënten is naast een verminderde lubricatie, vooral een depressie gerelateerd aan het voorkomen van seksuele problematiek. Infecties. DM2 patiënten hebben een hoger risico op lagere luchtweginfecties, urineweginfecties, bacteriële huid- en slijmvliesinfecties en schimmelinfecties. Bij veelvoorkomende infecties zijn de risico s op recidieven nog hoger dan het al verhoogde effect op één ziekteperiode. Kanker. De prevalentie van kanker is hoger onder diabetespatiënten dan in de algemene bevolking. Het risico op het ontstaan van kanker bij diabetespatiënten wordt niet verminderd door verbetering van de glykemische controle. Schizofrenie. Onder schizofreniepatiënten komt meer DM2 voor dan in de algemene bevolking. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 9 van 55

10 3. Zelfregie in het zorgprogramma Zelfregie is keuzes maken op allerlei gebieden van het dagelijks leven: fysiek, emotioneel of sociaal. Met als doel zo optimaal mogelijk het gewenste leven te kunnen leiden. Met zelfregie stellen we de patiënt die deelneemt aan de zorgprogramma s van OCE Nijmegen in staat om zijn of haar aandoening(en) op een goede manier in te passen in zijn of haar leven, op basis van eigen behoeften en keuzes. Zelfregie kan de kwaliteit van leven van mensen met een chronische aandoening aanzienlijk verhogen. OCE Nijmegen wil samen met haar ketenpartners zelfregie bevorderen bij mensen die deelnemen aan de zorgprogramma s DM2, COPD en CVRM. We gaan hierbij uit van de eigen kracht en een benadering vanuit positieve gezondheid i.p.v. ziekte. Gezondheid is het vermogen je aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven Toolbox Samen aan Zet OCE Nijmegen heeft de toolbox Samen aan Zet met positieve gezondheid en zelfregie samengesteld voor huisartspraktijken en ketenpartners. De toolbox bestaat uit praktische hulpmiddelen om zelfregie en positieve gezondheid vorm te geven in de praktijk. In 2016 en 2017 gaat OCE Nijmegen samen met geïnteresseerde praktijken, in pilots de toolbox in gebruik nemen. Persoonlijk zorgplan (voorheen individueel zorgplan) Één van de tools om zelfregie te bevorderen is het persoonlijk zorgplan. Een aantal zaken wordt hierin samen vastgelegd: Persoonlijke doelen van de patiënt; Acties om deze doelen te bereiken; Situaties die het moeilijk maken de doelen te bereiken en hoe hiermee om te gaan; Ondersteuning en/of hulpmiddelen die nodig zijn om doelen te bereiken. Door samen het persoonlijk zorgplan op te stellen, wordt de patiënt ondersteund om regiehouder te worden of blijven in zijn eigen zorgproces. In bijlage 1 vindt u de papieren versie van het persoonlijk zorgplan. 3.2 Wat is de rol van OCE Nijmegen? Samen met zorgverleners en patiënten wil OCE Nijmegen de omslag maken naar een benadering vanuit positieve gezondheid en zelfregie. OCE Nijmegen ondersteunt de huisartsen, praktijkondersteuners en betrokken ketenpartners die deze omslag willen maken. Dit doet OCE 1 Huber et al. (2016) Towards a patient-centered operationalization of the ned dynamic concept of health: a mixed methods study. British Medical Journal, vol. 6. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 10 van 55

11 Nijmegen door, samen met de zorgverlener, de benodigde middelen te selecteren en ruimte en tijd te creëren voor de betrokken zorgverleners en de patiënt. Ruimte voor zelfregie binnen het zorgprogramma Binnen het zorgprogramma is ruimte opgenomen voor het ondersteunen van zelfregie. In de uitwerking van de modules in hoofdstuk 4 vindt u dit terug. 3.3 Meer informatie Op de website van OCE Nijmegen vindt u meer informatie over zelfregie en positieve gezondheid en kunt u de ontwikkelingen m.b.t. zelfregie en positieve gezondheid volgen. 4. Opbouw zorgprogramma DM2 Nieuwe patiënten starten met het OCE Zorgprogramma DM2, nadat de diagnose DM2 is gesteld en nadat zij toestemming hebben gegeven. De zorgverlening binnen het zorgprogramma kan per kwartaal (1 jan, 1 apr, 1 juli, 1 okt) van start gaan. De zorgverlening is opgebouwd uit 4 patiënt specifieke modules: Module 0: Case-finding Module 1: De nieuwe patiënt, het eerste jaar na diagnose. Module 2: De controlepatiënt met orale anti-diabetica/ dieet (OAD of D). Module 3: Instellen op insuline. Module 4: De controlepatiënt met insuline (INS). In onderstaande figuur wordt de route die de patiënt kan doorlopen in beeld gebracht. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 11 van 55

12 Niet in het zorgprogramma DM2 Zorgprogramma DM2 Verdenking DM2 Bepalen nuchtere bloedglucosewaarde Diagnose DM2 Toestemming patient Module 1: De nieuwe patiënt Module 2: De controlepatient met orale antidiabetica of dieet Module 3: Instellen op insuline Patiënt met gestoord nuchter glucose Start Zorgprogramma DM2 Module 4: De controlepatient met insuline Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 12 van 55

13 4.1 Module 0: Case-finding Door middel van case-finding kun je patiënten selecteren die in aanmerking voor dit zorgprogramma. Case-finding houdt in dat wordt gezocht naar risicofactoren of beginnende afwijkingen bij personen die om een andere reden een zorgverlener raadplegen. Dit is een preventieve activiteit die los staat van de klacht waarvoor de zorgverlener op dat moment geraadpleegd wordt. Deze voorbereidende activiteiten vallen nog niet binnen de vergoeding van het zorgprogramma. Case-finding (uit Protocollaire Diabeteszorg, NHG) De huisarts bepaalt de (bij voorkeur nuchtere) bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van DM, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweginfecties en balanitis, mono-neuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen. Daarnaast geldt het advies in het kader van een spreekuurbezoek 3-jaarlijks de bloedglucosewaarde te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar: met een BMI 27 kg/m 2 ; met DM type 2 bij ouders, broers of zussen; met hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmhg of behandeling voor hypertensie); met vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l); met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement); van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst; voor mensen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden. Vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten worden gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks opgeroepen voor een nuchtere glucosebepaling, daarna om de drie jaar. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 13 van 55

14 4.2 Module 1: De nieuwe patiënt, het jaar van detectie Nadat de diagnose is gesteld en de patiënt toestemming heeft gegeven voor gegevensuitwisseling, start de patiënt het eerst volgende kwartaal met het zorgprogramma DM2. De zorgverlening in het eerste jaar is gericht op: inventariseren van de kenmerken van de patiënt; samen met de patiënt opstellen van een Persoonlijk zorgplan; evalueren van de streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; voorlichting en ondersteunen van zelfmanagement; controleren van de effectiviteit en het verloop van de behandeling; monitoren van de bloedwaarden, de voeten, ogencontrole, het actuele cardiovasculair risicoprofiel en tekenen van complicaties; bespreken van andere factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan acceptatie van de DM2 aandoening, medicijngebruik, andere ziekten, depressie, gevolgen voor het werk en de sociale omgeving). In module 1 kan gebruik gemaakt worden van verschillende interventies, zoals beschreven in hoofdstuk 7: Voedingsadvies Bewegingsadvies Interventie stoppen met roken Inschakelen POH GGZ Medicamenteuze behandeling Preventie diabetische voetulcera Screening op diabetische retinopathie De zorgverlening in het eerste jaar bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Bespreken diagnose Bespreken diagnose en uitleg over DM2. HA Voorlichting en opstellen Voorlichting over ziekte, invloed leefstijl, noodzaak periodiek onderzoek en mogelijke behandelingen. POH Persoonlijk zorgplan Bespreken persoonlijke situatie patiënt en andere aanwezige ziekten of andere factoren die van belang kunnen zijn. Persoonlijke doelen bespreken, hierbij advies geven en samen Persoonlijk zorgplan opstellen. Zie Bijlage 1: Persoonlijk zorgplan Afspraken maken over behandelingen zoals medicatie en controles. Bij personen met DM type 2 dient zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen drie maanden na het stellen van de diagnose, de eerste screening van de ogen (retina) plaats te vinden. (Bron: richtlijnen diabetische retinopathie, NVOG) Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 14 van 55

15 Instellen op medicatie en dieetadvies Monitoren Verwijzing/ Consultatie/ Interventie Fundusonderzoek Medicatie bespreken en doorverwijzen naar diëtist voor HA dieetadvies. Zie H7 voor Voedingsadvies en Medicatie Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig. POH Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. Bespreken Persoonlijk zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk. Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen. Overleg met huisarts. Indien nodig: Consulteren van/verwijzen naar internist. HA Eventueel telediabetologie: sinds 2015 is er een mogelijkheid van telediabetologie met internist/diabetoloog CWZ. Met internist/diabetoloog van Radboud UMC is (nog) geen telediabetologie mogelijk. MDO met HA, POH en diëtist. HA/POH Inschakelen POH GGZ Interventie starten (bijv. stoppen met roken of bewegingsadvies). Zie hiervoor hoofdstuk 7 Interventies, therapieën en behandeling Na eerste controle eens per 2 jaar herhalen. Lab, Bij geringe tekenen van retinopathie (enkele aneurysmata): Optometrist jaarlijkse funduscontrole. of Bij substantiële diabetische retinopathie: patiënt voor HA* diagnostiek verwijzen naar oogarts. Oogarts bepaalt controlefrequentie; huisarts bewaakt of controles plaatsvinden. Voetzorg In hoofdstuk 7.5 een uitwerking van de voetzorg. Zie H7 * met aantekening oogheelkundige competentie Patiënten gaan over op periodieke controle (module 2) wanneer: Ze goed op de hoogte zijn van hun aandoening en geïnformeerd zijn over de invloed van leefstijl op diabetes; Persoonlijke streefwaarden zijn behaald; Persoonlijke doelen zijn besproken en vastgelegd; Afspraken over behandeling en controlebeleid zijn vastgelegd. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 15 van 55

16 4.3 Module 2: De controlepatiënt met orale anti-diabetica of dieet Wanneer de doelstellingen uit Module 1 zijn behaald wordt de patiënt periodiek gecontroleerd. De patiënt is dan goed op de hoogte van de aandoening. Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken, wordt gestart met orale medicatie die wordt getitreerd op basis van de nuchtere glucosewaarde. Voor meer informatie, zie H7.4 Medicatie. De zorgverlening in Module 2 is gericht op: bespreken van het Persoonlijk zorgplan en de geformuleerde doelen; evalueren van de doelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; voorlichting en ondersteunen van zelfmanagement; monitoren van de bloedwaarden, de voeten, de ogen het actuele cardiovasculair risicoprofiel en tekenen van complicaties; controleren van de effectiviteit en het verloop van behandeling; bespreken van factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan depressie, andere ziekten, medicijngebruik, sociale omgeving). In module 2 kan gebruik gemaakt worden van de verschillende interventies, zoals beschreven in hoofdstuk 7: Voedingsadvies Bewegingsadvies Interventie stoppen met roken Inschakelen POH GGZ Medicamentauze behandeling Preventie diabetische voetulcera Beoordeling ogen op diabetische retinopathie De zorgverlening in Module 2 bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Jaarcontrole Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. HA Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Bespreken evt. andere medicatie. Controleren bloedwaarden, bloeddruk en voeten. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 16 van 55

17 Evaluatie en bijstellen Persoonlijk zorgplan Monitoren Verwijzing/ Consultatie/ Interventie Fundusonderzoek Voetzorg Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. Bespreken Persoonlijk zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Bespreken andere factoren die van belang kunnen zijn. Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk (bloeddruk hoeft niet iedere controle bepaald te worden). Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen. Overleg met huisarts, wanneer nodig telefonische terugkoppeling met patiënt. Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig. De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel evaluatie en bijstellen Persoonlijk zorgplan. Indien nodig: Consulteren van/verwijzen naar internist. Eventueel telediabetologie: sinds 2015 is er een mogelijkheid van telediabetologie met internist/diabetoloog CWZ. Met internist/diabetoloog van Radboud UMC is (nog) geen telediabetologie mogelijk. MDO met HA, POH en diëtist. Inschakelen POH GGZ Interventie starten. (Zie H7, bijvoorbeeld stoppen met roken of beweegadvies) Na eerste controle eens per 2 jaar herhalen. Bij geringe tekenen van retinopathie (enkele aneurysmata): jaarlijkse funduscontrole. Bij substantiële diabetische retinopathie: patiënt voor diagnostiek verwijzen naar oogarts. Oogarts bepaalt controlefrequentie; huisarts bewaakt of controles plaatsvinden. In hoofdstuk 7.5 een uitwerking van de voetzorg. * met aantekening oogheelkundige competentie POH POH HA HA/POH Lab, Optometrist of HA* Patiënten gaan over naar module 3 bij slechte of onvoldoende instelling, ondanks optimale orale medicamenteuze therapie. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 17 van 55

18 4.4 Module 3: Instellen op insuline Wanneer met educatie en orale anti-diabetica de individuele streefwaarden voor de glykemische instelling niet worden gehaald, kan de huisarts insulinetherapie indiceren. De patiënt komt dan in Module 3. De zorgverlening is gericht op: educatie en instructie van de patiënt m.b.t. het insuline gebruik, het zelf toedienen en doseren; tot een juiste instelling van insuline komen; aanpassen van het dieet op de insulinetherapie; controleren van de bloedwaarden en zo nodig bijstellen insuline; aanpassen van het Persoonlijk zorgplan aan de insulinetherapie. Uiteindelijk doel is te komen tot een situatie waarin de patiënt zijn streefwaarden bereikt. In module 3 kan gebruik gemaakt worden van verschillende interventies, zoals beschreven in hoofdstuk 7: Voedingsadvies Bewegingsadvies Interventie stoppen met roken Inschakelen POH GGZ Medicamentauze behandeling Preventie diabetische voetulcera De zorgverlening in module 3 bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Voorbereiding Indicatie stellen voor insulinegebruik. HA Voorlichting en instructie over insulinegebruik. POH Insuline voorschrijven. Instellen op Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. POH insuline Bespreken zelfmanagement m.b.t. insuline. Bespreken Persoonlijk zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Bespreken andere factoren die van belang kunnen zijn. Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk. Overleg met huisarts, wanneer nodig telefonische terugkoppeling met patiënt. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 18 van 55

19 Overgang reguliere controle Verwijzing/ Consultatie/ Interventie Fundusonderzoek De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel Instellen op POH insuline. Aanvullend hierop: Bespreken insulinegebruik. Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk, zo nodig ook dagcurves en HbA1C. Zo nodig telefonisch overleg met patiënt beoordeling curves. Indien nodig: HA Consulteren van/verwijzen naar internist. Eventueel telediabetologie: sinds 2015 is er een mogelijkheid van telediabetologie met internist/diabetoloog CWZ. Met internist/diabetoloog van Radboud UMC is (nog) geen telediabetologie mogelijk. Doorverwijzen diëtist: aanpassen dieet op insulinetherapie. HA / POH Ondersteuning door wijkverpleegkundige: injecteren insuline. MDO met HA, POH en diëtist. Inschakelen POH GGZ. Interventie starten (bijv. stoppen met roken of beweegadvies). Zie H7. Na eerste controle eens per 2 jaar herhalen. Lab, Bij geringe tekenen van retinopathie (enkele aneurysmata): Optometrist, jaarlijkse funduscontrole. of HA* Bij substantiële diabetische retinopathie: patiënt voor diagnostiek verwijzen naar oogarts. Oogarts bepaalt controlefrequentie; huisarts bewaakt of controles plaatsvinden. Voetzorg In hoofdstuk 7.5 een uitwerking van de voetzorg. Zie H7 * met aantekening oogheelkundige competentie Patiënten gaan over op periodieke controle (module 4) wanneer: ze goed ingesteld zijn op insuline; ze goed op de hoogte zijn van de invloed van het insulinegebruik op hun aandoening en leefstijl; ze goed omgaan met het insulinegebruik; persoonlijke streefwaarden zijn behaald; persoonlijke doelen zijn besproken en vastgelegd; Afspraken over behandeling en controlebeleid zijn vastgelegd. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 19 van 55

20 4.5 Module 4: De controlepatiënt met insuline Nadat de insulinetherapie is opgestart en de individuele streefwaarden zijn behaald, gaat de patiënt over naar periodieke controles. De zorgverlening in deze module is in principe gelijk aan de zorgverlening in module 2, namelijk: bespreken van het Persoonlijk zorgplan en de geformuleerde doelen; evalueren van de doelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; voorlichting en ondersteunen van zelfmanagement; controleren van de effectiviteit en het verloop van behandeling; monitoren van de bloedwaarden, de voeten, de ogen, het actuele cardiovasculair risicoprofiel en tekenen van complicaties; bespreken van factoren in de situatie van de patiënt die van belang kunnen zijn (denk aan depressie, andere ziekten, medicijngebruik, sociale omgeving). Aanvullende op de zorgverlening in module 2, wordt in module 4 het volgende gedaan: jaarlijks spuitplekken controleren. Indien er afwijkingen worden geconstateerd, na 3 maanden opnieuw controleren; tussentijdse beoordeling curves door POH (telefonisch); afhankelijk van de verhouding dagcurves t.o.v. HbA1c moet bij sommige patiënten HbA1c vaker bepaald worden. In module 4 kan gebruik gemaakt worden van verschillende interventies, zoals beschreven in hoofdstuk 7: Voedingsadvies Bewegingsadvies Interventie stoppen met roken Inschakelen POH GGZ Medicamenteuze behandeling Preventie diabetische voetulcera De zorgverlening in module 4 bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel Zorgverlening Zorgverlener Jaarcontrole Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. HA Bespreken insuline gebruik. Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken evt. andere ziekten en medicatie. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Controleren bloedwaarden en voeten. Controleren spuitplekken. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 20 van 55

21 Evaluatie en bijstellen Persoonlijk zorgplan Monitoren Verwijzing/ Consultatie/ Interventie Fundusonderzoek Voetzorg Bespreken algemeen welbevinden, gezondheid en leefstijl. Bespreken Persoonlijk zorgplan: genomen acties, resultaten, hindernissen, successen, evt. bijstellen. Bespreken complicaties en glykemische instelling. Bespreken tekenen van depressie, hart- en vaatziekten, angina pectoris en claudicatio intermittens, autonome neuropathie, cognitieve problemen (i.v.m. medicijngebruik). Bespreken andere factoren die van belang kunnen zijn. Bepalen lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucosewaarde en bloeddruk. Controleren effectiviteit medicatie en behandelingen. Overleg met huisarts, wanneer nodig telefonische terugkoppeling met patiënt. Voor een deel van de patiënten is/zijn extra consult(en) nodig. De zorgverlening is zoals beschreven bij het onderdeel evaluatie en bijstellen Persoonlijk zorgplan. Indien nodig: Consulteren van/verwijzen naar internist. Eventueel telediabetologie: sinds 2015 is er een mogelijkheid van telediabetologie met internist/diabetoloog CWZ. Met internist/diabetoloog van Radboud UMC is (nog) geen telediabetologie mogelijk. Doorverwijzen diëtist: aanpassen dieet op insulinetherapie. Ondersteuning door wijkverpleegkundige: injecteren insuline. MDO met HA, POH en diëtist. Inschakelen POH GGZ. Interventie starten (Zie H7, bijv. stoppen met roken of beweegadvies). Na eerste controle eens per 2 jaar herhalen. Bij geringe tekenen van retinopathie (enkele aneurysmata): jaarlijkse funduscontrole. Bij substantiële diabetische retinopathie: patiënt voor diagnostiek verwijzen naar oogarts. Oogarts bepaalt controlefrequentie; huisarts bewaakt of controles plaatsvinden. In hoofdstuk 7.5 en bijlage 3 een uitwerking van de voetzorg. * met aantekening oogheelkundige competentie POH POH HA HA/POH Lab, Optometrist, of HA* Oogarts Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 21 van 55

22 5. Diagnostiek In paragraaf 2.3 is al beschreven dat de diagnose DM2 wordt gesteld (volgens NHG-standaard): bij 2 nuchtere plasmaglucosewaarden 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen; bij een nuchtere plasmaglucosewaarde 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie. Diagnostiek DM2 uit Protocollaire Diabeteszorg, NHG Referentiewaarden voor het stellen van de diagnose DM, gestoord nuchtere glucose en gestoorde glucosetolerantie (mmol/l); gestoord nuchtere glucose en gestoorde glucosetolerantie kunnen gecombineerd voorkomen* Veneus plasma in lab Normaal Gestoorde nuchtere glucose Gestoorde glucosetolerantie DM nuchtere glucose < 6,1 niet nuchtere glucose < 7,8 nuchtere glucose 6,1 en < 7,0 EN niet nuchtere glucose < 7,8 nuchtere glucose < 6,1 EN niet nuchtere glucose 7,8 en <11,1 nuchtere glucose 7,0 niet nuchtere glucose 11,1 Tabel 1 Referentiewaarden bloedglucose, volgens NHG standaard (mmol/l) op basis van World Health Organisation / International Diabetes Federation, 2006) Naast het gestoorde nuchtere glucose is ook de gestoorde glucosetolerantie in de Standaard opgenomen. Patiënten met een gestoorde glucosetolerantie hebben een grotere kans op ontwikkeling van DM2 en doorgaans een verhoogd cardiovasculair risico. Met een gestoorde glucosetolerantie wordt bedoeld een niet-nuchtere glucosewaarde tussen 7.8 en 11,0 mmol/l bij een normale nuchtere glucose. In de dagelijkse praktijk is het essentieel dat voor een diagnostiek van diabetes geen gebruik wordt gemaakt van een draagbare glucosemeter. Voor meer informatie zie Verdere diagnostiek Na de diagnose DM2 vindt verdere diagnostiek plaats, bedoeld om het beleid en behandeldoelen voor de patiënt beter te bepalen. 5.1 Meetwaarden, laboratorium en onderzoeken Met de behandelingen en interventies in het zorgprogramma DM2 wordt gestreefd naar de volgende (bloed)waarden en preventieve controles een nuchtere bloedglucosewaarde tussen 6 en 7 mmol/l; Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 22 van 55

23 een HbA1c waarde <53 mmol/l, afhankelijk van de leeftijd (zie figuur hieronder, uit de NHG standaard DM type 2); bloeddruk systolisch <140 mmhg, bij leeftijd> 80: 160 mmhg; LDL (indien geïndiceerd te behandelen) < 2,5 mmol/l; de nierfunctie wordt gecontroleerd, behandeling bij verminderde nierfunctie vindt plaats volgens de richtlijnen beschreven in de LTA chronische nierschade; urineonderzoek naar albuminurie (streefwaarde geen albuminurie); tenminste jaarlijks controle van voeten op neuropathie en perifeer arterieel vaatlijden, standsafwijkingen en drukplekken ter preventie voetulcera; om de 2 jaar (indien geen afwijkingen) wordt nagegaan of funduscontrole heeft plaatsgevonden of nog moet plaatsvinden. Streefwaarden HbA1C: Bron: NHG richtlijn DM type Fundusonderzoek Screening op diabetische retinopathie dient zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk 3 maanden na vaststelling van DM te worden verricht op aanwezigheid van diabetische retinopathie. De screening wordt bij voorkeur verricht door digitale fundusfotografie met beoordeling van de foto s door een daartoe opgeleide grader. Voor fundusonderzoek wordt verwezen naar Lab of optometrist. Bij afwijkingen van de fundusfoto of klachten is verwijzing naar de oogarts geïndiceerd. 5.3 Bepalen van de bloeddruk Streef naar goede regulatie van de bloeddruk systolisch 140 mmhg; bij mensen 80 jaar is de streefwaarde systolisch 160 mmhg. 5.4 Diagnostiek m.b.t. voetzorg In Hoofdstuk 7.5 staat informatie over de diagnostiek en behandelingen m.b.t. voetzorg. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 23 van 55

24 6. Verwijzing, consultatie en samenwerking Binnen het zorgprogramma DM2 wordt samengewerkt met diverse ketenpartners. In dit hoofdstuk vindt u de afspraken die met de diverse disciplines zijn gemaakt met betrekking tot bijvoorbeeld verwijzing en consultatie. 6.1 Ketenpartners Binnen het zorgprogramma DM2 kan worden samengewerkt met de volgende ketenpartners: Diëtist Optometrist Podotherapeut Pedicure Internist /Nefroloog (RTA afspraken) Oogarts (RTA afspraken) 6.2 Regionale transmurale afspraken (RTA) Het streven van OCE, CWZ en Radboud UMC is te komen tot een dynamische samenwerkingsrelatie waarbij huisarts, internist/nefroloog, oogarts optimaal gebruik maken van elkaars deskundigheid. Belangrijke voorwaarden hiervoor zijn: specialisten en huisarts weten wat zij van elkaar kunnen verwachten; heldere vraagstelling bij verwijzing of consultatie met daarbij de noodzakelijk patiëntgegevens; heldere terugrapportage over de bevindingen en (behandel)adviezen Uitgangspunten De verwijsafspraken zijn gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) DM2, de LTA Chronische nierschade en afgestemd op de regionale situatie. Uitgangspunten voor verwijsafspraken tussen de huisarts en de specialist zijn: de huisarts is eindverantwoordelijk voor patiënten zonder complexe diabeteszorg; de internist is eindverantwoordelijk voor patiënten met complexe diabeteszorg. Bij de beslissing over consulteren en (terug) verwijzen dient rekening te worden gehouden met de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn en de co-morbiditeit. De volgende patiënten worden behandeld in de 2 e lijn: DM type 1; zwangere met diabetes; insuline pomp. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 24 van 55

25 6.2.2 Randvoorwaarden Randvoorwaarden voor behandeling van DM2 in de 1 e lijn zijn: Er is voldoende specifieke deskundigheid van de huisarts, de Praktijkverpleegkundige, de praktijkondersteuner en de diëtist aanwezig; Alle betrokken zorgverleners hebben goede afspraken gemaakt over taakverdeling en samenwerking Intercollegiale consultatie Bij consultatie ligt de verantwoordelijkheid bij de huisarts. De consultatieafspraken worden in onderstaande tabel weergegeven. Consultatiecriteria Toelichting Moeilijk te reguleren DM2* Problemen bij gebruik (orale) bloedglucose verlagende middelen (co-morbiditeit, niet verdragen medicatie, hypoglycmieën). Onvoldoende correctie postprandiale waarden. Instellen op insulinepomp Wanneer insuline pomp wordt overwogen. Gestoorde egfr Patiënten <65 jaar en egfr van 45 tot 60 ml/min/1.73 m2 (LTA Chronische nierschade) Patiënten >65 jaar en egfr van 30 tot 45 ml/min/1.73 m2 Hyperlipidemie LDL>2,5 mmol/ l: o langer dan 1 jaar o ondanks maximaal tolereerbare dosering statines. Intolerantie voor statines. *Consultatie overwegen als aan de genoemde criteria wordt voldaan. Er zijn voor huisartsen 2 manieren om een eenmalig consult aan te vragen: Consultatie via: internist Mail / adres Telediabetologie M. Mol CWZ: via zorgdomein consult C. Tack UMCN: (nog) geen zorgdomein Consultatie met kaderhuisarts (buiten RTA) Binnen het zorgprogramma, maar buiten de RTA s, bestaat de mogelijkheid voor huisartsen en POH-S om een consult via aan te vragen bij de kaderhuisarts. Vermeld hierbij alleen de volgende gegevens van de patiënt: geboortedatum, de naam van de huisarts en postcode óf geslacht. In verband met privacy geen andere persoonsgegevens zoals voorof achternaam noemen. Consultatie via kaderhuisarts: Jan van Herpen Mail adres j.vanherpen@cihn.nl Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 25 van 55

26 6.2.4 Verwijzing naar internist Bij verwijzing ligt de eindverantwoordelijkheid bij de specialist. De verwijsafspraken worden in onderstaande tabel weergegeven. Verwijscriteria Toelichting Insulinetherapie 1 1 (of 2x) daags regime onvoldoende effect. Instellen op insulinepomp Hyperglycaemie 1 Relatief jonge, actieve, onregelmatig levende patiënt. Beroep (piloot/chauffeur). Grote zorg over het spuiten en/of gewichtstoename. Recidiverende hypoglycemieën. Instellen op insulinepomp. Streefwaarden worden niet bereikt. Instelling op GLP1 agonist 2 Falen maximale therapie oraal én BMI > 35. Lipiden ratio 1 TC > 8 mmol/l, TC/HDL-ratio>8, LDL > 2,5 mmol/l Triglyceriden 1 Uitsluiten secundaire oorzaken. Advies over behandeling Verwijzing. nuchter > 6 mmol/l Advies aanvullende medicatie op basis van risico pancreatitis. Diagnostiek secundaire en familiare oorzaken. Gestoorde egfr (LTA Chronische nierschade) Hyperlipidemie LDL>2,5 mmol/ l: Patiënten >65 jaar en egfr < 30 ml/min/1.73 m2. Bij snelle, onverklaarbare achteruitgang van de klaring. Patiënten met macro-albuminurie. Patiënten met vermoeden van een onderliggende nierziekte. o o langer dan 1 jaar ondanks maximaal tolereerbare dosering statines. Intolerantie voor statines. 1. Verwijzing overwegen als aan de genoemde criteria wordt voldaan. 2. Verwijzing voorschrijven medicatie Spoedverwijzing Criteria spoedverwijzing Toelichting Ernstige hyperglycaemie Glucose langdurig > 20 mmol. Dehydratie, sufheid en braken. Hyperglycemisch coma. Ernstige hypoglykemie Hypoglycemisch coma bij SU derivaten. Onvoldoende herstel na hypoglycemisch coma Terugverwijs afspraken Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 26 van 55

27 Terugverwijzen naar de 1e lijn is aangewezen indien: de vraag van de huisarts is beantwoord; de gevraagde diagnostiek is afgerond; de individuele streefwaarden 2 van de patiënt voor zover mogelijk zijn bereikt; de co-morbiditeit optimaal is behandeld; de zwangerschap is doorstaan. Waar nodig zijn deze criteria in de tabel hieronder verder gespecificeerd. Criteria terugverwijzing Toelichting Glycemische instelling Streefwaarde HbA1c bereikt Streefwaarden Risicofactoren Streefwaarden t.a.v. lipiden en RR zijn bereikt, voor zover mogelijk. Streefwaarden niet bereikt, en dit is ook niet haalbaar. RR is onder controle (max. 4 middelen). Hypoglycaemie Hypoglycaemie unawareness is niet meer aanwezig.* unawareness GLP1 agonist Patiënt is ingesteld op GLP1 agonist. Terug verwijzing alleen als huisarts aangeeft dat hij dit beheerst. * Patiënt weet wat te doen bij hypoglycaemie en voelt deze ook aankomen Werkafspraken bij terugverwijzen Algemene afspraak is dat de internist rapporteert aan de Huisarts en de patiënt informeert. Waar nodig wordt dit in de tabel hieronder verder gespecificeerd. Reden verwijzing 2 e lijn Werkafspraken Algemeen Rapportage naar HA: bevindingen en conclusies; aandachtspunten voor controle en beleid, volgens LTA. Patiënt informeren over: overdracht en verdere behandeling door HA; gemaakte afspraken over de behandeling met de HA; zwangerschap Rapportage naar de huisarts over DM in de zwangerschap. Afspraak dat er bij DM in remissie jaarlijkse controle dient plaats te vinden door de huisarts. Patiënt informeren: na zwangerschap gedurende 5 jaar jaarlijks controle op DM door huisarts in verband met verhoogde kans op ontwikkelen DM. GLP1 agonist Rapportage naar huisarts over aandachtspunten bij gebruik middel. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 27 van 55

28 6.3 Afspraken en taakverdeling bij insuline therapie Insulinetherapie kan in de eerste lijn verantwoord worden toegepast, mits de hulpverleners specifiek deskundig zijn en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking. Hierbij moet de continuïteit en 24-uurs bereikbaarheid van zorgprofessionals gegarandeerd zijn. Voor de toepassing van intensieve insulinetherapie in combinatie met zelfregulatie dient een behandelteam aanwezig te zijn dat, naast de hierin geschoolde huisarts, bestaat uit een eveneens hierin geschoolde diabetesverpleegkundige of POH en een diëtist. Binnen dit team zijn een behandelprotocol, samenwerkingsafspraken en regelmatig overleg noodzakelijk (zie de LTA DM2) Certificering en scholing voor het toepassen van insulinetherapie Voor het toepassen van insulinetherapie in de praktijk moeten huisarts en POH in het bezit zijn van een certificaat Basiscursus insulinetherapie in de eerstelijns, of vergelijkbare cursus. Daarnaast volgen HA en POH minimaal 1x per 2 jaar een opvolgavond insulinetherapie. De scholingen worden (voor de basiscursus, bij voldoende aanmeldingen) georganiseerd door OCE Nijmegen, in samenwerking met stichting Langerhans). De volgende afspraken zijn gemaakt over de taakverdeling van insulinetherapie: Zorgprofessional Taakbeschrijving Huisarts stelt indicatie; delegeert en superviseert; past insulinedosering aan; doet periodieke controles; is eindverantwoordelijk. POH geeft educatie (leefstijladviezen, hypo- en hyperglykemie); geeft instructie zelfmeting, gebruik insulinepen en zelf-aanpassing insulinedosering (mits de patiënt daartoe in staat is); past insulinedosering aan (protocol); doet periodieke controles. Diëtist Geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik. Internist (of kaderhuisarts) is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwijzing; verwijst terug volgens gemaakte ketenafspraken. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 28 van 55

29 7. Interventies, therapieën en behandeling Gezien het verhoogde risico op hart- en vaatziekten en het risico op microvasculaire complicaties is de behandeling van DM2 multifactorieel. Verschillende therapieën kunnen worden ingezet om de behandeldoelen binnen het zorgprogramma te ondersteunen. 7.1 Voedingsadvies De POH en diëtist ondersteunen beiden de patiënten met betrekking tot het juist en tijdig informeren over voeding in relatie tot hun diabetes. In Bijlage 2 is het document Werkafspraken diëtist en POH voedingsadvies diabetes opgenomen. In dit document zijn de werkafspraken tussen POH en diëtist opgenomen en de inhoud van het voedingsadvies POH en het voedingsadvies diëtist. In deze paragraaf vindt u een samenvatting van dit document. Aandachtspunten Gezonde voeding draagt bij aan de gezondheid en het welzijn van de patiënt met diabetes. Het doel van het voedingsadvies is: kennis en begrip vergroten bij de patiënt m.b.t. de rol van voeding bij de ziekte DM2; motiveren van de patiënt om zijn dieet aan te passen; opstellen en evalueren van persoonlijk dieetadvies. afvallen door het samenstellen van haalbare calorierestrictie en het inpassen van gezonde voeding in de individuele situatie van patiënt bij patiënten die insuline gebruiken is er speciale aandacht nodig voor afstemming insuline, koolhydraatinname en koolhydraatverbranding (fysieke activiteit). Werkwijze Voedingsadvies POH Uitleg over o.a.: o oorzaken DM2 en relatie met gewicht; o lange termijn complicaties; o risicofactoren; o indien van toepassing: werking insuline; o werkwijze diëtist en belang van begeleiding door diëtist. Advies 5 a 10% gewichtsreductie (bij overgewicht) en beweegadvies. Bespreken: o motivatie t.a.v. leefstijladvies; o doelen behandeling. Opstellen en monitoren Persoonlijk zorgplan. Doorverwijzing diëtist. Vragen naar ervaringen met diëtist. Voedingsadvies diëtist Navragen kennis DM en zo nodig informatie herhalen. Uitleg over o.a.: o voeding in relatie tot DM2; o (voeding bij) hypo en hyper; o cholesterol i.r.t. voeding en DM2; o werking alcohol op bloedglucose; o indien van toepassing de relatie tussen insuline en voeding. Opstellen en evalueren persoonlijk dieetadvies. Begeleiding bij aanpassen van de leefstijl; Bespreken bijzondere omstandigheden (bijv feestje, ziek) en hoe hiermee om te gaan; Vragen naar ervaringen met POH. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 29 van 55

30 Verwijscriteria De huisarts of POH verwijst de patiënt naar een diëtist voor advies en begeleiding m.b.t. het dieet: na de diagnose DM2; instellen op insuline; ontregeling en overgang naar basaal-bolus schema afvallen 7.2 Bewegingsadvies Regelmatig matig-intensief bewegen heeft een gunstig effect op de glycemische instelling en op (sterfte aan) hart- en vaatziekten, ook zonder gewichtsverlies. De huisarts /POH stimuleert de patiënt voldoende (een half uur per dag en bij overgewicht een uur per dag) te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Een kleine toename van lichamelijke activiteit is al gunstig. Aandachtspunten Alvorens een bewegingsprogramma te starten dat meer inhoudt dan wandelen, moet worden nagegaan of er geen (relatieve) contra-indicaties zijn voor bepaalde soorten inspanning, bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen of artrose van heup of knieën. Omdat tijdens elke inspanning de bloedglucose zal dalen, moet de patiënt altijd voorzorgsmaatregelen nemen voor opvang van hypoglycemische verschijnselen. Werkwijze Bewegingsadvies door huisarts/poh Uitleg over relatie bewegen en diabetes. Inventariseer de huidige lichamelijke activiteit en de motivatie om meer te gaan bewegen. Nagaan eventuele medische, psychische en praktische belemmeringen. Adviseer een lichamelijk actieve levensstijl die past bij de mogelijkheden, motivatie en dagelijkse routine van de patiënt Om adviezen over lichaamsbeweging op termijn op te volgen is langdurige begeleiding nodig. 7.3 Interventie stoppen met roken In de huisartsenpraktijk is belangrijke gezondheidswinst te behalen door rokers aan te sporen te stoppen met roken. In deze module wordt de zorgverlening voor stoppen met roken binnen de zorgprogramma s van OCE Nijmegen uitgewerkt. Doel de gezondheidsproblemen die roken met zich meebrengt te verminderen of te voorkomen; daarmee de levensduur te verlengen; en de kwaliteit van leven van de patiënt en diens omgeving te verbeteren. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 30 van 55

31 Doelgroep Patiënten in één van de zorgprogramma s die roken én gemotiveerd zijn om per direct te stoppen. Afbakening doelgroep: o Patiënten die overwegen om te stoppen maar niet gemotiveerd zijn, horen niet bij de doelgroep. Dit zijn rokers die in de toekomst wel graag zouden willen stoppen maar dat om uiteenlopende redenen voor zich uitschuiven. o Ongemotiveerde rokers horen niet bij de doelgroep. Dit zijn rokers die ondanks de steun en begeleiding die wordt aangeboden niet gemotiveerd zijn te stoppen met roken. Overzicht zorgverlening In het onderstaande schema wordt de route van de patiënt in de module weergegeven. Anamnese Stopwens Nee Regulier Zorgprogramma Ja Motivatie Overweger Opnieuw bespreken tijdens regulier vervolgconsult in zorgprogramma Gemotiveerd Intake Module Stoppen met roken Interventie De tabel op de volgende bladzijde is een toelichting op de inhoud van de zorgverlening binnen de interventie Stoppen met Roken. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 31 van 55

32 Fase Consult Activiteiten Anamnese Regulier consult Vraag naar rookstatus: Rokers krijgen duidelijk stopadvies. zorgprogramma Vraag naar motivatie om te stoppen met roken. Intake Intakegesprek Mate van nicotine afhankelijkheid bepalen (suggestie: vragenlijst Fagerström, zie Bijlage 4). Motivational interviewing gebruiken voor inventarisatie motivatie en barrières. Maak samen een stopplan: o stopdatum; o sociale steun van anderen; o anticiperen op moeilijke momenten. Doelen bespreken en vastleggen. Ondersteuningswens bespreken. Hulpmiddelen bespreken. Plan vervolgafspraak. Interventie Vervolgafspraken Vragen naar veranderingen in gezondheid en gedrag. (gem. 3) Adviseren m.b.t. terugval of vervangend gedrag. Telefonische Moeilijke momenten bespreken. consulten (gem. 3) Rookrituelen bespreken en veranderen. Hulpmiddelen en medicatie Nicotine vervangende middelen: Nicotine vervangende middelen (NVM) zoals kauwgom, pleisters en sublinguale tabletten, en de medicamenten nortriptyline en bupropion, zijn ongeveer even effectief bij stoppen met roken. De NHG standaard Stoppen met Roken stelt dat, gezien de vergelijkbare effectiviteit en de geringere bijwerkingen en contra-indicaties NVM de eerste keus zijn. Medicamenten: Nortriptyline of bupropion worden in de NHG standaard beschouwd als gelijkwaardig. Deze medicamenten kunnen eventueel in combinatie met NVM gebruikt worden. De patiënt komt in aanmerking voor medicamenteuze ondersteuning: o als de patiënt meer dan 10 sigaretten per dag gebruikt; o als de patiënt daar expliciet om vraagt; o als eerdere stoppogingen met NVM zijn mislukt. Afhankelijk van de mate van nicotineafhankelijkheid, de behoefte van de patiënt en eventuele contra-indicaties wordt één middel of een combinatie van middelen aangeboden. Voor uitgebreidere informatie verwijzen we naar de NHG Standaard stoppen met roken. In 2016 worden de hulpmiddelen en medicatie niet vergoed binnen de DBC Verwijzing Patiënten kunnen ook kiezen voor een groepsinterventie stoppen met roken. Hierover heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt met ZZG; Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 32 van 55

33 Declareren De begeleiding stoppen met roken kan apart bij de OCE Nijmegen gedeclareerd worden via het declaratieformulier (en niet bij de zorgverzekeraar). De consulten moeten in het DM2-protocol in het HIS geregistreerd worden in Aard consult roken ; kort/lang consult. 7.4 Inschakelen POH GGZ De POH-GGZ van OCE Praktijkondersteuning wordt sinds 2013 ingezet in de huisartsenpraktijk en ondersteunt patiënten met DM2 die ook klachten hebben van (mogelijk) psychische, psychosociale of psychosomatische aard. De POH-GGZ houdt zich bezig met de volgende activiteiten: Probleemverheldering en uitvoeren van screeningsdiagnostiek. Opstellen en bespreken van een vervolgstappenplan. Geven van psycho-educatie. Begeleiden/ondersteunen van zelfmanagement/e-health programma s. Interventies gericht op verbetering in functioneren van de patiënt met psychische klachten. Geïndiceerde preventie. Zorg gerelateerde preventie. Terugvalpreventie. Consulteren Generalistische Basis GGZ, Gespecialiseerde GGZ. Indirect patiëntgebonden activiteiten. Niet-patiëntgebonden activiteiten: implementatie van zorgprogramma s en/of richtlijnen en opbouw en onderhouden netwerk eerstelijns GGZ. Declaratie POH GGZ is mogelijk via basiszorg 7.5 Medicamenteuze interventie Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucose te bereiken, wordt gestart met orale medicatie die wordt getitreerd op basis van de nuchtere glucosewaarde. Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1 Start met metformine. Stap 2 Voeg een sulfonylureumderivaat aan metformine toe. Stap 3 Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen. Bron: NHG standaard DM type 2 Metformine is het middel van eerste keus gevolgd door gliclazide. De derde stap is insulinetherapie. Behandeling met insuline is geïndiceerd als met educatie en een maximaal haalbare of maximaal toegestane dosis van combinatietherapie van metformine en een sulfonylureumderivaat de individuele streefwaarden voor de glykemische instelling niet worden gehaald. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 33 van 55

34 7.6 Preventie diabetische voetulcera In de module voetzorg is de zorgverlening ter preventie van diabetische voetulcera uitgewerkt. Op de website van OCE Nijmegen staat de meest recente versie: /content/zorgprogramma. In deze paragraaf wordt een samenvatting gegeven. De module voetzorg heeft als doel om voetulcera te voorkomen en om voetproblemen vroeg te onderkennen en te behandelen. Ter preventie van voetulcus is voetscreening en algemene voorlichting over voetproblemen en voetverzorging bij diabetes van belang. Werkafspraken a. Podotherapeuten en pedicures kunnen alleen voetzorg en behandeling binnen het zorgprogramma van OCE Nijmegen verlenen na een digitale verwijzing van resp. de huisarts of de podotherapeut. b. Voetzorg en behandeling door pedicures en podotherapeuten kan alleen op indicatie van de huisarts (vanwege de facturering). c. Conform de NHG standaard vindt screening door de POH / huisarts plaats en bij twijfel door de podotherapeut. d. Screening door de pedicure is niet opgenomen in het zorgprogramma DM2 van OCE Nijmegen. Dit kan dan ook niet worden gedeclareerd bij OCE Nijmegen. e. De podotherapeut registreert het zorgprofiel en behandelplan in het KIS en er vindt een terugkoppeling plaats naar het HIS. f. Podotherapeut kan de patiënt indien nodig, doorverwijzen naar een medisch pedicure of pedicure met aantekening diabetische voet voor instrumentele behandeling g. Instrumentele behandeling van patiënten met Sims 1 en zorgprofiel 2 of hoger door een pedicure kan pas ingezet worden nadat de podotherapeut een behandelplan heeft opgesteld. h. Pedicure kan een patiënt voor advies / behandeling verwijzen naar de podotherapeut met vermelding van concrete hulpvraag. i. De pedicure geeft alleen advies over de voeten en niet over andere zaken die gerelateerd zijn aan diabetes. De pedicure kan wel adviseren om via de huisarts een verwijzing te vragen naar bijvoorbeeld de diëtist. j. Voorlichtingsthema s voor de pedicure zijn schoenen, zelfinspectie en zelfzorg/zelfmanagement voeten. Huisarts / POH / pedicure verwijst door naar podotherapeut bij: a. Geïndiceerd eenmalig gericht voetonderzoek (doorverwijzing door huisarts) na risicoclassificatie volgens Sims, vanaf Sims 1. b. Hulpmiddelen (zooltjes). Indien door onderzoek standsafwijkingen en drukplekken etc. worden geconstateerd. c. Twijfel bij screening (zie boven). d. Als huisarts, POH of pedicure advies nodig hebben. e. Standsafwijking + eeltafwijking. f. (Onbegrepen) pijnklachten. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 34 van 55

35 Gemodificeerde Sims classificatie Bij alle diabetespatiënten moet één keer per jaar door de huisartsenpraktijk de Sims classificatie worden bepaald. De Sims classificatie is geen diagnostische classificatie, maar een risicostratificatie. Het zegt iets over het risico op het ontstaan van een voetulcus. Het vaststellen van het zorgprofiel Verwijzing gebeurt op basis van Sims classificatie door de huisarts of POH. Op basis van het uitgevoerde voetonderzoek stelt de POH/huisarts de Sims classificatie vast. De Sims wordt in het HIS genoteerd. Op basis van de Sims classificatie bepaalt de huisarts of doorverwijzing van een patiënt naar een podotherapeut nodig is. De podotherapeut stelt het zorgprofiel vast. Verwijsafspraken Verlies PS of tekenen van PAV, zonder verhoogd risico op huiddefecten/infectie of drukplekken Zorgprofiel 1 Eenmalig geïndiceerd gericht voetonderzoek Podotherapeut Simm s 1 Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op huiddefecten / infectie Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op drukplekken Zorgprofiel 2 1. Opstellen behandelplan Podotherapeut 2. Instrumentele behandeling Pedicure 1. Verlies PS i.c.m. PAV, 2. Geen verhoogde druk (eelt) Simm s 2 Teken verhoogde druk(eelt) i.c.m.: 1. Verlies PS of 2. PAV 3. Verlies PS en PAV Zorgprofiel 3 1. Opstellen behandelplan 2. Jaarcontrole (1 x per jaar) Podotherapeut 3. Instrumentele behandeling Pedicure* Podotherapeut* * verdeling behandeling i.o Simm s 3 1. Ulcus in het verleden 2. Doorgemaakte amputatie Zorgprofiel 4 1. Opstellen behandelplan 2. Controle (2 x per jaar) Podotherapeut 3. Instrumentele behandeling Pedicure* Podotherapeut* * verdeling behandeling i.o Sims classificatie met bij behorende zorgprofielen Bron: Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, 2014 Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 35 van 55

36 8. Organisatie 176 van de 178 huisartsen in de OCE Nijmegen regio werkt met het zorgprogramma DM2. OCE Nijmegen verwacht geen nieuwe deelnemende praktijken in 2016 / Deelname aan het zorgprogramma heeft consequenties voor: De uitvoering, registratie en vergoeding van DM2-zorg en POH-S. De patiënt, in het kader van de wet privacy: de patiënt moet geïnformeerd worden over en toestemming geven voor deelname aan het zorgprogramma. Uitvoering en organisatie van de DM2-zorg: In welke mate verschilt het OCE zorgprogramma met de bestaande DM2-protocollen en wat betekent dit voor de praktijk. 8.1 Randvoorwaarden Voorwaarden deelname Aan deelname zijn de volgende randvoorwaarden verbonden: DM2 zorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een praktijkondersteuner somatiek. Diagnose en zorgverlening zijn gebaseerd op de NHG standaard DM2. De registratie van DM2 zorg is conform de OCE registratie-eisen. OCE Nijmegen heeft toestemming om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die nodig zijn om de DM2 zorg te monitoren. Bijwonen van scholing- informatiebijeenkomsten van OCE Nijmegen. Alleen digitale verwijzing naar de ketenpartners waarmee OCE Nijmegen een overeenkomst heeft afgesloten (andere verwijzingen vallen buiten zorgprogramma). Verrichtingen binnen het zorgprogramma worden alleen bij OCE Nijmegen in rekening gebracht en niet bij de zorgverzekeraar Welke zorg valt in het zorgprogramma en welke zorg niet? Wel in het zorgprogramma Huisarts (centrale zorgverlener) POH (centrale zorgverlener) Laboratorium DM2 Diëtiste Funduscontrole/ onderzoek Voetzorg: Sims 1 door podotherapeut (jaarlijks gericht voetonderzoek) en vanaf zorgprofiel 2, zo nodig ook pedicure Extra bloeddrukmeting Intercollegiaal consult specialist (telediabetologie) Stoppen met roken Niet in het zorgprogramma POH GGZ ( wel in basiszorg) Hoofdbehandelaar is specialist Voetpoli 2 de lijn Oogarts Medicatie stoppen met roken. Diëtiste, optometrist en podotherapeut als de hoofdbehandelaar specialist is. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 36 van 55

37 8.2 Kwaliteitseisen voor zorgprofessionals OCE Nijmegen heeft in haar visie op kwaliteit de volgende kwaliteitseisen voor zorgprofessionals beschreven: Zorgprofessionals zijn zelf verantwoordelijk voor hun handelen, volgens de geldende professionele standaard. Zorgprofessionals (blijven) beschikken over actuele kennis en kunde. Zorgprofessionals voldoen aan de kwaliteitseisen van de zorgprogramma s. De zorgverlening is efficiënt en doelmatig en wordt verricht door de juiste zorgprofessional, op het juiste moment en op de juiste plek. In de dienstverleningsovereenkomsten zijn de kwaliteitseisen per doelgroep uitgewerkt. 8.3 Informeren en toestemming patiënt Voordat een patiënt kan deelnemen aan het DM2 zorgprogramma, moet hij geïnformeerd worden over de inhoud van het zorgprogramma. Daarbij is het belangrijk dat de huisarts de patiënt schriftelijk informeert over de aard, de omvang en het doel van de gegevensuitwisseling bij verwijzing naar aangesloten ketenpartner(s) en OCE Nijmegen. Daarnaast moet hij toestemming geven voor: Deelname aan het zorgprogramma. Digitale gegevensuitwisseling. om patiëntgegevens raadpleegbaar te maken voor andere ketenpartners én deels voor OCE Nijmegen (Opt-in). De huisarts legt het verstrekken van deze informatie en de wel of niet gegeven toestemming van de patiënt vast. In Bijlage 6 vindt u een voorbeeldbrief om DM2 patiënten te informeren over het zorgprogramma Digitale gegevensuitwisseling. Om patiëntgegevens uit te kunnen wisselen is er een OZIS koppeling aanwezig op de praktijk tussen HIS en KIS (Topicus), deels voor ketenpartners én deels voor OCE Nijmegen. Dit kan alleen als de patiënt toestemming heeft geeft gegeven voor gegevensuitwisseling (opt-in ja). De huisarts legt het verstrekken van deze informatie en de wel of niet gegeven toestemming van de patiënt vast in het HIS. In Bijlage 6 vindt u een voorbeeldbrief om DM2 patiënten te informeren over het zorgprogramma. 8.4 Registratie zorgverlening in HIS en Topicus KIS Het registreren van zorg is belangrijk om informatie in de keten te kunnen delen en hiermee de samenwerking te bevorderen. Wanneer huisartsen deelnemen aan het zorgprogramma zijn zij verplicht om Topicus KIS te gebruiken en te ondersteunen, ook in verband met informatiemonitoring en evaluatie. In Topicus KIS dienen patiënten te worden aangemeld voor het betreffende zorgprogramma. Huisartsen registreren alle zorgverlening binnen de zorgprogramma s in het eigen HIS en deels in Topicus KIS. In bijlage 7 zijn de registratie-eisen te vinden. Dit zijn de meetwaarden die minimaal Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 37 van 55

38 geregistreerd moeten worden. Met een opvraag van gegevens door Topicus KIS verstrekt het HIS de benodigde informatie voor evaluatie en monitoring. OCE Nijmegen ondersteunt de huisartsenpraktijk hierbij door: een goede instructie en ondersteuning voor een juist gebruik van het zorgportaal van Topicus KIS; huisartsen tijdig te informeren en instrueren over nieuwe functionaliteiten van het Topicus KIS; contractafspraken met Topicus KIS te onderhouden. Digitale verwijsmodule, naar ketenpartners, is beschikbaar voor praktijken Topicus KIS biedt de mogelijkheid om een aantal rapportages op te halen in KIS, ter ondersteuning van het registratieproces / resultaten (bijv. spiegelinformatie). OCE Nijmegen stelt de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts: Het HIS biedt de mogelijkheid om de gegevens rond de zorgverlening van het betreffende zorgprogramma vast te leggen volgens de NHG-tabelcodes (voor controle NHG labcodes zie: Het HIS heeft een werkende OZIS-koppeling. Om de mogelijkheden van het zorgportaal van Topicus KIS goed te kunnen gebruiken, stelt OCE Nijmegen de volgende voorwaarden aan huisartsen: De zorgverlening van het zorgprogramma wordt in het HIS geregistreerd, conform de NHGbepalingenclusters. Huisartsen houden zich aan de registratie-eisen, zoals beschreven in de bijlage. Op de werkplekken van de huisarts en de POH is een UZI-pas en UZI-pas-lezer. Huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken en ondersteunen het zorgportaal van Topicus KIS voor zorgverlening van het betreffende zorgprogramma. Huisartsen informeren hun DM2-patiënten over het zorgprogramma DM Indicatoren voor evaluatie en monitoring Om kwaliteit van zorg te volgen monitort OCE Nijmegen indicatoren. In regio Nijmegen zijn we, in navolging van de landelijke ontwikkelingen, het roer aan het omgooien. OCE Nijmegen doet dit onder andere met het verminderen van de registratielast door het aantal indicatoren waarop wordt gemonitord te verlagen. In 2016 neemt OCE Nijmegen als uitgangspunt: de NHG-indicatoren die door de kaderhuisartsen voor de betreffende zorgprogramma s als zwaarst wegend zijn betiteld én de 6 tot 8 indicatoren die per zorgpad vanuit het landelijke traject Het Roer Moet Om zijn vastgesteld voor de landelijke benchmark Ketenzorg. De landelijke benchmark indicatoren zijn vastgelegd in samenspraak met de NHG, InEen en ZN. Voor de landelijke benchmark zijn een achttal indicatoren geformuleerd. Een drietal (egfr, voetonderzoek, funduscontrole) komen overeen met de zwaarst wegende indicatoren zoals deze door OCE Nijmegen zijn benoemd. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 38 van 55

39 Prestatie-indicatoren landelijke benchmark 1)% diabetespatiënten in zorgprogramma < 80 jr bij wie LDL is bepaald in afgelopen 5 jaar 1a) % diabetespatiënten in zorgprogramma < 80 jr bij wie LDL is bepaald in afgelopen 5 jaar met LDL-cholesterolwaarde lager dan of gelijk aan 2,5 mmol/l 1b) % diabetespatiënten in zorgprogramma dat een lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) gebruikt 2) % diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie egfr is berekend of bepaald 3) % diabetespatiënten in zorgprogramma met urineonderzoek (porties) op albumine of albumine/creatinine ratio 4) % diabetespatiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd 4a) % diabetespatiënten in zorgprogramma dat rookt 5) % diabetespatiënten in zorgprogramma met een funduscontrole in afgelopen twee jaar 6) % diabetespatiënten in zorgprogramma met een registratie van het voetonderzoek Om vanuit de landelijke benchmark een goede vergelijking te kunnen maken tussen de zorggroepen zijn een aantal zogenoemde basisgegevens nodig Basisgegevens Prevalentie DM type 2 Regie: verdeling hoofdbehandelaar huisarts specialist % patiënten in eerste lijn, maar niet in zorgprogramma (geen programmatische zorg) Evaluatie van de informatie Informatie wordt geëvalueerd met drie verschillende partijen, op basis van de bovengenoemde indicatoren: 1) Driemaandelijkse NHG spiegelinformatie naar de huisartsenpraktijken en bespreking hiervan tijdens praktijkbezoeken. 2) Jaarlijks anonieme landelijke benchmark via InEen: op basis van de landelijk benchmark indicatoren. 3) Jaarlijkse anonieme rapportage (InEen) aan de zorgverzekeraar: op basis van de landelijke benchmark indicatoren. Spiegelinformatie De spiegelrapportages worden elk kwartaal besproken met de kaderhuisarts, programmamanager, de coördinator zorgprogramma en kwaliteitsfunctionaris tijdens het monitoringsoverleg. Het doel van het monitoringsoverleg is om indicatoren te monitoren, te volgen en om onderling af te stemmen welke verbetermaatregelen nodig zijn. Bij signalering van mindere resultaten zal er contact opgenomen worden met de betreffende praktijk om te kijken wat de oorzaak en verbetermogelijkheden kunnen zijn (ICT, registratie etc.). Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 39 van 55

40 Praktijkbezoeken Huisartspraktijken worden minimaal 1 keer per 2 jaar bezocht door een coördinator zorgprogramma. Het doel is om spiegelinformatie, voortgang, registratie en eventuele knelpunten te bespreken. Indien nodig worden hierover verbeterafspraken gemaakt. Spiegelbijeenkomsten Jaarlijks wordt een spiegelbijeenkomst georganiseerd door OCE Nijmegen waar, naast de praktijkresultaten, ook de resultaten van de zorggroep worden teruggekoppeld. Speerpunten/aandachtspunten Jaarlijks wordt een aantal speerpunten door het bestuur bepaald voor de zorgprogramma s waar dat jaar extra aandacht aan wordt besteed. Deze speerpunten worden gecommuniceerd via de bijlage (als aandachtspunten ) van de spiegelinformatie. Landelijke benchmark De landelijk vastgestelde benchmark indicatoren worden gedeeld met onze brancheorganisatie InEen. OCE Nijmegen doet dan ook jaarlijks mee aan de landelijke benchmark. Zorgverzekeraar De rapportage van de landelijk benchmark, die dus beperkte set aan indicatoren bevat, wordt jaarlijks anoniem verstuurd naar de zorgverzekeraar. 8.6 Oproepsysteem en no-show procedure Het gestructureerd oproepen van patiënten die deelnemen aan het zorgprogramma kan op verschillende manieren. Een praktijk kan zelf een oproepsysteem inrichten, of het laboratorium kan het oproepen van patiënten verzorgen. In dit voorbeeld gaan we uit van de geboortedatum. Wie Wat Hoe Verzamelen op te roepen patiënten (laboratorium of assistente) Lab Overzicht sturen van de DM2-patiënten die in die maand jarig zijn Fax / beveiligde en opgeroepen moeten worden voor controle. Assistente Overzicht maken van DM2-patiënten in die maand jarig. Controle op wijzigingen Assistente Overleden Verhuisd > indien bekend nieuwe huisarts> deze invoeren in het KIS (afmelden zorgprogramma dan niet nodig) Bezwaar elektronische gegevens uitwisseling (opt-in)? Verwerken wijzigingen POH Afmelden zorgprogramma Topicus KIS Topicus KIS Doorgeven laboratorium (zo nodig) Fax naar lab Oproepen patiënten Assistente Alle op te roepen patiënten een uitnodiging sturen (indien geen Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 40 van 55

41 lab oproepsysteem). Controle opgeroepen patiënten POH Controleren of patiënten op controle zijn verschenen. Bij niet verschenen patiënten treedt het no-show protocol in werking: Zie no-show registratie. Acties registreren in het HIS onder de P van Plan. No-show registratie POH of Assistente Uitvoering geven aan stappen zoals in Stroomschema handelen bij no-show patiënt en de toelichting. Maak gebruik van de voorbeeldbrieven. o Komt patiënt niet op controle, registreer dan geen programmatische zorg in controlebeleid. Vermeld bij Reden geen programmatische zorg het antwoord noshow. Zie website OCE ( nijmegen.nl/content/ algemene-downloads) voor: - stroomschema - toelichting - voorbeeldbrieven No-show procedure Patiënten die niet op controle komen (no-show), vallen onder een van de vijf categorieën van de meetwaarde Reden geen programmatische zorg. Ter ondersteuning van het oproepproces van deze no-show patiënten heeft OCE Nijmegen een aantal hulpmiddelen ontwikkeld, zoals een stappenplan en voorbeeldbrieven, zie Hier staan hulpmiddelen voor vragen als: Wanneer en hoe vaak belt u de patiënt?, wanneer stuurt u de patiënt een brief?, wanneer eventueel een extra brief? Het is aan huisartsenpraktijken zelf om af te wegen, hoe en of ze deze hulpmiddelen willen gebruiken. 8.7 Praktische zaken Contactpersonen zorgprogramma Contactpersoon Functie Aandachtsgebied Contactgegevens Jan van Herpen Kaderhuisarts Inhoudelijke vragen DM2 j.vanherpen@cihn.nl (i.o.) Janet Theloesen Coördinator Inhoudelijke vragen, j.theloesen@cihn.nl ma, di, wo, do zorgprogramma registratie Topicus, scholing Gerda Woltjer Programma- Financiële of g.woltjer@cihn.nl ma, di, do, vr (ochtend) manager organisatorische vragen Franceska Hubers Secretaresse Planning en praktische f.hubers@cihn.nl ma, di, wo, vr vragen Elly Arts Programma - Scholing en praktische e.arts@cihn.nl ma, di, do medewerker vragen Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 41 van 55

42 8.7.2 Scholingsprogramma 2017 Het scholingsprogramma van het zorgprogramma DM2 vindt u op de website van OCE Nijmegen, onder het kopje Scholing. ( nog niet alle data bekend) Commissie Kwaliteit & Scholing Het doel van de commissie Kwaliteit & Scholing is om zorgprogramma overstijgende ontwikkelingen en verbeteringen ten aanzien van de kwaliteit, het scholingsaanbod en scholingsbeleid van OCE Nijmegen te initiëren. Voornaamste taak is het opstellen van een schriftelijk advies aan de directeur OCE. Daarnaast is er een connectie met de Programma adviesgroep (PAG): Elke PAG heeft een vertegenwoordiger in de commissie Kwaliteit en Scholing Programma Adviesgroep De Programma Adviesgroep (PAG) is verantwoordelijk voor de ontwikkeling én voor de daaropvolgende doorlopende kwaliteitsverbetering van het zorgprogramma. Naam Functie Jan van Herpen Kaderhuisarts i.o., voorzitter PAG Evert Brongers Huisarts, HP Brongers & Peerden Guy Rutten Huisarts (gestopt per ), prof. of Diabetology, Julius Centrum, UMC Utrecht Marie-José Metz Huisarts, directeur GC Lindenholt Robbert ad Stegge Huisarts, de Kroonsteen Malden Lianne Sluiter POH, de Kroonsteen Malden Nora Aalbers POH, GC Lindenholt Pleun ten Bosch Diëtiste, Profitt René Ottens Podotherapeut, Podotherapie Bottendaal Gerda Woltjer Programmamanager OCE Nijmegen Janet Theloesen Coördinator zorgprogramma OCE Nijmegen 8.8 Verantwoordelijkheden OCE Nijmegen OCE Nijmegen ondersteunt huisartsen bij de organisatie van zorg en is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling. De uitgangspunten van OCE Nijmegen zijn: Huisartsen houden zelf de regie over de chronische zorg. Er wordt kwalitatief goede zorg geleverd. De zorg is transparant. De verantwoordelijkheden van OCE Nijmegen zijn: coördinatie van het zorgprogramma; ICT ondersteuning; Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 42 van 55

43 kwaliteitsmanagement: o monitoren van zorgverlening op basis van de NHG-indicatoren. o terugkoppelen van resultaten;. o minimaal 1 keer per jaar organiseren van een bijeenkomst waarin resultaten teruggekoppeld en gespiegeld worden. o praktijkbezoek 1 maal per 2 jaar. o waar nodig: opzetten verbetertrajecten (voor OCE Nijmegen en/of individuele praktijken). aanleveren uitkomsten proces- en resultaatindicatoren aan zorgverzekeraars; onderhouden contacten met ketenpartners (o.a. evaluatie samenwerking en aansluitovereenkomsten); stimuleren van samenhang en samenwerking tussen ketenpartners; organiseren van deskundigheidsbevordering; sluiten inkoopcontract zorgverzekeraar; financieel beheer; controle uitvoering van gemaakte afspraken. Zorgprogramma DM2, versie 3, november 2016 Pagina 43 van 55

44 9. Bijlagen Bijlage 1: Persoonlijk zorgplan Pagina 44 van 55